CC BY
53
Состояние больного несколько стабилизировалось. Дополнительно были назначены сандо-статин (аналог соматостатина) по 100 мкг 3 раза в сутки. Дебит дуоденального сока в этот момент составлял 600 мл в сутки. Сандостатин применялся в течение 5 суток. У больного появился аппетит, уменьшилось выделение дуоденального сока по свищу до 50—100 мл в сутки. К лечению также были добавлены панкреатин перорально по 2 таблетки 3 раза в день, пентоксил по одной таблетке 3 раза в день, ретаболил 1,0 в/м один раз в неделю. Больной начал самостоятельно питаться без посторонней помощи. Был удален питательный катетер. Для ускорения реабилитации больного специалисты по ЛФК проводили с ним в постели специальные упражнения. Постепенно больной стал самостоятельно садиться, а затем и ходить. По дуоденальному свищу отделяемое прекратилось, и он полностью закрылся. 23.05.00 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. При осмотре через один месяц состояние больного по-прежнему удовлетворительное, жалоб нет.
УДК 616.34—007.43—031:611.955/.957—07—089.8—053.2
Едиханов И. К. (Нижнекамск). Диагностика и лечение ущемленных грыж у детей младшего возраста
Среди 36 больных, находившихся в хирургическом отделении детской больницы г. Нижнекамска с 1989 по 1999 г., ущемленная паховая грыжа была выявлена у 35, ущемленная пупочная грыжа - у одной больной. В хирургическом лечении нуждались 20 больных: по поводу ущемленной паховой грыжи справа - 16 человек, слева - 3, ущемленной пупочной грыжи -
одна больная. Содержимым грыжевого мешка у 8 больных были слепая кишка с червеобразным отростком, у 4 - петля тонкой кишки, у 3 - сальник, у одного - сигмовидная кишка, у 2 - острый деструктивный аппендицит в ущемленной грыже, у одной - дивертикул Меккеля в ущемленной грыже.
Острый аппендицит в ущемленной грыже встречается относительно редко. Диагностика его сложна. Диагноз устанавливается только во время операции. Именно об этом свидетельствуют и наши наблюдения.
С.,4 месяца, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке в через 10 часов с момента заболевания. Ребенок беспокоен, имеют место двукратная рвота, субфебрильная температура, задержка стула, отказ от еды, наличие пальпируемого образования в пахово-мошоночной области.
Состояние больного при поступлении средней тяжести. Патологические изменения со стороны сердца и легких не выявлены, живот слегка вздут, мягкий, болезненный. При пальпации в правой подвздошной и паховой областях имеется напряженное, невправимое в брюшную полость выпячивание размером 4Э5 см, эластической консистенции, кожа мошонки гиперемирована.
После предоперационной подготовки выпол-
нена операция. Содержимым грыжевого мешка был ущемленный илеоцекальный отдел кишечника с червеобразным отростком длиной 5 см. Выпот в полости мошонки геморрагический. Серозный покров кишечника и червеобразного отростка багрового цвета. Отросток резко утолщен, напряжен, покрыт фибрином, верхушка флегмо-нозно изменена. После рассечения ущемляющею наружного отверстия пахового канала определена жизнеспособность ущемленной части кишки. Произведена аппендэктомия типичным способом, кишка погружена в брюшную полость. Грыжевой мешок прошит у шейки, перевязан, отсечен. Выполнена пластика брюшной стенки в области правого пахового канала по Мартынову. Послеоперационное течение гладкое. Выписан с выздоровлением.
К., 8 месяцев. был доставлен в хирургическое отделение через 8 часов с момента заболевания бригадой скорой медицинской помощи. Наблюдаются слабость, отказ от еды, сонливость, повышение температуры тела до 38°С и однократный жидкий стул. За 3 часа до поступления в хирургическое отделение родители заметили уплотнение в пахово-мошоночной области справа, гиперемию мошонки.С момента рождения грыжа периодически ущемлялась, родители вправляли ее самостоятельно.
Общее состояние больного при поступлении средней тяжести, температура тела - 37,8°С. Ребенок вялый, на обследование реагирует негативно. Живот слегка вздут, мягкий, на пальпацию реагирует напряжением. В пахово-мошоночной области справа определяется опухолевидное образование эластической консистенции, кожа мошонки гиперемирована.
После необходимой подготовки выполнена операция. Содержимым грыжевого мешка была слепая кишка с червеобразным отростком, выпот серозно-геморрагический. Серозный покров купола слепой кишки и червеобразного отростка багрового цвета. Червеобразный отросток утолщен, покрыт фибрином. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишки восстановился. Произведены типичная аппендэктомия и пластика пахового канала по Мартынову. Ребенок выписан на 10-е сутки после операции с выздоровлением.
Ю., 1 год 8 месяцев, поступил в хирургическое отделение через 3 часа с момента заболевания. Ребенок беспокоен, имеют место однократная рвота, наличие грыжевого выпячивания в правой пахово-мошоночной области. С рождения пахово-мошоночная грыжа была склонна к ущемлению, однако родители больного от предлагаемой операции отказывались.
