Діагностика правошлуночкової серцевої недостатності в період нападу бронхіальної астми в дітей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

K^/Ju /ребёнка

Kaíhíhhq пед1атр1я / Clinical Pediatrics

УДК 616.23/.248:616.123-008.4-07-053.2 DOI: 10.22141/2224-0551.5.73.2016.78305

KOHAPATbGB B.O., Р13НИК A.B.

A3 «Анпропетровська медична академм MO3 Укра/ни», м. Aíinpo, Укра'/на

д1агностика правошлуночковоТ серцевоТ heaoctathoctí в перюд нападу бронх1альноТ астми

в aíteé

Резюме. Зметою визначення шформативних клiнiко-ехокардiографiчних дiагностичних ознакрозвитку правошлуночковог серцевог недостатностi в дтей у перюд нападу бронхiальног астми були обстежеш 64хворi вком вгд 5 до 17рошв. При доЫдженш патологiчних змт з боку серцево-судинног системы з по-дальшою математичною обробкою дiагностичних симптомiв за допомогою поЫдовного аналЬзу Вальда показано високу шформатившстьряду ознак для дiагностики правошлуночковог серцевог недостатностi в дтей у перод нападу астми, таких як: тдвищення систолiчного тиску в легеневй артерп, збльшення ехокардюграфiчних розмiрiв порожнин правого шлуночка i правого передсердя, часу iзоволюмiчного роз-слаблення правого шлуночка; тахiкардiя або брадикард1я, гтеркшетичний тип гемодинамжи, порушення реполяризаци шлуночшвза даними електрокардшграфи. Наявтстьухворог дитини в перод нападу брон-хiальноiастми шформативних дiагностичних ознак правошлуночковог серцевог недостатностiз iмовiр-шстю 90% i быьше дозволяв дiагностувати цеускладнення i здшснювати вiдповiдну корекцт терапи. Ключовi слова: правошлуночкова серцева недостаттсть, допплерехокардюграфiя, бронхiальна астма, дти.

Вступ

Перебя бронх1ально! астми (БА) у дитячому вшд часто супроводжуеться залученням у патолопчний процес серцево-судинно! системи, що може усклад-нювати контроль над захворюванням та зменшувати його ефективнють [4, 6]. Одним 1з таких ускладнень у перюд нападу астми може бути розвиток гостро! серцево! недостатносп, дiагностика яко! в дитячому вщ утруднена, оскшьки и клтчш прояви маскують-ся явищами дихально! недостатносп, а чита дiагнос-тичш критеря цього ускладення не установлеш. Осо-бливостю е те, що пщвищення тиску в малому колi кровообяу, яке мае мюце при БА, е важливим ме-ханiзмом розвитку в першу чергу гостро! правошлу-ночково! серцево! недостатностi (ПШСН) унаслiдок порушень дiастолiчно! функц!! серця, легенево! i пе-риферично! гемодинамiки, що веде до прогресуючо! гiпоксГ! мiокарда та обтяжуе перебiг нападу астми [2]. Метою дослщження була розробка шформативних клiнiко-ехокардiографiчних дiагностичних критер!!в розвитку ПШСН у дггей у перiод нападу БА.

Матер\али \ методи

Клтчш дослщження були проведенi в 2014—2016 роках на базi пульмонологiчного вщдшення обласно! дитячо! клтчно! лiкарнi м. Дншропетровська. Об-

стеженi 64 XBopi bíkom вГд 5 до 17 роюв Í3 персистую-чою середньотяжкою i тяжкою БА в перюд нападу, Í3 них 20 хворих з ознаками ПШСН i 44 XBopi без клтч-них ознак ПШСН.

