CC BY
52
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
19
коагулянтная терапия назначалась согласно рекомендациям АССР (Американской коллегии врачей по заболеваниям органов грудной клетки): клексан 0,8*2 раза в день в дальнейшем с постепенным снижением дозы до 0,4*1 раз п/к по мере достижения целевого уровня ПТИ 40-50%, МНО 3,0-3,5 на фоне начала приема варфарина 7,5-5-2,5 мг внутрь, инфузионная терапия с целью улучшения реологии крови, антигипертензив-ная, симптоматическая терапии. Крайние значения ПТИ-20%, МНО-7,56 были достигнуты во время проведения антикоагу-лянтной терапии. В такие промежутки производилось снижение или пропуск дозы варфарина.
Через 10 часов с момента поступления больная переведена на ИВЛ в связи с прогрессированием явлений ДН. ИВЛ проводилась в режиме вспомогательной вентиляции, с ПДКВ 5-7 мм. рт. ст, П02 - 50-60%, ЭЮ2 поддерживалась на уровне - 95-96% под контролем газов крови. Гемодинамические показатели оставались стабильными. Проводилось зондовое питание.
На 3-и сутки была установлена трахеостома, на 15-е сутки постепенно удалось отойти от ИВЛ через вспомогательные режимы.
23.08.2012 на контрольной КТ легких сохраняется картина
тромбоэмболии сегментарной артерии средней доли правого легкого, положительная динамика. На 23-и сутки больная была переведена из отделения реанимации, в последующем выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по приему антикоагулянтов.
Таким образом, использование четкого и простого алгоритма диагностики ТЭЛА: клиническая картина, ЭхоКГ (не информативного в данном случае), определение уровня D-димера и КТ не требует высоких затрат и не отнимает много времени. Благодаря этому своевременно начатое лечение оказывается наиболее эффективным.
Литература:
1. Дзяк Г.В. Тромбоэмболия легочной артерии / Монография-Днепропетровск.- 2004.- 235с.
2. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315.
Пункция и катетеризация яремной вены под УЗИ-контролем
Тажибаев Д. А.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК
Катетеризация центральной вены - широко используемый метод осуществления сосудистого доступа для инфузионной терапии с целью восстановления объема циркулирующей крови, мониторинга показателей гемодинамики, введения вазопрессорных медикаментов, множественных заборов крови, парентерального питания и длительного введения хи-миотерапевтических препаратов [1]. Тем не менее, процедуру катетеризации центральной вены нельзя считать абсолютно безопасной. Согласно литературным данным, частота развития больших и малых механических осложнений может достигать 10%, в зависимости от опыта оператора, особенностей телосложения пациента и состояния свертывающей системы крови. Среди подобных осложнений, наиболее часто встречаются: непреднамеренная пункция артерии, гематома области пункции, повреждение рядом лежащих нервных стволов, пневмоторакс и некорректная позиция катетера. Более чем в 19% случаев попытка катетеризации центральной вены может оказаться неудачной [2].
Стандартная методика катетеризации центральной вены подразумевает использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, взаимоотношение которых с целевым сосудом может быть очень вариабельно[3].
Цель
- оценка эффективности и безопасности проведения пункции и катетеризации центральной вены под УЗ-контролем.
Материалы и методы
Для ультразвуковой визуализации сосудов наиболее подходят мультичастотные линейные и микроконвексные датчики с частотой от 7 до 10 мГц, позволяющие детально визуализировать поверхностные структуры (на глубине до 6-7 см). Как правило, на всех датчиках с одной стороны имеются специальные метки. Из магистральных вен наиболее доступны подробному исследованию внутренняя ярёмная и бедренная вены.
Были взяты 6 пациентов, с избыточным весом тела, у которых плохо визуализировались анатомические ориентиры. Положение пациента при катетеризации с пониженным головным концом (положение Тренделенбурга) и создание кратковременного избыточного давления под маской во время наркоза, что
увеличивает кровенаполнение внутренней яремной вены и ее диаметр на 25-50%. Сосуды видны как анэхогенные (чёрные) образования (рис.) с чётким контуром, пульсирующие (ритмичное изменение диаметра сосуда). Условные обозначения: ГКСМ - грудинно-ключично-сосцевидная мышца ВЯВ - внутренняя ярёмная вена. СА - сонная артерия.
Отмечаются пульсации различного характера: пульсация артерий в такт сердечных сокращений, пульсация вен, передаточная от колебания рядом расположенной артерии и в такт дыхательных движений. Последний признак, как и сдавление в передне-заднем направлении при нажатии датчиком, помогает дифференцировать вену от артерии. Дифференциальная диагностика сосудов упрощается при наличии цветового допплеровского картирования: разнонаправленные потоки в сосудах (при стандартных установках в УЗ-сканере) окраши-
20
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
ваются соответственно в разные цвета: красный - к датчику, синий - от датчика.
Таким образом, появилась возможность визуализировать центральную вену перед её катетеризацией. УЗИ помогают не только определить наличие или отсутствие этих факторов, но и идентифицировать их, и в ряде случаев проводить эффективную профилактику трудной катетеризации вен. Введение УЗ-сканирования при катетеризации центральных вен позволило нам снизить количество неудачных пункций на 50%. Однако УЗИ, по всей видимости, нельзя считать абсолютно безвредными для пациента процедурами [4]. Поэтому перед любым УЗИ врач должен отчетливо понимать, ради чего проводится исследование и на какие вопросы он ожидает получить ответы
с его помощью.
Список литературы:
1. Bernard RW, Stahl WM: Subclavian vein catheterizations: A prospective study. Ann Surg 1971; 173:184-190
2. Sznajder JI, Bitter-man H, Weiner P, et al: Central vein catheterization: Fail ure and complication rates by three per cutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146:259-261
3. Denys BG, Uretsky BF: Anatomical variations of internal jugular vein location: Impact on central venous access. Crit Care Med 1991; 19:1516-1519
4. Legler D, Nugent M: Doppler localization of the internal jugular vein facilitates central venous cannulation. Anesthesiology 1984; 60:481482
