CC BY
48
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.92/.93
ШЛАПАК 1.П., БОНДАР М.В, ХАРЧЕНКО Л.А., ЦВИКI.M., БОРИСЕНКО C.B., 1ВАНЧИНОВ 1.Г., МОВЛИК С.О., РАТУШНА Т.П., ФОГЕЛЬЛ.П., ЯКУБ А.О.
Нацюнальна медична академм п'юлядипломно! осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, кафедра анестез'юлог'И та ¡нтенсивно! терап'И
Укра!нський медичний центр ¡нтенсивно! терап! сепсису, м. Ки!в
AiAfHOCTMKA ПРИЧИН ЛИХОМАНОК НЕВ1ДОМОГО ГЕНЕЗУ
Резюме. У сmаmmi наведет сучаст дат про методи дiагностики причин лихоманок невiдомого генезу й подано алгоритм X дiагностики, що застосовуеться в Укратському медичному центрi штенсивно'1 терапП сепсису.
Ключовi слова:лихоманка, лихоманка невiдомого Генезу, системн захворювання сполучно'1 тканини, ан-тинуклеарш антитла.
Температура тгла людини визначаеться сшввщ-ношенням piBHiB теплопродукцп оргашзму й те-пловщдач, в навколишне середовище, що регулю-еться центром терморегуляци, який знаходиться в гшоталамусь Задш вщдши гшоталамусу регулюють теплоутворення, а передш вщдши — процеси тепло-вщдачь
Лихоманка (жар, гарячка, febris, pyrexia) — це типова еволюцшна адаптацшна терморегуляторна реакц,я оргашзму, яка полягае в перебудов, температурного гомеостазу на тдтримку бшьш високого, нж у норм,, р,вня вмюту тепла в оргашзм^ що кль шчно проявляеться пщвищенням температури тша. Вона виникла й закршилась шляхом природного добору в еволюцп гомойотермних оргашзм,в як ре-акц^ на шфекцшш агенти й по суп е пристосуваль-ною реакщею, що пщвищуе резистентнють оргашз-му до шфекцшних хвороб.
Формування лихоманки пов'язане з, збшьшен-ням теплопродукцп (в основному в перюд ознобу) i одночасним обмеженням тепловщдач, за рахунок периферичного спазму судин. В основ, формування лихоманки лежать змши метабол,зму структур центру терморегуляци год д,ею ендогенних шроге-шв/прозапальних цитоюшв IL-1, IL-6, TNF-альфа, що секретуються л,мфоцитами, нейтрофшьними гранулоцитами, моноцитами, клггинами ендоте-лго у вщповщь на штервенщю в оргашзм екзоген-них шрогешв: мжрооргашзм1в, токсичних агенпв, ,мунних мед,атор,в пухлинних клггин (шод, деяю пухлини можуть самостшно продукувати ендогенш шрогени, що в подальшому провокують запальну реакцго, зокрема, це пухлини печшки, нирок, л,м-фопрол,феративш захворювання тощо). Ендоген-ш шрогени взаемодготь з рецепторами клггинних мембран нейрон,в переднього г,поталамусу центру терморегуляци, активують гх внутршньоклггинну
фосфолiпазу А2, що розщеплюе фосфолшщи ïx кль тинних мембран 3i звшьненням араxiдоновоï кис-лоти, з MKOï пiд дieю циклооксигенази утворюеться PgE2. Останнiй взаемодiе з рецепторами клггинних мембран нейронiв переднього й заднього вщдшв ri-поталамусу, викликаючи внутрГшньоклгтнну про-дукщю в них циклГчного АМФ, що змiнюе внутрш-ньоклгганний метаболiзм термочутливих (переднiй гшоталамус) i iнтегративниx (заднш гiпоталамус) структур, формуючи пiрогенний ефект.
Антипiретики (типу астрину) блокують актив-нють циклооксигенази й утворення PgE2 у структурах центру терморегуляцИ й таким чином знижують температуру тша. Також антишретичш властивостi виявленi в арпнш-вазопресину (антидiуретичного гормона).
