CC BY
235
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616-002.78:612.67
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ (Методические рекомендации. Часть 2)
П.А. Воробьев1, В.В. Цурко1, М.С. Елисеева2
1ГБУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Россия 2 ГБУПВТ № 1, Москва, Россия
Подробно представлено применение лекарственных препаратов при подагре и сопутствующей патологии с учетом их влияния на содержание мочевой кислоты в крови. Немедикаментозные методы лечения — здоровый образ жизни, диетические ограничения, регулярная физическая активность, нормализация массы тела. Кли-нико-экономический аспект ведения пациента: затраты на основное и сопутствующие заболевания, поликлиническую и стационарную помощь.
Ключевые слова: подагра, лечение, профилактика, пожилой возраст, фармакоэко-номика
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
FEATURES OF THE TREATMENT OF GOUT IN THE ELDERLY
P.A. Vorobiev1, V.V. Tsurko1, M.E. Eliseeva2,
1 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Russia
2 GBUPVT № 1, Moscow, Russia
Общеизвестно, что важной составляющей оптимального лечения подагры являются немедикаментозные методы: поддержание здорового образа жизни, включая снижение избыточной массы тела, регулярная физическая активность, отказ от излишнего приема алкоголя, пива.
Доказана связь повышенного уровня мочевой кислоты (МК) с употреблением свинины, говя-
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
дины, баранины, сахарсодержащих напитков и отвергнуто гиперурикемическое действие продуктов растительного происхождения с высоким содержанием пуринов, кофе и молока: кофе, ранее исключавшееся ввиду высокого содержания пуринов, снижает уровень МК, блокируя абсорбцию глюкозы в кишечнике. В целом диетические рекомендации при подагре направлены
на снижение сопутствующих метаболических расстройств, нормализацию массы тела и уровня гликемии.
Действенной мерой также является отказ от излишнего употребления алкоголя. Наибольшее повышение уровня МК вызывает употребление пива, даже безалкогольного из-за высокого содержания пуринов, крепких напитков (водка, виски, джин и др.), крепленых вин, затрудняющих выведение мочевой кислоты из организма. Кроме того, употребление алкоголя совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами противопоказано в связи с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и повреждения печени. Алкоголь снижает также метаболизм аллопуринола.
Снижение массы тела на фоне диетотерапии у пациентов с подагрой позволяет уменьшить выраженность гиперурикемии (ГУ) на 11%. Ожирение связано со значительным количеством ко-морбидных подагре болезней: СД типа 2, АГ, ИБС и ХСН, отягощающих ее течение.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами первой линии при лечении подагрической атаки. Учитывая пожилой возраст пациентов, лечение следует проводить, используя формы и способы введения препаратов, оказывающих минимальное ульцерогенное действие, а также под прикрытием гастропротекторов и контролем артериального давления.
Назначение уратснижающей терапии является необходимой мерой в случае рецидивирования приступов и хронизации артрита, формирования тофусов, а также при приеме препаратов, способствующих повышению уровня МК в крови
Таблица 1
Лекарственные препараты с антигиперурикемическим эффектом
Примечание. * Зарегистрирован в России
(например, низкие дозы аспирина). Целью лечения является сывороточный уровень МК, равный 0,36 ммоль/л или ниже, отсутствие атак подагрического артрита и рассасывание тофусов. Доза должна быть скорректирована у пациентов с почечной недостаточностью.
Препаратом 1-й линии для устранения ГУ при подагре является аллопуринол: начинают с низкой дозы (100 мг в день) и при необходимости увеличивают дозу на 100 мг каждые 2—4 недели до достижения необходимого результата. Алло-пуринол назначается только после купирования суставного синдрома.
Эффективность терапии оценивают по динамике урикемии, частоты приступов артрита и размера тофусов. В большинстве случаев может потребоваться коррекция дозы аллопуринола, иногда — смена уратснижающей терапии. Пожизненный контроль содержания мочевой кислоты обеспечивает предупреждение новых подагрических атак, перехода заболевания в хроническую форму и возникновения тофусов. Аллопуринол является единственным зарегистрированным в РФ антигиперурикемическим препаратом, хотя спектр новых препаратов достаточно разнообразен (табл. 1).
У страдающих подагрой высокий уровень МК непосредственно коррелирует с частотой сопутствующей патологии: при высоким уровне МК количество сопутствующих заболеваний в несколько раз выше, чем у пациентов с низким уровнем МК.
Значительное количество сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых пациентов, обусловливает назначение препаратов, отрицательно влияющих на уровень ГУ. По возможности необходимо исключать прием диуретиков, обладающих доказанным гиперурикемическим свойством: петлевых, тиазидных и тиазидопо-добных.
