CC BY
63
ХИРУРГИЯ
гЛ
УДК 617.58:616.137.83/.92-004.6-089.15/.16 Оригинальная статья
новый подход к хирургической тактике при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей
А.В. Казанцев - ГОУ ВПО Самарский ГМУ Росздрава, ассистент кафедры хирургии Института последипломного образования, кандидат медицинских наук; Е.А. Корымасов - ГОУ ВПО Самарский ГМУ Росздрава, заведующий кафедрой хирургии Института последипломного образования, профессор, доктор медицинских наук.
new approach to surgery in obliterating atherosclerosis of lower limb arteries
A.V. Kazantsev - Samara State Medical University, Institute of Post-diploma Education, Department of Surgery, Assistant, Candidate of Medical Science; Е.А. Korymasov - Samara State Medical University, Institute of Post-diploma Education, Head of Department of Surgery, Professor, Doctor of Medical Science.
Дата поступления - 10.10.2010 г. Дата принятия в печать - 14.12.2010 г.
Казанцев А.В., Корымасов Е.А. Новый подход к хирургической тактике при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, № 4. С. 850-856.
Проведено комплексное обследование 296 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Изучены прогностически значимые клинические, гемодинамические, гемостазиологические, иммунологические признаки, маркеры дисфункции эндотелия, изменения липидного спектра у данной категории больных. В результате многофакторного анализа разработана патогенетически обоснованная система прогнозирования с расчетом индекса течения заболевания. При индексе менее +13 баллов течение облитерирующего атеросклероза оценивается как непрогрессирующее, при индексе +13 баллов и более - как прогрессирующее.
ключевые слова: атеросклероз артерий нижних конечностей, прогнозирование, индекс течения.
KazantsevA.V., KorymasovЕ.А. New approach to surgery in obliterating atherosclerosis of lower limb arteries // saratov Journal of Medical scientific Research. 2010. vol. 6, № 4. p. 850-856.
Complex examination of 296 patients with obliterating atherosclerosis of lower extremities was carried out. Prog-nostically significant clinical, hemodynamic, hemostatic, immunological characteristics, markers of endothelial dysfunction and changes in lipid profile in patients were studied. Pathogenetic system of disease prognosis was worked out as a result of multifactor analysis where the index of course of disease was accounted. When the index was lower than + 13, obliterating atherosclerosis was not considered as progressive. Progressive atherosclerosis was determined with the index over the point +13.
Key words: low limb atherosclerosis, prognosis, index of disease course.
Введение. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) является одним из частых проявлений генерализованного атеросклероза, встречается у 2-3% населения и составляет 20% от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].
Серьезность прогрессирующего течения ОААНК обусловлена и тем, что после появления первых симптомов у 10-40% больных в течение 3-5 лет развивается гангрена, что приводит к ампутации конечности [2].
В этом контексте актуальность приобретает своевременность выполнения операции. Это связано с тем, что сохранность дистального русла, а значит, и проходимость шунтов лучше, если вмешательство выполняется до развития хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) [3, 4]. Однако у большинства больных оперативное вмешательство выполняется только при III и IV стадии ОААНК. Это связано с риском реконструктивно-восстановительных операций и известными осложнениями [5]. Именно поэтому перспективы решения проблемы связаны не с расширением показаний к операции у всех больных со 11Б стадией, а с выделением той категории пациентов, у которых прогнозируется прогрессирующее течение заболевания.
ответственный автор - Казанцев Александр Викторович.
Адрес: 443106 г. Самара, а/я 2068.
Тел.: +79297015934.
E-mail: dockazantsev@mail.ru
При этом необходимо учитывать роль не только местных гемодинамических факторов, но и общих факторов, характеризующих течение атеросклероза в целом [6]. Особое внимание следует обратить на полиэтиологичность заболевания, в том числе на изменения липидного обмена, иммунологические нарушения, показатели дисфункции эндотелия и системы гемостаза [7, 8]. Роль отдельных факторов в прогнозировании течения заболевания описана, однако нет интегральных систем, в которых учитывался бы удельный вес каждого признака.
Цель исследования: разработка системы прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза бедренно-подколенно-берцовой локализации.
