CC BY
22
На допомогу практикуючому лкарю
To Help the Practitioner
почки
НИРКИ KIDNEYS
УДК 616.92/.93
DOI: 10.22141/2307-1257.4.18.2016.84328
ТАРАН O.I.
Нацюнальна медична академм п'юлядипломно! освти iмен1 П.Л. Шупика, кафедра нефрологи i нирково-замюно! терапИ, м. Ки!в, Укра!на
ОБСТЕЖЕННЯ ПАЩвНТА 3 ПАТОЛОПвЮ НИРОК i ЛИХОМАНКОЮ НЕВ1ДОМО1 ЕТ1ОЛОГИ'
Резюме. Встановлення причини лихоманки нез'ясовано! етюлогП — довол'! складний процес, який в прак-тиц лкаря передбачае знання дагностичних алгоритм'¡в для встановлення етолоп! хвороби, що супрово-джуетьсялихоманкою. Упрактиц нефролога призначеннялкуваннялихоманкового синдрому набувае актуальной з огляду на необхднсть максимально швидко!верифiкацi'iдагнозу захворювання, яке призвело до розвитку нефропати, неможливсть застосування вс'к протизапальних препарат з огляду на !х вторинн ефекти, що можуть посилюватись в умовах ураження нирок, часто — !х нефротоксичнсть; а також залеж-нсть дози медичних препарат вд функцонального стану нирок.
Ключовi слова: лихоманка, класифкаця, етолопчн!' чинники, дагностичн алгоритми, вторинн нефропати, функцональний стан нирок.
У науково-практичнш лiтературi з рiзних спещ-альностей час вщ часу з'являються публжаци, при-свячеш лихоманщ невщомо! етюлогп (ЛНЕ).
Встановлення причин ЛНЕ — доволi складний процес, який в практищ лжаря передбачае знання дiагностичних алгоршадв для встановлення етюлогп хвороби, що супроводжуеться лихоманкою.
Виявлення ЛНЕ вщразу ставить перед лжарем питання доцшьносп щонайшвидшого призначення лжування цього стану до встановлення його етюлогп. На жаль, часто емтрично призначаються анти-бактерiальна тератя, нестерощш протизапальш препарати, кортикостерощи без достатнiх на це пщ-став iз можливим погiршенням стану хворого (гене-ралiзацiя iнфекцГi, погiршення перебiгу ревматич-них хвороб, небажаш вториннi ефекти лжарських засобiв тощо). Безумовно, до встановлення етюло-гiчного чинника ЛНЕ можуть розглядатись ситуацГi призначення лiкiв проти лихоманкового синдрому, але це кожен раз повинен бути ретельний шдивщу-альний пщхщ. У практичнш дiяльностi лiкар повинен у разi стабiльностi стану пацiента в першу чергу встановити причину лихоманки, а поим признача-ти лiкування.
ЛНЕ визначаеться як поява температури тша бшьше 38,3 °С пщ час кшькох вим1рювань протягом 3 тижшв за в1дсутност1 ч1тко встановленого д1агнозу. У переважно! к1лькост1 пац1ент1в анал1з кл1н1чного переб1гу хвороби i проведення рутинного лабораторного дослщження (загальний aнaлiз кровi, посiв сечi) дозволяють встановити етiологiю лихоманки. Левова частка лихоманкового синдрому припадае на вiруснi хвороби (наприклад, гострi респiрaторнi вiруснi шфекцп), що зазвичай минають протягом 1—2 тижшв.
В 1991 рощ D.N. Durack зi спiвaвт. надали класи-фiкaцiйнi категорп ЛНЕ, яю не втратили свого зна-чення дотепер (табл. 1).
Для виявлення етiологiчних чинникГв ЛНЕ та диференщально! дiaгностики необхiднi знання
Адреса для листування з автором: Таран Олена 1вашвна E-mail: olena taran@ukr.net
© Таран О.1., 2016 © «Нирки», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
щодо основних 1х пiдгруп i захворювань, яю вони спричиняють (табл. 2).
