CC BY
34
Д.А. МИТРОХИН, Р.Т. ЦОЙ, М.С. ШАЙМАНОВА, Б.С. МУХАЖАНОВА, Т.Ж. МУКАШЕВА
С.Д. Асфендияров атындагы казакулттын;медицина университет'1, № 1^алалыц клиникалык аурухана
ИШЕМИЯЛЫК ИНСУЛЬТПН ЕРТЕ КАЛПЫНА КЕЛУ КЕЗЕН1НДЕ КОРТЕКСИН ПРЕПАРАТЫН КОЛДАНУ
Туйш: Ишемиялыщ инсульттщ ерте ^алпына келу кезецшде препаратты^ терапиялыщ тшмдштн зерттеу ма^сатында 45 пен 74 жас аралыгындагы 47 нау^ас зерттелдi. Емдеу ушш кортексин препараты ^олданылды. Кортексинмен тэулттт мвлшерi 10 мг булшыщ етке енгiзу уза^тыгы 10 кYндi ^урастырды. Кортексиннщ жеткiлiктi жогары терапевтикальщ тиiмдiлiгi жалпы клиникалыщ жагдайыныц, сондай-а^ когнитивтi жэне неврологиялыщ жагдайыныц жа^саруымен аны^талды. ТYйiндi сездер: ишемиялыщ инсульт, когнитивт бузылыстар, терапия, кортексин.
D.A. MITROKHIN , R.T. TSOY , M.S. SHAYMANOVA , B.S. MUHAZHANOVA, T.Z. MUKASHEVA
Kazakh National Medical University Named after S.D. Asfendiyarov, City Clinical Hospital № 1
USING OF DRUG CORTEXIN IN EARLY RECOVERY PERIOD OF ISCHEMIC STROKE.
Resume: With a purpose of studying the therapeutic efficacy of the drug cortexin in the early recovery period of ischemic stroke were studied 47 patients in age 45 to 74 years. Cortexin was used for the treatment. The duration of Cortexin therapy was 10 days with a daily dose of 10 mg i/v. Was set high enough therapeutic efficacy Cortexin manifests as improvement of general clinical status and decrease cognitive and neurological disorders. Keywords: ischemic stroke, cognitive disorders, therapy, Cortexin.
УДК: 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089
А.Ы. МУРАТОВ
Ошская межобластная объединенная клиническая больница, г.Ош, Кыргызстан
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ СДАВЛЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Были изучены данные 103 больных различного возраста с множественными травматическими внутричерепными гематомами. На основании проведенных исследований выработаны дифференциально-диагностические признаки и определены методы хирургического лечения данной категории больных. Установлено, что в тактике лечения множественных травматических гематом ведущим является определение и удаление гематомы большей по объёму. Фрезеотомия показана у тяжёлых больных и является надёжным лечебно-диагностическим вмешательством. При острых множественных травматических внутричерепных гематомах операция резекционной трепанации черепа является методом выбора.
Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, множественные травматические внутричерепные гематомы, диагностика, хирургическое лечение, эффективность различных вариантов оперативного вмешательства.
Введение. Рост числа ЧМТ, ведущих к поражению возраста (до 45 лет) занимает первое место в общей
головного мозга - главного координатора всех структуре смертности [4-7]. Согласно тем же
физиологических функций, предопределяет статистическим данным ВОЗ, ЧМТ имеет тенденцию и
нейротравму, как одну из основных научно-практических нарастанию в среднем на 2% год [7-15]. В связи с
проблем в нейрохирургии. Современная нейротравма утяжелением дорожно-транспортных травм, в
характеризуется возрастанием частоты множественных клинической практике все чаще обращается внимание
травматических внутричерепных повреждений, среди на возрастающую частоту двусторонних субдуральных
которых особое место занимают двухсторонние гематом. Несмотря на довольно многочисленные
гематомы. Диагностика и лечение черепно-мозговых сообщения, методика и техника оперативных
травм (ЧМТ), являясь актуальной проблемой вмешательств при множественных гематомах, в
травматологии и нейрохирургии, за последние годы литературе не обобщены, практически отсутствуют
приобрела еще большее значение [1-15]. Так по данным данные об особенностях хирургического лечения данной
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) патологии. смертность при ЧМТ у лиц наиболее трудоспособного
152
Целью работы являлся анализ результатов интенсивной тераии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловленной множественными травматическими внутричерепными гематомами.