методы. В работу были включены 296 больных со II Б стадией (по классификации Fontaine, 1954) облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с поражением бедренно-подколенноберцового сегмента, дистанция безболевой ходьбы составляла 10-50 м. Пациенты разделены на две группы: I группа - 78 больных с прогрессирующим течением заболевания, II группа - 218 больных с непрогрессирующим течением. Разделение на группы проводили исходя из анамнеза (длительность заболевания, уменьшение дистанции безболевой ходьбы в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения).
При обследовании пациентов были применены физикальные, лабораторные и инструментальные методы. Всем больным выполняли общеклиниче-
ские лабораторные исследования, а также исследование системы гемостаза: агрегацию тромбоцитов (АДФ, адреналин, ристоцетин) на аппарате АЛАТ2 «Биола», модель ЛА230-2 (Россия); АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), ТВ (тромбиновое время), МНО (международное нормализированное отношение), фибриноген, фактор Виллебранда, РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), D-димер, плазминоген, антитромбин III, протеин С на автоматическом коагулометре «STA Compact» фирмы «Roche» (Франция) с использованием реагентов фирмы «Stago»; эуглобулиновый лизис определяли с помощью реагентов «Технология-стандарт» (Россия). Показатели липидного спектра: холестерин, ЛПВП (липопротеиды высокой плотности), ЛПНП (липопротеиды низкой плотности), триглицериды, индекс атерогенности, ApoA1 (аполипопротеин ApoA1), ApoB (аполипопротеин ароВ) определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония). Иммунологические показатели: ИЛ-Iß, ИЛ-6, ИЛ-8 (интерлейкин 1 ß, 6, 8), ФНОа (фактор некроза опухоли а) изучали с использованием наборов: альфа-ФНО-ИФА-Бест, ИЛ-1бета-ИФА-
Бест, ИЛ-6-ИФА-Бест, Ил-8-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Маркеры дисфункции эндотелия: эндотелин-1 определяли на иммуноферментном комплексе «Bio-Rad» модель 680 (Франция) с использованием тест-систем «Biomedica GmbH» (Австрия); концентрацию гомоцистеина определяли на автоматическом иммунофлюоресцентном анализаторе «AxSYM» фирмы «Abbott Laboratories» (США); С-реактивный белок изучали на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония) с помощью набора реагентов «Olympus System CRP Latex» (Япония). Цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей выполняли на аппарате «Acuson Aspen» (США) с определением ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) и индекса резистентности (IR). Эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии выполняли по стандартной методике, предложенной D.S. Celemajer (1992).
для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза P=95% и более (p<0,05). Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения больных были применены принципы доказательной медицины [9].
Для анализа результатов лабораторного и ультразвукового исследования дополнительно была выделена группа сравнения, включающая 45 здоровых, без признаков обитерирующего атеросклероза, добровольца.
Результаты.
Сравнительный анализ прогрессирующего и непрогрессирующего течения заболевания у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении. У пациентов был проведен сравнительный анализ двух типов течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов: непрогрессирующего (I группа) и прогрессирующего (II группа).
Прежде всего, были изучены основные клинические показатели исходного состояния. В I группе мужчин было 203 (93%), женщин 15 (7%), во II группе
76 (97%) и 2 (3%) человек соответственно (%2=1,98, Р> 0,1).
Большинство пациентов обеих групп относились к возрастной категории 50-69 лет, причем больные в возрасте 40-49 лет преобладали в группе прогрессирующего течения (14,1%) по сравнению с группой больных непрогрессирующего течения (3,2%)
(С2=12,22; р<0,01).
У пациентов с прогрессирующим течением заболевания статистически значимо чаще встречалась артериальная гипертензия: 51 (65,4%) и ИБС: 71 (91%) по сравнению с группой непрогрессирующего течения - 67 (30,7%) и 171 (78,4%) соответственно (c2=6,10; р<0,05). Различия в группах по наличию инфаркта, инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА) в анамнезе не выявлено.
Регулярно проходили курсы консервативного лечения 98 (45%) пациентов с непрогрессирующим типом течения заболевания и 11 (14,1%) пациентов с прогрессирующим течением (c2=23,50; р<0,001). Эффект от консервативного лечения чаще был у больных с непрогрессирующим типом течения заболевания: 32 (14,7%), чем у больных с прогрессирующим течением: 31 (39,7%) (c2=21,54; р<0,001).