Дiагностика iнфекцiйного захворювання повинна бути проведена за 3 доби. Чим довше тривае лихоманка, тим менша ймовiрнiсть 11 шфекцшно1 етюлогп. У пащенпв iз тривалою ЛНЕ необхщно виключати наявнiсть злоякiсного новоутворення, автоiмунного захворювання або агравацiю пацiента.
Виявлення злоякiсних захворювань — досить кроттка праця, iз застосуванням сучасних дiагнос-тичних iнструментальних методiв дослiдження та залученням профiльних лiкарiв-спецiалiстiв.
Серед ревматичних хвороб, ознакою яких часто бувае ЛНЕ, найшвидше дiагностуються п, що, окрiм типово1 клiнiки захворювання, шдтверджу-ються даними серолопчно'1 дiагностики (СЧВ, вас-кулiти, ревматична гарячка, ревмато1дний артрит). Найчастiше автоiмунними чинниками ЛНЕ е захворювання, яю тяжко виявити навiть за допомогою серологiчних дослiджень (юнацький ревмато1дний артрит, темпоральний артерпт, ревматична полiмi-алпя у людей похилого вiку).
Гепатит та ускладнення цирозу печiнки, тром-бози глибоких вен, безумовно, е потенцшними
Таблиця 1. Класифкаця категор1й ЛНЕ (адаптовано)
Категорiя Характеристика та термши обстеження Основы етiологiчнi чинники
Класична Лихоманка > 38,3 °С. Тривалють > 3 тижыв. Обстеження протягом щонайменше 3 вiзитiв у полiклiнiцi або 3 дiб в стацiонарi lнфекцiï, злоякiснi хвороби, ревматичнi хвороби
Нозокомiальна Лихоманка > 38,3 °С. Пацieнт перебувае в стацiонарi протягом > 24 годин, проте пщ час госпiталiзацií не було лихоманки або вш був у iнкубацiйному пер^ Ентероколiт (Clostridsum difficile), побiчна дiя лiкiв, тромбоемболiя легенево'| apTepiï, синусит, септич-ний тромбофлеб^
1мунодефщитна (нейтропешчна) Лихоманка > 38,3 °С. Ктьшсть нейтрофiлiв > 500 мм3. Обстеження щонайменше протягом 3 дiб Опортунiстичнi бактерiальнi iнфекцiï, аспергильоз, кандидоз, вiрус герпесу
Пов'язана з В1Л Лихоманка > 38,3 °С. Тривалiсть > 4 тижшв для амбулаторних та > 3 дiб — для стацюнарних хворих. Пiдтверджена ВIЛ-iнфекцiя Цитомегаловiрус, пневмонiя, викли-кана Pneumocystis carini, побiчна дiя лiкiв, саркома Капошi, лiмфома
Таблиця 2. Пдгрупи етюлопчних чинниюв ЛНЕ (адаптовано за Roth A.E., Basello G.M., 2003)
1нфекцшш хвороби Злояшсш хвороби Ревматичш (автоiмуннi) хвороби Iншi захворювання
Туберкульоз (особливо по-залегеневий) Хронiчний лейкоз Ревматоíдний артрит ювенiльний (хвороба Сттла) i дорослих Гепатити (алкогольний, люпощний або гранулема-тозний)
lнфекцií нирок i сечовивiдних шляхiв Мiеломна хвороба Синдром Рейтера Тромбоз глибоких вен (ниж-ня черевна, шн^вок)
Простатит Лiмфома Системний червоний во-вчак (СЧВ) Саркоíдоз
Ендокардит Нирковоклiтинний рак Васкулiти Ускладнення цирозу печшки
Остеомiелiт Метастатичний рак Ревматична полiмiалгiя Побiчна дiя лiкiв
В1Л Карцинома товстого кишечника Запальнi захворювання кишечника Агравацiя хворого*
Хвороба Лайма Гепатома Ревматична гарячка -
Синусит, гайморит Рак шшо'| локалiзацií (пiдшлункова залоза, шлу-нок, легенi) Темпоральний артерит -
Цитомегаловiрус Мiелодиспластичний синдром - -
Вiрус Епштейна — Барр Саркоми -
Абсцеси рiзноí локалiзацií (черевна порожнина, зуби, таз тощо)
Прим'1тка: * — агравацю у патента, особи з м1н1мальними медичними знаниями, необхщно запщозрити у раз! ЛНЕ тривалстю бльше 6 м1сяц1в без кл1н1чних ознак будь-якого захворювання.
