CC BY
161
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.71—007.234—039.71—08
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА
Р.А.Зулкарнеев, Р.Р.Зулкарнеев
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций (зав. — докт. мед. наук И.Ф. Ахтямов) Казанского государственного медицинского университета
Появились новые факты о возможности успешного проведения как профилактики, так и лечения остеопороза (ОП). Любая схема мероприятий такого рода предполагает полноценное питание. Взрослому человеку ежедневно требуется не менее 1 г кальция, содержащегося чаще всего в молочных продуктах. Так, в 1 л молока — 600 мг кальция, а в 50 г сыра — 500 мг. Алкоголь, кофеин и никотин, как и потребление фосфатсодержа-щих сортов колбас, мяса, неумеренный прием пива, лимонада и кока-колы, способствуют выведению кальция из организма.
В качестве медикаментозной профилактики ОП применяют интраназальную форму лососевого кальцитонина — миакальцика (по 100 ЕД прерывистыми курсами в течение одного-трех лет). Его нужно включать в схемы многокомпонентного лечения, но действие включаемых препаратов должно быть разнонаправленным. Чаще всего миакальцик используют с солями кальция и активным метаболитом витамина О. Под воздействием кальцитонина содержание в крови кальция снижается и он возвращается в костную ткань, а витамин О способствует повышению уровня кальция в сыворотке крови за счет усиления его всасывания из кишечника. Курсы лечения и профилактики ОП миакальциком следует составлять индивидуально, и они должны соответствовать естественному течению процессов ремоделирова-ния в кости.
Остеопения, возникающая вторично при заболеваниях легких и органов брюшной полости, со временем трансформируется в выраженный остеопороз. По этой причине лечение таких состояний, как эмфизема легких, язва желудка, хронический панкреатит, гепатоз и др. , — это не что иное, как профилактика ОП [2, 5, 6].
Худощавость и стремление обрести ее во что бы то ни стало с помощью курения и различных диет — не всегда благо для женщины. Известно, что у полных женщин ОП возникает позднее, так как жировая ткань служит источником образования эстрогенов из андростендиона.
Существенную информацию для составления мер по профилактике ОП дает исследование гормонального фона — содержания гормонов гипофиза, половых, паратгормона, тироксина, дофамина и др. В первые годы после менопаузы важно определять уровень пролактина и при его колебаниях назначать парлодел (по 25 мг в день). Для контроля за приемом эстрогенов необходимо регулярно проводить кольпоцитологические исследования. Чаще всего назначают стол № 8 и следующие препараты: минетол (по 20 мг один раз в день до еды в течение месяца с интервалом в 2— 3 нед), араходен (по 10 капель 2 раза в день во время еды в течение месяца с повторным курсом через 1 —1,5 мес), ментол (по 0,5 3 раза в день до еды в течение 10 дней с перерывом в 3—4 мес), полиспонин (по 0,1 г 2—3 раза в день после еды в течение 23 дней с 10-дневным перерывом). Кроме того, необходимо обеспечить прием витаминов группы В (В1, Вб), рибоксина (до 20 дней).
Для снижения у пациентов повышенного АД необходимо назначать тиазидовые диуретики (ти-азид, триампур и др.), так как их прием существенно не отражается на резорбции костной ткани.
Вторичный ОП возникает при длительном применении таких препаратов, как кортикосте-роиды, тироксин, снотворные, гепарин и др. Отсюда возникает необходимость диспансерного наблюдения за больными, получающими лекарства такого рода.
На конечном этапе развития ОП перелом возникает легко, порой от очень незначительной травмы. При возникновении перелома шейки бедра (ПШБ), помимо стабильного остеосинтеза или однополюсного эндопротезирования, важны ранняя мобилизация больных и профилактика повторных переломов с помощью гормона кальци-тонина, контроля за костной массой, лучше всего с помощью денситометрии [3, 5, 6, 8]. Прогулки и специальный комплекс строго индивидуальной лечебной гимнастики не менее важны, чем медикаментозные меры предупреждения повторных переломов и прогрессирования ОП.
