CC BY
101
В практику педиатра
У.К. Гаджиева
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Особенности ремоделирования левого желудочка у детей, перенесших дифтерийный кардит
Контактная информация:
Гаджиева Ульвия Коммунар кызы, ассистент кафедры детских болезней 1 Азербайджанского медицинского университета Адрес: 370022, Баку, ул. Бакиханова, д. 23, тел.: (099412) 495-38-42 Статья поступила: 27.05.2009 г., принята к печати: 21.09.2009 г.
Среди осложнений дифтерии, определяющих прогноз заболевания, особое место занимает кардит. В статье представлены результаты изучения функционального состояния миокарда у детей, перенесших дифтерийный кардит в близком (2-3 года; п = 35) и отдаленном (9-10 лет; п = 15) катамнезе. Эхокардиографическое исследование показало наличие трех гемодинамических вариантов развития дифтерийного кардита: с нормальными объемными показателями полости левого желудочка (ЛЖ); с увеличенной полостью ЛЖ и сниженной сократимостью миокарда (дилатационная кардиомиопатия); с уменьшенной полостью ЛЖ при сохраненной сократимости миокарда (диастолическая дисфункция). Включение витамина Е и карнитина хлорида в терапию детей, перенесших дифтерийный кардит, приводит к улучшению как систолической, так и диастолической функций миокарда.
Ключевые слова: дети, дифтерийный кардит, ремоделирование миокарда, кардиомиопатия, диастолическая дисфункция.
В 90-х гг. XX века в странах СНГ, в том числе в Азербайджане, отмечалось увеличение заболеваемости дифтерией среди взрослого и детского населения. Возвращение этой «забытой» болезни вновь привлекло внимание исследователей к дифтерии и ее исходам. Известно, что кардит занимает первое место среди осложнений дифтерии и определяет прогноз болезни.
В литературе встречаются данные о применении эхокардиографического метода для изучения тяжести течения дифтерийного кардита. К сожалению, мало информации об исходах дифтерийных кардитов и его отдаленных (9-10 лет) последствиях. В последние годы изучение структурно-геометрических показателей сердца, имеющих важное прогностическое значение, привело к фор-
U.K. Gajieva
The Azerbaijan Medical University, Baku
Specifics of left ventricle remodelling in children who have had diphtheritic carditis
Carditis has a special place among diphtheritic complications determining a disease prognosis. The article provides results of studying a functional status of cardiac muscle in children who have had diphtheritic complications in the short-term (2-3 years; n = 35) and longterm (9-10 years; n = 15) follow-up. Echocardiographic test showed there were three hemodynamic options available for diphtheritic carditis development: normal volumetric parameters of the left ventricle cavity; an enlarged left ventricle cavity and reduced myocardial contractility (dilated cardiomyopathy); a reduced left ventricle cavity with intact myocardial contractility (diastolic dysfunction). Including vitamin E and Carnitine chloride into the treatment for children who have had Diphtheritic Carditis results in improvements both to the cardiac systolic and diastolic functions.
Key words: children, diphtheritic carditis, cardiac remodelling, cardiomyopathy, diastolic function.
мированию новой концепции: ремоделированию сердца при различных заболеваниях, что считается одним из главных достижений кардиологии 90-х годов прошлого века. Изучение этого процесса привело к созданию новых подходов к диагностике, прогнозированию течения патологического процесса и терапии болезни сердца.
Для полноценной и правильной оценки отдаленных результатов дифтерийного кардита, наряду с кардиоге-модинамическими показателями, было решено изучить структурно-геометрические показатели левого желудочка. Целью проведенного исследования стало изучение отдаленных результатов дифтерийного кардита путем изучения функционального состояния миокарда у детей, перенесших дифтерийный кардит в близком (2-3 года) и отдаленном (9-10 лет) катамнезе, а также разработка методов комплексного лечения, профилактики и диспансеризации.
Было проведено клинико-инструментальное обследование 50 детей, перенесших дифтерийный кардит: 35 детей имели в анамнезе перенесенный кардит в период последних 2-3 лет и 15 пациентов перенесли данное осложнение за 9-10 лет до начала исследования. Группу сравнения составили 30 здоровых детей в возрасте от 3 до 16 лет. Всем детям было проведено общеклиническое обследование, а также эхокардиографическое исследование на аппарате <^опо!ауег-SSH-4OA» фирмы ТовЫЬа. По общепринятой методике в М-режиме измерялись следующие параметры левого желудочка: конечно-диастолический размер, конечносистолический размер, конечно-диастолический объем, конечно-систолический объем, толщина задней стен-
ки левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, ударный объем, фракция выброса, скорость циркулярного укорочения волокон, степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу ( %ДS), масса миокарда, относительная толщина стенок миокарда и миокардиальный стресс.
