CC BY
43© ШУТОВА Т.В., ШНЯКИНА О.В., РОМАНЦОВА Е.М.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕВЫНАшИВАНИЯ БЕРЕмЕННОСТИ
Т.В.шутова, О.В. шнякина, Е.м.Романцова
Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №51 Федерального медико - биологического агенства», акушерско - гинекологическая служба, г. Железногорск Красноярского края
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ « КБ №51 ФМБА России»
E-mail:kb-51@med26.Krasnoyarsk.ru
E-mail: oksanashn@yandex.ru
Резюме. В настоящей статье для практикующих врачей первичного звена здравоохранения представлены наблюдения по наиболее сложной проблеме современного акушерства- невынашиванию беременности. Представлены алгоритмы ведения женщин с угрозой невынашивания беременности в условиях женской консультации и в условиях дневного стационара.
Ключевые слова: невынашивание, самопроизвольный выкидыш, гормонотерапия.
Введение. Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание её в сроки от периода зачатия до 37 недель гестации [1, 2]. Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем) [2, 4], а с 22 до 37 недель - преждевременными родами [2, 4].
Проблема невынашивания беременности до настоящего времени остается одной из наиболее сложных в современном акушерстве [1,3,5]. Частота этой патологии стабильно высокая и варьирует от 10% до 30% всех беременностей [2,3]. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоких перинатальных потерях [1,2]. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертворождений, 70-80% ранней неонатальной смертность, 60-70% детской смертности [3]. Недоношенные дети умирают в 30-35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при невынашивании беременности в 30-40 раз выше, чем при срочных родах [3]. По данным Клинической больницы №51 ФМБА России (КБ №51), этот показатель составил 24,81% - в 2004г., 16,3% - в 2005г. и 16,7% - в 2006г.
С 03.06.2003г. в женской консультации КБ №51 работает дневной стационар, целью создания которого является организация медицинской помощи гинекологическим больным и беременным женщинам с использованием ресурсосберегающих технологий, по объему и интенсивности приближенных к стаци-
онарным. За 2006 год из 153 пролеченных больных беременные с отягощённым акушерским анамнезом (ОАА) составили 66,01% (101 женщина): за 2007г. -65,33% (98/150 женщин); за 2008г. - 68,35% (108/158 женщин).
Дневной стационар располагает следующими возможностями:
- консультирование женщин у эндокринолога, иммунолога, психотерапевта;
- проведение бактериологического и вирусологического обследования;
- гормональное обследование в полном объеме;
- УЗИ - исследование;
- исследование углеводного обмена;
- иммунологическое обследование;
- исследование системы гемостаза
- при необходимости - генетическое обследование (кариотипирование; пренатальная диагностика; молекулярно-биологический скрининг генов) в Медико-генетичеком центре (МГЦ) г. Красноярска.
Цель работы: сформулировать алгоритмы ведения беременности у женщин с угрозой невынашивания беременности и внедрить их на уровне акушерско - гинекологической службы КБ №51 ФМБА России.
материалы и методы. В ходе исследования была изучена первичная медицинская документация: индивидуальные карты беременных, истории
родов, протоколы УЗИ беременных женщин, проходивших лечение в дневном стационаре женской консультации КБ №51 в период с 2004г . по 2006г. включительно. При этом необходимо отметить, что изначально женщины с грубой акушерской патологией ( кровотечение до 12 недель беременности; «привычный выкидыш»; истмико-цервикальная недостаточность, 2 регресса беременности в анамнезе, состояние после экстракорпорального оплодотворения - ЭКО) направлялись участковыми акушерами-гинекологами в круглосуточный стационар (гинекологическое отделение или отделение патологии беременности КБ №51 - в зависимости от клиники угрозы выкидыша и беременности соответственно).
Результаты и обсуждения. Немаловажная роль в возникновении спонтанных абортов отводится недостаточности второй фазы цикла и, как следствие, неадекватной секреции прогестерона желтым телом во второй фазе менструального цикла и при беременности, что приводит в 23-60% случаев к прерыванию беременности [3]. Широкое распространение для лечения данной патологии получили два препарата: дюфастон - аналог натурального прогестерона растительного происхождения; утрожестан - препарат натурального происхождения.
Таблица1. Гормонотерапия беременных с угрозой невынашивания беременности (за 2006г.)
