CC BY
42
12 Комарницкий С.В. Некоторые факторы определения исхода у больных с травматическими сдавлениями головного мозга [Текст] / С.В. Комарницкий, Н.Е.Полищук, А.Л. Литвиненко // III съезд нейрохирургов России. - СПб.: 2002. - С. 36-36.
13 Caroli M., Locaielli M., Campanclla R. Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients // Surg Neurol, 2001. -Vol.56(2). - P.82-8.
14 Mikawa S., Ebina T. Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients // Surg Neurol, 2001. -Vol. 56(2). - P.82.
15 Sadrolhefazi A., Bloomfield S.M. Interhemispheric and bilateral chronic subdural hematomas // Neurosurg ClinN Am, 2000. -Vol. 11(3). - P.455-63.
A. Y. MURATOV
Osh Interregional Integrated Clinical Hospital, Osh. Kyrgyzstan
INTENSIVE CARE OF PATIENTS WITH TRAUMATIC COMPRESSION OF THE BRAIN
Resume: The data of 103 series of different ages with multiple traumatic intracranial hematomas resulting from skull-brain trauma investigated. Basing on the investigations differential diagnostic signs have elaborated and ways of surgical management of such patients were determined. It was determined that revealing and removal of hematomas in larger size is the leading point in surgical tactic of bilateral intracranial traumatic hematomas. Trefination indicated in severe patients and it is reliable therapeutic and diagnostic intervention. In bilateral intracranial traumatic hematomas the resectional craniectomy is method of the choice. Key words: Skull-brain trauma, multiple traumatic intracranial hematomas, diagnostic, surgical management, efficacy of different surgical intervention varieties.
А. Ы. МУРАТОВ
Ош облысаралык 6ipnecKeH клиникалык ауруханасы, Ош каласы. Кыргызстан БАС МИЫНЫН ЖАРАКАТТЫК СЫГЫЛУЫМЕН НАУКАСТАРДЫН КАРКЫНДЫ ТЕРАПИЯСЫ
Туйш: Кептт жара^атты^ баашЫк гематомаларымен эртYPлi жастагы 103 нау^астардыц мэлiметтерi зерттелдГ ©тюзтген зерттеулер непзшде бертген нау^астар тобында ажырату-диагностикалыщ белгiлерi жэне хирургиялыщ емдеу э^ст^ аны^талды. Кептт жара^аттыщ гематомаларды емдеу кезЫде мацызды болып келемi ец Yлкен гематоманы аны^тау жэне алу болып табылады. Фрезеотомия жагдайы ауыр нау^астарга керсетiлген жэне сенiмдi емдеу-диагностикалыщ шара болып табылады. Жедел кептт жара^аттыщ басiшiлiк гематомалар кезшде бас сYЙеriнiц резекциялыщ трепанация отасы тацдамалы эдiс болады.
ТYйiндi сездер: Бас-ми жара^аты, кептiк жара^аттыщ басiшiлiк гематомалар, диагностикасы, хирургиялыщ емi, эртYрлi оталыщ емдеу шараларыныц тиiмдiлiгi.
УДК: 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089
К. Б. ЫРЫСОВ, А. Ы. МУРАТОВ, К. А. АЗИМБАЕВ
КГМА им. И. К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии до- и последипломного образования, г. Бишкек; Ошская межобластная объединенная клиническая больница, г.Ош. Кыргызстан
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Анализированы результаты лечения 162 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Мужчин среди обследованных было 144 человека (88,9%), женщин -18 (11,1%). Возраст пострадавших колебался в пределах от 15 до 86 лет. Результаты исследования позволили установить и определить роль прогностических факторов, влияющих на исход тяжелой черепно-мозговой травмы.
Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, внутричерепная гематома, интенсивная терапия, нейровегетативная блокада.
Актуальность. Проблема черепно-мозговой травмы является одной из ведущих в области нейрохирургии. Число больных с травмой черепа и головного мозга составляет 70-80% от общего количества всех нейрохирургических больных. Нейротравматизм наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями составляет одну из основных причин смертности населения. Среди лиц
моложе 45 лет частота и тяжесть черепно-мозговой травмы, а следовательно, и летальность от повреждений мозга занимает первое место. Несмотря на достигнутые успехи нейрохирургии, нейротравматологии и нейроанестезиологии, летальность при тяжелой черепно-мозговой травме высокая и достигает, по данным многих авторов, 70-80% [1-5]. Одна из причин высокой летальности от травмы черепа и
155
головного мозга - увеличение транспортного травматизма, который существенно изменил степень тяжести черепно-мозговой травмы в сторону значительного увеличения числа тяжелых ушибов головного мозга с очагами деструкции мозгового вещества, сопровождающихся внутричерепными гематомами и поражением ствола головного мозга. Все это потребовало разработки и нового подхода к организации лечебного процесса и профилактики осложнений в остром периоде травмы, направленных, не только на устранение оперативным путем факторов, вызывающих повреждение мозга, но и профилактики эфферентных и афферентных избыточных патологических импульсов и нарушений обменных процессов [6-9].