Лечение диуретиками назначается на длительный период времени или постоянно, что увеличивает риск побочных эффектов. Поскольку диуретики часто являются препаратами выбора и исключить их прием невозможно, необходимо соизмерять риск декомпенсации сердечной функции и возможность роста гиперурикемии. Есть данные об отсутствии риска подагры при лечении калийсберегающими диуретиками, однако они требуют подтверждения в дальнейших исследованиях. Низкий риск ГУ у активного петлевого
Препараты Наименование
Урикостатические Аллопуринол*
Оксипуринол
Фебуксостат
Урикозурические Пробенецид
Сульфинпиразон
Бензбромарон
Уриколитические Уриказа
Пегуриказа
Расбуриказа
диуретитка торасемида. Он мало влияет и на содержание калия в плазме крови. Гипоурике-мическим свойством обладает лозартан, снижающий уровень МК на 20—25%. Он напрямую ингибирует иИАТ-1-транспортер в восходящих канальцах нефронов, но является единственным представителем антагонистов рецептора 1 ангио-тензина II, оказывающим подобное действие.
У страдающих подагрой и дислипидемией можно использовать фенофибрат, гипоурикеми-чески действующий за счет увеличения клиренса МК. Наиболее предпочтительна комбинация ло-зартана и фенофибрата — аддитивный гипоури-кемический эффект.
Физиотерапия неэффективна и даже противопоказана, поскольку может спровоцировать обострение артрита.
Особенности лечения подагры у пожилого больного
• Атипичная клиническая картина, затрудняющая оценку эффективности.
• Коморбидная патология, обусловливающая полипрогмазию.
• Изменение метаболизма лекарственных препаратов в пожилом возрасте.
• Трудность соблюдения диетических рекомендаций.
• Низкий уровень мобильности.
• Низкий социально-экономический уровень и низкая приверженность к лечению. Представленные выше факторы напрямую
или опосредованно значительно ухудшают ведение пожилого больного подагрой. Лечение подагры проводится поэтапно (табл. 2).
Международные рекомендации по лечению и диагностике подагры представлены в табл. 3.
Профилактика
Своевременное выявление и контроль ГУ. Компенсация сопутствующих подагре заболеваний.
Особенности лечения пациента с подагрой в терапевтической практике
Во многих случаях пациент с подагрой обращается за амбулаторной помощью или находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу обострения сопутствующих заболеваний, главным образом — сердечно-сосудистой системы.
Терапевтам наиболее часто приходится сталкиваться с лечением ГБ. Раннее развитие АГ
способствует более раннему развитию подагры. Средняя продолжительность наличия АГ, предшествующая дебюту подагры, значительно меньше популяционного, что свидетельствует о необходимости включения молодых пациентов с АГ в группу риска подагры. Повышение АД у лиц с ГУ может свидетельствовать и о раннем подагрическом поражении почек с формированием симптоматической гипертонии задолго до манифестации суставного синдрома.
Часто предшествует дебюту подагры ожирение, и более раннее его развитие приводит к снижению возраста пациента с началом подагры.
У молодых пациентов с подагрой чаще наблюдаются заболевания, характерные для пожилого возраста — АГ, мочекаменная болезнь (МКБ), СД типа 2, хроническая болезнь почек (ХБП). Их недостаточный контроль способствует нарастанию тяжести течения подагры.
У представителей старшей группы применение малых доз ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагреганта является одним из наиболее частых факторов риска подагры, учитывая массовость приема данных препаратов в пожилом возрасте.
Как показало проведенное на кафедре гематологии и гериатрии ИПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова исследование, лечение и рекомендации, полученные пожилыми пациентами в терапевтических отделениях, во многих случаях не соответствуют общепризнанным рекомендациям по лечению подагры. Недостаточное внимание уделяется немедикаментозным методам коррекции недуга: рекомендациям по диете, поддержанию здорового образа жизни и снижению массы тела, необходимости контроля уровня МК на амбулаторном этапе. Титрование дозы аллопу-ринола с целью достижения оптимального уровня мочевой кислоты сыворотки не проводится и не рекомендуется на амбулаторном этапе лечения. Последнее приводит к низкой приверженности к лечению, быстрой хронизации подагры, присоединению и утяжелению сопутствующей патологии.