Возраст беременных Всего (абс.,%) Гормонотерапия (абс.,%)
18-20 лет 6; 5,9% 2; 33,3%
21-25 лет 31; 30,7% 10; 32,2%
Всего из 101 беременной получало гормонотерапию 49 (48,51%) женщин, из них: 30 человек - дюфастон в среднесуточной дозировке по 20 мг в сутки; 19 человек - утрожестан вагинально по 200 мг в сутки.
Женщины, находящиеся под наблюдением в дневном стационаре, имели в анамнезе:
- от 2-х до 8-10 абортов;
- самопроизвольный выкидыш или регресс беременности в любые сроки как единичный эпизод;
- внематочную беременность;
- рубец на матке;
- 1 преждевременные роды;
- предыдущие беременности протекали с угрозой выкидыша в любом сроке;
- угроза выкидыша при настоящей беременности, протекающая без кровянистых выделений.
За 2006 год из 101 пролеченных женщин двум (2%) не удалось сохранить беременность. При этом обе находились на гормональном лечении дюфасто-ном 20 мг в сутки с малых сроков гестации, в дальнейшем дозировка наращивалась до 60 мг в сутки.
Тем не менее, у беременной женщины, имеющей внематочную беременность в анамнезе (в МГЦ не обследовалась до наступления данной беременности), в 7 недель по результатам УЗИ плод не визуализировался в плодном пузыре, а плодный пузырь был более 15 мм в диаметре. Заключительный диагноз - анэбриония.
Клинический пример №1. У беременной К, 33 лет, имеющей в анамнезе самопроизвольный выкидыш в 7 недель, на фоне проводимой гормонотерапии в 8 недель присоединились кровянистые выделения, в связи с чем пациентка была переведена в гинекологическое отделение КБ №51, где произошел самопроизвольный выкидыш.
Таблица 2. Применение гормонотерапии у беременных (2006г.)
Возраст беременных Всего (абс., %) Гормонотерапия (абс., %)
18-20 лет 2 4,5% 1; 50%
21 - 25 лет 25 56,8% 6; 24%
26 - 30 лет 27 61,4% 8; 29,6%
31 - 35 лет 32 72,7% 17; 53,1%
36 лет и старше 12 27,3% 12; 100%
В 2006г. гормонотерапия проводилась в 44/98 (44,9%) случаях (таб. 2), из них дюфастон по 20 мг в сутки получили 24/44 женщины; утрожестан - по 200 мг в сутки вагинально - 12/44 женщин; 8/44 беременных получали утрожестан перорально в дозе 200 мг в сутки.
Клинический пример №2. В 2007 году только у одной женщины беременность закончилась регрессом в сроке 7-8 недель. Она получала дюфастон с ранних сроков гестации, дозировка наращивалась до 80 мг в сутки. Беременная относилась к группе возрастных (41 год). В анамнезе - 6 медицинских абортов, рецидивирующий бактериальный вагиноз, несанированный хламидиоз.
Следует отметить, что у двоих беременных в возрасте 37 и 39 лет беременность также протекала с угрозой самопроизвольного выкидыша. Обе женщины находились на лечении утрожеста-ном: одна получала препарат 400 мг в сутки вагинально, вторая - 400 мг в сутки перорально. Беременность удалось сохранить в обоих случаях, но после 20 недель беременности обе женщины (в связи с повышенным тонусом матки) получали гинипрал по 125-250 мг в сутки в зависимости от степени выраженности тонуса матки в разные сроки беременности. У обеих женщин роды произошли в срок с массой новорожденных 3200 и 3450 грамм соответственно. У беременной, 39 лет, ребенок в настоящее время находится на учете у невролога КБ №51 с синдромом гипервоз-
будимости.
Таблица 3. Гормонотерапия у беременных (за 2008 г.)
Возраст беременных Всего (абс., %) Гормонотерапия (абс., %)
18-20 лет 3; 2,8% 1; 33,3%
21-25 лет 27; 25% 7; 25,9%
26 - 30 лет 32 чел-29,6% 8 чел-25%
31-35 лет 30 чел-27,8% 14 че-46,7л%
36 лет и выше 16 чел-14,8% 16 чел-100%
В 2008г. гормонотерапию получали 108 женщин: 20/46 (43,4%) беременных получали дюфастон в дозе по 20 мг в сутки ; 26/46 (56,5%) - утрожестан:
8 - 200 мг в сутки вагинально, 18 - по 200 мг в сутки перорально. У 3-х женщин, пролеченных в дневном стационаре, произошел регресс в сроках от 7 до
9 недель.