чинниками ЛНЕ, але зустрiчаються нечасто. Необ-хщна обiзнанiсть лiкарiв щодо ЛНЕ, що викликана застосуванням лiкiв, якi часто викликають гарячку (табл. 3).
Вважаеться, що майже у 20 % випадюв ЛНЕ не вдаеться встановити точний дiагноз. При цьому прогноз стану зазвичай сприятливий.
Майже вс пщгрупи етiологiчних чинникiв ЛНЕ (табл. 2) можуть ускладнитись розвитком вторин-но! нефропатп (гломерулонефрит, тубулоштерсти-щальний нефрит, пiелонефрит, нирковi васкулiти, паранеопластична нефропат1я, мiеломна нирка, амшощоз), тому алгоритм дiагностичного пошу-ку часто виконуеться в нефролопчному кабiнетi полешки або стацiонарi з залученням фахiвцiв iнших спецiальностей. До моменту встановлен-ня етiологiчного чинника ЛНЕ необхщно оцiнити анамнестичнi данi та фiзикальне обстеження i, в разi виявлення ознак будь-яко! хвороби, провести спе-цифiчне обстеження.
При збираннi анамнезу необхщно звернути осо-бливу увагу на контакти з людьми, яю мали подiбнi ознаки (особи з шфекцшними хворобами); на ет-зоди попередшх iнструментальних обстежень; на малi оперативнi втручання (екстракцiя зубiв, розтин гншних утворень шкiри тощо); нещодавт подоро-ж1, особливо в ендемiчнi регiони (малярiя, тубер-кульоз тощо); контакти з тваринами. Опитування хворого повинно включати обов'язково виявлення можливого захворювання на патологiю кишечника, лiмфому, ревматизм (або iншу ревматичну хворобу). Обов'язково з'ясувати, чи приймае пащент лжи. З
амейного анамнезу необхщне опитування щодо спадково! хвороби з лихоманкою (амейна серед-земноморська гарячка — «перюдична» хвороба).
Огляд хворого передбачае можливе виявлення травм шюрного покриву, наявностi гншно! шфек-цп (стрептодермiя, фурункульоз) шкiри, рiзнома-штно! висипки; наявностi слiдiв внутрiшньовенних ш'екцш (наркомани).
За вiдсутностi ознак хвороби необхщно призна-чити загальний аналiз кровi, швидкiсть осiдання еритроцитiв (ШОЕ), посiв кровi i сечi на стериль-нiсть, загальний аналiз сеч^ оглядову рентгеногра-фiю органiв грудно! клiтки, реакцiю Манту, електро-лгги, бiохiмiчний аналiз кровi з рутинним набором показниюв (печiнковi проби, протешограма).
Загальний аналiз кровi вiдразу надае багато ш-формацп щодо шлях1в диференщально^агностич-ного пошуку етiологiчного чинника ЛНЕ (табл. 4).
Застосування шструментальних методiв досль дження повинно залежати вщ даних анамнезу та фь зикального обстеження пацiента, а не вщ пасивного дотримання алгоритму. З вiзуалiзуючих методiв обстеження застосовуються рентгенологiчнi, ультра-звуковi, радiонуклiднi та iншi методи (деякi при-клади застосування вiзуалiзуючих методах наведенi в табл. 5).
Бшьш iнвазивнi тести, таю як люмбальна пунк-цiя або бiопсiя (нирки, кiсткового мозку, лiмфатич-них вузлiв), показанi тод^ коли наявна вiдповiдна клiнiка захворювання або джерело лихоманки за-лишаеться невщомим, незважаючи на ретельне об-стеження.