Проблема ЧМТ является актуальной не только для нейрохирургии, но и для различных областей медицины, такие как неврология, реаниматология, офтальмология, рентгенология, организация здравоохранения, нормальная и патологическая анатомия, физиология и др. [9-15].
Значительное количество работ и исследований, посвящены вопросам организации экстренной нейрохирургической помощи, оптимизации и совершенствованию диагностических методов, способов хирургического и консервативного лечения, а также актуальным вопросам реабилитации пострадавших после ЧМТ, многие стороны данной проблемы остаются все еще недостаточно изученными [1-15]. Все вышеизложенное определило актуальность настоящей работы.
Таблица 1 - Методы исследования больных с тяжелой ЧМТ (п
Целью работы являлось улучшение результатов интенсивной терапии больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и разработка критериев прогнозирования исходов коматозных состояний.
Исследование проводилось на клинической базе кафедры нейрохирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии им. И.К. Ахунбаева, в отделениях реанимации при нейротравматологических отделениях Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики и Ошской межобластной объединенной клинической больницы, г.Ош. Нами изучены данные 162 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Мужчин среди обследованных было 144 человека (88,9%), женщин - 18 (11,1%). Возраст пострадавших колебался в пределах от 15 до 86 лет. Для ориентировочного определения степени угнетения сознания нами использована шкала ком Глазго (ШКГ), которая основана на сумме баллов, полученных при оценке трех основных показателей, такие как двигательные реакции, словесные реакции и открывание глаз.
Согласно клинической классификации ЧМТ у обследуемых больных в стационаре нами диагностирована тяжелая черепно-мозговая травма, которая включала в себя ушиб головного мозга тяжелой степени у 76 пациентов (46,9%) и внутричерепные гематомы - у 86 пациентов (53,1%).
Объем выполненных исследований у больных с тяжелой ЧМТ представлен в таблице 1.
162)_
Метод Обследовано больных
абс. %
Неврологическое исследование 162 100,0
Рентгенография черепа 152 93,8
Диагностическая спинномозговая пункция 54 33,3
Эхоэн цефал ография 79 48,8
Электроэнцефалография 30 18,5
Поисковые фрезеотомии 22 13,6
Компьютерная томография 53 32,7
Магнитно-резонансная томография 138 85,2
Всем больным при поступлении были проведены клинико-неврологическое исследование, затем
компьютерная томография (КТ) головного мозга и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, по показаниям пациенты были оперированы в течение 96 часов с момента получения травмы. У 54 (33,3%) пострадавших отмечены признаки поражения ствола мозга с витальными нарушениями в результате ушиба головного мозга тяжелой степени. Изолированная ЧМТ установлена у 145 пострадавших (89,5%), а сочетанная ЧМТ отмечалась у 17 пациентов (10,5%). Нейрорадиологические данные, полученные на КТ головного мозга, включали смещение срединных
структур головного мозга, максимальную ширину, высоту и длину кровяного сгустка. Объем гематомы вычислялся с помощью компьютерного анализа посредством формулы (0,5 высота х ширина х длина). Смещение срединных структур головного мозга подразделялись на три категории согласно классификации Lobato с соавт. (<5мм, 5-15мм, >15мм). Интраоперационный отек мозга визуализировался непосредственно во время операции; а послеоперационный отек мозга по
нейрорадиологическим исследованиям в первые 3 суток после операции. В таблице 2 приведены данные по степени смещения срединных структур головного мозга.
156
Таблица 2 - Распределение больных по степени смещения срединных структур головного мозга
Возраст больных в годах Степень смещения в мм Всего
<5 мм 5-15 мм > 15 мм
до 20 2 2 4 8
21-30 3 4 3 10
31-40 3 4 4 11
41-50 3 4 5 12
51-60 1 2 4 7
старше 60 1 1 3 5
Итого 13 (24,5%) 17 (32,1%) 23 (43,4%) 53(100,0%)
МРТ исследование головного мозга было проведено у 138 (85,2%) больных.