Многим пациентам с подагрой, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, необоснованно назначаются и диуретические препараты. Согласно национальным рекомендациям по лечению ХСН, абсолютным показанием для назначения диуретиков является ХСН II—IV ФК, с фракцией выброса левого желудочка менее 40%
и признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. По данным нашего исследования, это состояние было у 29% пациентов с подагрой, а диуретики назначены 45% пациентов и во многих случаях как гипотензивные препараты, а не для лечения отечного синдрома. Необходимо помнить, что иногда мочегонные препараты пациенты принимают самостоятельно, например женщины с целью снижения массы тела.
Лечение
Практически отсутствуют рекомендации болеющим подагрой с дислипидемией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы принимать препараты с доказанным гипоурикемическим действием — лозартана и фенофибрата, несмотря на наличие показаний для них у данных пациентов.
Широко используются и физиотерапевтические процедуры, не показанные больным подагрой, они приводят к обострению суставного синдрома.
Таблица 2
подагры
I этап Немедикаментозный: Воздействие на + (диета, ожирение, нарушения углеводного и липидного обмена, артериальная гипертензия, алкоголь)
II этап Купирование острого артрита НПВП Нимесулид 100—200 мг в сутки Целекоксиб 100—200 мг в сутки Диклофенак 100—150 мг в сутки Эторикоксиб 60—120 мг в сутки Напроксен 500 мг 2 раза в день 5 дней Индометацин 50 мг 3 раза в день 2 дня, затем 25 мг 3 раза в день 3 дня Мелоксикам 7,5—15 мг в сутки Колхицин: 0,5—1 мг 1—2 раза в сутки, противопоказан при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин, у больных на гемодиализе, у больных с гепатоби-лиарной дисфункцией и клинически значимой поченочной недостаточностью ГК (стартовая доза преднизолона 30—35 мг/сут. в течение 3—5 дней, далее в течение 1 недели препарат полностью отменяется) Ингибиры интерлейкина—1в (ИЛ—1Р) (при непереносимости предыдущих препаратов)
III этап Уратснижающая терапия Аллопуринол: через 2 недели после купирования приступа артрита в стартовой дозе 100 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до минимально эффективной (на 100 мг каждые 2—4 недели, максимально — 900 мг/сут) Фебуксостат: стартовая доза 40 мг/день, может быть увеличена до 80—120мг/день до достижения минимально эффективной дозы. Противопоказан при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин Пробенецид: стартовая доза 250 мг в день, увеличивать на 500 мг в день до достижения максимальной дозы 2—3 г в день (в 2 приема) при нормальной функции почек
Абсолютно показана — 4 приступа артрита в год и более — хронический артрит — наличие тофусов — подагрическая нефропатия и уратный нефролитиаз — гиперпродукция МК (например, при дефектах энзимов пуринового метаболизма) — прием препаратов, приводящих к ГУ и урикозурии (диуретики, низкие дозы салицилатов и др.)
IV этап Профилактика приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии НПВП в низких дозах либо колхицин в суточной дозе 0,5—1 мг (длительность 6 мес)
V этап — лечение уратной нефропатии Лечение хронических форм подагрической нефропатии должно предусматривать: коррекцию нарушений пуринового обмена; коррекцию метаболического ацидоза и рН мочи; нормализацию АД; лечение осложнений: хронического пиелонефрита, преходящей парциальной и острой почечной недостаточности и ХБП Лечение уратного нефролитиаза: цитратные смеси: уралит, магурлит, лемарен При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите дозу аллопуринола уменьшают по мере снижения клубочковой фильтрации, а при выраженной ХПН (креатинин сыворотки > 500 мкмоль/л) он противопоказан
Клинико-экономический аспект ведения пациента с подагрой. В последние десятилетия увеличивается интерес к экономической оценке различных медицинских технологий. Как сказано выше, подагра — заболевание с высоким ко-морбидным фоном. На примере подагры разработана методика определения затрат на оказание амбулаторной и стационарной помощи пациентам с учетом сопутствующей патологии и показано влияние последней на объем прямых медицинских затрат.
