CC BY
53
| Научные исследования
Диагностика кардита у детей раннего возраста с острой пневмонией
Исраилова Н.А., Толипова Н.К., Газиева А.С.
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
Israilova N.A., Tolipova N.K., Gazieva A.S.
Tashkent Medical Academy, Uzbekistan
Carditis diagnosis in infants with acute pneumonia
Резюме. Изучение клинических проявлений заболевания позволило установить, что характерной кардиологической симптоматикой у детей раннего возраста с острой пневмонией являются увеличение границ сердца, приглушенность тонов сердца, брадикардия, гепатомегалия, признаки нарушения кровообращения. На ЭКГ для кардита были характерны сочетанные нарушения ритма и проводимости в виде синусовой тахи- и брадиаритмии, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубцов комплекса QRS. ЭхоКГ признаками кардита у детей, больных острой пневмонией, являются: дилатация полости левого и правого желудочков, снижение сократительной способности миокарда, снижение фракции выброса. Ключевые слова: кардит, дети, острая пневмония, сердце.
Медицинские новости. - 2016. - №12. - С. 79-80. Summary. The study of the clinical manifestations of the disease revealed that the typical cardiac symptoms in infants wtth acute pneumonia are increasing the boundaries of the heart, muffled heart sounds, bradycardia, hepatomegaly signs of circulatory disorders. The ECG for carditis were typical combined disturbance of rhythm and conduction of sinus tachy and bradyarrhythmias, incomplete blockade of the right bundle branch block, reducing the amplitude of QRS waves. Echocardiography signs of carditis in children with acute pneumonia are: dilatation cavity in the left and right ventricle, reducing myocardial contractility, decreased ejection fraction. Keywords: сarditis, children, acute pneumonia, heart. Meditsinskie novosti. - 2016. - N12. - P. 79-80.
Дисфункция сердечно-сосудистой системы зачастую является спутником острых пневмоний и развивается с первых часов; при этом нарушения кровообращения нередко определяют прогноз и исход основного заболевания, в отличие от взрослых. Данные изменения многообразны и зависят от тяжести основного заболевания, возраста больного, преморбидного фона. По данным исследователей, у детей раннего возраста кардит, как осложнение острой пневмонии, встречается от 4-5 до 22,4% случаев [1, 2].
Диагностика заболевания затруднена выраженной вариабельностью клинических проявлений: от минимальных ЭКГ-изменений до кардиогенного шока и внезапной смерти [2]. Дети в течение длительного времени могут быть носителями вируса, в ряде случаев клиническая картина заболевания может проявиться в более поздний период, а в некоторых случаях симптомы болезни могут отсутствовать.
Летальность при миокардитах зависит как от тяжести основного заболевания, так и от возраста и преморбидного фона ребенка [2]. По данным различных авторов, она составляет от 0,3 до 26% [1-3]. По данным I. КЫегтапп и соавт. (2008), среди внезапно умерших детей текущий миокардит диагностировался в 8,6-21% случаев, внезапно умерших в воде - в 22,7%.
Целью нашего исследования явилось разработать алгоритм раннего выявления кардита у детей раннего возраста с острой пневмонией.
Материалы и методы
Нами обследовано 212 пациентов в возрасте от 1 года до 3 лет: 1-ю группу составили 107 (50,5%) детей раннего возраста, больных острой пневмонией, осложненной кардитом; 2-ю группу - 105 (49,5%) детей раннего возраста с острой пневмонией без кардита.
Общее состояние при поступлении в стационар больных 1-й группы расценивалось: у 20 (18,7%) - как крайне тяжелое, тяжелое - у 77 (72,0%) больных, средней тяжести - у 10 (9,3%). Распределение больных по тяжести во 2-й группе было следующим: тяжелое - у 84 (80,0%) детей, средней степени тяжести - у 16 (15,2%) и крайне тяжелое состояние при поступлении было у 5 (4,8%).
Изучение кардиологической симптоматики у детей раннего возраста с острой пневмонией (таблица) выявило, что увеличение границ сердца встречается преимущественно в 1-й группе - 61 (57,0%), а во 2-й - в 8,6 раза меньше и составляет 7 (6,7%).
Приглушенность тонов расценивается больше как общеклинический признак и чаще отмечается у детей с пневмонией без кардита, но, по нашему мнению, он
не отражает тяжесть состояния ребенка и особенности течения острой пневмонии, осложненной кардитом.
Тахикардия выявлена в 50 (46,7%) случаях в 1-й группе, что можно расценивать как один из специфических признаков сердечной недостаточности, против 33 (31,4%) случаев во 2-й группе.
Тахикардия, не соответствующая степени выраженности дыхательных расстройств и лихорадки, свидетельствует о нарушении скоординированной деятельности сердечно-сосудистой системы в острый период пневмонии [2].
Увеличение размеров печени расценено как факультативный признак острой пневмонии, осложненной кардитом, при этом в 1-й группе отмечались дополнительные признаки застоя в большом круге кровообращения, такие как снижение диуреза, систолический шум на верхушке и нарушение ритма сердца (см. таблицу).
Развитие кардита у всех детей было острым, с быстрым появлением и нарастанием сердечной недостаточности, с последующим развитием застойных явлений в системе малого (одышка, шумное дыхание, усиление и трудное разрешение пневмонии) и большого круга (увеличение размеров печени, отеки) кровообращения, что усугублялось основным заболеванием.