Материал и методы исследования: В основе настоящего исследования приведен анализ клинических синдромов и нейрохирургического лечения 103 больных с множественными травматическими внутричерепными гематомами. К множественным травматическим внутричерепным гематомам нами отнесено одновременное наличие двух или более субдуральных, эпидуральных и внутримозговых гематом, располагающихся с одной или двух сторон. Учитывая локализацию и взаиморасположение, мы наблюдали гематомы двухсторонние и "поэтажные" двухсторонние, исходя из этого, считаем целесообразным при диагностике и лечении выделять "поэтажные" двухсторонние и двухсторонние гематомы. В группу "поэтажных" двухсторонних гематом отнесены эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, располагающиеся одна над другой (23 наблюдения), расположенных в обоих полушариях
Таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полу
мозга, а в группу двухсторонних гематом отнесли случаи, в которых эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы располагались над обоими полушариями головного мозга (80 больных). Чаще всего имели место субдурально+субдуральные (40,8%) и субдурально+эпидуральные (22,3%) реже -внутримозговые+ внутримозговые (9,7%) и еще реже другие виды сочетаний внутричерепных гематом, расположенных с обеих сторон головного мозга. Проведенное в стационаре комплексное клиническое обследование поступивших больных включало тщательный общесоматический и неврологический осмотр, осмотр нейроофтальмолога, а также рентгенографию черепа, спинномозговую пункцию, эхоэнцефалографию (ЭхоЭГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), компьютерную и магнитно-резонансную томографии головного мозга (КТ и МРТ), диагностическую поисковую фрезеотомию (ПФО). Анализ таблицы 1 свидетельствует, что наиболее часто ДВТГ отмечались у лиц до 40 лет в 57 случаях, от 40 до 59 лет - 29 случаев, 60 лет и старше - 17 случаев.
Возраст До 19 лет 20-39 лет 40-59 лет 60 и старше
Мужчины 6 48 23 15
Женщины 2 1 6 2
Всего 8 49 29 17
Оперативное вмешательство являлось заключительным этапом диагностики и началом лечения больных с внутричерепными гематомами. В комплексе лечебных мероприятий при множественных травматических внутричерепных гематомах первостепенное значение придавалось своевременности и радикальности хирургического вмешательства. При хирургическом лечении больных с множественными травматическими внутричерепными гематомами применялась
резекционная трепанация черепа (РТЧ) и костнопластическая трепанация черепа (КПТЧ). Только при крайне тяжелом состоянии больного методом выбора является удаление гематом через расширенное фрезевое отверстие. Необходимость максимального ускорения оперативного вмешательства при тяжелом состоянии пострадавших в остром периоде ЧМТ часто вынуждала нас прибегать к резекционным трепанациям и удалению гематом через расширенное фрезевое отверстие.
Результаты исследования. В нашу задачу входило выяснение влияния клинического статуса, локализации травмы, морфологии переломов черепа, объема гематом и др. на частоту применения того или иного доступа, вскрытие особенностей течения процесса после хирургического вмешательства в зависимости от примененной стратегии лечения. Для удаления
множественных травматических внутричерепных гематом нами применялись уже известные в практике три нейрохирургических доступа: костнопластическая
трепанация черепа, резекционная трепанация черепа и фрезевые отверстия.
