CC BY
23
связку, стенозом привратника и желудочно-кишечным кровотечением с кровопотерей легкой степени. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
С учетом наличия крупной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетриру-ющей в головку поджелудочной железы, и высокой вероятности повторения кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде было решено выполнить резекцию 2/3 желудка по Биль-рот 1. Брюшную полость санировали 6 литрами физиологического раствора, дренировали резиново-трубчатыми дренажами в 4 типичных точках.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки.
Стеноз привратника и перфорация язвы на современном уровне развития медицины могут быть излечены только хирургическим путем. Кровотечение из дуоденальной язвы у большинства больных может быть устранено консервативно. В то же время высокая вероятность повторения кровотечения из язвы является показанием к срочной операции до развития рецидива кровотечения, так как известно, что умирают от язвенных гастродуоденальных кровотечений именно те пациенты, которые не были своевременно прооперированы. В нашем наблюдении только резекция 2/3 желудка с удалением язвы задней стенки отвечала требованию надежной остановки кровотечения. Остальные осложнения могли быть устранены как путем резекции желудка, так и методом пилоропластики со стволовой ваготомией или ушиванием перфоративной язвы, стволовой ва-готомии и наложением гастроэнтероанастомоза. По-видимому, у этого больного были показания к оперативному лечению язвенной болезни в плановом порядке, но они не были своевременно установлены.
Таким образом, больные с сочетанием нескольких осложнений язвенной болезни нуждаются в операции, которая бы адекватно устраняла все развившиеся осложнения язвенной болезни.
УДК 616.33—089.87—06:616.34—007.253—089.8
Ш.С. Салимзянов (Набережные Челны). Опыт лечения больных с дуоденальным свищом, возникшим после резекции желудка
Г., 65 лет, поступил в хирургическое отделение БСМП 22.03.2000 г. с жалобами на боли в верхних отделах живота, иррадирующие в спину, тошноту и рвоту после приема пищи. В течение 8 лет больной страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, многократно лечился в стационарах и амбулаторно. 7 марта он был выписан из хирургического отделения ЦРБ.
При поступлении больной был обезвожен, слабого питания. Начато интенсивное лечение: парентеральное введение электролитов, 5% и 10% раствора глюкозы, белковых препаратов, плазмы крови, витаминов. На рентгеноскопии желудоч-
но-кишечного тракта и при ФГДС определена язва луковицы двенадцатиперстной кишки (1,8 S2 см), занимающая задневерхнюю стенку с деформацией луковицы III степени.
5 апреля была выполнена резекця 2/3 желудка по Бильрот II. Во время операции обнаружено, что язва пенетрирует в головку поджелудочной железы и в желчный пузырь. Луковица двенадцатиперстной кишки сильно деформирована. Культю двенадцатиперстной кишки обработали атипичным способом. На 6-е сутки после операции состояние больного несколько ухудшилось: появились боли в правом подреберье. Вечером повысилась температура тела до 38°С. Несмотря на проведение дезинтоксикационной и антибио-тикотерапии состояние больного не улучшилось. Анализы крови показывали палочкоядерный сдвиг лейкоформулы влево.
При осмотре больного определяется болезненность в правом подреберье. Инфильтративных образований, симптомов раздражения брюшины нет. При УЗИ и КТ брюшной полости от 14.04.00 г. были выявлены лишь небольшие инфильтратив-ные изменения в области дуоденальной культи и головки поджелудочной железы. К лечению были добавлены антиферментные препараты, тем не менее состояние больного не улучшилось, а наоборот, усилилась интоксикация организма (анализы крови показали выраженный палочкоядерный сдвиг лейкоформулы влево); вечерняя температура тела держалась в пределах 38—39°С.
20.04.00 г. была выполнена повторная КТ брюшной полости: выявлены признаки подпече-ночного абсцесса. 20 апреля больной был взят на операцию. Брюшная полость вскрыта косым подреберным разрезом. В правом подпеченочном пространстве обнаружена полость абсцесса, распространяющаяся в правое поддиафрагмальное пространство, в которой находился желчный пузырь, отслоенный из своего ложа из-за перивезикаль-ного абсцесса. После вскрытия и санации полости абсцесса была произведена холецистэктомия. Полость абсцесса дренирована сигарообразным дренажем, подведены 2 силиконовые дренажные трубки и микроирригатор для введения антибиотиков.
На 2-е сутки после операции повязка в области дренажа пропиталась желчью, а по дренажам брюшной полости выделилось около 200 мл желчи с панкреатическим соком. Дебит дуоденального сока с каждым днем увеличивался и на 3— 4-е сутки после операции достиг 500 мл в сутки, на 5—6-е сутки - 700—800 мл. Несмотря на парентеральное введение большого количества электролитов, плазмы крови, белковых препаратов, состояние больного критически ухудшилось. В связи с этим ему был эндоскопически введен через гастроеюноанастомоз в отводящий отдел тощей кишки питательный катетер. Через него с помощью шприца вводили выделяемый по дренажам дуоденальный сок, различные питательные смеси, а также одновременно путем парентерального введения свежезамороженную плазму крови, 10% растворы альбумина, инфузамина, электролитов и витаминов группы В и С.