Пд лихоманкою невщомого генезу (ЛНГ) розу-мготь стан тдвищення температури тша до 38,3 °С i вище, що зберiгаеться протягом тижня i довше, коли, незважаючи на проведення повного комплексу дiагностичниx дослiджень, етiологiя лихоманки залишаеться не встановленою, або ж тривалу лихоманку протягом трьох тижшв поза лiкувальним закладом (Petersdorf i Beeson, 1961). Нове визначення ЛНГ включае додатковi умови: причина залиша-еться невщомою тсля трьох вiдвiдувань пацiентом амбулаторИ або тсля трьох дшв перебування в ль карнi. Дослщження показали, що ЛНГ можна кла-сифГкувати за такими причинами: шфекцИ (напри-клад, абсцеси, ендокардити, туберкульоз та шфекцИ сечовивГдних шляхГв), новоутворення (наприклад, лГмфоми, лейкози), захворювання сполучноï ткани© Шлапак 1.П., Бондар М.В., Харченко Л.А., Цвик 1.М., Борисенко С.В., 1ванчинов 1.Г., Мовлик С.О., Ратушна Т.П., Фогель Л.П., Якуб А.О., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ни (наприклад, скроневий артерпт, хвороба Стыла, системний червоний вовчак, ревматощний артрит), pi3Hi порушення (наприклад, алкогольний гепатит, гранулематоз) та недiагностованi причини. Також видшяють нозокомiальну причину ЛНГ (наприклад, катетерна шфекц1я, медикаментознi препа-рати, що викликають пiдвищення температури чи спричинюють бактерiальний дисбаланс; тривала iммобiлiзацiя, що призвела до утворення пролеж-нiв; гайморит як причина наявност оротрахеально!, назогастрально! штубацп; тромбози тощо), Гмуно-дефiцитну (найчаст1ше внаслщок х1м1отерап1! чи наявност1 злояк1сних гематолопчних захворювань, що супроводжуються нейтропенieю або порушен -ням кл1тинного iмунiтету), асоцшовану з в1русом набутого iмунодефiциту людини. З 2010 р. як окрему причину ЛНГ розглядають африканську хантатрус-ну iнфекцiю (ретроспективний аналiз показав при-сутн1сть Sangassou вiрус-специфiчних нейтрал!зую-чих антитiл у сироватцi кров! хворих, що страждали вщ ЛНГ). За даними лггератури, причинами ЛНГ у дорослих е: iнфекцiя — 32 %, системнi захворюван-ня сполучно! тканини — 20 %, злояюсш новоутво-рення — 20 %, шш1 причини — 28 %. У дорослих найчастшою причиною ЛНГ залишаеться iнфекцiя з наростанням ще! тенденци в пацiентiв похилого вжу. У м1ру збiльшення тривалост лихоманки в1-рог1дн1сть шфекцшно! причини зменшуеться. 1н-фекцiйнi причини ЛНГ: шфекцшш ендокардити, абсцеси (мiжпетельнi, паратовстокишковi, пщща-фрагмальнi, пiдпечiнковi, паранефральнi, внутрш-ньопечiнковi, апендикулярнi, дентальнi), меншп-ти, синусити, мшарний туберкульоз, туберкульоз нирок, остеомiелiт, септичний артрит (часто про-тезованого суглоба), холецистоангiохолiт, урогеш-тальна iнфекцiя, ентерит, кол1т, грибкова шфекцш, катетерний сепсис, аспiрацiйна пневмонiя, леге-нева емболiя, пiсляоперацiйна ранова iнфекцiя. Серед захворювань сполучно! тканини як причини ЛНГ найчаспше виявляються: системний червоний вовчак, пол1мюзит, дерматомюзит, ревматоидна хвороба з васкулггом, артерГiт судин головного мозку, захворювання Стiлла дорослих. Злояк1сн1 новоутворення як причина ЛНГ: мiелодисплазiя, лейкемп, л1мФоми, карциноми, гепатоми, хвороба Ходжкiна, приховаш метастатичнi пухлини (наприклад, молочно! залози, бронха, шлунка, простати), метастази в печшку, к1стки. 1нш1 ймов1рш причини ЛНГ: пщвищена чутливють до л1к1в (drug-fever), препаратiв кров1, черепно-мозкова травма, мюкар-дит Дреслера, тиреотоксикоз, недостатшсть над-ниркових залоз, васкулiт, флеботромбоз, асептич-ний холанпт, неспецифiчнi запальнi захворювання кишечника, саркощоз, хвороба У!пла (Whipple's), отруення атропiноподiбними речовинами в пащен-т1в з наркотичною залежшстю (екстазi). Лiкувальнi препарати, прийом яких може супроводжуватись пщвищенням температури тiла: карбамазепiн (фш-лепсин), лтй, Гнг161тори МАО (особливо в комбша-цГ! з трицикл1чними антидепресантами), iзонiазид, м1ноцикл1н, рифампiцин (бенемiцин), гщралазин
(адельфан), прокатами, дизопiрамiд, пропафенон, деякi шпбггори АПФ, бета-блокатори, прошлтю-урацил, хлорпромазин, фешто!н, гiдрохлортiазид, ловастатин, симвастатин [1—3, 5, 7, 11].
Для встановлення причини ЛНГ необхщш сис-тематизований шдхвд до комплексу дiагностичних маншуляцш i процедур, забезпечення й органiзацiя дiагностичного процесу, в1дсутн1сть упередженостi при постановщ дiагнозу.
При дiагностицi ЛНГ важливий всебiчний з61р анамнезу. Потр16но звернути увагу на такi питання: основн1 симптоми захворювання, чи е яюсь осо-6ливост1, оперативнi втручання й коли вони проводились, чи мали мюце недавно терапевтичш або х1рург1чн1 обстеження, чи приймае пащент регулярно медикаменти i чи вживав наркотики ранiше, чи мав контакт з шфекцшними хворими, домашшми чи дикими тваринами, чи не мае мюця iнфекцiя, що передаеться статевим шляхом; мюце роботи й про-фесшна шк1длив1сть, хо61, чи була в минулому травма, що стосувалася б дано! хвороби, психiатричний анамнез, чи е необхщнють виключити в1рус Гмуно-дефщиту людини. У пацiентiв молодого в1ку причиною ЛНГ можуть бути шфекцп «розважального» характеру. Наприклад, лептостроз п1сля водних лиж, малярiя тсля подорожей Африкою, бруцельоз п1сля перебування на р1чц1 Н1л. Нечастими причинами ЛНГ можуть бути шфекци, пов'язаш !з само-зараженням тдшюрно! кл1тковини та м'яз1в р1зни-ми пiрогенними речовинами (штучн1 лихоманки за типом Munchausen), а також радист амейш захворювання [7].
