CC BY
258
пшшиим
Р И в с л
№ 3 (163) апрель, 2018
[КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ)
Т.В. ПЛАКСИНА, врач высшей категории, заведующая областным ревмацентром, главный ревматолог Нижегородской области
Диагностика и лечение подагры
Подагра - системное воспалительное заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты (МК), клинически проявляющееся рецидивирующим артритом и различными внесуставными проявлениями. Это инвалидизирующее, широко распространенное заболевание.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИКА
Наряду с выраженным болевым синдромом подагра связана с преждевременной смертью, обусловленной высокой частотой сопутствующих заболеваний, особенно заболеваний сердечнососудистой системы и почек.
Заболеваемость подагрой составляет от 5 до 70 на 1000 населения в год среди мужчин и 1-10 - среди женщин.
Пик заболеваемости у мужчин наблюдается в возрасте 40-50 лет, у женщин -после 60 лет (в постменопаузальном периоде).
Подагра - метаболическое заболевание, проявляющееся нарушением обмена пуринов. Оно выражается в накоплении мочевой кислоты и уратов и образовании кристаллов с отложением их в органах-мишенях.
Нарушение пуринового обмена влечет за собой также расстройство углеводного и жирового обмена. В этиологии подагры играет роль и генетическая предрасположенность, поскольку имеется ряд генов, кодирующих метаболизм мочевой кислоты (МК).
Наиболее важным фактором риска развития подагры является гиперурике-мия; отмечено наличие положительной корреляции между уровнем сывороточного МК (СМК) и частотой приступов. Тем не менее подагра развивается не у всех людей с гиперурикемией, а подагрические приступы могут быть и при нормальном уровне СМК. Уровень СМК отражает равновесие между получением ее с пищей, синтезом и экскрецией, при этом в 90% случаев подагра обусловлена недостаточной экскрецией.
Причины первичной подагры включают в себя изолированные дефекты почечных канальцев при недостаточном клиренсе МК и редкие врожденные метаболические нарушения.
Вторичная подагра встречается у лиц старшего возраста; ее причиной стано-
вятся приобретенные состояния, влияющие на переработку нуклеиновых кислот или почечную экскрецию МК. Они включают миело- и лимфопролиферативные заболевания, применение цитотоксиче-ских препаратов, потребление фруктозы и метаболический синдром.
Подагрический артрит - самое болезненное ревматическое поражение суставов. Примерно у 80% больных во время первой атаки поражается только один сустав, чаще первый плюснефаланговый и коленный. Быстро нарастает чрезвычайно интенсивная боль, припухлость сустава и покраснение кожи. Длительность атаки сначала варьирует от 2-3 до 7-10 дней. При отсутствии лечения более чем у половины больных в течение первого года развивается повторный приступ. Приступы становятся более тяжелыми, в процесс вовлекаются все новые суставы, отмечается воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образуются тофусы в разных тканях, вначале единичные, затем множественные - это отложения кристаллов моноурата натрия (МНУ), чаще они локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев стоп и кистей, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, иногда наблюдаются изъязвления кожи над ними с выделением пастообразной белой массы (кристаллы). Необходимо помнить, подагра - тофусная болезнь, поражающая любой участок тела и внутренние органы. Появление видимых тофусов коррелирует с образованием их в других органах и тканях.
Однако артрит при подагре не всегда является первым признаком заболевания. У многих больных имеются ожирение, хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, заболевания сердца, включая ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, мерцательную аритмию, инсульт и заболевания периферических артерий.
Многочисленные эпидемиологические исследования показали наличие связи бессимптомной гиперурикемии с вышеупомянутыми болезнями и факторами риска сердечно-сосудистых забо-
леваний.
ДИАГНОСТИКА
При отсутствии возможности проведения поляризационной микроскопии диагноз подагры может быть основан на совокупности клинических симптомов, данных лабораторных исследований и методов лучевой диагностики.
Основное клиническое проявление подагры - острый артрит, о котором уже говорилось ранее.
Ультразвуковое исследование суставов может быть важным диагностическим методом в ранней диагностике подагры, т. к. у некоторых пациентов с гиперури-кемией типичные УЗИ-признаки подагры («двойной контур», «вид метели» в синовиальной жидкости, гиперэхоген-ные гетерогенные повреждения - тофу-сы) могут выявляться раньше, чем развивается острый приступ артрита.
Рентгенологическое исследование суставов помогает в дифференциальной диагностике, но не годится для ранней постановки диагноза подагры. Рентгенологические изменения определяются спустя 7-10 лет от дебюта подагры и относятся к поздним ее проявлениям. ЛЕЧЕНИЕ
Изменение питания и образа жизни является ключевым компонентом лечения подагры. Традиционно больным подагрой рекомендовались диеты с низким содержанием пуринов, при которых им следовало избегать мяса, морепродуктов и богатых пуринами овощей. Алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска развития подагры. Молочные же продукты с низким содержанием жира приводят к снижению сывороточного уровня МК.
Гиперурикемия также должна вести к обследованию на предмет часто ассоциирующихся с ней заболеваний, в первую очередь метаболического синдрома (МС). Характерными для МС являются
[КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ)
№ 3 (163) апрель, 2018
РЕМШиУМ
привслжье
гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа и ожирение, что значительно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Гиперурикемия способна выступать в качестве самостоятельного фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Целью лечения острых приступов подагры является скорое и безопасное разрешение болевого синдрома.