При обстеженш дiтей використовувалися загаль-нoпpийнятi клiнiчнi, лабopатopнi, шструментальш (спipoгpафiя, елекгpoкаpдioгpафiя, допплерехокардю-граф1я) методи дослщження. Для дiагнoстики ПШСН проводили вивчення внутршньосерцево! та легенево! гемодинамжи за допомогою ехoкаpдioгpафГi та доп-плеpехoкаpдioгpафГi в Гмпульсному pежимi (PW), що здiйснювалися одночасно на ультразвуковому скане-рГ Acusón CV70 (Siemens) за стандартною методикою [1]. У стандартних позиц1ях вимГрювалися дГастсшч-ний дГаметр правого шлуночка (Дпш, см), правого передсердя (Дпп, см). У зв'язку з тим що обстеження здшснювалися в дГтей рГзного вжу (вГд 5 до 17 роюв),

Адреса для листування з авторами: Кондратьев В'ячеслав Олександрович E-mail: vxk1959@gmail.com

© Кондратьев В.О., РГзник А.В., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016

КлШчна пед1атр1я / С!1п1са! Pediаtrics

ехометричш показники серця були нормалiзованi за площею тла (Т). Для оцшки систотчно! функцГi ПШ розраховували час iзоволюмiчного скорочення ПШ, нормалiзований за штервалом ЯЯ (1УСТПШ /ЯЯ, мс) та Те1 index ПШ [3]. Для оцшки дiастолiчноl функ-ци ПШ реестрували швидюсш показники кровотоку на трикуспщальному клапанi. Вимiрювали наступш показники: швидкiсть раннього дiастолiчного напо-внення ПШ, швидк1сть пiзнього дiастолiчного на-повнення ПШ, 1х сшввщношення; час упов1льнення швидкостi кровотоку у фазу раннього дiастолiчного наповнення ПШ та час iзоволюмiчного розслаблення ПШ (1УЯТПШ/ЯЯ, мс), що були норм^зоваш за ш-тервалом ЯЯ; час шзнього дiастолiчного наповнення ПШ, штеграл лшшно! швидкостi потоку пiзнього дiа-столiчного наповнення ПШ. Оцiнка типу гемодина-мiки здiйснювалася за показниками ударного шдексу та дольового периферичного опору. Для визначення легенево! ппертензи вимiрювали систолiчний крово-тiк у вихщному трактi ПШ пщ стулками клапана легенево! артери, при цьому розраховували показник середнього тиску в легеневш артери (СТЛА, мм рт.ст.) за формулою А. КйаЬа1аке [3].

Математичний аналiз та статистичне опрацюван-ня цифрового матерiалу проводилося iз використан-ням альтернативного i варiацiйного статистичного аналiзу. Вiрогiднiсть вiдмiнностi оцшювалася за до-помогою параметричного критерго Фiшера — Стью-дента. Рiзницю вважали статистично значущою при р < 0,05. Для виявлення шформативних клiнiчних i iнструментальних дiагностичних ознак ПШСН ви-

користовували послщовний аналiз Вальда та оцш-ку шформативносп ознак за розрахованою мiрою Кульбака (I) iз поправкою Йейтса на безперервшсть. 1нформативними вважали ознаки з коефщентом (I) бтьше 0,6 [5].

Результати досодження та Тх обговорення

Для визначення найбшьш iнформативних клшь ко-ехокардiографiчних ознак ПШСН у перюд нападу БА в обстежених хворих на пiдставi послщовного ана-лiзу Вальда серед проаналiзованих ознак ПШСН було вщбрано вiсiм найбшьш шформативних з коефщен-том iнформативностi (I) бтьше нiж 0,6: пщвищення сист^чного тиску в легеневiй артери, збтьшення ехокардiографiчних розмiрiв порожнини правого шлуночка i правого передсердя, часу iзоволюмiчного розслаблення правого шлуночка за даними допплер-ЕхоКГ; тахжардая або браджардая, гiперкiнетичний тип гемодинамiки, порушення реполяризаци шлу-ночкiв за даними електрокардюграфи (ЕКГ).

Для цих дiагностичних ознак були розраховаш дiагностичнi коефiцiенти (ДК), при пщсумовуванш яких накопичувалася даагностична iнформацiя, що дозволило або дiагностувати, або виключити ПШСН у перюд нападу БА в дггей (табл. 1).

