CC BY
37
Питания дитячоТ xipypriT, ¡нтенсивноТ терапП* i реашмаци у практищ пед1атра
УДК 616.378.-007.61
ГОРБАТЮК О.М, АИМО С.М, ГОНЧАР В.В., МАМОНТОВ Д.С.
Национальна медична академм п'слядипломно! осв'пи ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки!в
^АГНОСТИКА i ЛкУВАННЯ КИШКОВОТ HEnPOXiAHOCTi ПРИ АИВЕРТИКУ^ МЕККЕЛЯ У AiTEЙ
Резюме. Обстежено 141 дитину з дивертикулом Меккеля. У 19,1 % пац1ент1в встановлена кишкова непрох1дшсть. У результат; обстеження пац1ент1в були виявлет р1зт види кишково'1 непрох1дност1 на тл1 дивертикулу Меккеля. У робот1 звертаеться увага на важливсть того, що в дтей з дивертикулом Меккеля е загроза розвитку кишково'1 непрох1дност1. На основ1 власного досвгду розроблений оптималь-ний план д1агностики й лкування даного контингенту пац1ент1в гз метою запоб1гання розвитку кишково'1 непрох1дност1.
Ключовi слова: дивертикул Меккеля, дти, кишкова непрох1дтсть.
Вступ
Дивертикул Меккеля — найбшьш поширена вада розвитку тонко! кишки у дтей — може бути причиною тяжких ургентних ускладнень у нрурп! дитячого в^. Проблема ускладнюеться у зв'язку з труднощами дiагностики дивертикулу на догосштальному i навиь передоперащй-ному еташ в умовах нрурпчного стащонару [1—4].
У 1809 рощ шмецький анатом J.F. Meckel вперше в друкованш пращ «О дивертикулах кишечника» описав дивертикул тонко! кишки i знайшов зв'язок мiж його виникненням i зворотним розвитком жовчного протоку, що функщонуе в першi тижш внутрiшньоутробного життя. У свгговш лiтературi описанi численнi захворю-вання, зумовленi дивертикулом Меккеля: дивертикулгт (гострi й хронiчнi), кишкова непрохщшсть, тонкокиш-ковi кровотечi, виразки, пухлини й iншi [5, 6].
Щодо кишково! непрохiдностi, то розрiзняють бага-то видiв кишково! непрохiдностi, зумовлено! дивертикулом Меккеля. Механiзми !i виникнення можуть бути рiзноманiтними, i жоден випадок не схожий на шший. Рiзноманiтнiсть форм кишково! непрохщносп створюе труднощi у встановленнi правильного i своечасного даа-гнозу. Якщо врахувати, що при кишковiй непрохщносл, зумовленiй дивертикулом Меккеля, як правило, уража-еться здухвинна кишка, то стануть зрозумшими тi труд-нощ^ якi виникають при встановленнi дiагнозу. Адже загальновiдомо, що непрохiднiсть кишечника на рiвнi середньо! кишки е для дiагностики найбiльш складною. Тому практично неможливо зiставити клiнiчнi прояви рiзноманiтних форм кишково! непрохiдностi з наявшс-тю дивертикулу Меккеля i поставити цей дiагноз до оперативного втручання [3].
Дiагностика, лкування i профтактика гостро'! кишково! непрохщносл на тлi дивертикулу Меккеля залиша-
ються актуальною проблемою ургентно! нрургй дитячого в1ку в зв'язку з труднощами виявлення дивертикулу на до-операц1йному етап1 й можливими операц1йними знахщ-ками. Справжня причина кишково! непрохщносл на тл1 дивертикулу Меккеля, Г! вид, обсяг нрурпчного втручання практично завжди встановлюються 1нтраоперац1йно.
Метою дано! роботи е удосконалення на основ1 власного досвщу д1агностично! та л1кувально! тактики в дь тей з дивертикулами Меккеля, що викликають гостру кишкову непрох1дн1сть.
