CC BY
299
Диагностика и лечение миокардиодистрофии у детей
И.В. Леонтьева, В.С. Сухоруков, В.В. Чечуро, К.М. Тутельман
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Myocardiodystrophy in children: Diagnosis and treatment
I.V. Leontyeva, V.S. Sukhorukov, V.V. Chechuro, K.M. Tutelman
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery
Обследованы 60 детей с миокардиодистрофией. Изменения процессов реполяризации распространенного характера выявлены в 2/3 случаев, локального — в 1/3 случаев. ST—T нарушения у 60% детей были адренозависимыми, у 40% — имели метаболический генез. ЭКГ-нарушения процессов реполяризации в большинстве случаев носили транзиторный характер, усугубляясь на фоне физической нагрузки, у 1/4 детей сочетались с признаками дисфункции синусового узла. По данным анализа вариабельности сердечного ритма выявлены избыточные симпатические влияния на ритм сердца у 1/3 детей с миокардиодистрофией. Выделены три варианта перестройки гемодинамики при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой — адаптивный, дисрегуляторный и дезадаптивный, который служит проявлением скрытой сердечной недостаточности. Показано важное диагностическое значение определения уровня молочной и пировиноградной кислот в крови для ранней диагностики нарушений процессов клеточной энергетики. Определение цитохимической активности митохондри-альных ферментов в лимфоцитах периферической крови позволило оценить процессы окислительного фосфорилирования, осуществляемого в митохондриях. Показано, что повышение уровня сукцинатдегидрогеназы является компенсаторным, снижение данного фермента отражает выраженное нарушение энерготропных процессов, коррелирует с признаками снижения функциональной активности миокарда. На основании результатов исследования предложен алгоритм диагностики и определения стадий течения миокардиодистрофии. Разработана дифференцированная система лечения дистрофических поражений миокарда, направленная на профилактику развития сердечной недостаточности.
Ключевые слова: дети, миокардиодистрофия, диагностика, проба с дозированной физической нагрузкой, митохондриальные ферменты, лактат, пируват, клеточная энергетика, лечение.
Sixty children with myocardiodystrophy were examined. Common and local changes in repolarization processes were revealed in two and one thirds of cases, respectively; ST—T abnormalities were adrenal-dependent in 60% of the children and metabolism-dependent in 40%. ECG impairments in repolarization processes were transient in most cases, by becoming worse during exercise, and accompanied with the signs of sinus node dysfunction in one-fourth of the children. Analysis of heart rate variability revealed excessive sympathetic influences on heart rhythm in one third of the children with myocardiodystrophy. Three types of hemodynamic rearrangement were identified during graded exercise testing; these included adaptive, dysregulatory, and disadaptive, which served as a manifestation of occult heart failure. Measurements of the blood levels of lactic and pyruvic acids were shown to be of important diagnostic value for the early diagnosis of impaired cellular energy processes. Determination of the cytochemical activity of mitochondrial enzymes in peripheral blood lymphocytes could evaluate the processes of oxidative phosphorylation occurring in the mitochondria. It was demonstrated that elevated succinate dehydrogenase levels were compensatory and the decrease in this enzyme reflected a significant impairment in energy-rich processes and correlated with the signs of lower myocardial functional activity. Based on the study results, the authors have proposed an algorithm for diagnosing myocardiodystrophy and determining its stages. They also have developed the differentiated treatment system for myocardial dystrophic lesions, which is aimed at preventing heart failure.
Key words: children, myocardiodystrophy, diagnosis, graded exercise testing, mitochondrial enzymes, lactate, pyruvate, cellular energy, treatment.
Миокардиодистрофия — заболевание сердца, в основе которого лежит нарушение образования, транспорта и утилизации энергии в миокарде.
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 4 (2):85-93
Адрес для корреспонденции: Леонтьева Ирина Викторовна — д.м.н., проф., зав. отделением патологии сердечно-сосудистой системы Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
Сухоруков Владимир Сергеевич — д.м.н. проф., зав. научно-исследовательской лабораторией общей патологии того же учреждения Тутельман Коленстантин Моисеевич — к.м.н., врач отделения функциональных методов исследования того же учреждения
Чечуро Виолета Вячеславовна — врач консультативного отделения того же учреждения
125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Дистрофический процесс локализуется на клеточном и субклеточном уровнях как в кардиомиоцитах, так и в проводящей системе сердца, при этом отсутствуют структурные изменения сердца, характерные для кар-диомиопатии. Неблагоприятное течение заболевания сопровождается прогрессированием дистрофических изменений, что может приводить к развитию кардиосклероза и ослаблению сократительной функции миокарда. Основоположником учения о миокардиодистрофии в нашей стране является Г.Ф. Ланг, предложивший в 1936 г. термин «миокардиодистрофия» для обозначения «патологии сердечной мышцы метаболической природы» — на фоне нарушения обмена веществ в сердечной мышце [1]. С этого момента
начался период активного изучения миокардиальной патологии с точки зрения нарушения в ней биохимических процессов.