Дiагностичнi ознаки розташованi в табл. 1 вщпо-вщно до порядку зниження 1х iнформативностi для здшснення диференщально! диагностики мiж висо-кою ймовiрнiстю наявностi ПШСН та 11 вiдсутнiстю. Пщставляючи отриманi пщ час обстеження хворого

Таблиця 1. Д1агностичн1 ознаки правошлуночково/ серцево/ недостатност

в дтей у перюд нападу БА

№ Дiагностична ознака Градацм ознаки Дiагностичний коефiцieнт 1нформатившсть загальна (1)

1 СТЛА, мм рт.ст. < 24 > 24 25-29 > 30 -14,8 +6,5 +7,7 +9,5 11,6

2 Збтьшення ПШ (Дпш/Т, см/м2) < 1,1 > 1,1 см/м2 (бтьше шж 1 SD вiд вiковоí норми) 1,2-1,39 см/м2 > 1,4 см/м2 (бтьше шж 2 SD вщ вiковоí норми) -4,8 +4,6 +4,8 +5,1 3,61

3 Збтьшення дiагонального дiаметра ПП (Дпп/Т, см/м2) < 3,7 > 3,7 см/м2 (бтьше шж 1 SD вiд вiковоí норми) 3,71-4,39 см/м2 > 4,4 см/м2 (бтьше шж 2 SD вiд втово'| норми) -4,7 +4,4 +4,6 +4,0 3,12

4 Частота серцевих скоро-чень бтьше шж 20 % за втову норму Так Нi +6,3 -3,3 2,2

5 Пщвищений зубець TV4 6 на ЕКГ Так Нi +2,7 -7,2 2,08

6 IVRT/RR правого шлуночка, мс < 90 > 90 -15,2 +0,8 1,37

7 Ппершнетичний тип гемодинамiки Так Ы +5,1 -1,9 1,08

8 Частота серцевих скоро-чень менше нiж 20 % за втову норму Так Нi -6,7 +0,8 0,66

№ 5 (73) • 2016

www.mif-ua.com,http://childshealth.zaslavsky.com.ua

77

Kлiнiчнa пeдiaтpiя I Clinical Pediatrics

дiaгностичнi симптоми в табл. 1, знaxодили вщпо-вiднi !м ДK. ^и сyмi ДK +13 бyлa наявна ПШCH iз вipогiднiстю помилки < 5 % (p < 0,05); ^и сyмi +20 вь pогiднiсть дiaгнозy ПШCH становила 99 % (p < 0,01). ^и сyмi —13 пpиймaлaся гiпотeзa пpо вщсутшсть ПШCH з iмовipнiстю помилки < 5 % (p < 0,05); ^и сyмi —20 ймовipнiсть помилки становила < 1 % (p < 0,01). Якщо сyмa знaxодилaся в мeжax вщ —13 до +13, pобився висновок ^о нeдостaтнiсть наявно! iнфоpмaцïï для пpийняття piшeння iз заданим piвнeм помилок («нeвизнaчeнa вщповщь»).

Пepeвipкa eфeктивностi дiaгностики ПШCH за за-пpопоновaною дiaгностичною тaблицeю показала, що збiг отpимaниx peзyльтaтiв iз фактичними даними ста-новив 90 % щодо pозвиткy ПШCH (чyгливiсть); щодо вiдсyтностi цього yсклaднeння (спeцифiчнiсть) — 75 %, точшсть (бeзпомилковiсть) дiaгнозy — 90,6 %.

Bиcнoвки

Пpи клiнiко-exокapдiогpaфiчномy дослiджeннi пaтологiчниx змiн з 6оку сepцeво-сyдинноï систeми в дiтeй y rapiqí нaпaдy БA з подальшою ïx мaтeмaтич-ною обpобкою за допомогою послщовного aнaлiзy Вальда показано високу дiaгностичнy iнфоpмaтив-нiсть щодо виявлeння в цьому пepiодi зaxвоpювaння дiaгностичниx ознак ПШCH, тaкиx як: пiдвищeння систолiчного тиску в лeгeнeвiй apтepïï, збiльшeння exокapдiогpaфiчниx pозмipiв поpожнини ^авого

шлуночка i правого передсердя, часу iзоволюмiчного розслаблення правого шлуночка за даними допплер-ЕхоКГ; тахiкардiя або брадикардiя, гiперкiнетичний тип гемодинамiки, порушення реполяризацИ шлу-ночкiв за даними ЕКГ.