Многофакторность ОП создает определенные трудности для составления плана лечения. Сложно установить преобладающий фактор, потому лечение может быть недостаточно успешным. Кроме того, результаты его скажутся, возможно, нескоро, порой через несколько лет, и об этом больному следует знать. Терапия должна быть комплексной. На первых порах важно замедлить потерю костной массы, предотвратить по возможности перелом, отрегулировать костный метаболизм, купировать боли. Угнетению костной резорбции способствуют, особенно при постменопаузаль-ном ОП, эстрогены (гормоплекс, премарин и др.), кальцитонин (миакальцик, цибакальцин, кальпетрин и др.), биофосфонаты (этидронат, клодронат и др.). При необходимости стимуляции костеобразования следует использовать соли фтора (оссин, кораберон и др.), ну и, конечно, препараты витамина О (оксидевит, кальцитриол и др.).
При назначении эстрогенов, помимо данных кольпоцитологического исследования, врачу важно ознакомиться с уровнем гормонов в крови, исключить опухоли или пролиферативные процессы в репродуктивной системе. Для исключения риска рака эндометрия их лучше комбинировать с гестагенами или андрогенами [1]. С момента синтеза фирмой "Шеринг АГ" эстрадиола и гестагенов появилась возможность использования их в комбинации. Предпочтение следует отдавать эстрадиол-валерату, входящему в состав прогинова, циклопрогинова, климена и гиподи-ан-депо, где, кроме него, имеется и гестаген норгестрил. Существуют различные схемы лечения, например, диэтилстилбэстрол вводят в дозе 1—5 мг в день в течение 4—5 недель с перерывом в 7 дней. Из андрогенов целесообразно использовать метилтестостерон по 10 мг в течение 4—8 недель. Неплохо себя зарекомендовала комбинация эстрадиола-дипропината (1 мг) и тестосте-
рона (20 мг). Эстроген вводят один раз в 3—5 дней, затем следует интервал до 10—12 дней. Важно назначить и анаболин (по 50 мг один раз в 3 недели). Плотность костной ткани при приеме эстрогенов повышается и при использовании следующей схемы: их вводят по 0,625 мг в сутки, а медрооксипрогестерон ацетат назначают по 10 мг через 12 дней. Последний в дальнейшем применяется совместно с эстрогенами по 2,5 мг в сутки. Через 12 дней эстрогены можно комбинировать с микродисперсным прогестероном (по 300 мг в сутки). Кроме эстрогенов, используются и более современные прогестагены — тиболин, ливиал (по 2,5 мг в сутки).
Кальцитонины, применяемые в клинической практике, опосредуют свое влияние через рецепторы остеокластов, влияя на их подвижность и активность. Отсюда и полезные эффекты: торможение костной резорбции и повышение содержания ионизированного кальция в крови. Причем последний эффект вызывается вторичным выбросом паратгормона в ответ на снижение каль-цитонина в крови. При ОП и костном лизисе, вызванном метастазами, анальгетический феномен воздействия миакальцика объясняется центральными и местными механизмами. В первом случае повышается синтез бета-эндорфина и к тому же гормон взаимодействует с опиатными и серотонинергическими структурами, а местно угнетается синтез простагландина Е^ и тромбо-ксана.
Эффект от использования миакальцика отмечается уже после 10—15 инъекций, а от применения интраназально — уже на 3—7-й день с достижением максимума на 14—17-й день. Курс лечения длится 2—3 месяца с перерывом в 30 дней. В результате многолетнего использования миакальци-ка установлено, что уже через 1—2 года эффективность его снижается за счет образования антител. Одновременно нужно применять соли кальция постоянно в дозе 1500 мг в сутки. Контролем за результатами лечения могут служить активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и содержание ок-сипролина в моче. 75% больных уже на начальном этапе лечения чувствуют облегчение, но объективно прекращение потери костной ткани нужно ожидать через 6—12 месяцев.