Миокардиодистрофия относится к наиболее актуальным и в то же время малоизученным проблемам детской кардиологии. Необходимость изучения метаболических заболеваний миокарда в педиатрии обусловлена широкой распространенностью данной патологии у детей и подростков — на долю миокар-диодистрофии приходится от 3 до 15% всей сердечнососудистой патологии в детском возрасте [2, 3].
В течение длительного времени теория миокардио-дистрофии оспаривалась, так как существующие на тот момент методы исследования не позволяли выявить характерный для данной патологии морфологический субстрат. Лишь с появлением современных методов электронной, люминесцентной и поляризационной микроскопии, гистохимических, гистото-пографических и биомолекулярных методов исследования стало возможным определение характерных для миокардиодистрофии изменений на субклеточном уровне. В исследованиях Н.Р. Палеева [4] показано, что при дистрофическом поражении миокарда происходит деструкция органелл кардиомиоцита, характеризующаяся в первую очередь набуханием и вакуолизацией митохондрий, просветлением их матрикса, разрушением крист, истончением и деформацией миофибрилл, расширением канальцев сарко-плазматической сети.
Условно можно выделить три группы состояний, приводящих к нарушению обменных процессов в миокарде и развитию миокардиодистрофии:
1) расстройство субстратного и витаминного обеспечения миокарда;
2) нарушение клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования;
3) повышение энергетических потребностей миокарда.
Расстройства субстратного и витаминного обеспечения миокарда могут возникать на фоне разнообразных нарушений, при этом миокардиодистрофия носит вторичный характер. Наиболее частыми состояниями в этом случае являются алиментарная дистрофия, нарушение кишечного всасывания, печеночная недостаточность, эндокринопатии. Вместе с тем и избыток глюкозы, жирных кислот также отражается на метаболизме клеток сердца и может приводить к нарушению генерации энергии и дистрофии миокарда. Подобные состояния встречаются при эндокринопа-тиях (ожирении, гипер- и гипотиреозе), гастроэнтерологической патологии, нарушениях функции печени и почек.
Состояния, сопровождаемые расстройствами электролитного обмена и кислородно-основного равновесия, также могут быть причиной развития энергетического дефицита и дистрофии миокарда. Особенно
часто данные состояния развиваются при гипо- или гиперкалиемии, гипер- и гипокальциемии, обусловленных патологией щитовидной железы, надпочечников, гипоталамуса. Гипокалигистия является причиной возникновения некрозов миокарда и сердечных аритмий. Накопление ионов кальция связано либо с усиленным поступлением ионов Са2+ в карди-омиоциты, либо с нарушением связывания и реак-кумуляции ионов Са2+ в саркоплазматическом рети-кулуме и митохондриях. Избыточная концентрация ионов Са2+ в миоплазме способствует разобщению дыхания с фосфорилированием, ведет к повреждению кардиомиоцитов вследствие нарушения процесса расслабления миофибрилл.
Нарушение клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования может носить первичный и вторичный характер. Первичная патология клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования генетически детерминирована. В этом случае генетические дефекты приводят к нарушению переноса электронов в митоходриальной цепи дыхательных ферментов, изменению энзимных реакций энергетического обмена, патологии цикла трикарбоновых кислот. Гипоксия является одной из наиболее частых причин нарушения клеточного дыхания и фосфорилирова-ния. По происхождению выделяют несколько форм гипоксии: экзогенная (снижение рО2 во вдыхаемом воздухе), дыхательная (патология органов дыхания), циркуляторная (патология сердечно-сосудистой системы), гемическая (анемии различного генеза, мет-гемоглобинемии), тканевая (повреждение дыхательной цепи, патология цикла трикарбоновых кислот в клетке и т.д.). Все варианты гипоксии в изолированной форме встречаются редко, возникшая гипоксия одного типа в дальнейшем приобретает смешанный характер.
Повышенные энергетические потребности миокарда также способствуют нарушению клеточной энергетики и возникновению миокардиодистрофии. Любое стрессорное состояние (физическое перенапряжение, гипо- и гипертермия, травма, голодание, боль, психоэмоциональное напряжение) может вести к чрезмерной активацией симпатико-адреналовой системы, гипоксии, энергетическому дефициту. Ги-персимпатикотония приводит к повышенным энергетическим потребностям миокарда, что сочетается с ослаблением биологического окисления и нарушением его эффективности. При этом происходит активация перекисного окисления, нарушение состояния клеточных структур саркоплазматического ретикулума, цепи дыхательных ферментов. Избыточное адренергическое воздействие на клетки миокарда сопровождается неэкономным внутриклеточным расходованием кислорода с одновременным уменьшением выхода АТФ, что влечет за собой нарушение процессов окислительного фосфорилирования
и развитие гипоксии миокарда. К патологическим действиям катехоламинов также относятся: сдвиг гликолиза в анаэробную сторону, в результате чего развивается дефицит макроэргов, токсическое воздействие на миокард, избыточное выделение Са2+ из саркоплазматического ретикулума, нарушение электролитного баланса клеток.