Таблиця 3. Лки, що спричиняють лихоманку (адаптовано за Roth A.E., Basello G.M., 2003)
Назва лшарського засобу Найуживанiшi лiки в нефролопчнш практицi
Алопуринол +
Ацетилсалщилова кислота +++
Гепарин +
Гщралазин -
Ппо^азид +++
Еритромiцин +
lзонiазид -/+
1бупрофен +
Каптоприл ++
Клофiбрат ++
Метилдопа +
Метоклопрамiд +
Нефщипш +++
Новокаíнамiд -/+
Пенiцилiн +
Фурадонiн ++
Хiнiдин -/+
Циметидин -/+
Препарати впливу на центральну нервову систему (карбамазепш, галоперидол, хлорпромазин та ш.) +
У раз^ якщо етiологiчний чинник не буде вста-новлений, необхiдно проводити комп'ютерну то-мографiю органiв черевно^ порожнини (з контра-стуванням) та зарахувати пащента до вщповщно^ категорп захворювань з формулюванням попере-днього дiагнозу [2].
На рис. 1 надаеться алгоритм дiагностики ЛНЕ при шфекцшних хворобах, що призвели до розви-тку нефропатГi.
I. 1нфекц1йн1 захворювання
I
Посiв сечi та харкотиння на кислотостiйкi бактерií, титр антистрет^зину О, тести на сифiлiс, В1Л, серологiя на цитомегаловiруси, вiрус Епштейна — Барр; марке-
ри гепатиту В i С. Бiохiмiчнi показники: mечiнковi троби, тротеíнограма кровi; у разi обгрунтованоí miдозри щодо туберкульо-зу — використання методу г^меразно'| ланцюговоí реакцií.
I
У разi вiдсутностi верифiкованого дiагнозу mацieнтам необхщно провести: 1. Ехокардiографiю (трансторакальну або черезстравохщну), cцинтиграфiю з галieм ^а67). 2. Рентгенографiю або комп'ютерну томограф^ синусiв
Рисунок 1. Алгоритм дiагностики ЛНЕ при iнфекцiйних хворобах, що призвели до розвитку нефропати
На рис. 2 надаеться алгоритм дiагностики ЛНЕ при злояюсних хворобах, що призвели до розвитку нефропати.
II. Злояшсш захворювання
I
Гематолопчш
I
Розгорнутий загальний аналiз кровi, електрофорез бшшв сироватки кровi
I
За вщсутносп дiагнозу — магнiтно-резонансна томографiя мозку, бiоmсiя тiдозрiлих дiлянок шшри, лiмфовузлiв або течiнки; дiагностична лапароскопия
Негематологiчнi
I
Контрастна комп'ютерна томографiя органiв грудноí клiтки, ендоскоmiя верхых i нижнiх вщдЫв шлунково-кишкового тракту, сцинтиграфiя кiсток, сцинтиграфiя з галieм (Ga67)
I
У разi вiдсутностi дiагнозу — бiоmсiя шсткового мозку
Рисунок 2. Алгоритм д'агностики ЛНЕ при злояксних хворобах, що призвели до розвитку нефропат'И
На рис. 3 надаеться алгоритм дiагностики ЛНЕ при ревматичних хворобах, що призвели до розви-тку нефропати.
Таблиця 4. Д'агностичний пошук етюлопчного чинника ЛНЕ за показниками периферично/ кров!
Змши показнимв периферично! кровi Можливi захворювання з ЛНЕ
Анемiя Ревматичш хвороби Злоякiснi пухлини Сепсис (бактерiальний ендокардит) Хвороби кровi (лейкози)
Нейтрофтьний лейкоцитоз зi зсувом влiво та патолопчною зернистютю нейтрофiлiв Запальний iнфекцiйний процес
Нейтропешя lнфекцiйний процес
Лiмфоцитоз Цитомегаловiрусна iнфекцiя Вiрус Епштейна — Барр Лейкози
Лейкоцитоз з «молодими» ^тинами до появи мieлоцитiв Захворювання кровi
Агранулоцитоз Лейкози 1нфекцшн хвороби
ЕозинофЫя Лихоманка медикаментозного походження Злояшсш новоутворення (рiдше — лiмфосаркома, лейкози)
Таблиця 5.1нструментальн1 методи обстеження у пац1ент1в ¡з ЛНЕ
Метод обстеження Можливий дiагноз
Рентгенографiя органiв грудно!' клiтки Туберкульоз, злояшсна пухлина, пневмоцистна mневмонiя
Комп'ютерна томографiя органiв черевно!' порожнини з контрастуванням Злоякiсна пухлина, абсцес
Магнiтно-резонансна томографiя Злояшсна пухлина. Запальний процес
Ехокардiографiя Баю^альний ендокардит
Ультразвукове дослiдження нирок з доmmлерографieю Тромбоз глибоких вен
Ill. Ревматичш (aBToiMyHHi) хвороби з вторинними нефропалями
I
Визначення ревматощного фактору, антинуклеарних антитiл, антитiл до двоспiральноí ДНК, антинейтрофтьних цитоплазматичних антитiл, антитiл до кардюлтшу, вовчакового антикоагулянту
I
За вщсутносп дiагнозу — бiопсiя висково'| артерií або лiмфовузлiв
Рисунок 3. Алгоритм дiагностики ЛНЕ при ревматичних хворобах, що призвели до розвитку нефропати
На рис. 4 надаеться алгоритм дiагностики ЛНЕ при шших хворобах, що призвели до розвитку нефропати.