Особую ценность миакальцик показал при постменопаузальном ОП: возрастала плотность тел позвонков, укреплялась кортикальная пластинка длинных трубчатых костей, особенно бедренной. На 45—60% реже возникали деформации позвоночника, снижался уровень остеокальцина, падало количество осипролина в моче, понижалась активность тартратрезистентной фосфатазы.
Среди многочисленных схем базисного лечения различных форм ОП гормонами, бисфосфо-натами, фторидами важным компонентом являются препараты витамина О, и даже в виде монотерапии они достаточно эффективны. Активными метаболитами витамина О являются каль-цитриол, рокетрил, 1-альфа-25(ОН),Рз и окси-девит, альфа-кальцид ол, альфа-Оз ТЕВА, 1-альфа(ОН)Оз и др. Эти препараты быстродействующие, легко дозируются, нередко не требуют гидроксилирования в почках. Альфа-каль-цидол для осуществления своих свойств нуждается в гидроксилировании в печени и приобретает свойства 1-альфа-25(ОН)2Оз. Важно, что скорость превращения при этом определяется физиологическими потребностями организма, и отсюда меньше риск гиперкальцемии. Кальцитриол резко усиливает всасывание кальция в кишечнике, но при его накоплении в слизистой могут возникать
воспалительные явления. Этого осложнения нет при применении альфа-кальцидола, который только по потребности превращается в кальцит-риол. 0,5—1,0 мг альфа-кальцидола в день (2—4 капсулы альфа-Оз ТЕВА) предотвращают потерю костной массы, повышают минерализацию костной ткани и снижают риск переломов от ОП. Эмпирически найдено, что оптимально использование 0,6 мкг кальцитриола, 0,75 мкг альфа-кальцидола и 0,5 мкг оксидевита в сутки. Но если уровень кальция выше 2,75 ммоль/л (11 мг%), то препарат на 7—10-й день лучше отменить и назначать уже вновь в уменьшенной дозе, контролируя уровень фосфора и кальция один раз в з месяца, как и уровень креатинина. Оксидевит в комбинации с кальцием стабилизирует показатели крови, тормозит костную резорбцию.
Действие витамина О оптимально проявляет себя в сочетании с эстрогенами и препаратами кальция. Тахистин (дигидротахистерон) близок к эргокальциферолу, его назначают в виде 0,1% раствора в масле (1 мг в 1 мл) по 20 капель з раза в день. Через 7—10 дней переходят на поддерживающую дозу, но с увеличением числа капель до 20—60 три раза в неделю. При кальциурии до 1500 витамин О нужно применять уже 400 МЕ, даже увеличивая иногда дозу до 7—10 тысяч МЕ.
Препараты кальция должны применяться с другими лекарствами и достигать дозы 1000— 1500 мг, а при беременности - до 2000 мг. Лучше всего использовать быстрорастворимую форму кальция (санд ос-форте).
Если предупреждение ОП требует специальной программы и является сложной экономической проблемой, то в терапии уже состоявшегося перелома от ОП превалирует хирургическое пособие. Из многих методов скрепления отломков необходимо выбрать оптимальный и лечение стандартизировать [14], причем к лечению должны быть привлечены анестезиолог, терапевт, геронтолог, а не только хирург. Okada и соавт. [16] считают, что только стабильный остеосинтез, выполненный как можно раньше, избавляет пациента от многочисленных осложнений, связанных с длительным пребыванием в постели. Очень существенна информация о степени ОП. Если она велика, то лучевая денситометрия и другие методы укажут, нет ли необходимости в ранней, нередко сразу после операции, лекарственной терапии.