Миокардиодистрофия может длительное время протекать субклинически, но существует возможность ее трансформации в миодистрофический кардиосклероз, сопровождающийся признаками тяжелой сердечной недостаточности. Диагноз мио-кардиодистрофии устанавливается преимущественно на основании результатов электрокардиографического исследования, косвенно отражающих нарушение метаболизма миокарда, при исключении воспалительных и коронарогенных причин.
Цель исследования: на основании результатов функциональных и лабораторных методов исследования предложить алгоритм диагностики и определения стадий течения миокардиодистрофии, разработать дифференцированную систему лечения и реабилитации дистрофических поражений миокарда, направленную на профилактику развития сердечной недостаточности.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 60 детей (24 мальчика и 36 девочек) с нарушениями процессов реполяризации на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя. Возраст детей колебался от 8 до 17 лет, средний возраст 14,0±2,0 года. Группу сравнения составили 22 ребенка с постмиокардитиче-ской дилатационной кардиомипатией в стадии компенсации (отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности в покое, расширение полости левого желудочка не превышало 120% от нормы, снижение величины фракции выброса от 50 до 55%).
Инструментальные методы исследования включали стандартное ЭКГ обследование в клино-, ортопо-ложениях и после физической нагрузки (в 12 общепринятых отведениях, аппарат FUKUDA DENSHI FCP-410), калий-обзидановую пробу (в исходе пробы и через 30, 60 и 90 мин после приема обзидана в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела и хлорида калия в дозе 0,05 г/кг, не более 2,5 мг). Характеристика вегетативного гомеокинеза определялась по оценке исходного вегетативного тонуса по таблице А.М. Вейна, адаптированной для детского возраста.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппарате OXFORD Medilog FD5 (Великобритания). Определялись следующие показатели: средняя частота сердечных сокращений за весь период наблюдения, за дневные и ночные часы, цир-кадный индекс частоты сердечных сокращений.
Полученные показатели сопоставлялись с таблицами нормативных значений у здоровых детей. Оценивались основные параметры вариабельности сердечного ритма методом анализа во временной области для соответствующего возраста и пола, такие как: Mean — среднее значение всех анализируемых R—R интервалов; SDNN (мс) — стандартное отклонение всех анализируемых R—R интервалов; SDNNi (мс)
— стандартные отклонения за 5-минутные периоды; SDANNi (мс) — стандартное отклонение усредненных за 5 мин значений R—R интервалов; rMSSD (мс)
— квадратный корень суммы разностей последовательных интервалов R—R; PNN50 (%) — процентная представленность эпизодов различия последовательных R—R интервалов более чем на 50 мс.
Полученные показатели сопоставлялись с таблицами нормативных значений у здоровых детей.
Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате Acuson 128 (США). Велоэргометрия проводилась по методике PWC150 на велоэргометре ERGOMED 840 SIEMENS с изучением параметров центральной гемодинамики методом тетраполярной грудной рео-плетизмографии по Кубичеку — с использованием реографа РПКА 2-01 и программно-вычислительного комплекса Реодин 504, «Медасс». Оценку состояния перфузии и метаболизма осуществляли по данным сцинтиграфии миокарда с 199Т в у-камере ДАТА-МО фирмы «Пиккер» производства Австрии.
Проводили биохимическое исследование крови с определением молочной кислоты по методу Барке-ра в модификации Марченко и пировиноградной кислоты по методу Умбрайта в модификации Марченко. Определяли активность митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови: сукцинат-, a-глицерофосфат-, глутаматдегидрогеназы по методу Пирса в модификации Р.П. Нарциссова (1986). Ферментативная активность выражалась в условных единицах (усл.ед.), соответствующих среднему числу гранул формазана (продукт цитохимической реакции) в 30 лимфоцитах.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностика миокардиодистрофии
Электрокардиография. Нарушения процессов реполяризации на стандартной ЭКГ в виде сглаженного или отрицательного зубца Т и/или депрессия сегмента ST являются основным критерием диагностики дистрофических изменений в миокарде. Изменения процессов реполяризации могут носить как распространенный (регистрируются более чем в 3 отведениях), так и локальный характер (регистрируются менее чем в 3 отведениях). У обследованных детей с миокар-диодистрофией локальные нарушения процессов ре-поляризации были отмечены в 33% случаев, распространенные — в 66,7%. У 70,8% больных наблюдалось
характерное ухудшение процессов реполяризации на фоне ортостаза и физической нагрузки. Нарушения процесса реполяризации чаще локализовались в задней (III, аVF) и боковой стенке (V5, V6), реже в передней стенке левого желудочка (I, II, aVL, Vp V2) и в верхушечной области (V3, V4).
