CC BY
77
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.71—007.234—07
ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Р.А.Зулкарнеев, И.Ф. Ахтямов, P.P. Зулкарнеев
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций (зав.— проф. И.Ф. Ахтямов) Казанского государственного медицинского университета
Более половины случаев остеопороза (ОП) протекают почти бессимптомно и по этой причине трудно диагностируются. Помимо неясных, четко не локализованных болей в позвоночнике и конечностях, усиливающихся к концу суток, важно установить в анамнезе перенесенные переломы лучевой кости, шейки бедренной кости, заболевания органов брюшной полости и легких. В последних случаях естественная и метаболическая остеопения может предшествовать выраженному ОП, переходящему в остеомаляцию (остеодистрофию) [7, 9]. Трагедией для пожилого больного и врача может оказаться ситуация, если принять за ОП множественные метастазы в кости скелета, порой трудно отличимые от него. Важно выяснить причины ОП и провести дифференциацию постклимактерического и сенильного ОП от других метаболических его форм, но нужно знать что и при них встречаются глубокие обменные нарушения. Если ОП связан с климаксом, то поражается в основном трабекулярная часть костной ткани. Поражение же кортикальной части более присуще сенильному ОП, и это важно учитывать при диагностике.
Важнейшим признаком ОП считают боли в пояснице, которые ослабевают только после отдыха. Важно учитывать сумму факторов риска, заболеваний и прием лекарственных веществ, ведущих к ОП. При осмотре следует обращать внимание на нарастающий кифоз, складки на коже в области поясницы, изменения в осанке, деформацию в области грудной клетки.
Кроме клинических симптомов, первично наиболее доступна визуальная оценка рентгенограмм скелета, она помогает выявить остеопению, а затем уже ОП, нередко метаболического происхождения. Ценность рентгенографии уменьшается тем, что снижение костной массы, доступное глазу, должно достигать 25—30% [ 1, 10, 13, 14]. Не всегда обращают внимание на то, что на ранней стадии уменьшается число трабекул и повышается прозрачность кости. В дальнейшем истончению подвергаются поперечные трабекулы и утолщаются продольные, особенно это проявляется при обследовании позвоночника. Если деформации подвергаются 2 и более позвонков, то ОП налицо. При этом четко контурируются замыкательные пластинки тел позвонков, изменяется и их форма, которая приобретает двояко-вогнутость и клиновидный характер. Для прогрессирования ОП характерно и появление в местах перегрузки скелета зон Милкмана—Лоозера и так называемых псевдопереломов, когда перестройка кости захватывает весь ее поперечник.
С.С.Родионова и соавт. [12] на первое место ставят ОП компактной кости, на 2-е — компакт-
ной и начало губчатой, на 3-е - компактной и губчатой, на 4-е - компактной и губчатой, но с преобладанием последней. Для оценки ОП считают важным определение индекса Баннета— Нордена. 3а основу брали толщину кортикального слоя у 2-й пястной кости, а затем эти данные у 2- 3- и 4-й пястных костей с обеих сторон сравнивали со 2-й пястной костью. В норме эти значения колебались от 0,79 до 0,92. Если они ниже 0,45, то следует диагностировать ОП. Кортикальный индекс может быть подсчитан и при рентгенографии позвоночника, проксимальных отделов бедренных костей.
Более достоверную информацию дают изотопные и рентгеновские методы костной денситометрии, которые основаны на прохождении изотопов или рентгеновских лучей через кость из наружного источника к детектору. Минеральное содержание кости (ВМС), выраженное в граммах минерала в исследуемом участке, и минеральная плотность кости (ВМД) - вот важные параметры, причем последняя расчитывается на ЭО кости и выражается в г/см2. ЭО и Т — критерии в % от исходной костной массы.
Остеопения рассматривается как доклиническая стадия ОП. Она может носить естественный характер при старении. По Т-критерию ЭО от I до 2,5 г/см2 расценивается как остеопения или симптом ОП средней тяжести, больше 2,5 г/см2-это уже выраженный ОП. При наличии метаболического заболевания Т-критерий необходимо рассматривать как выраженную деминерализацию.
Денситометры используются для измерения костной плотности в периферических отделах скелета, например лучевой и пяточной костей. По мере внедрения их в практику появилась возможность предсказывать возникновение переломов, причем анализируя костную массу не только в месте обследования, но и в других участках скелета. По плотности лучевой кости можно прогнозировать перелом шейки бедра. Костная масса, сниженная на величину I стандартного отклонения от показателя возрастной нормы, свидетельствует об увеличении риска перелома на
50—100%.
Моно- и двухфотонные абсорбциометры и их энергетические рентгенологические аналоги основаны на способности пропускать через кость излучение, а затем его улавливать анализатором. Они могут даже иметь программу “все тело”, с помощью которой можно определить минеральные вещества во всем скелете, массу мышечной и жировой ткани. Рентгеновские денситометры имеют преимущества перед фотонными: нет необходимости в изотопах, у них большая разре-
Казанский медицинский журнал, 2002 г., том 83, N 1.
шающая способность, значительно меньшая лучевая нагрузка. Например, у одно- и двухуровневых аппаратов суммарная доза облучения меньше 2 миллирентген (для сравнения при рентгенографии грудной клетки пациент получает облучение, равное 20—30 миллирентген).
К омпьютерная томография позволяет дифференцировать кортикальную кость от трабекулярной. Помимо объемных составляющих кости, она дает и количественные данные, но облучение все же высокое и достигает 10—1000 миллирентген, что ограничивает ее широкое использование.