Для дiагностики причин ЛНГ дуже важливим вважаеться проведення уважного об'ективного до-слiдження: огляд шк1ри, н1гт1в, сугло61в, слизових оболонок, очного дна; пошук збшьшених в розмiрах органiв, зокрема гепатоспленомегалп або збгльшен-ня нирок; визначення болючих м1сць при пальпацп та перкусп живота, грудно! клггки, хребта, к1сток; звертають увагу на змши лiмфатичних вузл1в, шуми в серщ, результати аускультацп легень, живота, ши!; ретельно оглядають пiсляоперацiйнi рубщ.
Також необхiдно провести ретельний аналiз тем-пературно! криво!, що дае можливють запiдозрити ту чи шшу патологiю та допомагае вщшукати пра-вильний напрямок подальшо! дiагностики. Наприклад, у разi маляри, зумовлено! iнфiкуванням Pl.falciparum, рееструеться висока температура з дрижанням, що тривае 8—12 год. щоденно; у ви-падках малярх!, зумовлено! шф^ванням Pl.vivax, спостерпаеться лихоманка, що повторюеться кожн1 48 год, з промiжками нормально! температури. Аб-сцеси черевно! порожнини проявляються високою температурою 38—40 °С з врашшшми i вечiрнiми пiками, що супроводжуються тахiкардiею. У разi хвороби Стыла спостерпаеться гектична лихоманка з високими пiками й в1дносною брадикардiею (пма-лайський тип) [2, 3, 7].
З лабораторно-шструментально! дiагностики проводиться загальний аналiз кров1 (ЗАК) з лейко-цитарною формулою, лейкоцитарний шдекс шток-
сикацп, загальний aHani3 ce4i (ЗАС) з мжроскошею; визначення глюкози, сечовини, креaтинiну, креа-тинiнфосфокiнaзи, лaкгaтдегiдрогенaзи, печшко-вих проб, альбумшу, грансферину, концентраци зaлiзa (бaктерiaльнa iнфекцiя супроводжуегься рiз-ким падшням концентрацп зaлiзa), елекгролiгiв, С-реакгивного бшка (СРБ/CRP), концентрацп iму-ноглобулiнiв.
Для дiaгносгики бaктерiемii як причини ЛНГ здшснюють повгорнi зaсiви кровi пщ час дрижан-ня й на тках гемперагури (для дiaгносгики шфек-цiйних ендокaрдигiв, сальмонельозу, бруцельозу, лептострозу, лiсгерiозу). На сьогоднi дiaгносгично важливим е В1Л-гесгування.
У комплекс обов'язкових дiaгносгичних досль джень з метою дiaгносгики причин ЛНГ входять: ЕКГ, передньозадня ренггеногрaфiя легень + лiвий боковий знiмок.
Додaгковi дослiдження проводяться, якщо за-пщозрена конкретна причина ЛНГ, наприклад, по-вгорнi мазки кровi для пaцiенгiв, якi були у енде-мiчних зонах малярп, для виключення бруцельозу, сальмонельозу, iерсинiозу, aмебiaзу в тих, хто пере-бував у гропiчних зонах.
Дослщження на вiруснi гепатити, ВIЛ-iнфекцiю необхщно проводити пaцiенгaм, якi вживають або вживали наркотики, мали сгaгевi контакти в регю-нах значного поширення iнфекцiй, що передаються статевим шляхом.
Якщо е тдозра на туберкульоз, то повинш до-слщжуватись ранкова сеча на кислото- i алкоголь-стiйкi бацили (туберкульоз сечового тракту), зaсiви мокроти (туберкульоз легень), бюпсш кiсткового мозку (туберкульоз кiсток).
У рaзi шдозри на специфiчнi iнфекцiйнi захво-рювання здiйснюють виявлення в сировaтцi на-ростання титру специфiчних aнтитiл до герпес-вь русiв (EBV, CMV тощо), а також для дiaгностики токсоплазмозу, хвороби Лайма (борелюз), хламь даозу, сальмонельозу, бруцельозу, лептоспiрозу, Q-лихоманки [1, 2, 7].
Для дiaгностики тиреотоксикозу як причини ЛНГ визначають сироватковий вмют тироксину, трийодтиронiну, тиреотропного гормона. Якщо за-пiдозренi захворювання сполучноi тканини, то здт-снюють дослщження на СРБ, антинуклеарний фактор, ДНК-зв'язуючi антитша, автоантитша.
УЗД оргатв черевноi порожнини й нирок до-зволяе виявити внутрiшньопечiнковий, пгвдафраг-мальний, пщпечтковий, паракишечний, паранеф-ральний чи параселезтковий абсцеси.