Для диагностики адренозависимого и/или ка-лийзависимого генеза нарушений процесса реполя-ризации следует использовать лекарственные пробы с калием и/или обзиданом. Положительный результат калий-обзидановой пробы (улучшение процессов реполяризации в виде появления положительных или увеличения амплитуды зубцов Т в тех отведениях, где на ЭКГ покоя были выявлены их снижение и инверсия) регистрировался у 60% детей с миокардио-дистрофией. Положительный результат калий-обзи-дановой пробы свидетельствует об адренозависимом характере ST—T нарушений. Отрицательный вариант калий-обзидановой пробы отражает более выраженные метаболические нарушения в сердечной мышце и регистрировался в 40% случаев у детей с миокардио-дистрофией.
По данным суточного мониторирования ЭКГ, нарушения процессов реполяризации при миокар-диодистрофии чаще (в 60% случаев) носили транзи-торный характер, реже они регистрировались на протяжении всего времени исследования. На фоне физической нагрузки отмечалось ухудшение процессов реполяризации в виде углубления отрицательного зубца Т, что часто сопровождалось кратковременной депрессией сегмента ST. Нарушение процесса реполяризации в 25% случаев могло сочетаться с признаками дисфункции синусового узла (синусовая бра-дикардия, миграции водителя ритма, предсердный ритм), реже регистрировались нарушения внутриже-лудочковой проводимости. У половины детей с ми-окардиодистрофией встречались редкие одиночные суправентрикулярные экстрасистолы (средняя частота экстрасистолии менее 20 в час).
Данные анализа вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ (во временной области) позволило выявить у / детей с миокар-диодистрофией усиление симпатических влияний на ритм сердца в виде снижения показателей функции разброса (SDNN, SDNNi, SDANNi), повышения
функции концентрации сердечного ритма (гМЖЗД), что сочетается со снижением парасимпатических влияний (табл. 1). Гиперсимпатикотония, по данным анализа вариабельности сердечного ритма (увеличение функции концентрации до 50%, снижение парасимпатических влияний до 40%), достоверно чаще встречается у детей с положительным ответом на ка-лий-обзидановую пробу по сравнению с подгруппой с отрицательным ответом на указанную пробу (30,8% против 30%).
Эхокардиография является обязательным методом диагностики миокардиодистрофии, позволяя исключить органическую патологию сердца (миокардит, кардиомиопатию, перикардит, коронарииты, аномальное отхождение левой коронарной артерии) и выявить начальные признаки ремоделирования сердечной мышцы. Эхокардиометрические и эхоки-нетические показатели у детей с миокардиодистро-фией в большинстве случаев сохраняются в пределах нормативных значений. Вместе с тем у части (23,3%) детей с миокардиодистрофией конечный диастоличе-ский диаметр левого желудочка увеличен и находится в пределах 95—97-го процентиля. Реже (у 8,3% детей) отмечается снижение глобальной сократительной способности миокарда (фракция выброса от 50 до 60%). У половины детей с миокардиодистрофией выявляются малые аномалии развития сердца (пролапс митрального клапана, дополнительная трабе-кула в полости левого желудочка, открытое овальное окно).
Проба с дозированной физической нагрузкой. Исследование параметров центральной гемодинамики по данным тетраполярной грудной реограммы по Кубичеку на фоне пробы с дозированной физической нагрузкой позволяет не только оценить толерантность к физической нагрузке, но и выявить механизмы возникновения рассогласования центральной и периферической гемодинамики, определить стадии дистрофического процесса, а также диагностировать доклиническую стадию сердечной недостаточности. В отличие от здоровых детей у детей с миокардио-дистрофией, как и у детей с постмиокардитической дилатационной кардиомиопатией в стадии компенсации, приблизительно в / случаев отмечались пороговые причины, по которым проба была остановлена.
Таблица 1. Частота изменений показателей временного анализа вариабельности ритма сердца по данным холтеровского мониторирования детей с миокардиодистрофией по сравнению с нормативными значениями этих показателей в группе здоровых детей (%)
Изменение показателей Уровень функционирования синусового узла Функция разброса Функция концентрации Парасимпатические влияния
Mean SDNN SDNNi SDANNi rMSSD pNN50
Снижение 28 25 12 44
Повышение 12 12 44 4
Среди пороговых причин в группе детей с миокарди-одистрофией преобладающим являлся отказ ребенка от продолжения пробы по причине усталости или ухудшения самочувствия, на втором месте — ухудшение процессов реполяризации и ишемические изменения на ЭКГ
Для детей с миокардиодистрофией характерно снижение толерантности к физической нагрузке: в 25,5% случаев она была снижена до 1 Вт/кг, в 46,8% случаев составила 1,5 Вт/кг, а в 29,8% — 2 Вт/кг. В контрольной группе здоровых детей снижения толерантности к физической нагрузке не отмечалось, и она составила 2—2,5 Вт/кг. Выраженное снижение толерантности к физической нагрузке до 1 Вт/кг отмечено с одинаковой частотой как в группе детей с миокардиодистрофией, так и в группе с компенсированной дилатационной кардиомиопатией (25,5 и 23,8% соответственно).