IV. Iншi захворювання, при яких розвинулась вторинна нефропатiя
I
Дiагностичнi дослiдження проводяться з урахуванням даних анамнезу та фiзикального обстеження
Рисунок 4. Алгоритм дiагностики ЛНЕ при iнших хворобах, що призвели до розвитку нефропати
Г.В. Дзяк i А.М. Василенко (2015) пропонують проводити дiагностику ЛНЕ в три етапи, 3i специ-фiчним алгоритмом пошукових методiв.
Перший етап — верифiкацiя iнфекцiйних вогнищ на 6a3i даних про загальнi ознаки шфекцшних за-хворювань (озноб, ттливють, iнтоксикацiя, запаль-на вiдповiдь периферично! кровi та ймовiрнi ознаки сепсису — повторш озноби, синдром дисемшова-ного внутрiшньосудинного згортання, полiорганнi ураження тощо) та проведення лабораторних i ш-струментальних методiв обстеження.
Другий етап — виключення онкологiчного захворювання, тдозра щодо якого виникае при вираженiй штоксикацп, вiдсутностi гострих за-пальних змiн у периферичнш кровi та збшьшен-ня ШОЕ; появi мiгруючих тромбофлебiтiв на ™ гшеркоагулящц розвитку анемп; можливiй появi паранеопластичних ознак (узлова еритема, скле-родермiя, остеоартропатп, нефропатiя). Най-частше лихоманковий синдром притаманний пухлинам нирок i печiнки, саркомам, мiеломнiй хворобь Лихоманка з ознобами притаманна лiм-фомам, лiмфосаркомам, гiпернефромi. Особлива проблема, на думку авторiв, — рання дiагности-ка лейкозiв, оскiльки лихоманка та попршення загального стану хворого не мае лабораторних пiдтверджень аж до появи бластних клггин у периферичнш кровь Часто стан розщнюеться як септичний з ввдповщним необГрунтованим при-значенням протизапальних та антибактерiальних препаратiв. На цьому етапi обстеження рекомен-дуеться на тлi рутинних аналiзiв кровi, сечi i бю-
xímí'í KpoBi визначати онкомаркери щодо окремих ввддв пухлинного процесу:
— а-фетопроте!н (первинний рак печiнки);
— СА 19-9 (рак тдшлунково! залози);
— СЕА (рак товстого кишечника);
— PSA (рак передмiхуровоI залози).
1нструментальш методи дослщження включають
ультразвукове дослщження органiв черевно! порож-нини, лiмфовузлiв грудно! клiтки; бiопсiю лiмфо-вузлiв; лапароскопiю.
Трет1й етап — виключення ревматичних захво-рювань. При обстеженш для верифжацп дiагнозу використовують серологiчнi (iмунологiчнi) досль дження з визначенням показникiв, притаманних окремим видам захворювань. Але найскладнiше дiа-гностуеться хвороба Стiлла (ювеншьний ревмато!д-ний артрит) з тривалою лихоманкою без характер-них лабораторних ознак.