Проведення ЕхоКГ-дослiдження е необхщним у випадках пiдозри на тфекцтний ендокардит.
Рaдiонуклiдне дослiдження скупчення лейкоци-тiв, мiчених Tc-99 (технецш-99), дозволяе виявити локaлiзовaний внутрiшньочеревний абсцес, емт-ему жовчного мiхурa, септичний артрит чи остео-мiелiт. Сканування кiсток з використанням Tc-99 i MPT (мaгнiтно-резонaнснa терaпiя) показане для дiaгностики остеомiелiту, дисциту, прихованих абсцеав (наприклад, пaрaспiнaльних, екстраду-
ральних) i метастатичного ураження кiсток. По-зитронно-емiсiйна томограф1я з використанням радюактивно мiченоI фтордезоксиглюкози мае до-статньо висою чутливiсть (84 %) i специфiчнiсть (86 %), щоб визначити локалiзацiю тфекцтно! причини ЛНГ. Цей радюпрепарат накопичуеться не тiльки в злояюсних пухлинах, але й у тканинах iз за-пальним процесом [7, 8].
Головним у дiагностицi мiелодисплазiй, пред-лейкемiчних станiв i лейкемiй е дослiдження юстко-вого мозку. Заави аспiратiв кiсткового мозку проводяться у випадках шдозри на мшарний туберкульоз.
Визначальне дiагностичне значения для дiагнос-тики лiмфом, гранулематозного ураження печiнки (саркощоз, Q-лихоманка), автоiмунних i поствь русних хрошчних активних гепатитiв, пухлин (що можуть бути пунктованi й аспiрованi черезшюрно тонкими голками пiд контролем УЗД i КТ чи шляхом прямо! вiзуальноi бюпсп пiд час лапароскопи) мае бiопсiя.
Лапаротомiя може бути необхщною для дiагнос-тики карциноми нирки, для ревiзГl й прямо! бюпсп первинних i вторинних пухлин печiнки чи збшьше-них лiмфовузлiв (наприклад, лiмфоми).
Якщо тсля первинно! клшчно! оцiнки дiагноз не встановлений, то збiр анамнезу й обстеження по-вторюють наступного дня, разом з новими дiагнос-тичними дослщженнями. Необхiдно слiдкувати за динамжою процесу. Наприклад, коли знижуеться рiвень альбумiну сироватки кровi й збшьшуеться кiлькiсть лейкоцитiв, ШОЕ, СРБ, повинна виника-ти пiдозра на бактерiальний сепсис чи локалiзова-ний абсцес. Для деяких пацiентiв виникае потреба в повторному застосуванш ЕхоКГ, УЗД ОЧП i нирок, бюпсп конкретного органа, якщо е припущення про помилку при проведеннi дослiджения чи заборi ма-терiалу. Двiчi, а iнодi й тричi необхiдно брати сиро-ватку для дослiдження з метою виявлення збшьшен-ня титру антитш для пiдтверджения специфiчного етюлопчного агента для дiагностики Q-лихоманки, токсоплазмозу, хвороби Лайма, лептострозу, бруцельозу, iерсинiозу.
Дiагностика бактерiальних iнфекцiй мае сво! особливостi. Простiше виявляеться бактерiальна iнфекцiя в черевнiй порожиинi та сечовому тракть Складнiше об'ективно дiагностуеться холангiт. З цiею метою може застосовуватись дуоденальне зон-дування з заавом жовчi, ендоскопiчна ретроградна холангiопанкреатографiя.
У разi наявностi ЛНГ необхщно пам'ятати про хламiдiйну iнфекцiю оргашв малаго таза й легень, хворобу котячих подряпин, лихоманку вщ укуав щура. Зараження Q-лихоманкою може вщбутися не тшьки на скотобiйнi, а й через сире молоко, овоч^ внаслщок контакту з кiшками, кроликами, великою рогатою худобою, воно викликае ендокардит, грану-лематозний гепатит i остеомiелiт. Бруцельоз, боре-лiоз, лептоспiроз, трепонемна iнфекцiя можуть бути дiагностованi культурально, мiкроскопiчно, сероло-гiчно. Титр антистрептолiзину О бувае пщвищеним у разi наявностi стрептококово! шфекцп. Прямий i
непрямий тести зв'язування комплементу на Brucella abortus зазвичай пщвищеш при бруцельозь
В1русш шфекцп, що можуть супроводжуватись ЛНГ, шдтверджуються вщповщними серолопчни-ми тестами. Наприклад, у гострих фазах шфекцш, спричинених в,русами Епштейна — Барр, цитоме-галов,русом (CMV), виявляеться шдвищення IgM. Кр,м того, CMV можна культивувати ¡з сеч,. Хро-н,чний активний гепатит авто,мунного походження п,дозрюеться при наявност, п,двищення печ,нкових проб, а поств,русний гепатит — при тестуванш на ге-патити В (HBV) i С (HCV). Д,агностуеться HBV при виявленш специф,чних антигешв. HCV визначаеть-ся за допомогою ланцюгово! пол,меразно! реакцп. Якщо е пщозра на гепатому, слщ визначити р,вень а-фетопроте!ну. В1Л-шфекц,я може проявлятися лихоманкою. Однак ця лихоманка часто пов'язана з опортун,стичними ,нфекц,ями бактер,ального, в,-русного, грибкового, протозойного походження чи нед,агностованою злояк,сною пухлиною (напри-клад, л,мфомою).