Динамика сердечного индекса является одним из
Рис. 1. Выявление миокардиального резерва — МР (плато сердечного индекса — СИ) у детей с миокардидистрофией на различных ступенях (мощности) дозированной физической нагрузки: 0,5, 1, 1,5, 2 Вт/кг.
наиболее объективных гемодинамических показателей, отражающих адаптацию организма к физической нагрузке. Для здоровых детей характерен линейный рост сердечного индекса на всех ступенях дозированной физической нагрузки до достижения субмаксимальной нагрузки. Прекращение линейного роста сердечного индекса обозначается в специальной литературе не совсем удачным термином — «миокарди-альный резерв» (рис. 1). У детей с миокардиодистрофией миокардиальный резерв был выявлен в 29,7% случаев: у 2,1% детей при нагрузке 1 Вт/кг, у 19,1% при нагрузке 1,5 Вт/кг и у 8,5% детей при нагрузке 2 Вт/кг (рис. 2). Рост сердечного индекса в 70,2% случаев обеспечивался как хронотропным (увеличение частоты сердечных сокращений), так и инотропным (увеличение ударного объема) механизмом, а в 29,8% случаев рост сердечного индекса обеспечивался исключительно хронотропным механизмом.
В группе детей с постмиокардитической дилата-ционной кардиомиопатией в стадии компенсации миокардиальный резерв выявлялся достоверно чаще — в 54,2% случаев: при нагрузке 1 Вт/кг в 19,0%, при нагрузке 1,5 Вт/кг в 28,6% и при нагрузке 2 Вт/кг в 4,8% случаев. Рост сердечного индекса обеспечивался как хронотропным, так и инотропным механизмом в 66,7% случаев, а в 33,3% — только хронотропным механизмом. Чем меньше величина нагрузки, на которой у ребенка выявлен «миокардиальный резерв», тем более выражены нарушения гемодинамики. Прекращение линейного роста сердечного индекса на начальных ступенях нагрузки (1 Вт/кг) должно расцениваться как объективный критерий скрытой сердечной недостаточности.
На фоне физической нагрузки повышается давление наполнения левого желудочка и происходит линейный рост минутного объема крови, что соответствует закону Франка—Старлинга. Нарастание давления наполнения левого желудочка (преднагруз-ки) в условиях неизменного или уменьшающегося сердечного индекса является признаком нарушения закона Франка—Старлинга и свидетельствует о си-
а
2,1%
19,1%
70,3%
3,5%
19,0%
47,6%
28,6%
4,8%
■ МР 1 Вт/кг
I МР 1,5 Вт/кг
□ МР 2 Вт/кг
□ МР не выявлен
СИ, 5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
л/м2
-+-
-+-
Покой 0,5
1,5
н—
2 Вт/кг
■ Норма
МР 1,5 Вт/кг
■ МР 2 Вт/кг
1
Рис. 2. Частота выявления миокардиального резерва (МР) на разных ступенях дозированной физической нагрузки. а — у детей с миокардиодистрофией; б — у детей с дилатационной кардиомиопатей (группа сравнения).
столической дисфункции.
Значение периферического сосудистого сопротивления в условиях физической нагрузки в норме линейно уменьшается. Увеличение удельного сосудистого сопротивления на той или иной ступени нагрузки отражает компенсаторные механизмы централизации кровообращения в условиях нехватки кислорода и питательных веществ (головной мозг, сердце, печень и т.д.). Подобные изменения характерны для Уз детей с миокардиодистрофией.
Нами выделены три варианта перестройки гемодинамики на фоне дозированной физической нагрузки, позволяющие объективно оценить стадии мио-кардиодистрофии [5].
Адаптивный вариант характеризуется удовлетворительной толерантностью к физической нагрузке, адекватной перестройкой гемодинамики (отсутствие миокардиального резерва), встречается у половины детей с миокардиодистрофией. Данный вариант сочетается с незначительными изменениями результатов других стандартных методов диагностики мио-кардиодистрофии и соответствует начальной стадии дистрофического процесса в миокарде.
Дисрегуляторный вариант характеризуется сохранной толерантностью к физической нагрузке (1,5—2 Вт/кг), выявлением миокардиального резерва (при нагрузке 1,5—2 Вт/кг), нарушением нескольких механизмов поддержания адекватной гемодинамики. Этот вариант был выявлен в 35% случаев. Он свидетельствует о напряжении механизмов поддержания адекватной гемодинамики, их нарушении при субмаксимальных нагрузках и соответствует умеренной активности дистрофического процесса в миокарде.
Дезадаптивный вариант характеризуется выраженным снижением толерантности к физической нагрузке (до 1 Вт/кг), выявлением миокардиального резерва, признаков централизации кровообращения, истощения сократительной способности миокарда, нарушением закона Франка—Старлинга на низком уровне физической нагрузки. По нашим данным, он был диагностирован у 8,3% детей с миокардиодистрофией. Дезадаптивный вариант возникает при диффузных нарушениях процессов реполяризации на ЭКГ, признаках ремоделирования сердечной мышцы (дилатация левого желудочка и снижение величины фракции выброса), соответствует диффузному дистрофическому процессу в сердечной мышце и служит проявлением скрытой сердечной недостаточности.
