CC BY
899
РАЗДЕЛ3. ЛЕКЦИИ (ПЕДИАТРИЯ)
УДК 616-056.52-07-08-053.2
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ (лекция)
Алимова И.Л.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Iri-alimova@yandex.ru - Алимова Ирина Леонидовна
Резюме. В лекции приводятся рекомендации по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков, подходы к определению степени тяжести ожирения на основании оценки индекса массы тела и его стандартного отклонения согласно международных нормативов ВОЗ с возможностью расчета показателей с использованием компьютерных программ Anthro и AnthroPlus. Выделение этиологических факторов, а также выявление осложнений по результатам рекомендованного комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования будет способствовать рациональной разработке мероприятий по лечению и профилактике данного заболевания.
Ключевые слова: дети, подростки, ожирение, диагностика, лечение, профилактика.
DIAGNOSIS, TREATMENT AND PROPHYLAXIS OF OBESITY IN CHILDREN
Alimova I.L.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoy St., 28
Resume. Diagnosis and treatment of obesity in children and adolescents, approaches to the diagnosis and definition of obesity's degree severity on the basis of body mass index evaluation and it's standard deviation according to the WHO international measurement data with the possibility of criteria calculation using computer programs Anthro and AnthroPlus are analyzed in the article. Highlight of etiological factors and identification of complications according to the results of clinical and laboratory examination techniques' recommended complex will promote the development of rational measures on treatment and prophylaxis of this pathology. Key words: children, adolescents, obesity, diagnostics, therapy, prophylaxis
Для современной педиатрии ожирение является одной из важных медико-социальных проблем. Практически во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается увеличение числа детей и подростков, страдающих избыточным весом и ожирением. По оценке ВОЗ, в 2013 г. избыточную массу тела и ожирение имели более 42 миллионов детей в возрасте до 5 лет [9]. По данным отечественных исследователей, распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков в разных регионах России колеблется от 2,3% до 20%, [2,3,8]. Ожирение является основой широко распространенных среди взрослых пациентов кардиологических (артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца), эндокринных (сахарный диабет типа 2 и другие нарушения углеводного обмена) и других заболеваний (остеоартриты, рак), являющихся причиной инвалидизации и преждевременной смертности, а истоки этих проблем лежат в детском возрасте. Соответственно многие вопросы, связанные с диагностикой, лечением и, самое главное, профилактикой ожирения у детей являются актуальными и злободневными.
В настоящее время в качестве показателя избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков рекомендуется использовать значение стандартного отклонения (SDS - standard
deviation score, Z-score) индекса массы тела (ИМТ). Нормативные параметры Z-score разработаны ВОЗ в зависимости от пола и возраста и размещены на сайте ВОЗ для детей до 5 лет [10] и 5-19 лет [11]. Кроме того, программное средство ВОЗ Anthro [12] и AnthroPlus [13] для персональных компьютеров содержит русскоязычную опцию, позволяет рассчитывать индивидуальные показатели ИМТ и Z-scores ИМТ у детей до 5 лет (Anthro) и 5-19 лет (AnthroPlus) и оценивать их в соответствии с действующими нормами ВОЗ.
Соответственно диагноз ожирения может быть установлен, если SDS ИМТ превышает значение +2,0, а избыточная масса тела, если SDS ИМТ находится в диапазоне от +1,0 до +2,0.
Визуальный осмотр, определение SDS ИМТ дают достаточное представление о наличии ожирения у детей и подростков. Для количественной оценки жировой ткани рекомендуется также использование биоимпедансометрии. Данный метод рекомендован при первоначальной постановки диагноза ожирения (возрастные ограничения до 7 лет) и в динамике заболевания для контроля эффективности терапии (уменьшение количества жировой массы).
Согласно принятой классификации (табл.1) при постановке диагноза необходимо указывать этиологию и степень тяжести ожирения, а также наличие осложнений и коморбидных состояний [7].
Таблица 1
Классификация ожирения (Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013)_
Этиология Степень тяжести (по SDS ИМТ) Наличие осложнений и коморбидных состояний
Простое. Гипоталамическое. Нейроэндокринное. Ятрогенное. Моногенное. Синдромальное. I степень: 2,0 - 2,5. II степень: 2,6 - 3,0. III степень: 3,1 - 3,9. IV степень: > 4,0. Нарушения углеводного обмена. Неалкогольная жировая болезнь печени. Дислипидемия. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа. Задержка полового развития. Ускоренное половое развитие. Гинекомастия. Синдром гиперандрогении. Синдром апноэ. Нарушения опорно-двигательной системы. Желчнокаменная болезнь.