По литературным данным, кардит представлен широким спектром клини-
№ 12 • 2016
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Научные исследования
ЛИцН Кардиологическая симптоматика у детей раннего возраста с острой пневмонией, %
Симптомы 1 группа (n=107) 2 группа (n=105)
абс. % абс. %
Увеличение границ сердца 61 57,0*** 7 6,7
Приглушенность тонов сердца 41 38,3*** 72 68,6
Тахикардия 50 46,7* 33 31,4
Брадикардия 20 18 7*** 0 0,0
Систолический шум 39 36,4* 23 21,9
Акцент II тона 23 21 5*** 0 0,0
Гепатомегалия 52 48,6*** 19 18,1
НК 0 0 0 103 98,1
НК I 71 66,3*** 2 1,9
НК IIA 29 27 1*** 0 0
НК ИБ 7 6,5 0 0
НК III 0 0 0 0
Примечание: * - различия относительно данных 2-й группы значимы (*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001).
ческих симптомов: от невыраженной одышки и неинтенсивных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной смерти [5].
Сравнительный анализ показателей общего анализа крови выявил более выраженную анемию в 1-й группе, что является усугубляющим тяжесть состояния фактором у детей с пневмонией, осложненной кардитом. У больных обеих групп отмечалось повышение количества лейкоцитов относительно контрольных значений. Достоверные отличия установлены для уровня гемоглобина, лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ, АсТ АлТ у больных кардитом в сравнении с контролем, а в сравнении с показателями пациентов без кардита были достоверно изменены уровни лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ, АсТ. Анализ коэффициента де Ритиса (соотношение АсТ к АлТ) показал его достоверное увеличение у больных с кардитом как в сравнении со здоровыми, так и с пациентами без кардита. Активность креатинкиназы-МВ и лактатдегидроге-назы-1 при поступлении у детей была высокой в обеих группах. Сравнительный анализ показателей креатинкиназы-МВ в 1-й группе выявил его увеличение почти в 4 раза относительно контроля и в 3,5 раза - относительно его показателей у пациентов 2-й группы. Изучение соотношения лактатдегидрогеназы-1 выявило разницу показателя в сторону увеличения в 1-й группе исследования относительно контроля почти в 2 раза, а относительно 2-й группы - в 1,8 раза. Повышение концентра-
ции тропонина Т в крови выше порогового значения было обнаружено у 33% больных с пневмонией, осложненной кардитом. У 20% диапазон значений тропонина Т составлял от 0,02 до 0,065 нг/мл, что соответствует малому риску поражения миокарда. У 13% больных колебания уровня тропонина Т в крови составляли от 0,07 до 0,22 нг/мл (Р<0,05), что соответствует высокому риску поражения миокарда.
Рентгенологическими особенностями пневмонии, осложненной кардитом, у детей раннего возраста являются наличие двухсторонней очагово-сливной пневмонии, увеличение кардиоторакального индекса 1-й и 2-й степени. На ЭКГ для кардита были характерны сочетанные нарушения ритма и проводимости в виде синусовой тахи- и брадиаритмии, неполная блокада правой ножки пучка Гса, снижение амплитуды зубцов комплекса QRS. ЭхоКГ признаками кардита у детей, больных острой пневмонией, являются: дилатация полости левого и правого желудочков, снижение сократительной способности миокарда, снижение фракции выброса.
Только сопоставление клинических, инструментальных данных и результатов определения маркеров поражения миокарда может позволить объективно оценить состояние сердечной мышцы, поставить правильный диагноз и определить прогноз развития в каждом конкретном случае.
Результаты изучения диагностических критериев кардита у детей раннего возраста с острой пневмонией позволили разработать алгоритм диагностики. При этом большое внимание уделено оценке факторов риска развития кардита.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 12 •2016
80
Проведенное изучение факторов риска развития кардита при острой пневмонии у детей раннего возраста позволило установить, что наиболее значимыми являются: отягощенная наследственность по сердечнососудистой патологии, преэклампсия, не-фропатия, анемия, острая респираторная инфекция в периоде беременности, осложнения в родах, рождение ребенка в асфиксии, перинатальное поражение нервной системы, наличие фоновых заболеваний: белково-энергетическая недостаточность, анемия, тимомегалия, аллергия, перенесенные повторные пневмонии.
Изучение клинических проявлений заболевания позволило установить, что характерной кардиологической симптоматикой у детей раннего возраста с острой пневмонией являются увеличение границ сердца, приглушенность тонов сердца, брадикардия, гепатомегалия, признаки нарушения кровообращения. На ЭКГ для кардита были характерны сочетанные нарушения ритма и проводимости в виде синусовой тахи- и брадиаритмии, неполная блокада правой ножки пучка 1иса, снижение амплитуды зубцов комплекса QRS. ЭхоКГ-признаками кардита у детей, больных острой пневмонией, являются: дилатация полости левого и правого желудочков, снижение сократительной способности миокарда, снижение фракции выброса. Также отмечено, что при острой пневмонии с целью ранней диагностики кардита кроме клинико-инструментальных исследований необходимо выявление биохимических маркеров пораженного миокарда.
Заключение
Разработанная тактика ведения детей раннего возраста с острой пневмонией способствует ранней диагностике заболевания и позволяет своевременно начать лечение, благодаря чему в короткие сроки наблюдается улучшение состояния ребенка, а также сокращаются сроки пребывания в стационаре.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии / Под ред. М.А. Школьнико-вой, Е.И. Алексеевой. - М., 2011. - 143 с.
2. Басаргина Е.Н. Миокардиты у детей: пособие для врачей / Е.Н. Басаргина. - М., 2008. - 27 с.
3. Yajima T., Knowlton K.U. // Circulation. - 2009. -Vol.119, N19. - P.2615-2624.
4. Kindermann I., Kindermann M, KandolfR. // Circulation. - 2008. - Vol.118. - Р.639-648.
5. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine: Myocardial Diseases / J. Camm, O.M. Hess. - Blackwell Publishing, 2006.
Поступила 23.09.2016г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