Сцинтиграфия миокарда с 201Tl в настоящее время является ценным неинвазивным методом в диагностике перфузии и метаболизма миокарда, позволяет оценить распространенность и локализацию дистрофического процесса, а также определить, какой из механизмов (перфузия или нарушение метаболизма) является основным в патогенезе нарушений процессов реполяризации миокарда, а соответственно и мио-
кардиодистрофии. В основе сцинтиграфии с таллием лежит тропность данного радионуклида к нормальным клеткам миокарда, вследствие чего препарат после его введения фиксируется в функционирующих кардиомиоцитах. У детей с миокардиодистро-фией выявляются сочетанные нарушения перфузии и метаболизма, при этом метаболические изменения преобладают над перфузионными. Зоны сниженного метаболизма представлены как диффузными, так и очаговыми изменениями. Нарушения перфузии выражены незначительно и обусловлены локальными спазмами мелких ветвей коронарных сосудов, возникающими в ответ на гиперсимпатикотонию. Распространенность метаболических нарушений варьирует от 25 до 66% массы миокарда. Сопоставление данных сцинтиграфии и ЭКГ позволило установить, что снижение вольтажа комплекса QRS соответствует диффузному нарушению метаболизма.
Лабораторные методы диагностики нарушения клеточной энергетики занимают важное место для верификации диагноза миокардиодистрофии.
Определение уровня молочной и пировиноградной кислот на фоне стандартного глюкозотолерантного теста позволяет провести раннюю диагностику нарушений процессов клеточной энергетики, выявить косвенные признаки кислородного голодания, сдвиг процессов энергообразования в сторону анаэробного гликолиза. Определение уровня молочной и пирови-ноградной кислот в периферической крови проводится исходно и через 30—60—90 мин после нагрузки глюкозой (стандартный глюкозотолерантный тест). Патологическим отклонением считается увеличение концентрации молочной кислоты более 1,7 ммоль/л и пировиноградной кислоты более 0,09 ммоль/л. У пациентов с миокардиодистрофией уже исходно отмечается высокая частота гиперлактатемии (у 66,7%) и гиперпируватемии (у 76,7%). На фоне стандартного глюкозотолерантного теста частота гиперлактатемии увеличивается до 90%. Эти изменения отражают смещение процессов энергообразования в сторону анаэробного гликолиза, что энергетически невыгодно. Выявлена ассоциация гиперлактат- и гиперпируват-емии с отрицательной реакцией на калий-обзидано-вую пробу, что свидетельствует о более выраженных нарушениях метаболизма в данной группе детей.
Определение цитохимической активности мито-хондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови — сукцинат-, a-глицерофосфат-, глутаматдеги-дрогеназ позволяет оценить процессы окислительного фосфорилирования (цикл Кребса), осуществляемого в митохондриях.
Сукцинатдегидрогеназа является одним из ключевых ферментов, обеспечивающих базовый уровень аэробных процессов и катализирующих реакции цикла Кребса. Кроме того, сукцинатдегидрогеназа является частью II комплекса дыхательной цепи ми-
тохондрий — сукцинат-убихинон-оксидоредуктазы. Уровень этого фермента кодируется ядерными генами. Оценка уровня сукцинатдегидрогеназы дает ценную объективную информацию о морфофункцио-нальных характеристиках митохондрий.
При миокардиодистрофии показатели активности сукцинатдегидрогеназы гетерогенны: возможно как повышение, так и снижение активности фермента. Данные закономерности не случайны и отражают стадийность дистрофического процесса в миокарде. Повышение уровня сукцинатдегидрогеназы является компенсаторным, возникает при мягких формах нарушения энергообмена. Адаптивный характер повышения уровня этого фермента при миокардиодистро-фии подтверждают корреляционные взаимосвязи высоких показателей сукцинатдегидрогеназы и других маркеров метаболического процесса и функционального состояния миокарда. Так, высокий уровень сукцинатдегидрогеназы положительно коррелирует с уровнем глутаматдегидрогеназы (г=0,72) и отрицательно с показателем лактатдегидрогеназы (г=—0,95). Компенсаторный характер повышения активности сукцинатдегидрогеназы подтверждается отрицательной корреляцией между этим показателем и нарушением метаболических процессов в миокарде по данным сцинтиграфии миокарда с 201Т1.
Снижение уровня сукцинатдегидрогеназы отражает выраженное нарушение энерготропных процессов в миокарде и характерно для декомпенсирован-ной стадии миокардиодистрофии. Неблагоприятное значение снижения активности данного фермента подтверждает корреляция этого показателя с биохимическими маркерами нарушения клеточной энергетики: уровнем лактатдегидрогеназы (г =0,86), в меньшей степени с уровнем глицерофосфатдегидрогеназы (г=0,40), а также признаками снижения функциональной активности миокарда: расширением полости левого желудочка (г=0,47,) снижением фракции выброса (г=0,40), снижением толерантности к физической нагрузки (г=0,51), нарушением метаболизма миокарда по данным сцинтиграфии (г=0,63).