В нашем исследовании преобладал метод РТЧ, что связано в основном с поступлением больных в стационар в остром периоде ЧМТ, в тяжелом и крайне тяжелом состояниях. Наиболее часто РТЧ была произведена у людей молодого и среднего возраста. У больных старше 60 лет РТЧ производилась реже. КПТЧ у лиц молодого возраста производилась чаще, чем у пожилых, а метод расширенных фрезевых отверстий, наоборот, у пожилых - чаще, чем у молодых пациентов. Как правило, КПТЧ производили у больных, не имеющих грубых нарушений функций ствола мозга, а также в большинстве тех случаев, где локализация гематом была установлена с помощью КТ или МРТ исследований. Мы применяли КПТЧ и как первый и как окончательный этап оперативного вмешательства, а также как последующий этап, которому предшествовало частичное удаление гематом через расширенное фрезевое отверстие. Применение КПТЧ весьма эффективно для "поэтажных" двухсторонних гематом, т.к. эпидуральные гематомы, уже в первые часы после травмы содержат плотные сгустки крови, при удалении которых часто возобновляется кровотечение. Проведение КПТЧ осуществляли тем чаще, чем моложе пострадавшие с множественными травматическими внутричерепными гематомами. Применение КПТЧ у лиц молодого возраста создает анатомо-физиологические предпосылки для раннего и полного восстановления нарушенных функций, избавляет больных от синдрома "трепанированного
153
черепа". У больных, находящихся в состоянии средней тяжести или в удовлетворительном состоянии этот метод является абсолютно показанным.
Метод РТЧ использовался при тяжелом состоянии больных, наличии выраженной общемозговой и стволовой симптоматики, при наличии оскольчато-вдавленных переломов, при нарастающем отеке и дислокации мозга. У 98 больных (95,1%) была произведена РТЧ. В 12 случаях с явлениями начинающегося вклинения проводилась двухсторонняя подвисочная декомпрессия, что позволило сохранить не только жизнь, но и психическую полноценность пострадавших. Метод РТЧ был применен у 54 больных молодого и среднего возраста и у 34 больных пожилого и старшего возраста. Мы убедились в том, что этот метод, технически относительно простой, позволяет провести ревизию эпи- и субдуральных пространств, хотя в этом плане и уступает методу КПТЧ. Удаление множественных травматических
внутричерепных гематом через расширенное фрезевое отверстие было применено у 30 больных (29,1%): у 10 лиц молодого и среднего возраста и у 20 пожилого и старческого возраста. После наложения фрезевых отверстий, расширенных до 5 см в диаметре, эпидуральные гематомы удалялись путем отсасывания. С помощью шпателя и отсоса производилось вымывание сгустков крови и аспирация жидкой части гематомы. Метод применялся в основном у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда не было возможности провести операцию в более значительном объеме. При этом накладывали 2 фрезевых отверстия. В большинстве случаев фрезеотомия была первым этапом проведения более радикальной операции. Метод имеет ряд существенных недостатков: невозможность удаления больших по объему и протяженности гематом базальной
локализации, трудность удаления очагов ушиба-размозжения мозга, трудность в обнаружении источника кровотечения, недостаточность обеспечения
декомпрессии. Положительной стороной этого метода является его большая диагностическая ценность, быстрота технического выполнения, и то, что он является наиболее щадящим для больного.
Исходы лечения. Из 103 оперированных нами больных с множественными травматическими внутричерепными гематомами, 39 больных (37,9%) были выписаны из стационара, а 64 умерли. Послеоперационная летальность составила 62,1%.
Основными причинами летальности при множественных травматических внутричерепных гематомах были несовместимые с жизнью повреждения мозга, тяжелый ушиб-размозжение мозга, не полное удаление или частичное удаление гематом, вторичные стволовые кровоизлияния.