Впервые в нашей стране были определены структурногеометрические показатели левого желудочка у здоровых детей и выявлены возрастные особенности (табл. 1). В катамнез были включены дети с дифтерийным кардитом, без других инфекционных заболеваний после дифтерии (также был исключен ревматизм); на момент обследования они были практически здоровы. На основании данных клинико-инструментального исследования было выделено 3 гемодинамических варианта: с нормальной полостью левого желудочка (ЛЖ); с увеличенной полостью ЛЖ и снижением функции сократимости; с уменьшением полости ЛЖ при сохраненной функции сократимости.
В катамнезе у детей первой группы (5 пациентов) Эхо-КГ показатели были в пределах нормы, однако выявлялись изменения на электрокардиограмме: нарушение ритма (брадикардия, брадиаритмия), нарушения проводимости миокарда, некоторое снижение вольтажа зубцов. Из 5 пациентов этой группы 3 ребенка перенесли нетоксическую, а 2 — токсическую форму дифтерии. Вторую группу составили 20 детей, перенесших тяжелые токсические (11-111 степени) формы дифтерии; среднетяжелый и тяжелый дифтерийный кардит. Они жаловались на боль в сердце и одышку, усиливающиеся после физической нагрузки. При Эхо-КГ-обследовании у детей второй
Таблица 1. Основные кардиогемодинамические и структурно-геометрические показатели левого желудочка у здоровых детей
Показатели 3-6 лет 7-11 лет 12-16 лет
КДР, мм 33 (30-34) 35,2 (32-38) 42,5 (39-45)
КСР, мм 21,1 (20-22) 23 (22-24) 28 (26-29)
КДО, мл 43 (35-47) 51,8 (41-62) 81 (66-92)
КСО, мл 14 (12-16) 18 (16-20) 30 (25-32)
УО, мл 30 (23-31) 34,1 (25-42) 51,2 (41-60)
ФВ, % 66,2 (65-70) 65,5 (61-68) 63,1 (61-66)
%Дв 35 (33-38) 34,5 (31-37) 34 (33-36)
СЦУ с-1 2,4 (1,9-3,0) 2,2 (1,6-2,9) 2,1 (1,8-2,4)
ТЗС, мм 5,0 (4-6) 6,2 (5-7) 7,6 (6-9)
ТМПЖ, мм 4,7 (4-5) 5,6 (5-6) 7,1 (6-9)
ММ, г 35 (31-40) 50 (35-67) 98,0 (96-128)
СИ, л/мин 0,80 (0,78-0,81) 0,75 (0,66-0,79) 0,71 (0,60-0,81)
МС, (Лп/эт2 70,1 (63-77) 97,8 (63-130) 146,6 (123-169)
ОТС, мм 0,29 (0,26-0,31) 0,33 (0,27-0,35) 0,34 (0,29-0,39)
Примечание:
КДР — конечно-диастолический размер; КСР — конечно-систолический размер; КДО — конечно-диастолический объем;
КСО — конечно-систолический объем; УО — ударный объем; ФВ % — фракция выброса; %Дв — степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу; СЦУ — скорость циркулярного укорочения волокон; ТЗС — толщина задней стенки;
ТМПЖ — толщина межжелудочковой перегородки; ММ — масса миокарда; СИ — систолический (сердечный) индекс;
МС — миокардиальный стресс; ОТС — относительная толщина стенок миокарда.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 5
В практику педиатра
Показатели 7-11 лет 12-16 лет
КДР мм 38 (37-39) 46,6 (42-51)
КСР мм 26 (24-28) 33,5 (27-41)
КДО, мл 62(58-66) 99,5 (79-124)
КСО, мл 25 (20-30) 46,8 (27-74)
УО, мл 37 (36-38) 50 (41-70)
ФВ, % 60,5 (55-66) 52,6 (40-72)
31,5 (28-35) 27,1 (20-41)
СЦУ, с-1 1,6 (1,0-2,2) 1,8 (1,17-2,60)
ТЗС, мм 6,0 (5-6) 8,3 (6-10)
ТМЖП, мм 5,0 (5-5,5) 7,1 (5-11)
СИ, л/мин 0,79 (0,70-0,95) 0,76 (0,65-0,90)
ОТС, мм 0,28 (0,28-0,29) 0,33 (0,25-0,45)
МС, (Лп/эт2 109,7 (89,2-135) 174,9 (155,2-192,4)
ММ, г 51,9 (49-74,7) 131,9 (101,8-197)
Примечание:
КДР — конечно-диастолический размер; КСР — конечно-систолический размер; КДО — конечно-диастолический объем;
КСО — конечно-систолический объем; УО — ударный объем; ФВ % — фракция выброса; %Дв — степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу; СЦУ — скорость циркулярного укорочения волокон; ТЗС — толщина задней стенки;
ТМПЖ — толщина межжелудочковой перегородки; ММ — масса миокарда; СИ — систолический (сердечный) индекс;
МС — миокардиальный стресс; ОТС — относительная толщина стенок миокарда.