В детской практике наиболее частой формой (около 95%) является простое ожирение (конституционально-экзогенное, идиопатическое) - ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности. Соответственно при опросе и осмотре пациента необходимо уточнять наличие ожирения у родителей и других родственников, а также оценивать дневник питания (избыточное поступление калорий) и двигательную активность (гиподинамия).
При первичном обследовании пациента с ожирением для исключения эндокринных заболеваний (гиперкортицизм, гипотиреоза) нет необходимости назначать гормональные лабораторные исследования. Клиническая картина нейроэндокринных форм ожирения определяется гормонально-метаболическими нарушениями, связанными с повышенной или сниженной секрецией определенных гормонов (тиреоидных, глюкокортикоидных), и в большинстве случаев анамнестических сведений и осмотра ребенка бывает достаточно для предварительной диагностики этих заболеваний.
Другая редкая форма ожирения у детей - гипоталамическое. Это ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом. Данная форма ожирения не является синонимом распространенного до настоящего времени диагноза «пубертатно-
юношеский диспитуитаризм», который ошибочно в клинической практике ставится при наличии у пациента, особенно у подростков мужского пола, осложнений простого ожирения в виде артериальной гипертензии, задержки или ускорения полового развития, а также высокорослости и трофических изменений на коже.
Прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, антидепрессанты и др.) ассоциирован с увеличением массы тела и риском развития ятрогенного ожирения. В таких ситуациях прекращение терапии основного заболевания сопровождается редукцией массы тела (при отсутствии других причин ожирения).
Моногенные формы ожирения (вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3 и 4 типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора - тропомиозин-связанной киназы В) отличает ранняя манифестация, полифагия и формирование морбидного (тяжелого) ожирения в раннем возрасте. Принимая во внимание редкую частоту встречаемости (менее 4%), отсутствие специфических методов лечения, молекулярно-генетическое исследование в повседневной клинической практике для подтверждения диагноза моногенных форм ожирения не проводится.
Ожирение в качестве облигатного или факультативного симптома встречается при многих наследственных синдромах (Прадера-Вилли, Альстрема, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля и др.) [5]. Наличие синдромального ожирения следует исключать при сочетании его с задержкой психомоторного развития и другими фенотипическими особенностями (низкий рост, гипогонадизм, аномалии развития внутренних органов, костной системы и т.д.).
Согласно принятой классификации выделяют 4 степени ожирения, основываясь на определении значения SDS (Z-score) ИМТ. I степень: SDS ИМТ от +2,0 до + 2,5; II степень: SDS ИМТ от +2,6 дл+3,0; III степень: SDS ИМТ от +3,1 до + 3,9; морбидное: SDS ИМТ > +4,0. Расчет ИМТ и SDS ИМТ возможен с использованием программных средств ВОЗ Anthro и AnthroPlus для персональных компьютеров [12,13].
На рисунке 1 приведен пример расчета ИМТ и Z-score ИМТ у мальчика, 14 лет с помощью программы AnthroPlus. В данном случае ИМТ 27,8, а Z-score ИМТ 2,18, что свидетельствует о наличии ожирения I степени.
Рис.1. Расчет ИМТ и Z-score с помощью программы AnthroPlus
Важным этапом диагностики является исключение или подтверждение наличия осложнений и коморбидных состояний, выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений углеводного обмена. Особое внимание у детей и подростков с ожирением следует уделять выявлению артериальной гипертензии, дислипидемии, неалкогольной жировой болезни печени, сахарному диабету типа 2.
Определение и оценка АД проводятся согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков», разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России, при этом предпочтительно проводить суточное мониторирование АД [1].
С целью своевременной диагностики неалкогольной жировой болезни печени всем детям с ожирением рекомендуется проведение УЗИ печени (выявление гепатомегалии, неоднородности паренхимы, ослабление ультразвукового сигнала в дистальных отделах печени, обеднение сосудистого рисунка), определение липидограммы (повышение уровня холестерина или триглицеридов) и активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ).