В группе больных с прогрессирующим течением заболевания значения индекса резистентности составили: на ОБА (общая бедренная артерия) 0,98, на ПА (подколенная артерия) 0,61, на ЗББА (задняя большеберцовая артерия) 0,53, на ПББА (передняя большеберцовая артерия) 0,46; у больных с непрогрессирующим течением на ОБА 1,20, ПА 0,79, ЗББА
0,68, ПББА 0,62 (различия статистически значимые, р<0,05).
Согласно полученным результатам, больных со значением ЛПИ до 0,7 было статистически значимо больше в группе больных с непрогрессирующим течением - 36 (16,6%) по сравнению с больными с прогрессирующим течением - 4 (5,3%). Обратная зависимость отмечена при значении ЛПИ 0,49-0,4. Больных с данными показателями оказалось статистически значимо больше в группе с прогрессирующим течением - 25 (32,4%) по сравнению с больными с непрогрессирующим течением - 32 (14,7%) (c2=14,82; р<0,001). Уменьшение ЛПИ является прогностически неблагоприятным признаком течения об-литерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Отмечено уменьшение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с прогрессирующим типом течения заболевания (6,4%) по сравнению с больными с непрогрессирующим течением (8,7%) (различия статистически значимые, р<0,05).
Количество тромбоцитов крови у больных обеих групп статистически значимо не отличалось. Получены статистически значимые различия по агрега-ционной активности тромбоцитов между группами. В группе больных с прогрессирующим течением заболевания выявлено усиление функциональной активности тромбоцитов. Отмечено увеличение как спонтанной агрегации тромбоцитов, так и индуцированной, с использованием индукторов агрегации (АДФ, адреналин, ристоцетин). Активация тромбоцитов приводит к прогрессированию заболевания, увеличению степени ишемии и развитию осложнений (табл. 1).
Исследование коагуляционного звена гемостаза у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением показало наличие изменений, характерных
Таблица 1
Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (М±а)
Показатель Здоровые добровольцы (n=45) i группа (n=78) ii группа (n=218) Больные в целом (n=296)
Тромбоциты, *109/л 246±24,84 254±31,15 251±35,41 252±29,75
Спонтанная агрегация тромбоцитов, % 12,4±4,16 24,6±8,27*"*" 13,8±5,31 14,3±6,24
АДФ-агрегация тромбоцитов, % 51,2±14,47 84,3±12,09""" 53,4±20,16 56,1±16,04
Адреналин-агрегация тромбоцитов, % 62,3±12,82 81,5±11,25****** 64,9±14,29 66,4±13,93
Ристоцетин- агрегация тромбоцитов, % 54,5±16,73 83,7±12,16*"*" 57,6±18,15 59,4±15,67
Примечание: * - достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами; ** - достоверность отличия показателей у больных I и II групп по сравнению с группой больных в целом; *** - достоверность отличия показателей у больных I и II групп (р<0,05).
Таблица 2
Показатели коагуляционного гемостаза (М±а)
Показатель Здоровые добровольцы (n=45) i группа (n=78) ii группа (n=218) Больные в целом (n=296)
АЧТВ, сек 38,6±2,31 33,4±2,96*"*" 36,7±3,17*" 34,9±3,26*
ПВ, сек 13,6±1,46 13,2±1,57 13,5±1,41 13,4±1,38
МНО 0,98±0,163 0,97±0,165 1,00±0,154 0,99±0,141
ТВ, сек 15,3±1,34 13,5±2,11 ****** 14,8±2,15* 14,2±1,97*
Фибриноген, г/л 2,8±0,67 4,7±1,96*"*" 3,8±1,78*" 4,2±1,84*
РФМК, мг% 3,6±2,44 10,1±6,42**,*** 7,4±4,61 *** 8,6±5,34*
D-димер, мкг/мл 0,36±0,173 0,69±0,242*"*" 0,42±0,234** 0,56±0,218*
Эуглобулиновый лизис, мин 21,2±14,73 60,2±22,62*"*" 47,2±21,14*** 53,7±23,45*
Антитромбин III, % 101,5±17,12 69,7±14,28*"*" 99,8±14,43** 84,9±15,34*
Протеин С, % 96,8±5,26 91,5±9,67*"*" 97,5±8,11 ** 94,5±8,79
Плазминоген, % 112±16,18 76,7±20,3Г"*" 95,3±16,31*" 86,5±14,26*
Примечание: * - достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами; ** - достоверность отличия показателей у больных I и II групп по сравнению с группой больных в целом; *** - достоверность отличия показателей у больных I и II групп (р<0,05).