Степень нарушения сознания определяла вероятность благоприятного и неблагоприятного исхода травмы при множественных травматических внутричерепных гематомах. Коэффициент летальности растет по мере роста степени нарушения сознания (оглушение-сопор-кома) и, наоборот, коэффициент благоприятного исхода (улучшения) падает по мере роста степени нарушения сознания. Суммарная летальность при множественных травматических внутричерепных гематомах у лиц до 40 летнего возраста равна 54,7%, а у лиц 40-59 лет - 25,0%, у больных старше 60 лет - 20,3%. Наиболее хорошие результаты, естественно, получены при широкой трепанации и менее благоприятные - при использовании расширенных фрезевых отверстий, когда тяжесть состояния пострадавшего не позволила прибегнуть к вмешательству большего объема.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Зотов Ю.В. Внутричерепная декомпрессия мозга в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы [Текст] / Ю.В.Зотов, Е.Н.Кондаков, В.В. Щедренок. - СПб.: 1999. - 189 с.
2 Идирисов А.Б. Прогностические факторы и исходы острых субдуральных гематом [Текст]: автореф. дис. ...канд. мед.наук / А.Б. Идирисов. - Бишкек: 2011. - 22 с.
3 Ишмухаметов Р.Ш. Лечение воспалительных осложнений острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы [Текст]: автореф. дис. канд. мед.наук / Р.Ш. Ишмухаметов. - Семипалатинск: 1999. - 21 с.
4 Калыев К.М. Клиническое значение биоэлектрической активности головного мозга и церебрального метаболизма в диагностике и лечении острой черепно-мозговой травмы [Текст]: автореф. дис. канд. мед.наук / К.М. Калыев. -Бишкек: 2012. - 24 с.
5 Карабаев И.Ш. Анализ типичных ошибок в диагностике, тактике и хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы [Текст] / И.Ш. Карабаев, К.У. Камалов, А.Б. Поддубный // III съезд нейрохирургов России.- СПб.: 2002. - С. 27-28.
6 Карамышев Р.А., Лебедев В.В. Значение перифокального отека и дислокации головного мозга для исходов лечения пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами [Текст] / Р.А. Карамышев, В.В.Лебедев // III съезд нейрохирургов России. - СПб.: 2002. - С. 28-29.
7 Кариев М.Х. Фронто-базальные черепно-мозговые травмы (диагностика, лечение и профилактика осложнений) [Текст]: Методические рекомендации / М.Х. Кариев, М.Д. Мирзабаев, А.Н. Намозов. -Ташкент: 2005.- 27с.
8 Кариев M.X. К диагностике, к клинике и к хирургическому лечению травматических сочетанных субдуральных и внутримозговых гематом [Текст] / M.X. Кариев // III съезд нейрохирургов России. - СПб.: 2002. - С. 29-30.
9 Касумов Р.Д. Основные принципы хирургии очаговых повреждений головного мозга [Текст] / Р.Д. Касумов // III съезд нейрохирургов России. - СПб.: 2002. - С. 32.
10 Ким А.А., Мирзобаев М.Д. Сравнительная оценка течения черепно-мозговой травм у больных различных возрастных групп [Текст] / А.А.Ким, М.Д. Мирзобаев // III съезд нейрохирургов России. - СПб.: 2002. - С. 33-34.
11 Коваленко В.М. Дооперационная диагностика и лечение множественных травматических гематом [Текст] / В.М. Коваленко, Ф.Г. Халитова // III съезд нейрохирургов России. - СПб.: 2002. - С. 34-34.
154
12 Комарницкий С.В. Некоторые факторы определения исхода у больных с травматическими сдавлениями головного мозга [Текст] / С.В. Комарницкий, Н.Е.Полищук, А.Л. Литвиненко // III съезд нейрохирургов России. - СПб.: 2002. - С. 36-36.
13 Caroli M., Locaielli M., Campanclla R. Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients // Surg Neurol, 2001. -Vol.56(2). - P.82-8.
14 Mikawa S., Ebina T. Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients // Surg Neurol, 2001. -Vol. 56(2). - P.82.