группы (табл. 2) было обнаружено достоверное увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (р < 0,01), т. е. развитие дилата-ции. Также достоверно увеличилась масса миокарда (р < 0,05). У детей этой группы были снижены показатели сократимости и насосной функции миокарда (ФВ, %ДS). Несмотря на резкое снижения фракции выброса, ударный объем оставался в пределах нормы, что можно объяснить повышением конечно-диастолического объема.
У детей второй группы толщина стенок миокарда (толщина задней стенки левого желудочка и межпредсердной перегородки) не была изменена. В связи с развитием дилатации у этих детей увеличились сердечный индекс (р > 0,05) и миокардиальный стресс (р < 0,01). Была выявлена тенденция к снижению относительной толщины стенок миокарда (р > 0,05), что свидетельствует о преимуществе размера полости левого желудочка над толщиной стенок миокарда. Таким образом, результаты исследования показали, что у детей, перенесших дифтерийный кардит (вторая группа пациентов) развилось дезадаптивное ремоделирование, что и привело к формированию дилатационной кардиомиопатии.
При ЭКГ-обследовании у детей второй группы, по сравнению с острым периодом болезни, отмечалась положительная динамика; блокады (блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада по типу Венкебаха) и инфарктоподобные изменения не регистрировались. У всех детей II группы отмечались нарушения ритма (бра-дикардия, брадиаритмия, тахикардия), у 7 детей — неко-
торые нарушения проводимости (QRS2,3, ау ау^ VI, V2, был зазубрен); у 15 детей отмечались изменения зубца Т: TV3-V6 был высокоположительным (5-10 мм), TV2 5 был отрицательным; отмечалось повышение электрической активности левого желудочка 6 > Rv4).
Наблюдаемые дети были обследованы и в отдаленном катамнезе. Помимо предъявляемых раннее жалоб (боль в сердце, одышка), у пациентов появились жалобы на головную боль и головокружение (у 2 детей — синкопальные состояния). У всех детей была выявлена артериальная гипотензия, величина артериального давления составила 50 и 25 мм рт. ст. (у детей в возрасте от 10 до 15 лет) и 80 и 40 мм рт. ст. (у пациентов 17-23 лет). При ЭхоКГ-обследовании у всех детей было выявлено сохранение дилатации и систолической дисфункции миокарда; на этом фоне миокардиальный стресс был достоверно снижен, что можно объяснить артериальной гипотензией.
Таким образом, наши наблюдения в близком и отдаленном катамнезе показали, что у детей второй группы дифтерийный кардит трансформировался в дилатаци-онную кардиомиопатию, что соответствует некоторым литературным данным [2, 3]. Судя по концепции ремоделирования, дилатация левого желудочка является компенсаторной реакцией, ранним ответом левого желудочка на повреждающее воздействие и способствует сохранению нормального ударного объема за счет увеличения конечно-диастолического объема расширенного желудочка. В исследованиях последних лет предлагается рассматривать систолическую дисфункцию, выражающу-
Показатели 3-6 лет 7-11 лет 12-16 лет
КДР, мм 28,0 (27-29) 28,0 (28-30) 37,0 (36-38)
КСР, мм 18,5 (18-19) 20,0 (19-21) 23,7 (23-24)
КДО, мл 29,5 (27-32) 32,5 (30-33) 58 (54-63)
КСО, мл 10,5 (10-11) 12,5 (11-14) 19,5 (18-20)
УО, мл 19 (17-21) 20,0 (19-21) 38,5 (34-42)
ФВ, % 64,5 (63-66) 61,5 (60-63) 66,5 (63-69)
%Дв 33,0 (33-34) 31,0 (30-32) 35,7 (33-38)
СЦУ с-1 2,9 (2,7-3,1) 2,05 (1,8-2,3) 2,6 (2,0-3,0)
ТЗС, мм 5,0 (4-6) 6,5 (6-7) 7,25 (6-8)
ТМПЖ, мм 5,0 (4-6) 5,5 (5-6) 6 (5-7)
СИ, л/мин 0,78 (0,74-0,81) 0,73 (0,62-0,80) 0,68 (0,60-0,75)
ОТС, мм 0,36 (0,27-0,44) 0,41 (0,36-0,46) 0,36 (0,23-0,40)
МС, (Лп/эт2 47,8 (39,9-55,8) 70,6 (59,4-83,6) 102,1 (110-118,8)
ММ, г 15,6 (9-21,6) 32,6 (23-35) 67,6 (51-180)
Примечание:
КДР — конечно-диастолический размер; КСР — конечно-систолический размер; КДО — конечно-диастолический объем;
КСО — конечно-систолический объем; УО — ударный объем; ФВ % — фракция выброса; %Дв — степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу; СЦУ — скорость циркулярного укорочения волокон; ТЗС — толщина задней стенки;
ТМПЖ — толщина межжелудочковой перегородки; ММ — масса миокарда; СИ — систолический (сердечный) индекс;
МС — миокардиальный стресс; ОТС — относительная толщина стенок миокарда.