У детей и подростков с ожирением следует активно выявлять нарушения липидного и углеводного обмена. Для диагностики дислипидемии определяют уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов в крови и используют установленные критерии нормальных значений: общий ХС < 4,4 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,85 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1,2 ммоль/л, триглицериды 0-9 лет < 0,85 ммоль/л и 10-18 лет < 1,0 ммоль/л [1].
Для выявления сахарного диабета проводят стандартный оральный глюкозотолерантный тест с глюкозой (ОГТТ) с определением уровня глюкозы в крови натощак и через 120 минут. Условия проведения теста: утром натощак, на фоне 8-14 часов голодания, пациент выпивает глюкозу из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг веса, но не более 75 г, разведенную в 250 мл воды.
Диагноз сахарного диабета (ISPAD, 2009) у детей выставляется, если:
- уровень глюкозы в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л,
- уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после нагрузки при проведении стандартного ОГТТ >11,1 ммоль/л;
-имеются классические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимое снижение массы тела) в сочетании со случайным определением уровня глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л. «Случайным» считается измерение уровня глюкозы в любое время дня вне связи с временем приема пищи.
Основные принципы лечения детей с ожирением:
• обучение больных, изменение образа жизни (Центры по профилактике и лечению ожирения);
• диета;
• физические нагрузки;
• рациональная психотерапия;
• фармакотерапия.
• В РФ проведение бариатрических операций для лечения ожирения у лиц младше 18 лет не разрешено.
Основу лечения ожирения составляет комплекс мероприятий, включающий коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватную физическую нагрузку, что объясняет необходимость мотивационного обучения пациентов с привлечением родителей и других членов семьи под постоянным контролем врача. К сожалению, изменение образа жизни не всегда дает выраженный и стойкий эффект, что диктует необходимость повторного обучения в Школе ожирения и постоянного диспансерного наблюдения.
Оптимальным подходом к лечебному питанию детей и подростков с ожирением является применение классической индивидуальной гипокалорийной диеты.
В первые 10-14 дней лечения необходимо привести питание ребенка к возрастной физиологической норме (табл.2) [6]. На основном этапе лечения диета должна быть субкалорийной с уменьшенным содержанием углеводов и жиров, количество белка должно соответствовать возрастной норме или быть несколько повышенным. Суточный калораж не должен превышать 1900 ккал, но и не должен быть меньше 1200 ккал.
Таблица 2
Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах
у детей и подростков в РФ
Потребности (сутки) 1-2 года 2-3 года 3-7 лет 7-11 лет 11-14 лет 14-18 лет
М Д М Д
Энергия, ккал 1200 1400 1800 2100 2500 2300 2900 2500
Белок, г 36 42 54 63 75 69 87 7
В том числе
животный, % 70 65 60
Жиры, г 40 47 60 70 83 77 97 83
Углеводы, г 174 203 261 305 363 334 421 363
Количество жира уменьшают на 10-13% за счет жиров животного происхождения. Ежедневное меню должно содержать нежирные сорта мяса (говядина, телятина, кролик, цыплята, куры) и рыбы (треск, хек, горбуша и др.), яйца, а также молоко и молочные продукты со сниженной жирностью (творог жирностью не выше 9% и сыр жирностью не выше 45%), предпочтительны кисломолочные напитки (кефир, несладкий йогурт, биокефир). Необходимо исключить любые колбасы, сосиски, сардельки, маргарин. Количество сливочного масла при невысокой степени ожирения должно соответствовать возрастной норме, его ограничивают лишь при значительном ожирении. Количество растительного масла должно быть в пределах возрастной нормы. Растительное масло следует использовать в натуральном виде для заправки салатов, винегретов, его можно добавлять в блюда, приготовленные без жира.
В зависимости от степени ожирения, общее количество углеводов в суточном рационе ребенка уменьшают по сравнению с возрастной нормой на 25-50% за счет значительного ограничения в рационе сахара, кондитерских изделий, хлеба, в первую очередь, пшеничного. Ограничивают рафинированные сахара, продукты, богатые углеводами (дыни, виноград, бананы, финики). Следует включать в рацион питания огурцы, капусту (белокочанная, цветная, брюссельская, кольраби), кабачки, помидоры, тыкву, редис, морковь, репу, спаржу, листовую зелень, несладкие фрукты и ягоды. Количество картофеля, содержащего много крахмала, следует ограничивать до 1/3-1/2 возрастной нормы. В питании детей с ожирением не следует использовать кисели, сладкие напитки, а также консервированные компоты, фруктовые пюре и соки промышленного и домашнего приготовления, отличающиеся высоким содержанием сахара. Предпочтение следует отдавать натуральным свежевыжатым кисло-сладким сокам, свежим фруктам и ягодам без добавления сахара.