Не можна не погодитись з думкою авторiв [1] щодо застосування при дiагностицi ЛНЕ не тотального, а селективного обстеження вщповщно до кль шчно! ситуацп. Особливо це мае значення в нефро-лопчнш практицi, коли необхщно якнайшвидше встановити патогенез нефропати, особливо в разi тяжкого ll перебiгу (протешурiя перевантаження при мiеломi, нефротичний синдром, швидке падiння функцп нирок, формування артерiальноI гiпертензГl; розвиток гострого ушкодження нирок (мюглобшу-рична нирка при дерматомюзип); активнiсть захворювання, на raí якого розвинулась нефропат1я). Вже на перших етапах дiагностики хвороби найбшьш iнформативними е серологiчнi (iмунологiчнi) досль дження, iнодi — iнструментальнi (бюпоя).
У практицi нефролога питання призначення тера-пГ1 лихоманкового стану набувае актуальностi з огля-ду на необхщнють максимально швидко! верифiкацГl захворювання, яке призвело до розвитку нефропати, неможливють застосування майже всiх протизапальних препарапв з огляду на !х вториннi ефекти, що посилюються в умовах ураження нирок, часто — !х нефротоксичнiсть; залежнiсть дози медичних препа-ратiв вiд функцюнального стану нирок.
До встановлення етюлопчного чинника лихоманки не можна призначати антибактерiальну те-рапiю, яка може значно попршити перебiг таких ревматичних хвороб, як СЧВ, нирковi васкулгги, а необГрунтоване призначення кортикостерощв може призвести до генералiзацп шфекци. У той же час при вагомих пщозрах на ревматичну природу хвороби (ревматична полiмiалгiя, дерматомiозит та ш.) або лiмфопролiферативне захворювання мож-ливе призначення глюкокортико'щв ex juvantibus з дiагностичною метою та можливою антифебриль-ною дiею. Лiкар-нефролог повинен також мати ш-формацiю щодо туберкулостатично! дГ1 фторхшо-лонiв III—IV поколiння i не застосовувати !х у разi ЛНЕ до встановлення етюлопчного чинника.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Не заявлений.
СПИСОК л1тератури 2. Roth A.R., Basello G.M. Approach to the Adult Patient with
1. Дзяк Г.В, Василенко А.М., Потобашний В.А., Василен- fever of Unknown Origm//Am. Fam. ИгужШ. - 2003. - № 68. -
ко В.А. Лихорадка неясного генеза. Принципы диагностического р. 2223 222°.
поиска // Здоровье Украины. - 2015. - № 4. - С. 22-24. Отримано 02.10.16 ■
Таран Е.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра нефрологии и почечно-заместительной терапии, г. Киев, Украина
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЧЕК И ЛИХОРАДКОЙ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Резюме. Установление причины лихорадки неясной этиологии — достаточно сложный процесс, который в практике врача предполагает знание диагностических алгоритмов для установления этиологии болезни, сопровождающейся лихорадкой. В практике нефролога назначение лечения лихорадочного синдрома приобретает актуальность с учетом необходимости максимально быстрой верификации диагноза заболевания, которое привело к развитию нефропатии,
невозможности применения всех противовоспалительных препаратов с учетом их вторичных эффектов, которые могут усиливаться в условиях поражения почек, часто — их нефро-токсичности; а также зависимости дозы медицинских препаратов от функционального состояния почек.
Ключевые слова: лихорадка, классификация, этиологические факторы, диагностические алгоритмы, вторичные не-фропатии, функциональное состояние почек.
Taran O.I.
Shupyk National Medical University of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
EXAMINATION OF A PATIENT WITH RENAL PATHOLOGY AND IDIOPATHIC FEVER
Summary. Determination of causes of idiopathic fever is a fairly complicated process that in medical practice requires knowledge of the diagnostic algorithms for determining disease etiology accompanied by fever. For a nephrologist, the choice of the febrile syndrome treatment becomes very important due to the need for a quick verification of the disease deemed responsible for the development of ne-
phropathy, the practitioner's inability to use most anti-inflammatory drugs due to their secondary effects that can also intensify under kidney failure, quite often due to their nephrotoxicity; and also due to the correlation ofthe drug dosage and the functional condition ofkidneys.
Key words: fever, classification, etiologic factors, diagnostic algorithms, secondary nephropathies, renal functionality.