юся в снижении сократимости миокарда, как следствие структурного изменения желудочков и, в первую очередь, их дилатации [3].
В ходе исследования была выделена третья группа из 10 детей, 7 из которых перенесли в близком катамнезе токсическую, и 3 ребенка — нетоксическую форму дифтерии (табл. 3). Жалобы, предъявляемые этими пациентами, были идентичны с симптоматикой пациентов II группы. У детей III группы были обнаружены уменьшение полости левого желудочка, конечнодиастолического и конечно-систолического размеров. Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы были достоверно снижены (р < 0,001). Показатели сократительной и насосной функции миокарда не изменились и оставались в пределах нормы. Следует отметить, что, несмотря на сохранение нормальных величин сократимости миокарда, ударный объем у детей этой группы был достоверно снижен. Нарушение наполнения желудочка в диастоле обусловливает снижение ударного объема [5]. Толщина стенок левого желудочка, индекс сферичности были в пределах нормы. Относительная толщина стенок миокарда несколько увеличилась. В соответствии с уменьшением полости левого желудочка, были уменьшены масса миокарда и показатель миокардиального стресса. При ЭКГ-обследовании у детей третьей группы отмечались нарушения ритма (брадикардия, брадиаритмия), а у 6 пациентов — нарушения внутриже-лудочковой проводимости и метаболические изменения миокарда. У детей данной группы при динамической недозированной нагрузке (10 приседаний) была выяв-
лена парадоксальная реакция: в ответ на физическую нагрузку число сердцебиений у детей не увеличилось, у 3 пациентов — не изменилось, а у 4 — даже уменьшилось. У 3 детей спустя 10-20 мин появилась пароксизмальная тахикардия.
Наше наблюдение показало, что у детей III группы после дифтерии развилось дезадаптивное ремоделирование, что и привело к развитию кардиосклероза и диастолической дисфункции миокарда. Некоторые авторы называют это «синдромом жесткого сердца» [7]. В ходе длительного наблюдения у детей III группы были обнаружены следующие изменения: у 4 детей дошкольного возраста (3-6 лет) произошла трансформация в дилатационную кардиомиопатию, и только у 2 пациентов произошла нормализация эхокардиографических показателей. Повышение жесткости левого желудочка препятствует его компенсаторной дилатации. Однако ухудшение диастолической функции ЛЖ сопровождается увеличением внутрижелудочкового конечного диастолического давления, приводит к расширению полости ЛЖ (если миокард еще способен к растяжению). В наших наблюдениях у детей дошкольного возраста (III группы) с течением времени развивалась дилатационная кардиомиопатия.
В комплекс лечебных мероприятий детей II и III групп были включены карнитина хлорид и витамин Е, после чего в обеих группах отмечалась положительная динамика.
В настоящее время терапия нарушений систолической и диастолической функций миокарда является дис-кутабельной. Некоторые авторы считают, что следует
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 5
В практику педиатра
проводить дифференцированное лечение в зависимости от обнаружения проявлений соответствующей дисфункции. По мнению других, проведение дифференцированной терапии нецелесообразно, так как нарушения функций миокарда имеют общую патоморфологическую и патогенетическую основу. Известно, что сокращение и расслабление миокарда являются активными процессами, требующими для своей реализации энергетического обеспечения. При дефиците макроэргических соединений страдают и систолическая, и диастолическая функции сердца [5].