Цитохимическая активность а-глицерофосфат- и глутаматдегидрогеназы имеет несколько меньшую информативность по уровню энергетических процессов, происходящих в митохондриях, вместе с тем существует однонаправленность изменений активности
сукцинат- и а-глицерофосфатдегидрогеназы. Повышение активности последней следует расценивать как маркер нарушения энергетических процессов в миокарде. Подтверждением этого факта являются полученные корреляционные взаимосвязи высоких показателей а-глицерофосфатдегидрогеназы и других маркеров метаболического процесса и функционального состояния миокарда. Так, высокая активность данного фермента положительно коррелирует с показателем лактатдегидрогеназы (г=0,92), уровнем лак-тата (г=0,44) и пирувата (г=0,67). Неблагоприятное значение повышения активности а-глицерофосфат-дегидрогеназы подтверждает корреляция этого показателя с маркерами снижения функциональной активности миокарда: расширением полости левого желудочка (г=0,47,) снижением величины фракции выброса (г=0,40), снижением толерантности к физической нагрузки (г=0,51), нарушением метаболизма миокарда по данным сцинтиграфии (г=0,73). Снижение перфузии миокарда в данном случае обусловлено нарушениями на уровне микроциркуляции, что и приводит к циркуляторной гипоксии и сдвигу гликолиза в анаэробную сторону.
Повышение активности глутаматдегидрогеназы сопровождает повышение активности сукцинатде-гидрогеназы. Выявлена отрицательная корреляция между активностью глутаматдегидрогеназы и нарушением метаболических процессов в миокарде по данным сцинтиграфии.
Определение цитохимической активности указанных ферментов позволяет объективно оценить стадию нарушений энергообмена при миокардиоди-строфии. Выделены три стадии нарушения энергообмена: 1-я — компенсированная, 2-я — субкомпенси-рованная, 3-я — декомпенсированная (табл. 2.)
Таким образом, выявление активности мито-хондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови дает объективную информацию о состоянии энергетических процессов в миокарде и позволяет оценить степень дистрофических изменений, что определяет прогноз течения патологии и необходимый объем терапии. Снижение активности сукцинатдегидрогеназы и повышение активности а-глицерофосфатдегидрогеназы являются маркером декомпенсированной стадии миокардиодистрофии вследствие нарушения энергообмена.
Таблица 2. Стадии нарушения энергообмена при миокардиодистрофии в зависимости от активности митохондриальных ферментов
Стадия Активность СДГ Активность ГФДГ Активность ЛДГ
1-я — компенсированная Повышена Нормальная Нормальная
2-я — субкомпенсированная Снижена » Повышена
3-я — декомпенсированная » Повышена »
Примечание. СДГ — сукцинатдегидрогеназа; ГФДГ — а-глицерофосфатдегидрогеназа; ЛДГ — лактатдегидрогеназа. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4 (2), 2012
Определение стадии миокардиодистрофии является крайне важной задачей для оценки прогноза течения заболевания и выбора дифференцированной тактики ведения. С целью объективизации этого процесса нами была разработана комплексная балльная шкала, основанная на результатах функционального и лабораторного обследования (табл. 3). По результатам данной шкалы нами предлагается выделять три стадии течения миокардиодистрофии: компенсации — менее 7 баллов; субкомпенсации — от 7 до 14 баллов; декомпенсации — более 14 баллов.
В стадии компенсации нарушения процессов ре-поляризации носят локальный и транзиторный адре-нозависимый (положительная обзидановая проба) характер, эхокардиометрические показатели в пределах нормы, характерным является адаптивный вариант реакции гемодинамики на дозированную физическую нагрузку. Стадия компенсации отражает доброкачественное, обратимое течение дистрофического процесса, возникающее на фоне вегетативной дисфункции с выраженными симпатико-тоническими влияниями. Стадия субкомпенсации миокардиодистрофии отличается диффузными нарушениями процессов реполяризации, но транзиторного характера, адаптивным или дисрегуляторным вариантом адаптации гемодинамики к дозированной физической нагрузке.
У части детей возможно выявление начальных признаков ремоделирования левого желудочка.
Стадия декомпенсации характеризуется диффузными нарушениями процессов реполяризации, регистрирующимися на протяжении всех суток по данным холтеровского мониторирования, признаками ремоде-лирования сердца в виде умеренной дилатации левого желудочка и снижения глобальной сократительной способности миокарда, дезадаптивным вариантом реакции гемодинамики на дозированную физическую нагрузку. При миокардиодистрофии в стадии декомпенсации существует риск трансформации мио-кардиодистрофии в дилатационную кардиомиопатию и развития явлений сердечной недостаточности.