Система лечения очагов повреждения от ОП различна, чаще подлежат операции ПШБ. Нами экспериментально разработан и биомеханически обоснован на трупных костях и фотоэластических моделях, а в дальнейшем использован в клинике метод комбинированного остеосинтеза, когда для прочности соединения отломков к металлическому фиксатору добавляют полиуретан СКУ-ПФЛ [4]. Причем, в отличие от костного цемента, применяемого широко за рубежом, температура реакции полимеризации этого полимера равна зб°С, что не вызывает ожога мягких тканей и позволяет вместе с ним применять лекарственные вещества. Если это перелом от ОП, то можно вносить метилурацил, а при метастазах -уже противоопухолевые антибиотики. ПШБ ранее успешно лечили штифтом Смит-Петерсона и другими фиксаторами, сейчас же чаще применяют винты, пучок спиц и т.д. По ходу лопастей и винтов можно вводить полимер [4, 6]. В ряде стран при ПШБ законодательно внедряются оперативные методы лечения, вплоть до эндопроте-зирования. Этому способствуют достижения анестезиологии и реанимации. У такого рода боль-
2з1
ных имеется целый "букет" соматических заболеваний, но он-то как раз и является показанием к операции. После операции больные рано встают, что позволяет им избежать осложнений в виде застойных пневмоний, пареза кишечника, сердечной недостаточности. Эндопротезирование особенно ценно при субкапитальных ПШБ, так как в 70% случаев таких переломов развивается асептический некроз. При эндопротезировании пациенты через 2—3 недели уже способны нагружать оперированную конечность. В нашей стране однополюсное эндопротезирование осуществляется с помощью протеза Мура-ЦИТО. В условиях рыночной экономики стали доступны протезы западных фирм ("Зиммер", "Эскулап", "Зульцер" и др.).
Schwappach и соавт. [17] при так называемых патологических переломах предупреждают о возможности гипердиагностики метастазов в кости бедра. Исследование ими удаленных при эндо-протезировании участков кости показало, что в 69 из 111 случаев не было никаких доказательств в пользу метастазов и можно было ограничиться банальным остеосинтезом шейки бедра. Мелкие же очаги остеолиза на рентгенограммах были, скорее, признаками остеопороза.
При переломах от ОП другой локализации также используются усовершенствованные методы остеосинтеза. Так, при повреждениях хирургической шейки плеча уместен остеосинтез пластинкой АО с аутопластикой из крыла подвздошной кости [19]. Особенно целесообразен стабильный остеосинтез, если ОП послужил основанием для перелома в области локтевого сустава [12].
Переломы лучевой кости подразделяются на переломы Колеса (при смещении в тыльную сторону) и Смита (при отклонении в ладонную). Лечение выполняется достаточно просто - это хорошее обезболивание и квалифицированная ручная репозиция. При нестабильных же переломах, чаще всего оскольчатых, применимы и аппараты внешней фиксации. Так, НисЬ и соавт. [13] у 40 пациентов (средний возраст — 58 лет) фиксировали переломы аппаратом АО в течение 3 недель. Но были и осложнения: у одного больного аппарат был наложен эксцентрично, у одного произошло нагноение в области спиц и еще у одного развился синдром Зудека. Отличные и хорошие результаты, особенно у больных с ОП, отмечены в 82,5% случаев. Во избежание развития трофических расстройств в виде сндромов Зудека и Турнера необходимо при переломах луча в типичном месте назначать физиомеханотера-пию, использовать токи Бернара на шейные симпатические ганглии.
К сожалению, переломы позвоночника не всегда диагностируются, что связано с минимальным характером травмы. Достаточно, чтобы пострадавшего "встряхнуло" в транспорте или он упал дома. К тому же эти повреждения проходят под диагнозом "Люмбаго", "Остеохондроз", "растяжение" и т.д. Для уточнения диагноза целесообразно применять компьютерную или ЯМР-то-мографию, сцинтиграфию. Лечение включает разгрузку позвоночника, ношение корсетов, вплоть до операций. Срастание перелома позвоночника наступает через 9—10 месяцев. Как правило, при остеопении переломы позвоночника возникают не единично, а группой в грудном и поясничном отделах [15]. Со временем в результате микропереломов группы позвонков появляется кифоти-ческая деформация без серьезных осложнений, которую хорошо лечат ортезами, стабилизацией позвоночника, пораженного ОП, и исключени-
ем первичной причины ОП, но адекватной терапии, к сожалению, нет.
