CC BY
49ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МИРИЗЗИ Рахманов К.Э.1, Давлатов С.С.2
1Рахманов Косим Эрданович - PhD, ассистент;
2Давлатов Салим Сулаймонович - PhD, доцент, кафедра хирургиеских болезней № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: проанализированы результаты обследования и лечения 62 больных с синдромом Мириззи, находившихся в 1-й клинике Самаркандского медицинского института в период с 2010 по 2019 гг. Среди 62 оперированных больных по поводу ЖКБ, осложненной синдромом Мириззи, различного рода осложнения наблюдали у 9 больных. В контрольной группе из 36 оперированных больных осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 7. В основной группе больных, оперированных по поводу ЖКБ, осложненной синдромом Мириззи, в ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 2 больных. Разработанная программа, основанная на балльной оценке у больных с синдромом Мириззи, позволяет в 3 раза уменьшить число послеоперационных осложнений, избежать повреждения желчных протоков, увеличить число удовлетворительных результатов.
Ключевые слова: синдром Мириззи, хирургическая тактика, билиодигестивные анастомозы, осложнение.
Актуальность. Одним из осложнений желчнокаменной болезни, повышающих риск травмы холедоха, является синдром Мириззи, который представляет собой своеобразную «ловушку» для хирурга. В настоящее время по данным большинства авторов синдром Мириззи встречается у 1-5% больных, которым была выполнена холецистэктомия [2, 5]. Увеличение числа наблюдений синдрома Мириззи за последние годы связано с увеличением заболеваемости желчнокаменной болезнью, снижением хирургической
активности на высоте приступа при остром холецистите и обследованием больных, прогрессом хирургии желчных путей, лучшим знанием хирургов этого осложнения [1, 3].
Для лечения желчнокаменной болезни, осложненной синдромом Мириззи, предложены различные виды операций. Наиболее часто применяются холецистэктомия с наружным дренированием холедоха, различные варианты билиодигестивных анастомозов, пластика холедоха оставленной стенкой желчного пузыря [4, 5].
Цель исследования. Улучшить результаты лечения синдрома Мириззи путем разработки рациональной хирургической тактики.
Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты обследования и лечения 62 больных с синдромом Мириззи, находившихся в 1-ой клиники Самаркандского медицинского института в период с 2010 по 2019 гг. Согласно классификации McSherry (1982), больных с синдромом Мириззи I типа было 29 (46,8%), II типа - 33 (53,2%). Хронический калькулезный холецистит был установлен у 46 (74,2%) больных, острый калькулезный холецистит - у 16 (25,8%), в том числе острый катаральный холецистит имел место у 9 больных, флегмонозный - у 5, гангренозный - у 2 больных. Холедохолитиаз диагностирован у 36 (58,1%) больных. Большинство больных (40 или 64,5%) были госпитализированы с синдромом механической желтухи, из которых у 9 (22,5%) желтуха сопровождалась острым холангитом.
В плане диагностики и дифференциальной диагностики синдрома Мириззи проводили ультразвуковое исследование, ЭГДФС, ЭРХПГ, МРХПГ. Тактические подходы к выбору метода хирургического лечения синдрома Мириззи в процессе работы нами претерпели существенные изменения. До 2012 г. мы применяли классификацию McSherry (1982), когда варианты оперативных вмешательств определялись в зависимости от типа синдрома Мириззи. Эти больные в количестве 36 (58,1%) человек вошли в контрольную группу. В процессе стандартизации хирургической тактики при
синдроме Мириззи возникла необходимость пересмотра существующих классификаций с учетом уровня локализации холецистобилиарного свища, т.к. в классификациях А. Csendes, С.К. McSherry, Т. Nagakawa и их различных модификациях не представлена уровневая локализация свища, а также возможность расположение его в области конфлюэнса. В нашей практике мы в 2 наблюдениях сталкивались со сложными формами II типа синдрома Мириззи, когда холецистобилиарный свищ локализовался в области конфлюэнса с полным разрушением передней его стенки. К сожалению, в доступной литературе мы не встретили описания подобных сложных случаев синдрома Мириззи и, соответственно, способов их хирургической коррекции. В этой связи в последние годы (с 2015 г.) в зависимости от уровня билио-билиарного свища выбирали тактику хирургического лечения. У 12 (46,1%) больных свищ отсутствовал, т.е. I тип синдрома Мириззи. У 14 (53,8%) больных отмечено билио-билиарный свищ. В зависимости от сложности поражения гатикохоледоха больные основной группы были разделены на 4 подгруппы. Пациентам 1-й подгруппы выполняли ЛХЭ. В этой группе больных с синдромом Мириззи I типа хирургическое лечение имеет свои технические особенности, связанные с трудностью удаления вклинившегося конкремента в шейку желчного пузыря.