Для снижения аппетита и притупления чувства голода из рациона детей с ожирением исключают пряности, экстрактивные вещества, острые, соленые и копченые продукты. Пищу готовят в отварном виде, на пару, на гриле, запекают.
Первые блюда должны быть вегетарианскими. Мясные, куриные, грибные и рыбные бульоны полностью исключаются из питания ребенка с ожирением. Блюда из мяса и рыбы дают в виде отварных порционных кусков или в виде паровых котлет, биточков, тефтелей. В качестве гарниров для вторых блюд рекомендуется использовать разнообразные овощи. В ограниченном количестве допускаются рассыпчатые каши: гречневая, перловая, рисовая и
пшенная. Яйца (для куриных яиц - не больше одного в день, трех в неделю) следует варить вкрутую или применять для приготовления блюд.
Суточный рацион ребенка следует распределять таким образом, чтобы основная его часть приходилась на первую половину дня, на часы наибольшей двигательной активности. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до отхода ко сну. Пациентам рекомендуется дробный режим питания 5-6 раз в день.
Диетотерапия должна быть продолжительной, не менее 6-12 месяцев, так как масса тела должна снижаться медленно. Поддерживающий рацион назначают после достижения целевых показателей массы тела. Продолжительность его не ограничивается. В этот период возможно осторожное, постепенное расширение диеты по набору продуктов и энергетической ценности до величин, при которых ребенок будет стабильно удерживать должную массу тела.
Детям и подросткам с избыточной массой тела и ожирением, ведущим пассивный образ жизни, а также детям и подросткам с выраженным ожирением рекомендуется постепенное повышение физической активности для достижения в итоге рекомендованной ежедневной продолжительности и интенсивности физических нагрузок (табл.3) [6]. Следует начинать с небольших объемов физической активности (30 минут ежедневно), постепенно увеличивая ее продолжительность и интенсивность. Необходимо сокращать неактивное время, затрачиваемое на телевидение, видеофильмы, компьютерные игры: с первого дня и на протяжении первого месяца экранное время сокращается на 30 минут, со второго месяца - на 45 минут, с третьего месяца - на 60 минут и т. д.
Таблица 3
Ежедневный план тренировок для детей и подростков с ожирением
Месяц Время, Время, Общее количество Уменьшение
затрачиваемое на физическую активность затрачиваемое на физическую активность времени, затрачиваемое на физическую неактивного времени, минуты
умеренной высокой активность, минуты
интенсивности *, интенсивности **,
минуты минуты
1-й Не менее 20 + 10 = 30 30
2-й Не менее 30 + 15 = 45 45
3-й Не менее 40 + 20 = 60 60
4-й Не менее 50 + 25 = 75 75
5-й Не менее 60 + 30 = 90 90
*Физическая активность умеренной интенсивности: ходьба 4-6 км/час, ходьба быстрым шагом, бадминтон (бытовой), теннис (парный), езда на велосипеде 16-19 км/час.
**Физическая активность высокой интенсивности: аэробика, бег, плавание (медленный кроль), теннис одиночный, езда на велосипеде 19-22 км/час.
Перспективы применения медикаментозных средств для лечения ожирения у детей и подростков весьма ограничены. В настоящее время единственный препарат, разрешенный для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации - орлистат, ингибитор желудочной и панкреатической липаз, терапевтическое действие которого осуществляется без всасывания в системный кровоток. Стандартная схема применения: 120 мг=1 капсула перед основными приемами пищи 3 раза в сутки в течение 3-12 месяцев. В результате инактивации фермента нерасщепленные триглицериды, поступающие с пищей, не всасываются, происходит уменьшение количества поступающих в организм калорий и соответственно массы тела, в основном за счет уменьшения жировой ткани. Однако назначение фармакотерапии детям и подросткам с ожирением должно рассматриваться
только в комплексе с изменением образа жизни и при условии неэффективности ранее проводимых немедикаментозных методов лечения [4,7].
В педиатрической практике применение препаратов метформина разрешено только для пациентов старше 10 лет с установленным диагнозом сахарного диабета типа 2, а применение сибутрамина запрещено в связи с выявленными серьезными нежелательными явлениями.
