CC BY
13
18
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
селективную многопроекционную коронарографию и левую вентрикулографию. При этом 87% больных были отнесены к III функциональному классу (ФК), 8,6% - к IV ФК, 4,4% - ко II ФК. Все больные были с нестабильной стенокардией (НС). У 20 (87%) пациентов был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), из них после стентирования коронарных артерии 6 (26%). Из сопутствующих заболеваний сахарный диабет (СД) II типа наблюдался у 12 (52,2%), а артериальная гипертензия (АГ) регистрировалась практически у всех пациентов 20 (87,0%). По результатам эхокардиографии и левой вентрикулографии средняя величина фракции изгнания составляла 51%.
22 операции проводились с помощью аппарата искусственного кровообращения, и одна операция выполнена на работающем сердце. Длительность операций составляла в среднем 3-4 часа. Для наложения анастомозов использовался шовный материал монофиламентная нить пролен 8/0 на маммарокоро-нарное шунтирование (МКШ), 7/0 - на дистальные анастомозы, 6/0 - на проксимальные анастомозы, а также бинокулярная оптика с 2,5-3,5 кратным увеличением. Трансплантатом являлась большая подкожная вена нижних конечностей. В первую очередь проводили наложение дистальных анастомозов между аутовенами и коронарными артериями. После формирования дистального анастомоза между левой внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью, восстанавливали сердечную деятельность. Далее формировали проксимальные анастомозы на восходящий отдел пристеночно отжатой аорты. У 3 (13%) пациентов выполнено шунтирование в сочетании с эндарартерэктомией коронарных артерий. Среднее время пережатия аорты составило 50 минут.
Результаты операций показаны в таблице и квалифицированы как улучшение состояния, состояние без перемен и ухудшение.
Состояние больных после АКШ Абс. число %
Улучшение 19 82,7
Без перемен 2 8,7
Ухудшение 1 4,3
Умерло 1 4,3
Всего 23 100,0
Как видно из таблицы у 82,7% оперированных пациентов наблюдалось улучшение состояния после
В раннем послеоперационном периоде у 1 больной развился острый инфаркт миокарда. Более частыми и менее опасными осложнениями были: нарушения ритма сердца - 2, экссудативные плевриты - 5, которые купировались после успешной терапии. Умерла 1 больная, что составило 4,3% от всех оперированных. В послеоперационный период двум пациентам проведена внутриаортальная контрпульсация аппаратом фирмы «ARROW Auto Cat2».
Все пациенты после выписки из стационара проходили курсы реабилитации в специализированных кардиологических стационарах.
Таким образом, результаты исследования показали, что операция АКШ тремя и более шунтами остается актуальным методом лечения больных с трехсосудистым поражением коронарных сосудов и/или стенозом левой коронарной артерии.
Литература:
1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система.- М.: Издательство БИНОМ.-2007.- 856с.
2. Михеев А.А., Клюжев В.М., Карпун Н. А. и др. Операции на коронарных артериях на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца.-М.:Медпрактика.-2001.-С.43-44.
3. Lawric M., Morris G., Howell J. et al. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation. Am. J. Cardiol. 1977. V. 40. № 8. Р. 665-672.
Диагностика и лечение субмассивной тромбоэмболии легочной артерии. Случай из практики
Турабаев К. С.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г.Алматы
Распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у умерших пациентов в больницах по данным аутопсий составляет примерно 12-15%, и этот показатель остается стабильным на протяжении последних четырех десятилетий. При этом своевременное лечение ТЭЛА может быть очень эффективным. Именно поэтому более чем 90% больных, умерших от ТЭЛА, относятся к тем, у кого не был установлен правильный диагноз и, соответственно, не было назначено адекватное лечение [1,2].
Пациентка К., 01.01.1928 г.р. рост 154, масса тела 105 кг поступила 13.08.2012 в отделение реанимации с жалобами на одышку и слабость, боли в области сердца. Ухудшение состояния в течение нескольких часов, когда на утренней прогулке ощутила резкую слабость и затруднение дыхания, боли в левой половине грудной клетки.
В анамнезе: артериальная гипертензия 2ст., риск 4. Ише-мическая болезнь сердца. Сердечная недостаточность, ФК 3. ХСН ИБ. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия и дистальная поли-нейропатия н/к. Ожирение 4 ст. Метаболический синдром. Более 40 лет страдает ВРВ н/к с трофическими нарушениями.
Данные объективного обследования: в легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, единичные крепитиру-ющие хрипы. АД 141/85, ЧСС 96 уд/мин. ЧДД 25-26 в мин, БЮ2 85% -87% на фоне ингаляции О2. Вероятность риска развития
ТЭЛА по Женевской шкале (G. Le Gal et al., 2006) и по шкале M. W. Roges и P.S.Wells (2001) расценивается как умеренная.
Анализы при поступлении: тропонин Т 50-100 нг/мл, Д димер 1,0 нг/мл, с нарастанием до 2,1 нг/мл через сутки, гиперфер-ментемия - АЛТ до 76 ЕД/л, АСТ - 46 ЕД/л, сахар крови - 8,6 ммоль/л. Остальные показатели в пределах нормы.
На ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия, частота сокращений желудочков 94 уд. в мин., вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии правого желудочка, правого предсердия с систолической перегрузкой. Признаки ТЭЛА.