Так, лапароскопически производилось вскрытие кармана Гартмана и удаление камня через его просвет с последующей холецистэктомией, что было выполнено в 2 наблюдениях. При невозможности лапароскопического удаления вклинившегося в шейку желчного пузыря камня мы производили переход на минилапаротомную холецистэктомию в 8 наблюдениях. Они составили вторую подгруппу основной группы больных. В 3-й подгруппе больные в количестве 14 человек имели высокий риск повреждения магистральных желчных протоков, при этом целесообразно было вскрыть желчный пузырь через дно, извлечь с его просвета конкременты и произвести субтотальную холецистэктомию с наружным дренированием
гепатикохоледоха, так как они поступили механической желтухой и холангитом. 2 больным в четвертой подгруппе с «0» уровнем разрушения гепатикохоледоха произвели реконструктивную операцию. Предпочтение отдавали высоким билиодигестивным анастомозам «бок в бок», на выключенной по Ру петле тонкой кишки.
Результаты исследования. Среди 62 оперированных больных по поводу ЖКБ осложненной синдромом Мириззи различного рода осложнения наблюдали у 9 (14,5%) больных. В контрольной группе из 36 оперированных больных осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 7 (19,4%). В основной группе больных оперированных по поводу ЖКБ осложненной синдромом Мириззи в ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 2 (7,7%) больных.
Из 62 оперированных пациентов, отдаленные результаты хирургического лечения удалось оценить у 34 (54,8%). Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 8 лет. Из контрольной группы в отдаленном послеоперационном периоде удалось наблюдать 15 (41,7%) больных. Из них осложнения наблюдались в 5 (33,3%) случаях, у 4 больных после наложения гепатикодуоденоанастомоза, в послеоперационном периоде наблюдался рефлюкс холангит, по поводу чего больные неоднократно лечились консервативно. У 1 больного после пластики патологического соустья тканями пузырного протока развилась стриктура ОПП, что потребовала повторной реконструктивной операции, наложения
гепатикоеюноанастомоза по Ру. Из основной группы в отдаленном послеоперационнм периоде удалось наблюдать 19 (73,1%) больных.
В этой группе больных осложнения требующих повторных хирургических вмешательств не встречали. Исходя, из сравнительных результатов хирургического лечения больных в обеих группах разработана программа действий хирурга при желчекаменной болезни осложненной синдромом Мириззи. Разработанная программа позволило выбрать
оптимальный способ операции с учетом индивидуальных особенностей организма и улучшить результаты лечения.
Выводы: Среди инструментальных методов дооперационной диагностики синдрома Мириззи наиболее информативен и безопасен метод МРХПГ. Его чувствительность составляет 85,7%, а диагностическая чувствительность УЗИ брюшной полости при СМ составила 67,7%. Разработанная программа, основанная на балльной оценке у больных с синдромом Мириззи, позволяет в 3 раза уменьшить число послеоперационных осложнений, избежать повреждения желчных протоков, увеличить число удовлетворительных результатов.
Список литературы
1. Акбаров М.М., Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э. Совершенствование хирургического лечения больных со свежими" повреждениями магистральных желчных протоков // Шпитальна хiрургiя, 2014. № 4. С. 39-44.
2. Курбаниязов З.Б., Махмудов Т.Б., Сулаймонов С.У., Давлатов С.С., Аскаров П.А. Профилактика билиарных осложнений в хирургическом лечении синдрома Мириззи // Проблемы биологии и медицины, 2011. № 4 (67). С. 48-50.
3. Курбаниязов З.Б., Махмудов Т.Б., Сулаймонов С.У., Давлатов С.С. Хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи // Научно-практический журнал Врач-аспирант. №- 2, 1 (51), 2012 год. С. 135-138.
4. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Хидиров З.Э., Зайниев А.Ф. Диагностика и хирургическая коррекция синдрома Мириззи// Медицинский журнал Узбекистана. № 3, 2017. С. 21-24.
5. Назаров З.Н., Юсупалиева Д.Б.К., Тилавова Ю.М.К. Малоинвазивные технологии в лечении больных с острым деструктивным холециститом // Достижения науки и образования, 2019. № 3 (44).