В исследовании участвовали 200 больных подагрой (средний возраст: 61,7 ± 12 (М ± SD) лет (от 29,9 до 85,9 года), медиана возраста дебюта: 49,2 [36,9; 59,9] года, медиана длительности заболевания: 11,2 [8,02; 16,3] года), разделенных на группы по возрасту: группу А составили больные подагрой в возрасте до 60 лет (71 человек), группу В — больные старше 60 лет (129 человек). Определяли затраты на лечение больных с подагрой с учетом сопутствующих заболеваний за один календарный год. Оценивали ресурсы для оказа-
Международные рекомендации по подагре Таблица 3
Рекомендация Уровень доказательности Уровень согласия
1. Идентификация кристаллов должна быть выполнена для установления определенного диагноза подагры; если это невозможно, диагноз подагры может быть подтвержден наличием классических клинических признаков [острый артрит I плюснефалангового сустава (ПлФС), тофусы, быстрый ответ на колхицин] или характерных признаков при томографии 2Ь* 8,8** (СД*** 1,6)
2. У пациентов с подагрой или гиперурикемией должны быть определены почечная функция и факторы кардиоваскулярного риска 2с 8,4 (СД 2,1)
3. При остром приступе подагры следует назначать низкие дозы колхицина (до 2 мг в день), НПВП или ГК (внутрисуставно, перорально или внутримышечно в зависимости от сопутствующих заболеваний и риска неблагоприятных реакций) 1Ь 8,9 (СД 2,1)
4. Пациентам следует рекомендовать здоровый образ жизни: снижение избыточной массы тела, регулярная гимнастика, отказ от курения, алкоголя и подслащенных сахаром напитков 5 8,5 (СД 1,7)
5. Аллопуринол должен быть препаратом первой линии уратснижающей терапии; в качестве альтернативы — урикозурические средства (бензбромарон, пробенецид) или фебуксостат; уриказа в качестве монотерапии — только у больных с тяжелой подагрой, у которых все другие формы терапии не эффективны или противопоказаны 2Ь 9,1 (СД 1,3)
6. Когда назначается уратснижающая терапия, пациент должен быть проинструктирован о возможном риске обострений артрита и его терапии. Профилактика проводится колхицином (до 1,2 мг/сут), а при наличии противопоказаний для его назначения или плохой его переносимости — НПВП или низкие дозы ГК. Продолжительность профилактики зависит от индивидуальных особенностей пациента 5 8,1 (СД 2,1)
7. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью аллопуринол может быть использован при тщательном мониторинге неблагоприятных реакций, с назначения низкой начальной дозы (50—100 мг) и титрованием до достижения целевого сывороточного уровня МК. Фебуксостат и бензбромарон — альтернативные препараты, которые могут быть использованы без регулирования дозы 4 8,5 (СД 1,7)
8. Цель лечения — сывороточный уровень МК ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл) и в конечном счете отсутствие атак подагрического артрита и рассасывание тофусов; мониторинг должен включать контроль сывороточного уровня МК, частоты приступов артрита и размеров тофусов 2Ь 9,0 (СД 1,8)
Примечания:
* — уровень доказательности:
1а — мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, 1Ь — рандомизированное контролируемое исследование,
2 а — контролируемое исследование без рандомизации, 2Ь — квази-экспериментальное исследование,
2с — описательные исследования,
3 — неэкспериментальные описательные исследования, такие, как сравнительные, корреляционные и исследования случай-контроль,
4 — сообщения или мнения экспертных комитетов или клинический опыт,
5 — мнения экспертов,
** — средний уровень согласия, рассчитанный по 10-балльной шкале, где 10 баллов соответствуют полному согласию экспертов с окончательной формулировкой, *** — стандартная девиация.
ния амбулаторной и стационарной помощи с использованием стандартов оказания медицинской помощи больным подагрой, АГ, ИБС, ХСН, МКБ, ХПБ, СД 2, действовавших на период июля 2013 г. Затраты на лекарственные средства рассчитывали с учетом суммарных доз примененных лекарств, лекарственной формы по медиане оптовых цен фирм—дистрибьюторов на 01.07.2013 г. Затраты на медицинские услуги оценивались по тарифам Московского территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) за 2013 г. с поправочным коэффициентом 3, отражающим долю ОМС в общей структуре затрат медицинских организаций.
Затраты на предоставление помощи при каждом заболевании за один календарный год были рассчитаны по формуле:
C
ае
C -12 + Сп -К,
a п '
где Сйе — затраты системы здравоохранения на больного с определенным заболеванием в течение года;
Са — затраты на амбулаторно-поликлиничес-кую помощь при заболевании, согласно СМП, в течение 1 мес;
Сь — затраты на стационарную помощь, согласно СМП;
К — коэффициент частоты госпитализации в течение года, рассчитанный как среднее значение количества госпитализаций отдельно для каждой группы.
Расчет затрат на лечение пациента с подагрой в течение 1 календарного года с учетом каждого сопутствующего заболевания (С ) был проведен по формуле:
С = (С. . + С. 2 + ... + С..)-К ,
с у de — 1 de — 2 de-l/ м'
где Сс — затраты на лечение пациента с подагрой в течение 1 календарного года с учетом сопутствующих заболеваний;
Км — коэффициент маржинальности, поправочный коэффициент изменения затратных показателей, применяется в случае расчета условных единиц трудоемкости для сложной услуги, состоящей из простых услуг, выполняемых одновременно.