В последние годы рутинную схему лечения переломов позвоночника от ОП или метастазов стали дополнять вертебральной пластикой, при которой используется акрилцемент. В тело позвонка иглой вносят ПММА или полиуретановый клей [ 15, 18].
Кроме ребра, используют аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Костный цемент можно комбинировать при фиксации позвоночника с металлической пластинкой [10]. После хирургического лечения неврологические расстройства регрессируют [9]. Из осложнений вертеброплас-тики следует отметить попадание костного цемента в вены и эмбола в легкие [11], повреждение от иглы и кортикальной пластинки кости. Неврологические расстройства констатированы лишь в 0,5% случаев. При ОП осложнения зарегистрированы в 1,3% случаев, ангиоматозах - в 2,5% и при лечении метастазов - в 100%. Чаще всего показания к стабилизации позвоночника такого рода возникают после химио- и лучевой терапии. Описанные выше методы ортопедо-хирургичес-кого лечения требуют известных затрат, но они вполне окупаются при возвращении больных к активной жизни.
Таким образом, разработано немало новых эффективных методов лечения больных с переломами от ОП, тем не менее ОП является таким заболеванием, которое лучше предупредить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гилязутдинов И.А. Гормонально зависимый остеопороз. - Казань, 1996.
2. Зулкарнеев Р.А. Остеодистрофии при заболеваниях органов брюшной полости. - Казань, 1993.
3. Зулкарнеев Р.А., Гаджиев А.Н., Ларионов Н.М. Профилактика травм и травматизм. - Тамбов, 1988.
4. Зулкарнеев Р.А., Зуларнеев Р.Р. Материалы конференции "Новые технологии в хирургии". -
Казань, 1999. - С. 242—245.
5. Зулкарнеев Р.А., Зулкарнеев Р.Р. //Казанский мед. ж. - 1999. - № 4. - С. 291—292.
6. Зулкарнеев Р.А., Ахтямов И.Ф., Зулкарнеев Р.Р. // Остеопороз и его лечение /Метод. рекоменд. для студ. и врач. - Казань, 1999.
I. Родионова С.С //Межд. ж. мед. практики. -
1997. - № 1. - С. 22.
5. Родионова С.С., Попова Т.П., Бесарабкин А.В. и др. Научная конференция "Современные технологии в т/о". - М., 1999. - С. 134.
9. Baba H., Maezawa Y. et al.// Paraplegia. - 1995. -Vol. 33. - P. 281—289.
10. Bostrom M.P., Lane /.M.//Spine. - 1997. -Vol. 22. - P. 395—428.
II. Chiras /. Depriester C. et al.// J. Neuroradiol. -
1997. - Vol. 24. - P. 45—59.
12. Harnroograj T., Vanadurongwan V.// J.Med. Ass. Tha. - 1998. - Vol. 8. - P. 250—259.
13. Huch K., Hunerbein M., Meeder P././/Arch. Orthop. Surg. - 1996. - Vol. 115. - P. 38—42.
14. Kuner E.H., Schaefer D.S.// Orthopade. - 1999. -Bd. 23. - S. 21—31.
15. Mathis /.M., Petri M., Naff N.// Arthr. Rheum. -
1998. - Vol. 41. - P. 171—175.
16. Okada M., Yamazaki Y.// Nippon-Rinsh. -1994. - Vol. 52. - P. 2442—2447.
11. Schwappach /.R., Murphey N.D. et al.// Amer. J. Roentgenol. - 1994. - Vol. 62. - P. 651— 654.
18. Tamayo-Orozco /., Arzac-Palumbo et al.// Amer.
J. Med. - 1997. - Vol. 103. - P. 445—485.
19. Wright T.W.//J/ South Orthop. Ass. - 1997. -Vol. 6. - P. 1—7.
Поступила 28.03.00.