Состояние больного несколько стабилизировалось. Дополнительно были назначены сандо-статин (аналог соматостатина) по 100 мкг 3 раза в сутки. Дебит дуоденального сока в этот момент составлял 600 мл в сутки. Сандостатин применялся в течение 5 суток. У больного появился аппетит, уменьшилось выделение дуоденального сока по свищу до 50—100 мл в сутки. К лечению также были добавлены панкреатин перорально по 2 таблетки 3 раза в день, пентоксил по одной таблетке 3 раза в день, ретаболил 1,0 в/м один раз в неделю. Больной начал самостоятельно питаться без посторонней помощи. Был удален питательный катетер. Для ускорения реабилитации больного специалисты по ЛФК проводили с ним в постели специальные упражнения. Постепенно больной стал самостоятельно садиться, а затем и ходить. По дуоденальному свищу отделяемое прекратилось, и он полностью закрылся. 23.05.00 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. При осмотре через один месяц состояние больного по-прежнему удовлетворительное, жалоб нет.
УДК 616.34—007.43—031:611.955/.957—07—089.8—053.2
Едиханов И. К. (Нижнекамск). Диагностика и лечение ущемленных грыж у детей младшего возраста
Среди 36 больных, находившихся в хирургическом отделении детской больницы г. Нижнекамска с 1989 по 1999 г., ущемленная паховая грыжа была выявлена у 35, ущемленная пупочная грыжа - у одной больной. В хирургическом лечении нуждались 20 больных: по поводу ущемленной паховой грыжи справа - 16 человек, слева - 3, ущемленной пупочной грыжи -
одна больная. Содержимым грыжевого мешка у 8 больных были слепая кишка с червеобразным отростком, у 4 - петля тонкой кишки, у 3 - сальник, у одного - сигмовидная кишка, у 2 - острый деструктивный аппендицит в ущемленной грыже, у одной - дивертикул Меккеля в ущемленной грыже.
Острый аппендицит в ущемленной грыже встречается относительно редко. Диагностика его сложна. Диагноз устанавливается только во время операции. Именно об этом свидетельствуют и наши наблюдения.
С.,4 месяца, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке в через 10 часов с момента заболевания. Ребенок беспокоен, имеют место двукратная рвота, субфебрильная температура, задержка стула, отказ от еды, наличие пальпируемого образования в пахово-мошоночной области.
Состояние больного при поступлении средней тяжести. Патологические изменения со стороны сердца и легких не выявлены, живот слегка вздут, мягкий, болезненный. При пальпации в правой подвздошной и паховой областях имеется напряженное, невправимое в брюшную полость выпячивание размером 4Э5 см, эластической консистенции, кожа мошонки гиперемирована.
После предоперационной подготовки выпол-
нена операция. Содержимым грыжевого мешка был ущемленный илеоцекальный отдел кишечника с червеобразным отростком длиной 5 см. Выпот в полости мошонки геморрагический. Серозный покров кишечника и червеобразного отростка багрового цвета. Отросток резко утолщен, напряжен, покрыт фибрином, верхушка флегмо-нозно изменена. После рассечения ущемляющею наружного отверстия пахового канала определена жизнеспособность ущемленной части кишки. Произведена аппендэктомия типичным способом, кишка погружена в брюшную полость. Грыжевой мешок прошит у шейки, перевязан, отсечен. Выполнена пластика брюшной стенки в области правого пахового канала по Мартынову. Послеоперационное течение гладкое. Выписан с выздоровлением.
К., 8 месяцев. был доставлен в хирургическое отделение через 8 часов с момента заболевания бригадой скорой медицинской помощи. Наблюдаются слабость, отказ от еды, сонливость, повышение температуры тела до 38°С и однократный жидкий стул. За 3 часа до поступления в хирургическое отделение родители заметили уплотнение в пахово-мошоночной области справа, гиперемию мошонки.С момента рождения грыжа периодически ущемлялась, родители вправляли ее самостоятельно.
Общее состояние больного при поступлении средней тяжести, температура тела - 37,8°С. Ребенок вялый, на обследование реагирует негативно. Живот слегка вздут, мягкий, на пальпацию реагирует напряжением. В пахово-мошоночной области справа определяется опухолевидное образование эластической консистенции, кожа мошонки гиперемирована.
После необходимой подготовки выполнена операция. Содержимым грыжевого мешка была слепая кишка с червеобразным отростком, выпот серозно-геморрагический. Серозный покров купола слепой кишки и червеобразного отростка багрового цвета. Червеобразный отросток утолщен, покрыт фибрином. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишки восстановился. Произведены типичная аппендэктомия и пластика пахового канала по Мартынову. Ребенок выписан на 10-е сутки после операции с выздоровлением.
Ю., 1 год 8 месяцев, поступил в хирургическое отделение через 3 часа с момента заболевания. Ребенок беспокоен, имеют место однократная рвота, наличие грыжевого выпячивания в правой пахово-мошоночной области. С рождения пахово-мошоночная грыжа была склонна к ущемлению, однако родители больного от предлагаемой операции отказывались.
Состояние ребенка при поступлении удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой паховой области, где определяется пальпируемое образование тугоэластической консистенции размером 7Э5 см, болезненное. Кожа над ним не изменена. При осмотре под медикаментозным сном (дроперидол) грыжевое выпячивание исчезло. Однако пальпировалось тесто-ватой консистенции образование по ходу семенного канатика размером 3Э2 см. Произведено грыжесечение паховым доступом. Грыжевой мешок