Грибков, причини ЛНГ часто тяжко д,агносту-вати, бо ця шфекц,я нерщко розвиваеться в ¡мунно скомпрометованих пащенпв, ш'екцшних нарко-ман,в, мандр,вник,в, як, повернулись з ендем,чних зон.
Захворювання сполучно! тканини часто прояв-ляються ЛНГ. Для д,агностики захворювань сполучно! тканини використовуються методики визначен-ня антинуклеарних антитш (АНА). Виявлення АНА лежить в основ, авто,мунно! ранньо! лабораторно! д,агностики та ,дентиф,кацГ! основних ревматичних захворювань. Виявлення АНА е анал,зом, що най-част,ше виконуеться в практичних ,мунолог,чних лаборатор^. Наприклад, у США щор,чно викону-еться понад 1 млн тест,в з метою виявлення АНА.
На сьогодш описано бшьше 200 р,зновид,в АНА, що являють собою с,мейства автоантит,л, направле-них проти власних ядерних бшкових компонента i зв'язуються з нукле!новими кислотами, быками ядерно! мембрани, сплайсосомами, рибонуклео-проте!нами, пстонами, бшками ядерець, центромерами. Антит,ла до цитоплазматичних антиген,в ви-являються у випадках пол,м,озиту й дерматом,озиту дорослих. Основним мехашзмом продукци АНА, в,ропдно, е ,мунна в,дпов,дь проти постклггинних залишк,в, що утворюються в результат, апопто-зу кератиноципв, л,мфоцит,в та шших клггин, що виникае при дифузних захворюваннях сполучно! тканини. У 1994 р. було дослщжено, що при шдук-цц апоптозу культури кератиноципв основш анти-гени АНА накопичуються в склад, декшькох по-пуляц,й апоптотичних т,лець на поверхн, кл,тини. Щ апоптотичш тшьця, що мютять у своему склад, антигени АНА, нагадують за структурою в,русн, частинки, здатн, ,ндукувати специф,чн, ,мунн, в,д-пов,д,. Значн, в,дкладення апоптотичного матер,а-лу, зв'язаного з АНА, можна знайти год час прямого ,мунофлюоресцентного дослщження бюпсп шири. Цей феномен називають «вовчаковою смужкою». Вона являе собою крупногранулярн, в,дкладення
,муноглобул,н,в ус,х клас,в , компонент,в комплементу п,д базальною мембраною шк,ри. Виявлення «вовчаково! смужки» може використовуватись для д,агностики системних форм СЧВ. Зазвичай АНА не проникають у жив, кл,тини , е нешк,дливими, проте ,нод, утворюють комплекси «антиген — ан-тит,ло», що викликають пошкодження тканин (наприклад, ураження нирок при СЧВ). АНА ви-являються бшьше нГж у 90 % хворих з дифузними захворюваннями сполучно! тканини, такими як: системний червоний вовчак (СЧВ), дифузна скле-родерм^, змшаш захворювання сполучно! тканини (ЗЗСТ), синдром Шегрена. Виявлення АНА мае ве-лике значення для д,агностики ювен,льного ревма-то!дного артриту та авто,мунних захворювань печш-ки. Кр,м цього, АНА виявляються у 1—5 % клшчно здорових людей i в 10—37 % оаб старше 65 роюв. Досл,дження АНА використовуються для скрин,н-гу авто,мунних захворювань у пац,ент,в з кл,н,ч-ними ознаками авто,мунного процесу — тривала лихоманка нев,домого генезу, суглобовий синдром, шорна висипка, загальна слабость тощо. У раз, позитивного результату анал,зу на АНА так, пац,енти потребують подальшого лабораторного обстежен-ня, що передбачае б,льш специф,чн, для кожного авто,мунного захворювання тести, наприклад, у раз, п,дозри на системну склеродерм,ю — визначення наявносп антиБс1-70 антитш, у раз, шдозри на пер-винний м,л,арний цироз — антит,л до п,руватдег,-дрогеназного комплексу м,тохондр,й. Необх,дно зазначити, що негативний результат досл,дження АНА не виключае наявн,сть авто,мунного захворю-вання й дозволяе в,днести пац,ента до групи висо-кого ризику щодо захворювань сполучно! тканини. Також АНА використовуються для д,агностики й оц,нки переб,гу авто,мунних захворювань: систем-них захворювань сполучно! тканини (пол,мюзиту, дерматомюзиту, ревматоидного артриту, системно! склеродерм,!, синдрому Шегрена). Системш за-хворювання, при яких виявляються АНА, характе-ризуються вираженим ,мунопрозапальним компонентом, схожим на такий при системн,й запальн,й вщповщ в раз, хрошчних шфекцш. Кр,м цього, бшьшють цих захворювань супроводжуеться