Матер\али \ методи досл\дження
Ми маемо власний досв1д л1кування 141 хворого з дивертикулом Меккеля. Д1ти були обстежеш й пролшэва-ш на кл1н1чних базах кафедри дитячо! х1рург1! НМАПО 1м. П.Л. Шупика у 1989—2009 рр. Переважна бшьшють пац1ент1в — 82,8 % — надшшли до х1рург1чного вщдшен-ня за екстреними показаннями 1 лише 17,2 % д1тей — у плановому порядку. Кишкова непрохщшсть на тт дивертикулу Меккеля мала мюце в 27 д1тей, що склало 19,1 % в1д загально! к1лькост1 даного контингенту хворих. 1з них хлопчиков було 19 (70,4 %), д1вчаток — 8 (29,6 %). Д1тей раннього в1ку було 18, що становило 66,7 % в1д загально! кшькосл пащенпв 1з кл1н1кою гостро! кишково! непрохщность Тобто кл1н1чн1 прояви кишково! непро-х1дност1 на тл1 дивертикулу Меккеля були характерш для хлопчик1в ранньо! в1ково! групи.
Д1агностика патолог1чних змш дивертикулу здухвин-но! кишки грунтувалась на даних анамнезу, кл1н1чного переб1гу захворювання, лабораторних й шструменталь-них метод1в досл1дження: УЗД орган1в черевно! порож-нини, рентгенолог1чних метод1в дослщження, лапаро-скоп1!. У переважно! бшьшосп пац1ент1в вериф1кац1я д1агнозу проводилася шд час х1рург1чного втручання.
91
www.pediatric.mif-ua.com
Питания дитячо1 х'рургН, 1'нтенсивно1 терат! 1' реам'мацНу практиц пед!'атра
1(22) • 2010
Результата досл1дження та Тх обговорення
Нами прооперовано 27 дiтей з рiзноманiтними видами кишково! непрохiдностi, зумовлено! дивертикулом Меккеля. У всiх пацieнтiв мали мiсце переймистi болi в животг, переважно навколо пупка. У пацгенпв, якi на-дiйшли до стацгонару за невiдкладними показаннями, болi в животг були гострими, супроводжувались нудотою й блювотою. У 8 дгтей (29,6 %) мала мiсце багаторазо-ва блювота. У 4 дггей болi в животi мали рецидивуючий характер, повторювались 3—4 рази впродовж декглькох мiсяцiв, посилюючись iз часом. I тшьки у зв'язку з силь-ними болями, що не зменшувались навiть при прийомi знеболювальних препаратiв, батьки зверталися по допо-могу до стацiонару. У першу добу захворювання само-стiйнi випорожнення й вiдходження газiв спостерiгались у 13 дггей, у 6 дггей випорожнення були пгсля клгзми i у 8 пацieнтiв — вгдсутш.
Картина кишково! непрохiдностi приблизно у 85 % дггей розвивалась гостро i у 15 % пацгенпв повiльно, спо-чатку мали мгсце ознаки частково! кишково! непрохгд-ностг, далг — повно!. У 5 дггей (20 %) приеднались ознаки перитонгту з позитивними симптомами подразнення очеревини, що ускладнило дгагностику основного захворювання г симулювало картину гострого апендици-ту. У цих дггей стан був тяжкий, швидко поггршувався, пгдвищувалась температура тгла до фгбрильних значень, наростала штоксикащя та запальнг змгни з боку кровг.
За нашими даними, 7 дггей готували до хгрурггчного втручання з дгагнозом «гострий апендицит, перитонгт», 8 — «кишкова швагшацгя», 12 — «кишкова непрохгд-нгсть». I тшьки в 4 пащентгв гз цих 12 гостра кишкова непрохгдшсть на таг дивертикулу Меккеля була запгдо-зрена до операцг!.
Рентгенологгчна картина вгдповгдала низькгй киш-ковгй непрохгдностг з локалгзацгею рентгенологгчних симптомгв у дглянцг пупка. У деяких дгтей спостергга-лось затемнення в правгй здухвиннгй дглянцг.
При УЗД органгв черевно! порожнини у 3 дгтей був виявлений кишковий гнваггнат з типовою картиною псевдонирки, у 19 дгтей — роздутг гшерперистальтуючг кишковг петлг, у 18 пацгентгв — вгльна ргдина в черевнгй порожнинг.