Таблица 3
Иммунологические показатели (М±а)
Показатель Контрольная группа(n=45) i группа (n=78) ii группа (n=218) Больные в целом (n=296)
ИЯ-1р 34,3±11,12 53,5±13,21*"*" 41,7±10,74*** 47,8±12,13*
ИЛ-6 15,7±8,72 35,7±17,08*"*" 21,4±14,13*** 28,4±15,51*
ИЛ-8 8,5±4,46 20,1±10,35****** 14,7±9,26*** 17,3±9,11*
ФНОа 31,4±16,54 63,1±22,13*"*" 46,2±18,13*** 54,6±19,13*
Примечание: * - достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами; ** - достоверность отличия показателей у больных I и II групп по сравнению с группой больных в целом; *** - достоверность отличия показателей у больных I и II групп (р<0,05).
для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции (табл. 2).
Имеется статистически значимое укорочение АЧТВ, ПВ, ТВ, увеличение концентрации фибриногена, РФМК, D-димера, снижение активности антитромбина III и протеина С, торможение эуглобулино-вого лизиса и уменьшение активности плазминогена у больных с прогрессирующим течением заболевания. Все это свидетельствует о снижении антикоа-гулянтного потенциала и снижении фибринолитиче-ской активности крови у больных с прогрессирующим течением заболевания.
Иммунологическое исследование в группах больных выявило изменения в цитокиновом статусе, сопровождающееся увеличением концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (табл. 3). Отмечено статистически значимое увеличение как провоспалительных ци-токинов (ИЯ-1Р, ИЛ-6, ФНОа), так и противовоспалительного цитокина (ИЛ-8) во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Более высокие показатели концентрации цитокинов диагностированы у больных с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирую-
щего течения (различия статистически значимые, р<0,05).
Исследование липидного спектра (табл. 4) не выявило статистически значимых различий в концентрации общего холестерина и триглицеридов между исследуемыми группами. У больных с прогрессирующим течением заболевания установлено статистически значимое увеличение концентрации ЛПНП, ароВ; снижение концентрации ЛПВП, ароА1; увеличение соотношения АроВ/АроА1.
Исследование маркеров дисфункции эндотелия показало (табл. 5), что имеется статистически значимое увеличение концентрации эндотелина-1, фактора Виллебранда, концентрации гомоцистеина и С-реактивного белка во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечены статистически значимые, более высокие показатели данных параметров у больных с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения.
В результате проведенного клинико-инструментального и лабораторного исследования получена общая количественная и качественная характеристика каждого признака у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением облитерирую-щего атеросклероза.
Прогнозирование течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента. На основании оценки прогностической значимости клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических признаков, изменения липидного спектра и параметров дисфункции эндотелия была разработана система прогнозирования течения облитери-рующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении. Был применен метод
последовательного анализа А. Вальда. Для каждой группы больных устанавливали частоту выявления каждого из 48 признаков, которую принимали как вероятность обнаружения признака не только в данной группе больных, но и у каждого пациента этой группы (табл. 6).
Достоверные различия между группами по критерию с2 были выявлены по 42 показателям. Для каждого признака был определен диагностический коэффициент, который рассчитывали как десятичный логарифм отношения вероятности признака у больного II группы к частоте этого признака у больных I группы. Для упрощения расчетов установили, что значение десятичного 1од>0,05 соответствует 1 баллу, а значение десятичного 1од<0,05 соответствует 0. Если признак встречался чаще у больного II группы, то значение коэффициента оценивали как положительную величину, если же у больного I группы, то как отрицательную величину.
Прогностическую значимость имеет сумма баллов диагностических коэффициентов - индекс течения. Для математического определения величины индекса течения, позволяющей с большой долей вероятности предполагать у больного прогрессирующее течение заболевания, воспользовались уравнением Байеса. Данное уравнение связывает априорную вероятность (наличие осложнения заболевания) с апостериорной (вероятность этого осложнения, определенная по величине индекса неблагоприятного течения).