15 Sadrolhefazi A., Bloomfield S.M. Interhemispheric and bilateral chronic subdural hematomas // Neurosurg ClinN Am, 2000. -Vol. 11(3). - P.455-63.
A. Y. MURATOV
Osh Interregional Integrated Clinical Hospital, Osh. Kyrgyzstan
INTENSIVE CARE OF PATIENTS WITH TRAUMATIC COMPRESSION OF THE BRAIN
Resume: The data of 103 series of different ages with multiple traumatic intracranial hematomas resulting from skull-brain trauma investigated. Basing on the investigations differential diagnostic signs have elaborated and ways of surgical management of such patients were determined. It was determined that revealing and removal of hematomas in larger size is the leading point in surgical tactic of bilateral intracranial traumatic hematomas. Trefination indicated in severe patients and it is reliable therapeutic and diagnostic intervention. In bilateral intracranial traumatic hematomas the resectional craniectomy is method of the choice. Key words: Skull-brain trauma, multiple traumatic intracranial hematomas, diagnostic, surgical management, efficacy of different surgical intervention varieties.
А. Ы. МУРАТОВ
Ош облысаралык 6ipnecKeH клиникалык ауруханасы, Ош каласы. Кыргызстан БАС МИЫНЫН ЖАРАКАТТЫК СЫГ ЫЛУЫМЕН НАУКАСТАРДЫН КАРКЫНДЫ ТЕРАПИЯСЫ
Туйш: Кептт жара^атты^ баашЫк гематомаларымен эртYPлi жастагы 103 нау^астардыц мэлiметтерi зерттелдГ ©тюзтген зерттеулер непзшде бертген нау^астар тобында ажырату-диагностикалыщ белгiлерi жэне хирургиялыщ емдеу э^ст^ аны^талды. Кептт жара^аттыщ гематомаларды емдеу кезЫде мацызды болып келемi ец Yлкен гематоманы аны^тау жэне алу болып табылады. Фрезеотомия жагдайы ауыр нау^астарга керсетiлген жэне сенiмдi емдеу-диагностикалыщ шара болып табылады. Жедел кептт жара^аттыщ басiшiлiк гематомалар кезшде бас сYЙеriнiц резекциялыщ трепанация отасы тацдамалы эдiс болады.
ТYйiндi сездер: Бас-ми жара^аты, кептiк жара^аттыщ басiшiлiк гематомалар, диагностикасы, хирургиялыщ емi, эртYрлi оталыщ емдеу шараларыныц тиiмдiлiгi.
УДК: 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089
К. Б. ЫРЫСОВ, А. Ы. МУРАТОВ, К. А. АЗИМБАЕВ
КГМА им. И. К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии до- и последипломного образования, г. Бишкек; Ошская межобластная объединенная клиническая больница, г.Ош. Кыргызстан
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Анализированы результаты лечения 162 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Мужчин среди обследованных было 144 человека (88,9%), женщин -18 (11,1%). Возраст пострадавших колебался в пределах от 15 до 86 лет. Результаты исследования позволили установить и определить роль прогностических факторов, влияющих на исход тяжелой черепно-мозговой травмы.
Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, внутричерепная гематома, интенсивная терапия, нейровегетативная блокада.
Актуальность. Проблема черепно-мозговой травмы является одной из ведущих в области нейрохирургии. Число больных с травмой черепа и головного мозга составляет 70-80% от общего количества всех нейрохирургических больных. Нейротравматизм наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями составляет одну из основных причин смертности населения. Среди лиц
моложе 45 лет частота и тяжесть черепно-мозговой травмы, а следовательно, и летальность от повреждений мозга занимает первое место. Несмотря на достигнутые успехи нейрохирургии, нейротравматологии и нейроанестезиологии, летальность при тяжелой черепно-мозговой травме высокая и достигает, по данным многих авторов, 70-80% [1-5]. Одна из причин высокой летальности от травмы черепа и
155