Клинический пример №3. Беременная Т, 37 лет, первобеременная, находилась на лечении дюфа-стоном по 20 мг в сутки. При обследовании в МГЦ выявлено моногенное заболевание - муковисцидоз.
Клинический пример №4. Больная Д, 39 лет, получала дюфастон в дозе по 20 мг в сутки. В анамнезе: 1 самопроизвольный выкидыш; 6 медицинских абортов, болезнь Альберта. Регресс произошел в сроке 8 недель беременности. В МГЦ не обращалась. Проводить контрацепцию комбинированными оральными контрацептивами в течение 6 месяцев не стала. Обратилась в КБ №51 04.2007г. к участковому гинекологу с вновь наступившей беременностью, сохранялась утрожестаном в дозе по 200 мг в сутки перорально.
Клинический пример №5. Больная О, 19 лет. В
анамнезе - внематочная беременность. Находилась на терапии утрожестаном с малых сроков гестации в дозе по 200 мг в сутки перорально. Регресс наступил в 8 недель беременности. В дальнейшем, при ПЦР обследовании в МГЦ, выявлено наследственное моногенное заболевание - ахондроплазия.
Интересно отметить, что из 39 женщин, сохраняющих беременность на вагинальном введении утроже-стана, в 100% случаев возникла необходимость санировать кандидомикоз, тогда как из 26, принимавших утрожестан перорально, кандиомикоз развился у 14 (53,8%). Принимая во внимание седативный эффект утрожестана при приеме в дозировке не менее 200 мг в сутки перорально в вечернее время, необходимо рационально выбирать путь введения препарата.
Заключение. Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:
1. Для предотвращения невынашивания беременности необходимо проведение медико-генетического исследования женщин, имеющих в анамнезе самопроизвольные выкидыши, регресс беременности, внематочную беременность, а так же исследование возрастных беременных;
2. Осуществлять санацию инфекций у женщин до наступления планируемой беременности;
3. При назначении гормонотерапии для сохранения беременности утрожестан имел большее преимущество как натуральный прогестерон (из 6 женщин, беременность у которых закончилась регрессом, 5 находились на лечении дюфастоном, 1 - на утрожестане);
4. При этом оптимальным способом введения препарата является пероральный путь для предотвращения развития кандидомикоза;
5. Вопрос о назначении больших дозировок прогестерона для сохранения беременности остается дискутабельным.
Список литературы:
1. Базина М. И., Егорова А.Т., Пашов А.И., Невынашивание беременности. Учебно-методическое пособие для студентов, клинических ординаторов, интернов, врачей акушеров - гинекологов, Красноярск, КрасГМА. 2004г., С 43.
2. Цхай В.Б., Перинатальное акушерство. М. Медицинская книга. 2003г. С 415.
3. Егорова А.Т., Базина М.И., Бойчук Н.В., Сыромятнико-ва С.А., Кириченко А.К. Особенности предгравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием и хрониче-
ским эндометритом. Учебно-методическое пособие для студентов, клинических ординаторов, интернов, врачей акушеров - гинекологов, Красноярск, ООО «Версо». 2009г. С 24.
4. Егорова А.Т., Карнаухова Е.В. Акушерские кровотечения. Учебно - методическое пособие для студентов, клинических ординаторов, интернов, врачей акушеров -гинекологов, Красноярск, ООО «Версо». 2008г.С 136.
5. Корхов В.В., Тапильская Н.И.. Гестагены в акушерско-гинекологической практике. С.Петербург. СпецЛит. С 144.
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF RECURRENT PREGNANCY LOSS
T.V.Shutova, O.V.Shnykina, E.M.Romancova Clinical Hospital № 51, Zheleznogorsk, RF
Abstract. This for the practitioners of a primary part of public health services is presented the most difficult problem of modern obstetrics - the problem of miscarriages. Methods of conducting women threatened by miscarriage in conditions of female consultation and in a day time hospital are presented.
Key word: miscarriages, spontaneous miscarriages, hormonotherapy (endocrinotherapy).
Статья поступила в редакцию 18.04.2010г.