ура-женням судин з розвитком васкул,ту або васкуло-патп р,зного ступеня. АНА найб1льш характерш для пащенпв ¡з СЧВ. Вони виявляються у 98 % хворих, що дозволяе вважати це дослщження основним тестом для д,агностики СЧВ. У невелико! частини хворих на момент появи симптом,в СЧВ АНА можуть бути вщсутшми в кров,, але вони з'являються про-тягом першого року захворювання. У раз, негативного результату анал,зу в пац,ента ,з симптомами СЧВ доц,льно провести б,льш специф,чн, для СЧВ лабораторн, тести, у першу чергу на антит,ла до дво-ланцюгово! ДНК (анти-dsDNA). Виявлення цих антитш у пащента з клтчними ознаками СЧВ тракту-еться на користь д,агнозу СЧВ навиъ за вщсутносп АНА. Виявлення анти-dsDNA е характерною пато-генетичною ознакою СЧВ з ураженням нирок. СЧВ розвиваеться протягом тривалого часу. На першому
етапi лабораторнi ознаки можуть бути вщсутшми. На другому етапi можуть бути вщсутшми клшч-н1 ознаки СЧВ, але часто виявляються антитГла до ядерних антигенiв, а також антиЯо-, антиЬа- та ан-тифосфолшщш антитша. Перiод м1ж появою АНА й розвитком клшГчних симптом1в може р1знитися й у середньому становить 3,5 роки. Третш етап авто-Гмунного процесу в разi СЧВ характеризуеться поя-вою клшГчних симптом1в захворювання, i в цей час у кров1 визначаеться найбiльш широкий спектр авто-антитш, включаючи антиБш-антитша, антитiла до дволанцюгово! ДНК i рибонуклеопротешу [9, 10].
Особливим клшГчним синдромом е медикамен-тозний вовчак. Вш розвиваеться на фон1 прийому деяких лжувальних препаратiв, а саме препара^в л1т1ю, карбамазепiну, хлорпромазину, фештошу, новокашамщу, дизопiрамiду, пропафенону, ri-дралазину (адельфану), деяких 1нг161тор1в АПФ i бета-блокаторiв, iзонiазиду, м1ноцикл1ну, суль-фасалазину, гiдрохлортiазиду, пропiлтiоурацилу, ловастатину, симвастатину й характеризуеться симптомами, що нагадують СЧВ. У кров1 61льшост1 пащенпв з медикаментозним вовчаком також виявляються АНА. Особливютю медикаментозного вовчака е зникнення ¡мунних порушень i симптом1в захворювання п1сля повно! вщмши препарату.
Для визначення концентрацГi АНА здшснюеться забiр венозно! кров1 пащента. Хворого просять про-тягом 30 хв до здачi аналiзу не палити; з'ясовують, чи приймае вш препарати, що можуть вплинути на результат. Будь-яких обмежень у дiетi не вимагаеть-ся. Наявнiсть уремп може давати псевдонегативний результат дослщження на АНА.
Злояк1сн1 новоутворення також можуть прояв-лятися лихоманкою. Пухлини, що найчастiше су-проводжуються лихоманкою: мiелодиспластичнi синдроми, лейкеми, л1мфоми, карцинома нирки, гепатома, передсердна мжсома, заочеревинна пух-лина (наприклад, рабдомiосаркома), прихована ме-тастатична пухлина (наприклад, молочно! залози, бронха, простати). У пащентш похилого в1ку най-61льш часто лихоманкою проявляеться карцинома нирки, лiмфома, метастази пухлин шлунка, бронха, товстого кишечника. Часто в таких хворих в1дсутш провщш симптоми, що орiентували б лiкаря в на-прямку правильного дiагнозу.
Серед уроджених захворювань, що супрово-джуються розвитком лихоманки, сл1д назвати такi: середземноморська лихоманка, хвороба ФабрГ, ri-пертриглiцеридемiя, первинний амшощоз, патоло-пя центрально! нервово! системи з гiпоталамiчним синдромом (терморегуляторною дисфункцiею).
Штучна (симуляцiйна) лихоманка мае бути заш-дозрена в пащенпв, як1 кл1н1чно виглядають задовшь-но, у яких вщсутш тахiкардiя та маркери системно! запально! вщповщ (пщвищення к1лькост1 лейкоцитiв та СРБ, низью р1вн1 альбумiну та залiза). Таю хвор1 мають схильн1сть до обману, це можуть бути психо-патичш особи або колишн1 працiвники лжувальних закладiв. IнфекцГi, викликанi штучно, зазвичай по-л1м1кро6н1 й часто е наслщком шокуляци фекалГями.
Абсцеси переважно розмiщенi на нижнiх юнщвках, сщницях. Також пaцiенти можуть фaльсифiкувa-ти вимiрювaння орально!, аксилярно! температури. Якщо штучний характер лихоманки розшзнаний, то хворий повинен бути направлений до псих1атра.