Если величину ошибки при диагностике состояния А (непрогрессирующее течение) обозначить «а», а величину ошибки при диагностике состояния Б (прогрессирующее течение) обозначить «Ь», то при сумме логарифмов указанных соотношений
Таблица 4
Показатели липидного спектра (М±ст)
Показатель Контрольная группа (n=45) i группа (n=78) ii группа (n=218) Больные в целом (п=296)
Общий холестерин, ммоль/л 4,4±2,94 5,5±3,15 5,1±3,34 5,3±3,23
ЛПНП, ммоль/л 1,78±0,864 3,14±1,271 ****** 1,97±0,847** 2,45±1,321*
ЛПВП, ммоль/л 2,13±0,674 0,71±0,583""" 0,97±0,474*** 0,85±0,516*
Триглицериды, ммоль/л 1,34±0,428 1,62±0,946 1,51±0,784 1,56±0,836
Индекс атерогенности 2,4±1,57 3,4±2,83* 2,9±2,47 3,2±2,71
ароА1, г/л 1,46±0,324 1,12±0,317*""* 1,38±0,382** 1,25±0,428*
ароВ, г/л 1,12±0,351 1,53±0,513**** 1,41±0,415* 1,47±0,521*
АроВ/АроА1 0,81±0,127 1,36±0,431 ****** 1,03±0,386*** 1,18±0,411 *
Примечание: * - достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами, ** - достоверность отличия показателей у больных I и II групп по сравнению с группой больных в целом, *** - достоверность отличия показателей у больных I и II группы (р<0,05).
Показатели маркеров дисфункции эндотелия (М±а)
Таблица 5
Показатель Контрольная группа (n=45) i группа (n=78) ii группа (n=218) Больные в целом (n=296)
Эндотелин-1, фмоль/мл 0,9±0,24 2,1±0,73*"*" 1,3±0,61 *,** 1,7±0,69*
Фактор Виллебранда, % 110,2±33,28 173,4±34,49*"*" 119,6±29,73** 146,5±35,15*
Гомоцистеин, мкмоль/л 8,7±5,16 18,1±9,11 *,***** 10,5±6,23** 14,3±8,61*
С-реактивный белок, мг/л 3,4±2,27 14,3±8,27*"*" 7,4±5,21 *** 10,8±6,13*
Примечание: * - достоверность отличия показателей у больных по сравнению со здоровыми добровольцами; ** - достоверность отличия показателей у больных I и II групп по сравнению с группой больных в целом; *** - достоверность отличия показателей у больных I и II групп (р<0,05).
Таблица 6
Прогностические признаки
№ Признак Балл
1 Мужской пол 0
Женский пол -4
Возраст 40-49 +6
Возраст 50-59 0
2 Возраст 60-69 0
Возраст 70-79 -1
Возраст 80 и старше -7
3 Курение есть Курения нет + 1 -6
4 Артериальная гипертензия есть Артериальной гипертензии нет +3 -3
5 ИБС + 1
6 Инфаркт +2
7 Атеросклероз сонных артерий + 1
8 Инсульт, ТИА 0
9 Консервативное лечение регулярное Консерватив. лечение нерегулярное -5 +2
10 Эффект от консервативного лечения есть Эффекта от консервативного лечения нет -2 +4
11 iR на ОБА более 1,18 iR на ОБА менее 1,18 0 +2
12 iR на ПА более 0,72 iR на ПА менее 0,72 0 +2
13 iR на ЗББА более 0,64 iR на ЗББА менее 0,64 -1 + 1
14 iR на ПББА более 0,59 iR на ПББА менее 0,59 -1 + 1
ЛПИ 0,9-0,7 -5
15 ЛПИ 0,69-0,5 0
ЛПИ 0,49-0,4 +3
16 Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии более 7,9% Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии менее 7,9% -1 +2
17 Холестерин более 5,3 ммоль/л Холестерин менее 5,3 ммоль/л + 1 0
18 ЛПНП более 2,45 ммоль/л ЛПНП менее 2,45 ммоль/л + 1 0
19 ЛПВП более 0,85 ммоль/л ЛПВП менее 0,85 ммоль/л -1 + 1
20 Триглицериды более 1,56 ммоль/л Триглицериды менее 1,56 ммоль/л + 1 0
21 Индекс атерогенности более 3,2 Индекс атерогенности менее 3,2 +1 0
22 АроА1 более 1,25 г/л АроА1 менее 1,25 г/л -1 +3
Продолжение табл. 6
№ Признак Балл
ApoB блее 1,47 г/л +2
23
ApoB мнее 1,47 г/л -1
ApoB/ApoA1 более 1,18 +4
24
ApoB/ApoA1 менее 1,18 -1
Тромбоциты более 252*109/л 0
25
Тромбоциты менее 252*109/л 0
Спон. агр. тромбоцит, более 14,3% +4