У большинства обследуемых пациентов было проведено оперативное лечение по поводу сдавления головного мозга. Из наших 162 пациентов 76 (46,9%) пациентов получали консервативное лечение, состоящее из комплекса препаратов, обладающих дегидратационным действием для снятия отека головного мозга, улучшающих процессы микроциркуляции в головном мозге, улучшающих трофику нервных клеток. А группа больных из 86 (53,1%) человек подвергнуты оперативному лечению по поводу сдавления головного мозга внутричерепными гематомами и импрессионно-оскольчатыми переломами костей черепа. При анализе общемозговых, очаговых и стволовых симптомов, характеризующих тяжесть повреждения головного мозга, выявлены три основных варианта клинического течения травматических СГ: 1) вариант без «светлого промежутка» - 96 больных (59,3%); 2) вариант со стертым «светлым промежутком» - 38 больных (23,5%); 3) вариант со «светлым промежутком» - 28 больных (17,3%).
При рассмотрении клинической семиотики обращало на себя внимание, что чаще всего больные поступали без СП (59,3%), в коматозном сознании (50,6%), с наличием менингеальных симптомов (77,2%). Интенсивная терапия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. После обследования больных начинали проводить им нейровегетативную блокаду и повторное определение биохимических показателей крови.
На основании проведенных исследований можно сказать, что нейровегетативная блокада приводит к некоторой стабилизации обменных процессов, в связи с чем, не наблюдается дальнейшего нарастания метаболического ацидоза, характерного для углубления гипоксических состояний.
Эффективным методом борьбы с остро возникающими стрессовыми реакциями на травму и развивавшейся гипоксией и отеком головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой являлась нейровегетативная блокада, которая благоприятно влияла на мозговой кровоток и метаболизм.
При проведении нейровегетативной блокады должен соблюдаться основной принцип - достижение умеренной блокады холинергических и адренергических структур на различных уровнях мозга и прежде всего на уровне гипоталамуса, мезенцефальных и мезенцефало-бульбарных уровнях ствола мозга.
Распределение числа исследованных нами больных по клиническим формам тяжелой ЧМТ с использованием классификации ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова следующее: 1) мезенцефальная форма - 41 (25,3%); 2) экстрапирамидная форма - 18 (11,1%); 3)
диэнцефальная форма - 34 (21,0%); мезенцефало-бульбарная форма - 69 (42,6%).
Эффект интенсивной терапии будет тем более выражен, чем большее число нервных структур будет угнетено лекарственными средствами. При торможении нервно-гуморальной регуляции общий функциональный уровень организма, безусловно, понизится. У больных с экстрапирамидной и мезенцефальной клиническими формами тяжелой ЧМТ для нормализации умеренно выраженных стрессовых реакций и профилактики развития диэнцефального синдрома обычно бывает достаточно легкой нейровегетативной блокады. Исходы лечения. На результаты проведенных оперативных вмешательств существенно влияло состояние больных перед операцией. Особенно ярко это обнаруживалось в том случае, когда тяжесть состояния не позволяла провести тщательное обследование больных.
На исход тяжелой ЧМТ влияли различные факторы: тяжесть перенесенной травмы, сочетание внутричерепных гематом с контузионными очагами, тяжесть состояния больного перед операцией, время проведения операции, методика и техника оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода. При этом важным составным моментом, определяющим некоторые особенности нейрохирургического лечения внутричерепных гематом и исходы поражения мозга, являлся не только возрастной фактор, но и периоды течения тяжелой ЧМТ.
Из 162 больных 24 умерли после госпитализации в стационар, общая летальность в нашем исследовании составила 14,8%. Значительно высокая летальность обнаружена у больных старше 50 лет, тогда как половая принадлежность больных не была определена статистически значимым фактором летальности. Основными причинами летальности при тяжелой ЧМТ были несовместимые с жизнью повреждения мозга, тяжелый ушиб-размозжение головного мозга, не полное удаление или частичное удаление гематом, вторичные стволовые кровоизлияния.
Внедрение системы ранней диагностики различных клинических форм тяжелой ЧМТ с нарушением жизненно важных функций, экстренного хирургического и нехирургического лечения и применения
157
нейровегетативной блокады, общего охлаждения в остром периоде травмы способствовало снижению летальности у многих больных, которые еще несколько лет назад при аналогичной травме неизбежно погибали. Важным фактором в интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы с нарушением жизненно важных функций приобретает значение раннее применение нейровегетативной блокады.
Нейровегетативная блокада важна не только при выраженных гиперэргических реакциях
симпатоадреналовой системы и гиперкатаболизме, но и при всех формах гипоксии, в частности тканевой. В последние годы в связи с широким внедрением нейровегетативной блокады почти не наблюдается больных с классическим диэнцефальным синдромом, длительным нарушением сознания, отеком и дислокацией мозга в результате вторичного нарушения мозгового кровотока и метаболизма.