Ретельне обстеження пащента з ЛНГ дае результат вже через 7—10 дшв тсля надходження. Якщо дiaгноз за такий промiжок часу не встановлений, а стан пащента стабшьний, то можна використати тактику очiкувaння (фактор часу) як дiaгностичний зaсiб. Поки проводитимуться подaльшi обстеження, лихоманка може зникнути або дiaгноз стане явним. Але якщо стан хворого попршуеться, то терапя лихоманки ex juvantibus повинна бути розпочата й без точно поставленого дiaгнозу [3, 4, 6, 7].
Укра!нський медичний центр штенсивно! те-рапГ! сепсису (УМЦ1ТС) протягом 20 рокiв займа-еться проблемою дiaгностики й лiкувaння причин ЛНГ. Щорiчно тут лiкуеться до 50 хворих з пер-винним дiaгнозом ЛНГ. Структура причин ЛНГ у хворих, яю лiкувaлись в УМЦ1ТС з дiaгнозом ЛНГ, виявилась такою: генерaлiзовaнi або локaлiзовaнi шфекцшш процеси — 30—50 %, паранеопластичш реакцГ! (пухлини) — 25—30 %, системш захворювання сполучно! тканини — 15 %, специфiчнi й неспе-цифiчнi захворювання кишечника та шших оргaнiв (неспецифiчний виразковий коли", хвороба Крона, сарко!доз тощо) — 5—10 %, гiпертермiя центрального генезу — 1 %. Виявлеш таю зaкономiрностi перебiгу цього пaтологiчного процесу: ЛНГ зустрь чаеться приблизно в 3 рази частше в жшок, нiж у чоловiкiв; у рaзi ЛНГ в молодих пaцiентiв необхщно обов'язково виключити туберкульоз, а в пащенпв похилого вiку — пухлину.
Роками в!дпрацьований алгоритм дiaгностики причин ЛНГ в УМЦ1ТС передбачае таку послiдов-нiсть дiaгностичного обстеження: ощнка анамнезу й результaтiв фiзикaльного обстеження, ЗАК, ЗАС, бакзаав кровi, бакзаав сечi, бiохiмiчнi aнaлiзи, включаючи коагулограму, рентгеногрaфiя оргaнiв грудно! порожнини, ультразвукове дослiдження ор-гaнiв черевно! порожнини та нирок.
Якщо защдозрений запальний процес 1нфекц1й-но1 ет1ологИ, то попередн1 обстеження доповнюють-ся такими: прокальцитоншовий тест, тест на В1Л-iнфекцiю, на виявлення вiрусних гепатипв (В, С), герпес-вiрусiв; дуоденальне зондування з бaктерiо-скопiею мaзкiв вск порцiй жовчi та зaсiвом жовчi на мiкрофлору й чутливiсть до антибютиюв.
Якщо д1агноз залишаеться невстановленим, то д1агностичний алгоритм доповнюеться черезстра-вох1дною ехокaрдiогрaфiею для виключення ш-фекцiйного ендокардиту, люмбальною пункцiею з наступним дослщженням лiквору, включаючи бак-зaсiв, полiмерaзнi лaнцюговi реакц!! для виявлення запщозрених iнфекцiй. Також виконуються тести для виявлення збудниюв отсторхозу (Opisthorchis felineus), токсоплазмозу (Toxoplasmagondii), iерсинi-оз!в (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis), хламщозу (Chlamydia trachomatis), борелюзу (Borelia burgdorferi), лям6л!озу (Lamblia intestinalis) та ш.
Якщо защдозрене захворювання кров1, то д1агнос-тичний алгоритм мае такий вигляд: повторний за-гальний аналiз KpoBi, стернальна пункцiя з наступ-ним аналiзом мieлограми, консультацiя гематолога. Якщо патолоп! не виявлено, то проводяться: маг-нiтно-резонансна томограф1я мозку, бюпс1я лiмфо-вузла, бiопсiя печiнки.
Якщо гематолопчне захворювання виключене, то виключають пухлинний процес. З цieю метою здш-снюють дослiдження на виявлення онкомаркерiв, мамографiю, СКТ органiв грудно! порожнини, сцинтиграфiю легень, нирок; ендоскотю верхнiх i нижнiх вщдшв ШКТ.
Якщо все вищеперераховане виключене, то про-водять дослдження на авто1мунш захворювання — тести на системш захворювання сполучно! тканини (АНА).
При негативному результат — бюпс1я шюри ^му-нофлюоресцентний метод — виявлення «вовчаково! смужки»).
На жаль, незважаючи на вражаючий перелiк ви-щенаведених дiагностичних тестiв для виявлення причин ЛНГ, яю використовуються в УМЦ1ТС, великий клiнiчний досвщ, спiвпрацю з шфекщошста-ми, фтизiатрами, ревматологами, гематологами, онкологами, кардюлогами та iншими спецiалiстами, частота недiагностованих причин ЛНГ у цiй клшшд досягае 17 %.
Отже, i на сьогодш дiагностика причин ЛНГ за-лишаеться далеко не виршеною проблемою й ви-магае проведення подальших наукових i практич-них пошуюв.
Список л1тератури
1. Гiпертермiя невстановленого генезу у хворих у вiддiленнях inmencmnoï терапи // Украгнський журнал екстремальног меди-цини iменi Г.О.Можаева. — 2003. — Т. 4, № 1. — С. 12-17.