26
Спон. агр. тромбоцит, менее 14,3% -1
АДФ-агр. тромбоцит, более 56,1% +3
27
АДФ-агр. тромбоцит, менее 56,1% -1
Адрен. агр. тромбоцит, более 66,4% +1
28
Адрен. агр. тромбоцит, менее 66,4% 0
Ристоц. агр. тромбоцит, более 59,4% +1
29
Ристоц. агр. тромбоцит, менее 59,4% 0
АЧТВ более 34,9 сек. -1
30
АЧТВ менее 34,9 сек. +2
ПВ более 13,4 сек. 0
31
ПВ менее 13,4 сек. + 1
МНО более 0,99 0
32
МНО менее 0,99 +2
ТВ более 14,2 сек 0
33
ТВ менее 14,2 сек + 1
Фибриноген более 4,2 г/л +7
34
Фибриноген менее 4,2 г/л -12
РФМК более 8,6 мг/% +11
35
РФМК менее 8,6 мг/% -12
D-димер более 0,56 мкг/мл +6
36
D-димер менее 0,56 мкг/мл -5
Эуглобулиновый лизис более 53,7 мин + 1
37
Эуглобулиновый лизис менее 53,7 мин -1
Антитромбин III более 84,9% -1
38
Антитромбин III менее 84,9% +3
Протеин С более 94,5% 0
39
Протеин С менее 94,5% +2
Плазминоген более 86,5% -1
40
Плазминоген менее 86,5% +2
ИЛ-1р более 47,8 пг/мл +2
41
ИЛ-1р менее 47,8 пг/мл -2
ИЛ-6 более 28,4 пг/мл +4
42
ИЛ-6 менее 28,4 пг/мл -5
ИЛ-8 более 17,3 пг/мл + 1
43
ИЛ-8 менее 17,3 пг/мл -1
ФНОа более 54,6 пг/мл + 1
44
ФНОа менее 54,6 пг/мл -2
Эндотелин-1 более 1,7 фмоль/мл +3
45
Эндотелин-1 менее 1,7 фмоль/мл -4
Окончание табл. 6
№ Признак Балл
Фактор Виллебранда более 146,5% +2
46
Фактор Виллебранда менее 146,5% -4
Гомоцистеин более 14,3 мкмоль/л +6
47
Гомоцистеин менее 14,3 мкмоль/л -2
С-реактивный белок более 10,8 мг/л +4
48
С-реактивный белок менее 10,8 мг/л -6
большей, чем log (1-b)/a, с установленным уровнем надежности можно диагностировать состояние Б. За величину ошибки при диагностике непрогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза принята величина a=0,05, за величину ошибки при диагностике прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза принята величина b=0,05.
log (1-b)/a=log(1-0,05)/0,05=log 19,0=+12,8«+13.
Таким образом, в качестве границы индекса течения было определено число +13. При индексе менее + 13 баллов течение заболевания считали непрогрессирующим, при индексе +13 баллов и более - прогрессирующим.
Для каждого больного в обеих группах ретроспективно был вычислен индекс течения (табл. 7).
Таблица 7
Распределение больных в зависимости от значения индекса течения
Значение индекса течения
Течение заболевания менее +13 баллов +13 баллов и более
Непрогрессирующее (n=218) 207 (94,9%) 11 (5,1%)
Прогрессирующее (n=78) 10 (12,8%) 68 (87,2%)
Из 218 пациентов с непрогрессирующим течением индекс течения +13 баллов и более был установлен только у 11 пациентов (5,1%). Среди 78 пациентов с прогрессирующим течением индекс течения +13 баллов и более был установлен у 68 человек (87,2%). Значит, индекс +13 баллов и более ретроспективно был достоверно чаще у больных с прогрессирующим течением (х2=193,88; р<0,01).
Информативность предлагаемого метода прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей составила: чувствительность - 87,2%, специфичность - 94,9%, диагностической точность - 92,9%.
Таким образом, для прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента можно использовать разработанную шкалу прогностической значимости различных признаков заболевания. При индексе течения +13 баллов и более с вероятностью 95% у больного можно ожидать в динамике прогрессирующее течение с высоким риском развития ХКИНК, что требует проведения активной диспансеризации и выполнения планового оперативного вмешательства.