В дополнение к фармакологическим препаратам для пораженных суставов необходим покой в течение 1-2 дней.
♦ Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются наиболее часто для лечения острого приступа. Максимальные дозы НПВП должны назначаться быстро, с прекращением применения через 24 часа после полного разрешения симптомов. Выбор конкретного препарата должен определяться, исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий.
При отсутствии эффекта от НПВП следует назначать колхицин - низкие дозы (1,5 мг в первый день и 1 мг со 2-го дня) могут быть достаточными.
Кортикостероиды могут быть хорошей альтернативой при невозможности применения или рефрактерности пациентов к НПВП и колхицину, их можно использовать системно, внутривенно, внутримышечно или внутрисуставно.
Кортикостероиды могут обладать наименьшим количеством неблагоприятных эффектов среди всех препаратов, применяющихся для лечения острого приступа подагры, особенно у лиц пожилого возраста. У пациентов с частыми приступами подагрического артрита и при наличии противопоказаний к применению колхицина, НПВП, кортикостероидов для лечения острого приступа можно использовать блокато-ры интерлейкин а-1. Противопоказанием для его назначения является текущая инфекция.
♦ У каждого пациента необходимо также и назначение уратснижающей терапии (УСТ), которая показана в лечении рецидивирующих артритов, тофу-сов; обусловленной МК мочекаменной
болезни, а также при наличии рентгенологических проявлений подагры.
УСТ позволяет растворить отложения, снять симптомы подагры при условии поддержания целевой концентрации МК, кроме того УСТ уменьшает размер и количество тофусов и способствует их исчезновению, тем самым улучшая качество жизни больных.
Уровень МК при этом необходимо поддерживать на уровне <6 мг/дл (360 мкмоль/л), уровень МК <5 мг/дл (300 мкмоль/л) рекомендуется поддерживать у пациентов с тяжелой формой подагры.
Уровень МК в сыворотке крови <6 мг/ дл необходимо поддерживать на протяжении всей жизни пациента.
Все уратснижающие препараты следует начинать назначать с низких доз, постепенно увеличивая до достижения целевого уровня МК.
У пациентов с нормальной функцией почек рекомендуется применение алло-пуринола с низких доз (100 мг/сут.), увеличивая при необходимости на 100 мг через 2-4 недели для достижения целевого уровня МК в сыворотке крови. Если на фоне терапии аллопуринолом не удается достигнуть целевого уровня МК, его следует заменить на фебуксостат, который является селективным ингибитором ксантиноксидазы, применяемым в дозе 80-120 мг. Его можно использовать для лечения больных с легкой и умеренной почечной недостаточностью, т. к. почки не являются основным путем его выведения.
Наиболее частыми побочными эффектами при его применении являются отклонения лабораторных показателей печеночной функции.
Урикозурические препараты рекомендуется, по возможности, применять отдельно от аллопуринола или в комбинации с ним у тех пациентов, которым монотерапия аллопуринолом не позволила достичь целевого уровня МК.
Бензбромарон (50-200 мг/сут.) более сильный урикозурический препарат, чем пробенецид (1-2 г/сут.). В настоящее время появился новый урикозурический препарат - лезинурад, который хорошо себя зарекомендовал в исследовании II фазы в комбинации с аллопуринолом.
У пациентов с почечной недостаточностью максимальная доза аллопурино-ла должна быть подобрана с учетом клиренса креатинина. Если эта доза не позволяет достичь целевого уровня МК в сыворотке крови, пациенту назначают фебуксостат или бензбромарон в комбинации с аллопуринолом или без него, за исключением пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин. Кроме того, фебуксостат более эффективен при лечении пациентов с хронической болезнью почек, чем аллопуринол.
Пациентам с кристалл-верифициро-ванной тяжелой хронической тофусной подагрой, у которых целевой уровень МК в сыворотке крови не может быть достигнут при приеме любых других доступных препаратов в максимальной дозировке (в том числе в комбинации), показана пеглотиказа. Пеглотиказа - пегили-рованная уриказа, полученная из генетически модифицированного штамма кишечной палочки, катализирующая окисление МК с образованием аллантои-на, более легкорастворимого конечного продукта обмена пуринов.
♦ У больных с подагрой следует исключить прием диуретиков, за исключением жизненных показаний у пациентов с хронической сердечной недостаточностью - предпочтительно использование калийсберегающих диуретиков. В качестве альтернативы могут быть использованы лозартан или блокаторы кальциевых каналов; при гиперлипиде-мии - статины или фенофибрат.
♦ Лозартан или фенофибрат обладают урикозурическими свойствами и снижают уровень МК. Указанные эффекты этих препаратов на СМК являются особенно благоприятными с учетом частого сочетания подагры и артериальной гипертензии и гиперлипидемии.
Новые и разрабатываемые в настоящее время терапевтические подходы должны снизить частоту резистентной к лечению подагры у пациентов, не отвечающих на препараты традиционной УСТ или не способных принимать таковые. Разработка новых терапевтических методик способна также повысить качество лечения.