Наявнють у хворо! дитини в перюд нападу БА ш-формативних дiагностичних ознак ПШСН з iмовiр-нiстю 90 % i бшьше дозволяе дiагностувати це усклад-нення i здiйснювати вщповщну корекцго тераш!.

Список л1тератури

1. Воробьев А. С. Амбулаторная эхокардиография у детей: руководство для врачей / А. С. Воробьев. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 543 с.

2. Кадымов Н.А. Клинико-ультразвуковая характеристика сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.09/Н.А. Кадымов. — М., 2009. — 24 с.

3. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К. Рыбакова, M.H. Алехин, B.B. Митьков. — M.: Видар-M, 2008. — 512 с.

4. Шумна Т.6. Взаемозв 'язок порушень бронхолегенево'1 й сер-цево-судинно'1 системи у дтей з бронхiальною астмою: багато-грантсть та невичерпатсть вивчення проблеми/ Т.6. Шумна, С.М. Недельська, О.М. Даценко// Здоровье ребенка. — 2014. — № 8. — С. 8-11.

5. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб.:ВМедА, 2002. — 266с.

6. GINA REPORT, 01оЬа1 Stmtegy for А$Ша Management апс1 Prevenían. Revised 2014. — P. 1-132.

Отримано 20.07.16 ■

Кондратьев В.А., Резник A.B.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

ДИАГНОСТИКА ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПРИСТУПНОМ ПЕРИОДЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Резюме. С целью определения информативных клини-ко-эхокардиографических диагностических признаков развития правожелудочковой сердечной недостаточности у детей в приступном периоде бронхиальной астмы было обследовано 64 больных в возрасте от 5 до 17 лет. При изучении патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы с дальнейшей математической обработкой диагностических симптомов с помощью последовательного анализа Вальда показана высокая информативность ряда признаков для диагностики правожелудочковой сердечной недостаточности у детей в приступном периоде астмы, таких как: повышение систолического давления в легочной артерии, увеличение эхокардиографических раз-

меров полостей правого желудочка и правого предсердия, времени изоволюмического расслабления правого желудочка; тахикардия или брадикардия, гиперкинетический тип гемодинамики, нарушение реполяризации желудочков по данным электрокардиографии. Наличие у больного ребенка в приступном периоде бронхиальной астмы информативных диагностических признаков правожелудочковой сердечной недостаточности с вероятностью 90 % и более позволяет диагностировать это осложнение и проводить соответствующую коррекцию терапии.

Ключевые слова: правожелудочковая сердечная недостаточность, допплерэхокардиография, бронхиальная астма, дети.

Kondratiev V.A., ReznikA.V.

State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipro, Ukraine

DIAGNOSIS OF RIGHT VENTRICULAR CARDIAC INSUFFICIENCY IN THE ACUTE BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN

Summary. With the aim to define the informative clinical-echocardiographic diagnostic signs for the development of right ventricular cardiac insufficiency in children in the acute bronchial asthma, 64 patients aged 5 to 17 years were examined. During investigations of pathologic changes in the cardiovascular system followed by mathematic processing of diagnostic symptoms using sequential analysis by Wald, there has been shown a high informative significance of a number of signs for the diagnosis of right ventricular cardiac insufficiency in children in the acute bronchial asthma, namely: elevation of systolic pressure in the pulmonary artery, enlargement of the echo-

cardiographic sizes of right ventricular and right atrial cavities, isovolumic relaxation time of the right ventricle; tachycardia or bradycardia, hyperkinetic type of hemodynamics, disorders of ventricular repolarization according to electrocardiography data. Presence of the informative diagnostic signs of right ventricular cardiac insufficiency in a sick child in the acute bronchial asthma enables to diagnose this complication with the probability of 90 % and more and to carry out appropriate correction of the therapy.

Key words: right ventricular cardiac insufficiency, Doppler echocardiography, bronchial asthma, children.