Таким образом, результаты комплексного целенаправленного лечения с применением нейровегетативной блокады весьма благоприятны; летальность при тяжелой черепно-мозговой травме снизилась до 14,8%.
Все это позволяет сделать заключение о рациональности системы целенаправленного лечения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с нарушением витальных функций и дает основание рекомендовать нейровегетативной блокады для широкого применения в нейротравматологии.
Заключение. Широкое внедрение ранней диагностики различных клинических форм тяжелой черепно-мозговой травмы с ранним применением нейровегетативной блокады в комплексе с другими методами лечения, позволяет снизить летальность при тяжелой черепно-мозговой травме с нарушением жизненно важных функций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аржанов Б.Н. Сдавление головного мозга при открытой черепно-мозговой травме: (Клиника, диагностика, лечение) [Текст]: автореф. дис... канд.мед. наук / Б.Н.Аржанов. - СПб., 1997.-17 с.
2 Благодатский М.Д. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме [Текст] / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. - М: Антидор, 1998. -Т.1. - 550 с.
3 Галыго И.В. Роль иммунопатологических механизмов в инициации синдрома эндогенной интоксикации в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: автореф. дис...канд. мед.наук / И.В. Галыго. - Краснодар, 1997. - 22с.
4 Гайдар Б.В. Диагностическое и прогностическое значение показателей реактивности сосудов головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: автореф. дис. канд. мед.наук / Б.В.Гайдар. - Л.,1984. - 25 с.
5 Гайтур Е.И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме (диагностика, тактика, лечения и прогноз): автореф. дисс. ... д-ра мед.наук: 14.00.28 / Е.И. Гайтур. - М., 1999. - 28 с.
6 Горбунов В.И. Прогредиентное течение черепно-мозговой травмы: автореф. дис. канд. мед.наук / В.И.Горбунов . -М.,1990. - 25с.
7 Горбунов В.И. Травматическая болезнь головного мозга: периоды течения и иммунопатологические синдромы [Текст]: автореф. дис...д-ра мед.наук / В.И.Горбунов. - М., 2000.-38с.
8 Гринь А.А.Тактика лечения внутричерепных травматических эпидуральных и субдуральных гематом малого объема (до 50 см) супратенториальной локализации : автореф. дис. канд. мед.наук / А.А.Гринь. - М., 1999. - 25с.
9 Дерябин И. И. Травматическая болезнь. / И. И.Дерябин, О. С. Насонкин, А. И.Сучков. - М.: Медицина, 1997. - 301 с.
10 Диагностика смерти мозга.// Под ред. И.Д. Стулина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 112с.
11 Дубчев Д.И. Дислокационный синдром в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: автореф. дисс...канд. мед.наук / Д.И. Дубчев. - Алматы, 2009. - 24с.
12 Bullock R., Tesdale A. Surgical management of traumatic intracranial hematomas. - Elsewier, Amsterdam, 2008. - P. 249-198.
13 Faleiro R.M., Faleiro L.C., Caetano E. Decompressive craniotomy: prognostic factors and complications in 89 patients. // Arq Neuropsiquiatr., 2008. - Vol. 66 (2B). - P. 369-73.
14 Graham D.I., Adams J.H., Murray L.S. Neuropathology of the vegetative state after head injury. // Neuropsychol Rehabil., 2005. - Vol. 15 (3-4). - P. 198-213.
15 Kelly D., Dobrstein C., Becker D. General principles of head injury management // In "Neurotrauma", eds. Narayan R. Ketal., McGraw-Hill., 2006. - P.71-101.
K. B. YRYSOV, A. Y. MURATOV, K. A. AZIMBAEV
Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek; Osh Interregional Integrated Clinical Hospital, Osh. Kyrgyzstan
DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT IN ACUTE PERIOD OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
Resume: The clinical data from series of 162 patients with severe skull brain injury. The age of injured persons varied from 15 to 86 years. Male 144 persons (88.9%), female - 18 (11.1%). Covariance analysis revealed that the outcome of severe traumatic brain injury was significantly influenced by the following factors: level of consciousness according to the Glasgow Coma Scale, degree of brain contusion, patient's age, type of hematoma, volume of compressing substrate, midline shifting grade. Prognostic criteria have been developed in the course of severe traumatic brain injury.
Key words: Skull brain injury, severe brain contusion, intracranial hematoma, intensive care, neurovegetative blocking.
158