Дгагностична лапароскопгя була здгйснена в 4 па-цгентгв гз пгдозрою на наявнгсть дивертикулу Меккеля й у 2 пацгентгв 1,5 г 2 рокгв гз пгдозрою на кишкову гнваггнацгю. У всгх дгтей був виявлений дивертикул Меккеля. Тобто в складних г нетипових випадках ла-пароскопгя дозволяе встановити дгагноз, виргшити пи-тання на користь операцг! або виключити непотргбнг лапаротомг!.
Аналгз наших спостережень показав, що у 21 пацген-та дивертикул Меккеля як причина кишково! непрохгд-ностг був виявлений випадково пгд час лапаротомг!.
Усг види кишково! непрохгдностг на тлг дивертикулу Меккеля, виявленг нами, можна роздглити на 2 групи:
— непрохгднгсть, зумовлена фгксованим дивертикулом (до пупка, кишки, передньо! черевно! стгнки або брижг кишечника);
— непрохгднгсть при вгльному дивертикулг Меккеля.
У наших спостереженнях значна бгльшгсть випадкгв кишково! непрохгдностг — 20 випадкгв (74,1 %) — вгдно-силась до 1-! групи непрохгдностг. I тшьки в 5 пацгентгв (18,6 %) спостерггалась кишкова непрохгднгсть, яка ви-никла при вгльному дивертикулг Меккеля, що збггаеться
3 даними лгтератури, за якими прикргплений дивертикул значно частгше бувае причиною кишково! непрохгдностг.
Серед 20 дгтей з кишковою непрохгднгстю на тлг фгксо-ваного дивертикулу в 11 пацгентгв мала мгсце странгуля-цгйна кишкова непрохгднгсть г у 9 дгтей — заворот кишки навколо фгксованого дивертикулу. У друггй групг кишко-вих непрохгдностей у 3 дгтей була швапнацгя дивертикулу, в 1 — заворот дивертикулу навколо себе г ще в 1 — дивертикул Меккеля, защемлений у грижг. Ми спостерггали заворот тонко! кишки навколо дивертикулу Меккеля вгд 180 до 540 градусгв. Клгнгчна картина защемлено! грижг, що мгстить петлю тонко! кишки з дивертикулом Меккеля (грижа Лгттре), нгчим не вгдргзняеться вгд звичайно! защемлено! грижг. Явища кишково! непрохгдностг можуть проявитися тгльки при тривалому защемленнг й вираже-нг вони слабо. Тобто в генезисг непрохгдностг певну роль вгдгграе форма дивертикулу. Так, короткий, на широкгй основг дивертикул частгше призводить до гнваггнацг!, а вузький г довгий — до странгуляцг!.
Спайкову кишкову непрохгднгсть, зумовлену запале-ним дивертикулом, ми спостерггали в 2 дгтей.
Усгм дгтям з явищами кишково! непрохгдностг про-водилася стандартна передоперацгйна пгдготовка.
1з числа оперованих нами дгтей глеоцекальна швапнацгя на тлг дивертикулу Меккеля спостерггалась нами у
4 хворих вгком понад 1 ргк. У цих випадках дивертикул був голгвкою гнваггнату.
Оперативнг втручання, здгйсненг в дгтей з кишковою непрохгднгстю на тлг дивертикулу Меккеля, такг:
1. Видалення дивертикулу лггатурним способом гз за-нуренням кукси у z-подiбний шов.
2. Вгдсгкання дивертикулу мгж двома затискачами з накладанням 2-рядного шва.
3. Блокова резекцгя дивертикулу з петлею здухвинно! кишки з накладанням кишкового анастомозу «кгнець у кгнець».
4. Вгдсгкання дивертикулу мгж двома затискачами з накладанням однорядного шва в модифгкацг! клгнгки г захистом лгнг! шва аплгкацгею тахокомбу.
Пгсляоперацгйнг ускладнення мали мгсце в 3 випадках, що склало 11,1 %: в 1 випадку спайкова кишкова непрохгднгсть у результатг припаювання петлг тонко! кишки до швгв видаленого дивертикулу, в 1 випадку — неспроможнгсть кишкових швгв г ще в 1 випадку — звуження анастомозу. У цих випадках було здгйснено роз'еднання злук г вгдновлення прохгдностг кишки в 1 дитини та у 2 пацгентгв — реанастомозування. Усг дгти видужали.