Учитывая клинические данные, повышенный D-димер и данные ЭКГ пациентке была произведена КТ органов грудной клетки. Заключение: картина тромбоэмболии сегментарной артерии средней доли правого легкого. Признаки застоя в малом круге кровообращения.
При этом по данным ЭХО КГ данных за ТЭЛА не было выявлено. Клинические и инструментальные (УЗДГ) данные за тромбоз сосудов нижних конечностей также отсутствовали.
Больной был выставлен ДЗ: Острая субмассивная тромбоэмболия сегментарных ветвей правой легочной артерии, высокий риск.
Лечение проводилась с привлечением смежных специалистов: сосудистого хирурга, пульмонолога, кардиолога. Анти-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
19
коагулянтная терапия назначалась согласно рекомендациям АССР (Американской коллегии врачей по заболеваниям органов грудной клетки): клексан 0,8*2 раза в день в дальнейшем с постепенным снижением дозы до 0,4*1 раз п/к по мере достижения целевого уровня ПТИ 40-50%, МНО 3,0-3,5 на фоне начала приема варфарина 7,5-5-2,5 мг внутрь, инфузионная терапия с целью улучшения реологии крови, антигипертензив-ная, симптоматическая терапии. Крайние значения ПТИ-20%, МНО-7,56 были достигнуты во время проведения антикоагу-лянтной терапии. В такие промежутки производилось снижение или пропуск дозы варфарина.
Через 10 часов с момента поступления больная переведена на ИВЛ в связи с прогрессированием явлений ДН. ИВЛ проводилась в режиме вспомогательной вентиляции, с ПДКВ 5-7 мм. рт. ст, П02 - 50-60%, ЭЮ2 поддерживалась на уровне - 95-96% под контролем газов крови. Гемодинамические показатели оставались стабильными. Проводилось зондовое питание.
На 3-и сутки была установлена трахеостома, на 15-е сутки постепенно удалось отойти от ИВЛ через вспомогательные режимы.
23.08.2012 на контрольной КТ легких сохраняется картина
тромбоэмболии сегментарной артерии средней доли правого легкого, положительная динамика. На 23-и сутки больная была переведена из отделения реанимации, в последующем выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по приему антикоагулянтов.
Таким образом, использование четкого и простого алгоритма диагностики ТЭЛА: клиническая картина, ЭхоКГ (не информативного в данном случае), определение уровня D-димера и КТ не требует высоких затрат и не отнимает много времени. Благодаря этому своевременно начатое лечение оказывается наиболее эффективным.
Литература:
1. Дзяк Г.В. Тромбоэмболия легочной артерии / Монография-Днепропетровск.- 2004.- 235с.
2. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315.
Пункция и катетеризация яремной вены под УЗИ-контролем
Тажибаев Д. А.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК
Катетеризация центральной вены - широко используемый метод осуществления сосудистого доступа для инфузионной терапии с целью восстановления объема циркулирующей крови, мониторинга показателей гемодинамики, введения вазопрессорных медикаментов, множественных заборов крови, парентерального питания и длительного введения хи-миотерапевтических препаратов [1]. Тем не менее, процедуру катетеризации центральной вены нельзя считать абсолютно безопасной. Согласно литературным данным, частота развития больших и малых механических осложнений может достигать 10%, в зависимости от опыта оператора, особенностей телосложения пациента и состояния свертывающей системы крови. Среди подобных осложнений, наиболее часто встречаются: непреднамеренная пункция артерии, гематома области пункции, повреждение рядом лежащих нервных стволов, пневмоторакс и некорректная позиция катетера. Более чем в 19% случаев попытка катетеризации центральной вены может оказаться неудачной [2].
Стандартная методика катетеризации центральной вены подразумевает использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, взаимоотношение которых с целевым сосудом может быть очень вариабельно[3].
Цель
- оценка эффективности и безопасности проведения пункции и катетеризации центральной вены под УЗ-контролем.
Материалы и методы
Для ультразвуковой визуализации сосудов наиболее подходят мультичастотные линейные и микроконвексные датчики с частотой от 7 до 10 мГц, позволяющие детально визуализировать поверхностные структуры (на глубине до 6-7 см). Как правило, на всех датчиках с одной стороны имеются специальные метки. Из магистральных вен наиболее доступны подробному исследованию внутренняя ярёмная и бедренная вены.
Были взяты 6 пациентов, с избыточным весом тела, у которых плохо визуализировались анатомические ориентиры. Положение пациента при катетеризации с пониженным головным концом (положение Тренделенбурга) и создание кратковременного избыточного давления под маской во время наркоза, что
увеличивает кровенаполнение внутренней яремной вены и ее диаметр на 25-50%. Сосуды видны как анэхогенные (чёрные) образования (рис.) с чётким контуром, пульсирующие (ритмичное изменение диаметра сосуда). Условные обозначения: ГКСМ - грудинно-ключично-сосцевидная мышца ВЯВ - внутренняя ярёмная вена. СА - сонная артерия.
Отмечаются пульсации различного характера: пульсация артерий в такт сердечных сокращений, пульсация вен, передаточная от колебания рядом расположенной артерии и в такт дыхательных движений. Последний признак, как и сдавление в передне-заднем направлении при нажатии датчиком, помогает дифференцировать вену от артерии. Дифференциальная диагностика сосудов упрощается при наличии цветового допплеровского картирования: разнонаправленные потоки в сосудах (при стандартных установках в УЗ-сканере) окраши-