Расчет средних затрат на лечение (Сст) у представителей группы А и группы В определяли по формуле:
С (С 1 *С1 + С „ *С„ + С „ *С„ +
ст 4 с — 1 1 с — 2 2 с — 3 3
+ Сс _ 1-С1)/К,
где Сст — средние затраты на лечение пациента с подагрой в течение 1 календарного года,
С — число больных подагрой с определенным сочетанием заболеваний в группе,
N — общее число представителей группы. Первоначально были определены затраты на лечение подагры и каждого из сопутствующих ей заболеваний за 1 календарный год у представителей обеих групп (рисунок).
Затраты на амбулаторное лечение за год, согласно СМП, составили одинаковую сумму в обеих группах.
Необходимо отметить, что наиболее затратно амбулаторное лечение СД 2, что связано с особенностями оказания медицинской помощи при нем: сравнительно дорогостоящее, постоянно получаемое лечение.
Для сопутствующих заболеваний, исключая СД типа 2, затраты на амбулаторное и стационарное лечение в группе А соотносились как 1:7 — 13% затрат на лечение заболевания в среднем приходилось на оказание амбулаторной помощи и 87% — стационарной. В группе В затраты на стационарную помощь были несколько выше, чем в группе А, что связано с более частым стационарным лечением (в среднем, за исключением СД 2, 8% общего объема медицинской помощи приходилось на амбулаторную и 92% — на стационарную помощь).
Сравнительный анализ затрат на оказание помощи при подагре и сопутствующих заболеваниях в группах (см. рисунок).
Наиболее затратным оказалось стационарное лечение ХБП и ИБС. На величину данной
Рубли 600000
Подагра АГ ИБС ХСН МКБ ХБП СД 2
Затраты на амбулаторное и стационарное лечение подагры и сопутствующих заболеваний в группах.
Таблица 4
Затраты на лечение больных с подагрой (руб.)
Затраты за 1 год Группа А (n = 71) Группа В (n = 129)
Без учета сопутствующей патологии 78 916 122 039 С учетом сопутствующей патологии 432 067 898 922
суммы оказали влияние стандарты медицинской помощи:
• значительная продолжительность стационарного лечения (30 дней),
• оказание специализированной, высокотехнологичной помощи (баллонная вазодилатация, анастомоз на коронарные сосуды при ИБС, гемодиализ, перитонеальный диализ, плазма-ферез при ХБП),
• значительный объем медицинских услуг, предоставляемых по СМП.
Расчет средних затрат на лечение больных подагрой с учетом сопутствующей патологии у представителей группы А и группы В показал, что основной их объем приходится на сопутствующие заболевания и значительно увеличивается с возрастом пациентов (табл. 4).
Полученные результаты позволяют определить реальные затраты на лечение больного по-
дагрой, значительно превышающие затраты на лечение основного заболевания.
Поскольку отсутствие контроля МК приводит к увеличению тяжести подагры и накоплению коморбидной патологии, поддержание МК на нормальном уровне не только прогностически более благоприятно, но и экономически более выгодно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, успех лечения подагры зависит от умения врача контролировать симптомы болезни, адекватно применяемой терапии с учетом побочных реакций, своевременной и доступной медицинской помощи.
На сегодняшний день подагра остается одним из интереснейших объектов изучения: несмотря на свою солидную историю, она более чем современна, а сопутствующие ее течению патологии лишь заставляют с большим вниманием относиться к ее профилактике и лечению как в молодом, так и пожилом возрасте.
Поступила 04.03.2016 Принята к опубликованию 10.03.2016 Received 04.03.2016 Accepted 10.03.2016
Сведения об авторах
Воробьев Павел Андреевич — д.м.н., профессор, зав. кафедрой гематологии и гериатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Цурко Владимир Викторович — д.м.н., профессор, кафедра гематологии и гериатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: 8(495)225-83-74. E-mail: [email protected]. Елисеева Мария Евгеньевна — зав. отделением ГБУ ПВТ № 1.
About the authors
Vorobiev Pavel Andreevich — PhD, MD, professor, Head of Department of Hematology and Geriatrics of First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov.
Tsurko Vladimir Viktorovich — PhD, MD, professor, Department of Hematology and Geriatrics of First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov. Tel.: 8(495)225-83-74. E-mail: [email protected]. Eliseeva Maria Evgenevna — Head of Department of GBU PVT № 1.