У3 денситометрия дает возможность исследовать распространенность волны в надколеннике, средней трети большеберцовой и пяточной костей. С помощью широкополостного рассеивания ультразвуковой волны в пяточной кости можно оценить не только ее плотность, но и эластичность. Выше нами упоминалось о возможности подсчета костного индекса в норме и при ОП по рентгенограммам кисти, тел позвонков, проксимального эпиметафиза бедренной кости, в которых при ОП за счет кортикальной резорбции исчезает исчерченность и появляется очерченность субхондральной зоны. Информативна и эталонная рентгендиагностика ОП. В своей практике мы использовали методику И.Г.Шарабрина [2, 9]. Принцип ее состоит в том, что сравниваются рентгеновские изображения эталона и исследуемой кости. Световой пучок, пропускаемый через кость и эталон плотности из алюминия, улавливается фотоэлементом и вызывает отклонение стрелки миллиамперметра. Это позволяет оценить по эталону суммарное содержание минеральных веществ в определенной части кости. Высота клина, равная 1 мм, соответствует 1 мг% солей Са, что устанавливалось экспериментальным путем. Сравнивая рентгенограммы плечевых суставов при нейротрофическом ОП у 30 больных, мы обнаружили снижение в 3 точках на 1,5 0,25,
0,9 0,15 и 1,3 0,2 мг% [2, 3,9]. Вышеописанный метод применен нами для оценки влияния бычьего тирокальцитонина на стабилизацию Са в костной ткани у больных с болезнью Педжета [4, 9] и ОП [4—6]. При деформирующей остеодистрофии на рентгенограммах пораженной большеберцовой кости в самых выраженных участках плотность кости возрастала с 25 до 33 мг%, а при ОП в области бедренной кости — с 16 до 21 мг%.
При биопсии подвздошной кости можно раздельно оценить состояние кортикальной и трабекулярной костей, провести количественный анализ процесса образования трабекул, установить объем и площадь неминерализованной части кости, число остеобластов, дать анализ степени резорбции кости. Об интенсивности костного метаболизма помогают судить двойной тет-рациклиновый тест и меченый Са45. Тетрациклин, связываясь с вновь синтезируемой костной тканью, окрашивает ее, что отчетливо видно при люминесцентной микроскопии костной ткани.
Среди биохимических параметров костного метаболизма наиболее доступны изучение Р, Са, м8, активности щелочной фосфатазы и определение содержания креатинина. Далее следует
исследование концентрации эстрогенов, парат-гормона, кальцитонина, тиреоидных гормонов, витамина D3, которые делают картину полнее [11]. Важны и маркеры, характеризующие резорбцию кости: костная щелочная фосфатаза, остеокальцин, пиридинолин, деоксипиридинолин, карбокси- и аминоконцевые пропептиды проколлагена I типа, оксипролин в моче, галакто-зило-ксилизин. Маркеры отражают интенсивность костеобразования или скорость костной резорбции. Чаще всего изучают щелочную фосфатазу и остеокальцин, а о резорбции судят по оксипро-лину в моче и тартратрезистентной кислой фос-фатазе в крови. Наиболее же информативны исследования пиридинолина и дезоксипириди-нолина.
Тест с преднизолоном позволяет отличить первичный гиперпаратиреоз от вторичного. После 10 дней применения преднизолона гиперкаль-цемия не исчезает, а при вторичном гиперпара-тиреозе содержание Са понижается.
Для оценки ежегодной потери костной массы необходимо использовать хотя бы один маркер, отражающий характер образования кости, и один — ее резорбцию. Лучше всего для этой роли подходят щелочная фосфатаза и Са/креа-тинин мочи. Изучение плотности кости и состояния костного обмена нужно относить к таким важным процедурам, как определение АД при гипертонической болезни и содержания холестерина у больных, страдающих атеросклерозом. Даже небольшое снижение плотности кости чревато в последующем переломом от прогрессирующего ОП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батлер Р.// Леч. врач. - 1999. - № 7. - С. 4—8.
2. Зулкарнеев Р.А. Плече-лопаточный периар-трит: Aäoi öaö. äenn. ... eai ä. i aä. i aoe.— Ea9ai ü, 1967.
3. Зулкарнеев Р.А. “Болезненное плечо”, ПЛП и синдром “плечо-кисть”. - Казань, 1979.
4. Зулкарнеев Р.А. Современные проблемы регенерации. - Йошкар-Ола, 1980.
5. Зулкарнеев Р.А., Бахтиозин Ф.Ш., Гаджиев А.Н. Материалы IX съезда хирургов Дагестана. -Махачкала, 1980. - С. 80—81.
6. Зулкарнеев Р.А, Гаджиев А.Н., Ларионов Н.М. Профилактика травматизма и лечение травм. -Тамбов, 1988.
I. Зулкарнеев Р.А. Остеодистрофии при заболеваниях органов брюшной полости. - Казань, 1993.
5. Зулкарнеев Р.А., Зулкарнеев Р.Р.//Казанский мед. ж. - 1999. - № 4. - С. 291—292.
9. Зулкарнеев Р.А., Ахтямов И.Ф.,Зулкарнеев Р.Р. Остеопороз и его лечение/Метод. рекоменд. для студентов и врачей. - Казань, 1999.
10. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б.//Леч. врач. -1999. - № 7. - С. 9—18.
II. Матвеев С.Ю. Патогенез, клиника и лечение костно-суставных изменений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции: Aäoiöaö. äenn. ... äieo iaä. i aoe. - Nla, 1998.
12. Родионова С.С.// Межд. журн. мед. практики. - 1997. - № 1. - С. 22.
13. Balogh A., Bettembuk P.//Eur. J. Obstet. Gynecol. Rep. Biol. - 1997. - Vol. 71. - P. 189—191.
Поступила 14.03.00.