Состояние ребенка при поступлении удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой паховой области, где определяется пальпируемое образование тугоэластической консистенции размером 7Э5 см, болезненное. Кожа над ним не изменена. При осмотре под медикаментозным сном (дроперидол) грыжевое выпячивание исчезло. Однако пальпировалось тесто-ватой консистенции образование по ходу семенного канатика размером 3Э2 см. Произведено грыжесечение паховым доступом. Грыжевой мешок
выделен из элементов семенного канатика и вскрыт. Содержимое - дивертикул Меккеля размером 3Э1 см, верхушка которого подпаяна ко дну грыжевого мешка. После рассечения наружного пахового кольца в рану выведена петля тонкой кишки с дивертикулом. Цвет кишки и дивертикула не изменены. Выпота в брюшной полости нет. Произведена резекция дивертикула Меккеля под углом 45° к оси кишки. Выполнена пластика пахового канала по Мартынову. Ребенок выписан с выздоровлением на 10-й день после операции.
Л., 8 месяцев, поступила на 2-е сутки с момента заболевания. Больная беспокойна, имеется грыжевое выпячивание в области пупка, где определяются отек, гиперемия, инфильтрация размером 4 см в диаметре. Грыжа выявлена с рождения, ранее вправлялась свободно. Через один час после соответствующей подготовки выполнено грыжесечение окаймляющим разрезом ниже пупка. Выявлено краевое ущемление тонкой кишки размером 3Э2,5 см, стенка кишки розового цвета; в просвете обнаружена косточка от сливы, на уровне верхушек косточки образовались пролежни с очаговым некрозом стенки кишки. После устранения ущемления наложены кисетные швы на участки некроза стенки кишки. Выполнена пластика пупочного кольца по методу Сапеж-ко. Больную выписали с выздоровлением.
В заключение следует указать на необходимость индивидуального подхода к лечению больных детей с ущемленными грыжами. Абсолютным показанием к операции являются угроза или факт ущемления грыжи, особенно при наличии воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания. В тех случаях, когда грыжа вправилась до начала наркоза при сроках ущемления 10—12 часов, а также при затруднении дифференциальной диагностики ущемленной паховой грыжи и пахового лимфаденита, вопрос следует решать в пользу оперативного лечения.
При врожденных грыжах у детей младшей возрастной группы имеется высокая опасность ущемления с развитием деструктивного аппендицита, Меккелева дивертикулита и перфорации стенки кишки. Поэтому пальпаторные манипуляции при попытке вправить грыжу следует проводить с осторожностью и кратковременно, а при неудаче консервативного лечения немедленно переходить на оперативный метод.
С целью профилактики подобных осложнений больных с врожденными грыжами нужно поставить на диспансерный учет и провести им хирургическую коррекцию заболевания в оптимальные сроки.
УДК 616—08.003.14
Е.В. Душников (Набережные Челны). К вопросу о стоимости лечения больных
Настоящее исследование было проведено на основании обобщенных данных о госпитализации и оплате медицинских услуг в БСМП г. Набережные Челны. На госпитализацию больные поступают в основном по направлению из поликлиник (89%). Число поступивших напрямую зави-
сит от мощности конкретной поликлиники и численности прикрепленного к ней населения. Самый большой процент поступлений идет из второй, третьей, четвертой, шестой и седьмой поликлиник. БСМП обслуживает в основном взрослое население (дети составляют лишь около 5%), поэтому из детских ЛПУ процент поступлений весьма незначителен — 2,67.
Из районов республики число госпитализированных также незначительно (3,46%), причем наибольший вклад вносят близлежащие районы (Мензелинский, Заинский, Нижнекамский, Ак-танышский, Менделеевский, Сармановский, Тукаевский). Еще меньше доля поступающих из регионов России и стран СНГ - около 1%. Таким образом, 98% больных поступают в БСМП из ЛПУ города и близлежащих районов республики.
При сравнении доли госпитализаций и размера оплаты медицинских услуг в поликлиниках значимой разницы не обнаруживается, так как контингент больных приблизительно одинаков. Соответственно при одинаковой стоимости кой-ко-дня такова и стоимость лечения одного больного, определяемая в основном средними сроками пребывания на койке и характером заболевания.
При средней стоимости лечения больного в БСМП в 1332 рубля разница по данному показателю между поликлиниками города несущественна - от 1288 до 1388 руб. Однако стоимость лечения больных, направляемых из детских ЛПУ города, значительно ниже (на 37%), чем средний показатель по больнице. Это объясняется тем, что детей лечат в БСМП меньше, чем взрослых, так как после купирования острой патологии их переводят в детские стационары на долечивание под контролем педиатров.
Стоимость лечения больных, поступающих из районов республики, существенно выше - на 28%. Данная ситуация возникает вследствие того, что, во-первых, в районах уровень квалификации врачей и обеспеченность медицинским оборудованием значительно ниже, чем в БСМП, и как результат - больные поступают в запущенном, тяжелом состоянии, что удлиняет срок их лечения. Во-вторых, такие межрегиональные центры, как ожоговое отделение и отделение искусственной почки принимают значительное число больных из районов. Стоимость койко-дня в этих подразделениях намного выше средней по больнице, так как специфика данных отделений требует больших материальных затрат на медикаментозное обеспечение и дорогостоящее медицинское оборудование.
В группу “прочие” включены больные из регионов России и СНГ, а также бомжи и неизвестные лица. Стоимость лечения данной категории ниже средней на 20% вследствие того, что таких больных в основном недолечивают и выписывают после купирования острой патологии. Указанные выше лица (а это в основном командировочные, отпускники, приехавшие в гости) предпочитают проводить дальнейшую реабилитацию по своему месту жительства, в более привычной и знакомой обстановке.