Ми маемо досвгд 11 релапаротомгй, причиною яких був дивертикул Меккеля, знайдений гнтраоперацгйно пгд час повторно! операцг! г пропущений пгд час першо-го оперативного втручання. З приводу кишково! непро-хгдностг було прооперовано 5 дгтей, з приводу кишково! кровотечг — 2 дгтей, з приводу дивертикулгту — 4 пацг-ентгв. Усг випадки повторних хгрурггчних утручань були
92
^^ТрвМнка
1(22) • 2010
Питання дитячоi хирурги, тнтенсивно)' терапН i реат'мацИ у практиц nediampa
здшснеш тсля перенесених апендектом1й. Основною причиною цих релапаротомш була неяк1сна х1рург1чна тактика на першому етап1 надання нрурпчно! допомоги д1тям: х1рург1чн1 прорахунки, пов'язаш з нехтуванням рев1з1! терм1нального вщдшу здухвинно! кишки на предмет наявност дивертикулу Меккеля.
Висновки
1. Дивертикул Меккеля може бути причиною гостро! кишково! непрох1дност1 в 19,1 % д1тей — нос1!в дивертикулу.
2. Ктшчний досв1д св1дчить на користь обов'язково! рев1з1! терм1нального в1дд1лу здухвинно! кишки з метою своечасного виявлення дивертикулу Меккеля 1 профь лактики можливих ускладнень.
3. Х1рурпчна тактика щодо виявленого дивертикулу Меккеля мае бути активною 1 направлена на його вида-лення.
Горбатюк О.М., Аымо С.М., Гончар В.В., Мамонтов А.С. Национальная медицинская академия последипломного образования им. ПЛ. Шупика, г. Киев
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ДИВЕРТИКУЛЕ МЕККЕЛЯ У ДЕТЕЙ
Резюме. Обследован 141 ребенок с дивертикулом Меккеля. У 19,1 % пациентов установлена кишечная непроходимость. В результате обследования пациентов выявлены различные виды кишечной непроходимости на фоне дивертикула Меккеля. В работе обращается внимание на важность того, что у детей с дивертикулом Меккеля существует угроза развития кишечной непроходимости. На основании собственного опыта разработан оптимальный план диагностики и лечения данного контингента пациентов с целью предупреждения развития кишечной непроходимости.
Ключевые слова: дивертикул Меккеля, дети, кишечная непроходимость.
4. Своечасна i правильна xipypri4Ha тактика при ди-вертикулi Меккеля в датей е профилактикою можливих його ускладнень i сприяе зниженню релапаротомш.
Список л1тератури
1. Дерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. — М.: Медицина, 1971. — 272 с.
2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии пищевого канала у детей. — К.: Здоровье, 1980. — 198 с.
3. Карашуров Е.С., Островский А.Г., Мартьянов С.Г., Лузги-на Е.В. Методика обследования хирургического больного. — Петрозаводск: Изд-во Петрозавод. ун, 1981. — 108 с.
4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Под ред. акад. РАМНЮ.М. Лопухина. — М.: Гэотар-Мед, 2002. — Т. 2. — С. 192-194.
5. Bremer J.L. Diverticula and duplications of the intestinal tract// Arch. Path. — 1944. — Vol. 38, № 3. — P. 132.
6. Patten B.M. Human embryology. — London, 1950. — 776p.
Отримано 21.11.09 □
Gorbatyuk O.M., Dymo S.M., Gonchar V.V., MamontovD.S. National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
DIAGNOSTICS AND TREATMENT BOWEL OBSTRUCTION IN CHILDREN WITH MECKEL'S DIVERTICULUM
Summary. The study involved 141 children with Meckel's diverticulum. In 19.1 % of patients intestinal obstruction was diagnosed. Examination of this patients revealed different kinds of bowel obstruction in children with Meckel's diverticulum. In the work it is focused that children with Meckel's diverticulum are have high risk of bowel obstruction development. On the basis of own experience there was developed optimal strategy of diagnostics and treatment of this contingent to prevent the bowel obstruction.
Key words: Meckel's diverticulum, children, bowel obstruction.
www.pediatric.mif-ua.com
93