Лечение. Знание причин возникновения и механизмов развития различных форм дистрофии миокарда значительно повышает успех профилактики и лечения заболевания. Для успешного лечения следует стремиться к устранению основного патологического процесса, вызвавшего метаболические нарушения в миокарде. Распознавание и лечение миокардио-дистрофии на ранних этапах ее развития имеет важное значение, так как позволяет нормализовать или уменьшить метаболические изменения в миокарде, ведущие к нарушению его сократительной функции и сердечной недостаточности. Наличие симптомов
Таблица 3. Балльная шкала определения стадии миокардиодистрофии
Метод Показатели Балл
ЭКГ Диффузные нарушения процессов реполяризации 2
Локальные нарушения процессов реполяризации 1
Ухудшение процессов реполяризации на фоне физической нагрузки 1
Проба с калием и обзиданом Положительный вариант пробы 1
Отрицательный вариант пробы 2
ЭхоКГ Увеличение полости левого желудочка 3
Снижение сократительной способности миокарда 3
Холтеровское Постоянный характер нарушений процессов реполяризации 3
мониторирование Снижение вариабельности сердечного ритма, ригидный ритм 2
Наличие нарушений сердечного ритма и проводимости (СССУ, АВБ), эктопической желудочковой активности 2
Определение уровня Гиперлактат- и гиперпируватемия в покое, увеличивающиеся на фоне СГТТ 2
лактата и пирувата на фоне СГТТ глюкозо-толерантного теста Нормальный уровень лактата и пирувата в покое, появление гиперлактат-и гиперпируватемии на фоне СГТТ 1
Вариант перестройки гемодинамики на фоне ВЭМ Адаптивный вариант 0
Дисрегуляторный вариант 2
Дезадаптивный вариант 3
Сцинтиграфия миокарда Признаки нарушения перфузии миокарда 3
Примечание. СГТТ — стандартный глюкозотолерантный тест; СССУ — синдром слабости синусового узла, АВБ — атриовентрикуляр-ная блокада; ВЭМ — велоэргометрия.
вегетативной дисфункции служит показанием для применения курсов вегетотропных препаратов (курсы пантогама, фенибута, глицина).
Крайне важной проблемой является разработка эффективного лечения миокардиодистрофии с использованием энерготропной терапии. Применяется комплексная терапия, включающая препараты, стимулирующие ß-окисление жирных кислот (левокарни-тин), активирующие перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий (коэнзим Q цитохром С), кофакторы энзимных реакций энергетического обмена.
Показана эффективность комплексной кардио-трофической терапии, включающей L-карнитин в дозе 50 мг/кг (элькар 30%) в сочетании с коэнзи-мом Q и витаминами-кофакторами (липоевая кислота, кальция пантотенат, кальция пангомат, витамины В1 и В6) у детей с миокардиодистрофией. На фоне терапии отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение процессов реполяризации, устранение гиперлактат- и гиперпи-руватемии, нормализация размеров полости левого желудочка и сократимости миокарда.
В группе детей с миокардиодистрофией в стадии
декомпенсации в состав комплексной терапии также следует включать ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента с целью профилактики дальнейшего ремоделирования миокарда.
При катамнестическом наблюдении на фоне терапии в группе детей с легкой степенью тяжести дистрофических процессов в миокарде отмечалось улучшение клинической картины заболевания — исчезновение жалоб вегетативного характера (в 65% случаев), увеличение толерантности к физической нагрузке (35%), нормализация процессов реполяризации (55%). В группе с миокардиодистрофией в стадии субкомпенсации наблюдалось увеличение толерантности к физической нагрузке (48%), улучшение процессов реполяризации (35%), устранение гиперлактат- и ги-перпируватемии, нормализация размеров полости левого желудочка и сократимости миокарда (44,5%). В группе с миокардиодистрофией в стадии декомпенсации отмечалось увеличение толерантности к физической нагрузке (в 42,9% случаев), улучшение процессов реполяризации (35%), устранение гиперлактат- и гиперпируватемии, нормализация размеров полости левого желудочка и сократимости миокарда (28,6%).
ЛИТЕРАТУРА
1. ЛангГ.Ф. Вопросы кардиологии. М: Медицина 1936; 189.
2. Леонтьева И.В., Лебедькова С.Е. Миокардиодистрофии у детей и подростков, М: Медицина 2005; 125.
3. Лебедькова С.Е. Миокардиодистрофии у детей: факторы риска, критерии диагностики, лечение, профилактика. Методические рекомендации. Оренбург 1998; 18.
4. Палеев Н.Р. Клинико-морфологические особенности очагового повреждения миокарда при миокардите и миокардиодистрофии. Рос мед журн 1992; 4: 7—9.
5. Теодори М.И. О дифференциальной диагностике ишеми-
ческой болезни сердца и некоронарогенных миокардио-патий. Кардиология 1974; 4: 78—88.
6. Кушаковский М.С. Кардиомиопатии и миокардиодистрофии. Л: ГИДУВ 1977; 22.
7. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К. Миокардио-дистрофия. М: Медицина 1989; 272.
8. Тутельман К.М. Стадии течения миокардиодистрофии у детей, дифференцированная тактика ведения: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М 2008; 27.
Поступила 26.06.12