Критериями эффективности комплексного лечения ожирения у детей и подростков в первые 6-12 месяцев наблюдения может быть поддержание значения SDS ИМТ на прежнем уровне. В долгосрочной перспективе, безусловно, нужно стремиться к уменьшению данного показателя, индивидуально решая вопрос о достижении нормальной массы тела.
На сегодняшний день основным методом борьбы с ожирением должна стать профилактика. Известно, что эффективные программы по профилактике ожирения должны проводиться на государственном и семейном уровнях, в образовательных и лечебно-профилактических учреждениях, и включать комплекс мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни [1].
Основные мероприятия по профилактике ожирения на государственном уровне:
• ограничение рекламы продуктов питания, обладающих избыточной калорийностью;
• запрет рекламы любых продуктов питания во время детских телепередач;
• повышение доступности и активная пропаганда физической активности для детей и взрослых;
• повышение доступности продуктов здорового питания (овощи, фрукты, молочные продукты нормальной жирности, рыба, мясо).
Основные мероприятия по профилактике ожирения в общеобразовательных учреждениях:
• уроки по культуре питания и физической активности в школах и дошкольных учреждениях;
• ограничение доступности высококалорийных напитков и десертов в школьном питании;
• недопустимость принуждения к еде и насильственного кормления в дошкольных учреждениях;
• обеспечение индивидуальных занятий физкультурой для детей, освобожденных от занятий в основной группе;
• ограничение избыточного объема домашних заданий с целью предупреждения гиподинамии.
Основные мероприятия по профилактике ожирения в семье:
• активизация семейного досуга, совместные прогулки, занятия физкультурой и спортом;
• ограничение просмотра телевизора до 1 часа в сутки (дошкольники), 2 часов в сутки (школьники);
• обеспечение завтрака для детей и подростков;
• организация семейных приемов пищи;
• привлечение детей к приготовлению пищи;
• исключение использования пищи в качестве вознаграждения или наказания.
Основные мероприятия по профилактике ожирения в лечебно-профилактических учреждениях:
• пропаганда грудного вскармливания минимум до 6 мес;
• выявление детей с ИМТ более 1,0 SDS в раннем возрасте;
• при невозможности уделить достаточно внимания ребенку с избыточной массой тела или риском ожирения - направление к специалисту (эндокринолог, диетолог, психолог, врач ЛФК);
• создание при детских поликлиниках специализированных центров по профилактике и лечению ожирения.
В заключении следует отметить, что важная роль в пропаганде здорового образа жизни как мере по профилактике ожирения у детей и подростков, а также повышении
качества диагностики и лечения этого заболевания отводится врачам первичного звена здравоохранения и, в первую очередь, врачам педиатрам и детским эндокринологам.
Литература
1. Александров А.А., Бубнова М.Г., Кисляк О.А. и др. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации. Российский кардиологический журнал, 2012; 98: 6, приложение 1: 1-39.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А. и др. Ожирение у подростков в России. Ожирение и метаболизм 2006; 4: 30-34.
3. Конь И.Я., Волкова Л.Ю., Коростелева М.М. и др. Распространенность ожирения у детей дошкольного и школьного возраста в Российской Федерации. Вопросы детской диетологии 2011; 9: 4: 5-8.
4. Мельниченко Г.А., Петеркова В.А., Савельева Л.В. и др. Оценка эффективности применения Ксеникала в комплексной терапии ожирения у подростков с метаболическим синдромом. Ожирение и метаболизм 2011; 4: 36-42.
5. Мельниченко Г.А., Петеркова В.А., Тюльпаков А.Н. и др. Эпонимические синдромы в эндокринологии. Под ред. И.И. Дедова. М.: Практика, 2013; 172.
6. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. -М.: Практика, 2015; 136.
7. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. Под ред. И.И. Дедова и В.А. Петерковой. М.: Практика, 2014; 163-182.
8. Ячейкина Н.А., Алимова И.Л. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в зависимости от критериев диагностики у детей и подростков школьного возраста. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2015; 4: 242.
9. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
10. http://who.int/childgrowth/standards/ru/
11. http://who.int/growthref/who2007 bmi for age/en/index.html
12. http://who.int/childgrowth/software/en/
13. http://www.who.int/growthref/tool s/en/