Исходя из этой концепции, карнитина хлорид был включен в терапию детей обеих групп, так как он играет основную роль в липидном и энергетическом обмене, участвует в образовании энергии из липидных кислот. Карнитин регулирует поступление ацетил-СоА в цикл Кребса. Являясь ко-фактором в окислении жирных кислот, он переносит ацильные группы через митохондриальные мембраны и служит «поставщиком топлива» для энергетической системы клетки [1]. Некоторые авторы [9] отводят важную роль развитию дезадаптивного ремоделирования, помимо гиперактивации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, перекисному окислению липидов и повышению свободных радикалов.
Таким образом, положительный эффект лечения данными препаратами (витамин Е, карнитина хлорид) детей II и III групп вновь подтверждает, что систолическая и диастолическая функции миокарда имеют общий патогенетический механизм. Это дает нам основание рекомендовать включение этих препаратов в лечение детей, перенесших дифтерийный кардит в катамнезе. Однако следует отметить, что полное выздоровление детей, нормализация Эхо-КГ-параметров в результате проведенного лечения наблюдались только у 25 % детей III группы. У остальных отмечалась положительная динамика клиникоинструментальных данных. Это говорит о том, что при развитии дезадаптивного ремоделирования образуются рефрактерные к лечению группы, что совпадает с данными других авторов.
Есть мнение [2, 3], что степень расстройств в восстановительном периоде соответствует тяжести кардита, а грубые изменения в катамнезе наблюдаются у детей, перенесших среднетяжелый и тяжелый кардит. В отличие от этих исследователей, мы наблюдали развитие дезадаптивного ремоделирования не только у детей, перенесших кардит средней и тяжелой степени, но и легкий кардит. Результаты исследований дают нам основание рекомендовать проведение диспансеризации всех детей, перенесших дифтерийный кардит (ЫИ степени тяжести).
Выводы
1. После перенесенного дифтерийного кардита у части детей (в близком катамнезе 13,8 %, в отдаленном — 11,1 %) развивается адаптивное, в большинстве случаев — дезадаптивное ремоделирование. Дезадаптивное ремоделирование проявляет себя в двух вариантах: 1) увеличение полости левого желудочка и снижение функции сократимости, т. е. систолическая дисфункция — дилатационная кардиомио-патия; 2) уменьшение полости левого желудочка при нормальной (сохранной) функции сократимости, т. е. диастолическая дисфункция.
2. В катамнезе у детей, перенесших дифтерийный кардит, при ЭКГ-обследовании отмечается улучшение проводимости и питания миокарда (обратное развитие инфарктоподобных изменений), но длительное время (10 лет) сохраняются нарушения ритма сердца (брадикардия, брадиаритмия), дистрофические изменения.
3. Дезадаптивное ремоделирование может развиться не только у детей с кардитом средней и тяжелой степени, но и после перенесения легкого кардита, нетоксических форм болезни, что и приводит к сохранению изменений длительное время после дифтерии.
4. При включении витамина Е и карнитина хлорида в терапию детей, перенесших дифтерийный кардит, отмечается улучшение как систолической, так и диастолической функций миокарда.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белозеров Ю. М. Детская кардиология. — М.: Медпресс-информ, 2004. — 590 с.
2. Колбасова Е. В. Клиническое и прогностическое значение нарушений электрофизиологических функций сердца в процессе реабилитации детей с дифтерийными кардитами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Н. Новгород, 1999. — 30 с.
3. Бобко П. Ф. Диагностика, оценка степени тяжести и обоснование тактики лечения дифтерийного кардита на основе комплексного клинико-инструментального исследования и миогло-бинового теста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Н. Новгород,
1999. — 23 с.
4. Флоря В. Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. — 1997. — № 5. — С. 63-70.
5. Штегман О. А. Терешенко Ю. А. Систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка — самостоятельные типы
сердечной недостаточности или две стороны одного процесса // Кардиология. — 2004. — № 2. — С. 82-84.
6. Ramos A. et al. Carnitine supplementation in diphtheria // Indian pediatr. — 1992. — № 12. — R 1501-1505.
7. Калюжин В. В., Тепляков А. Т., Соловцов М. А. Роль систолической и диастолической дисфункции левого желудочка в клинической манифестации хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда // Терапевтический архив. — 2002. — Т. 74, № 12. — С. 15-18.
8. Grossman W. Defining diastolic dysfunction // Circulation. —
2000. — V. 101. — R 2020-2021.
9. Васильев А. П., Стрельцова И. И., Горбунова Т. Ю. Значение антиоксидантных свойств карведилола при воздействии на процессы ремоделирования сердца у больных мимической болезнью сердца с начальными проявлениями сердечной недостаточности // Кардиология. — 2003. — Т. 43, № 2. — С. 69-70.