Обсуждение. Прогнозирование течения атеросклеротического поражения - неотъемлемая часть процесса лечения - имеет тем большее значение,
чем шире диапазон методов лечения и возможных исходов данного заболевания. Для получения искомой оценки использованы прогностические модели, позволяющие учесть динамику контролируемого показателя при направленном воздействии на выделенные факторы риска [4].
В настоящий момент недостаточно работ, посвященных прогнозированию течения заболевания, основанных на многофакторном анализе. В большинстве исследований учитывается роль только отдельных факторов в прогрессировании. Наиболее эффективным методом решения данной проблемы и, соответственно, повышения качества диагностики, лечения и последующей жизни пациентов является создание алгоритма на основе прогнозирования течения заболевания, определяющего последовательность действий.
Приступая к созданию системы прогнозирования, мы искали ответ на следующий вопрос: существуют ли достоверные, статистически значимые отличия в клинических, гемодинамических, гемостазиологиче-ских, иммунологических изменениях, а также параметрах дисфункции эндотелия и изменения липидного спектра у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении в зависимости от типа течения заболевания, которые можно взять в качестве основы для создания прогностической математической модели?
Проведенное нами исследование показало, что в патогенезе атеросклероза и его прогрессировании принимают участие многочисленные факторы, как общие (изменения липидного обмена, иммунологические нарушения, показатели дисфункции эндотелия и системы гемостаза), так и местные (изменения гемодинамики), причем большинство из них отражают степень выраженности и характер течения процесса.
Для разработки прогностических таблиц нами использовался прием многомерного статистического анализа, в частности последовательная диагностическая процедура, основанная на методе последовательного анализа А. Вальда. В процессе последовательной диагностической процедуры находятся условные вероятности признаков изучаемого явления. В нашем исследовании условные вероятности -это отношение числа больных с прогрессирующим или непрогрессирующим течением заболевания в определенном диапазоне изучаемого признака к общему числу больных с прогрессирующим или непрогрессирующим течением.
Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм с определением индекса течения прост и достаточно надежен не только для прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента, но и для определения показаний к плановой операции. Самое главное то, что в нем учитывается удельный вес каждого из признаков в общем прогнозе.
Ряд признаков имеет прогностический балл «0», что связано с отсутствием достоверных отличий в частоте данных признаков при прогрессирующем и непрогрессирующем течении заболевания.
Прогнозирование течения облитерирующего атеросклероза основано на выделении двух типов течения заболевания - прогрессирующего и непрогрессирующего.
Очевидно, что попытка выделения этих двух типов течения при первом же обращении пациента за
медицинской помощью не всеми будет воспринята положительно, так как заболевание является тяжелым только потенциально. С другой стороны, только оценка потенциальной деструктивной силы заболевания позволяет сделать вывод о дальнейших реальных возможностях консервативной терапии и прогнозе заболевания и, выписывая больного из стационара, нацелить его на своевременное оперативное лечение, до развития ХКИНК.
Заключение.
1. Объективным критерием, позволяющим прогнозировать риск течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, является индекс течения заболевания.
2. При индексе менее +13 баллов течение следует считать непрогрессирующим, при индексе +13 баллов и более - прогрессирующим.
3. При прогрессирующем типе течения заболевания показано выполнение оперативного вмешательства, при непрогрессирующем - консервативное лечение и динамическое наблюдение.
Библиографический список
1. Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2004. 888 с.
2. Кошкин В.М. Терапия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: состояние и перспективы // Проблемы клинической медицины. 2007. № 1. С. 56-61.
3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.Г. Абал-масов, Ю.И. Бузиашвили, К.М. Морозов, С.А. Папоян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Сердечно-сосудистые заболевания. 2003. Т. 4, № 11. С. 109.
4. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Отдаленные результаты бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований реверсированной веной и по методике «in situ» // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Т. 13, № 3. С. 120-124.
5. Белов Ю.В. Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях. М., 2009. 176 с.
6. Баркаган З.С., Костюченко ГИ., Котовщикова Е.Ф. Эн-дотелиоз и воспалительная концепция атеротромбоза - критерии диагностики и проблемы терапии // Тромбоз, гемостаз и реология. 2004. № 4. С. 3-11.
7. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза: руководство для врачей. М.: Практическая медицина, 2008. 333 с.
8. Момот А.П. Патология гемостаза: принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб.: Формат Т, 2006. 208 с.
9. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина: научно обоснованная медицинская практика. Самара, 2000. 116 с.