2. Клтчний протокол надання медичног допомоги хворим з гарячкою невiдомого генезу, затверджений наказом МОЗ Украни № 626 в^д 08.10.2007.
3. Classical Fever of Unknown Origin [Електронний ресурс] // Mandel! 's Principles and Practices of Infection Diseases. — 7h Edition. — 2009. — Chapter 51. — Режим доступу до ресурсу: http://www.mdconsult.com/das/search/results/476714062-
1441?searchI =1559614148&kw=FUO&bbSearchType=single&are a=BookFast&set=1&DOCID=2163.
4. Fever of Unknown Origin (FUO) [Електронний ресурс] // Mount Sinai Hospital. — 2014. — Режим доступу до ресурсу: http://www.mountsinai.org/patient-care/health-library/diseases-and-conditions/fever-of-unknown-origin.
5. Fever of Unknown Origin (FUO) [Електронний ресурс]//The Merck Manual Professional Editions. — 2013. — Режим доступу до ресурсу: http://www.merckmanuals.com/professional/infectious_dis-eases/biology_of_infectious_disease/fever_of_unknown_origin_fuo. html
6. Florin T.A. Beyond cat scratch disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection [Електронний ресурс] / T.A. Florin, T.E. Zaoutis, L.B. Zaoutis // Pediatrics. — 2008. — 121 (5). — 1413-25. doi:10.1542/peds.2007-1897. PMID 18443019. — Режим доступу до ресурсу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18443019.
7. Vincent Jean-Louis. The Prevalence of Nosocomial Infection in Intensive Care Units in EuropeResults of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study [Електронний ресурс] / Jean-Louis Vincent, David J. Bihari, Peter M. Suter et al.] // The Journal of the American Medical Association (Impact Factor: 29.98). — 1995. — 274(8). — 639-644. doi: 10.1001/ jama.1995.03530080055041. — Режим доступу до ресурсу: http:// www.researchgate.net/publication/236303552_The_Prevalence_ of_Nosocomial_Infection_in_Intensive_Care_Units_in_EuropeRe-sults_of_the_European_Prevalence_of_Infection_in_Intensive_ Care_%28EPIC%29_Study.
8. Meller J. Fever of unknown origin: prospective comparison of [18F] FDG imaging with a double-head coincidence camera and gallium-67 citrate SPET. [Електронний ресурс]/ J. Meller, G. Altenvoerde, U. Munzel // Eur. J. Nucl. Med. — 2000. — 27 (11). — 1617-25. doi:10.1007/s002590000341. PMID 1110581. — Режим доступу до ресурсу: http://link.springer.com/article/10.1007%2 Fs002590000341.
9. Recommendations of the ACR committee on the standardization of autoantibody detection [Електронний ресурс] // 7th international congress on autoimmunity. — 2010. — Режим доступу до ресурсу: http://www.easi-network.com/upload/EASI%020Conference/Mero-ni%20ANA.pdf
10. Schiller M. New aspects of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. [Електронний ресурс] / Schiller M, Lorenz H, Blank N. // Z. Rheumatol. — 2007. — 66(6). — 505-9. — Режим доступу до ресурсу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17849124.
11. Sangassou virus, the first hantavirus isolate from Africa. [Електронний ресурс] / Boris Klempa, Peter T. Witkowski, Brita Auste та т.]// Journal ofVirology. — 2012. — 86(7). — 3819. doi: 10.1128/JVI. 05879-11. — Режим доступу до ресурсу: http://jvi. asm.org/content/86/7/3819.full.
Отримано 14.02.15 ■
ШлапакИ.П., Бондарь М.В., Харченко A.A., Цвык И.Н., Борисенко С.В., Иванчинов И.П., Мовлик C.A., Ратушная Т.Ф., Фогель А.П., Якуб A.A.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.А. Шупика, г. Киев Украинский медицинский центр интенсивной терапии сепсиса, г. Киев
ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН ЛИХОРАДОК НЕИЗВЕСТНОГО ГЕНЕЗА
Резюме. В статье представлены современные данные о методах диагностики причин лихорадок неизвестного ге-неза и дан алгоритм диагностики лихорадки неизвестного генеза, применяющийся в Украинском медицинском центре интенсивной терапии сепсиса.
Ключевые слова: лихорадка, лихорадка неизвестного генеза, системные заболевания соединительной ткани, антинуклеарные антитела.
ShlapakI.P., BondarM.V., Kharchenko L.A., TsvykI.M., Borysenko S.V., IvanchynovI.H., MovlykS.O., Ratushna T.P., FohelL.P., Yakub A.O.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Kyiv
Ukrainian Medical Center of Intensive Care for Sepsis, Kyiv, Ukraine
DIAGNOSIS OF FEVER OF UNKNOWN ORIGIN CAUSES
Summary. The article presents current data on the methods for diagnosing fevers of unknown origin causes and provides algorithm for their diagnosis that has been used in Ukrainian medical center of intensive care for sepsis.
Key words: fever, fever of unknown origin, systemic connective tissue diseases, antinuclear antibodies.
