Научная статья на тему 'Диагностика и консервативное лечение фронтита'

Диагностика и консервативное лечение фронтита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
453
38
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Диагностика и консервативное лечение фронтита»

Российская оториноларингология №6 (37) 2008

=

УДК: 616. 216. 2-002-07-08-039. 71 ДИАГНОСТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФРОНТИТА В. И. Егоров, С. В. Зуева

Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского, г. Москва (Начальник - засл. врач РФ, полковник медицинской службы, канд. мед. наук С. А. Белякин)

В структуре оториноларингологической патологии воспалительные заболевания около-носовых пазух составляют 32-36%. По частоте вовлечения в воспалительный процесс фронтит занимает третье место, уступая гаймориту и этмоидиту [1, 6].

Диагностика фронтита постоянно совершенствуется: используется эндоскопическое исследование полости носа, позволяющее судить о состоянии естественного отверстия лобной пазухи и остиомеотального комплекса, в широкую практику внедрена компьютерная томография, осуществляется оптимизация методик диагностической пункции лобной пазухи.

Консервативное лечение обогатилось использованием неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, иммунотерапии, антибактериальных препаратов широкого спектра, болеутоляющих средств, физиотерапевтических процедур. Однако тенденции к уменьшению количества больных и случаев тяжёлого течения заболевания не наблюдается. [6].

Возникшая ситуация обусловлена анатомическими особенностями лобной пазухи и лобно-носового канала. Уместно подчеркнуть, что лобная пазуха и лобный карман на сагиттальном разрезе представляют собой песочные часы, где наиболее узкой частью является лобное отверстие. Наличие большой воздушной полости с узким выводным протоком, который даже при небольшом отёке слизистой оболочки может закрыться, способствует возникновению патологического процесса в лобной пазухе. Вместе с тем, отмеченные анатомические особенности лобной пазухи и лобно-носового канала в большей степени затрудняют диагностику фронтита и лимитируют возможности консервативной терапии. Диагностика и консервативное лечение фронтита взаимосвязаны, поэтому необходимо дальнейшее совершенствование способов диагностики фронтита и методик консервативного лечения данного заболевания [4].

Материал и методы. За период с 2000 по 2007 гг. под наблюдением нахо-дилось 140 больных с изолированным фронтитом. Среди них 40 женщин и 100 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. У 95 больных фронтит был односторонним, у 45 человек отмечалось воспаление обеих лобных пазух. Больные с фронтитом, осложнённым орбитальными и внутричерепными осложнениями, из настоящего исследования исключены.

Наблюдавшиеся больные разделены на 2группы: с острым течением заболевания - 42 человека - 1 группа и хроническим воспалением лобной пазухи - 98 человек - 2 группа. Кроме того, в первой группе выделены 2 подгруппы в зависимости от выраженности воспалительного процесса в лобной пазухе: подгруппа «а» - катаральное воспаление (15 человек), подгруппа «б» -экссудативное воспаление (27 человек). Во второй группе больных тоже выделены 2 подгруппы -«с» - экссудативная форма воспаления - 70 человек, подгруппа «д» продуктивная форма воспаления - 28 человек (табл. 1).

Из данных таблицы 1 следует, что у наблюдавшихся больных значительно чаще отмечался хронический фронтит с преобладанием экссудативной формы воспаления. Острый фронтит наблюдался реже, но и здесь преобладала экссудативная форма воспаления.

Клиническая картина фронтита у подавляющего большинства больных была характерной. Начало заболевания 80 человек связывали с простудой, 50 - с вирусной инфекцией, 10 - с бытовой травмой. Клиника острого фронтита и обострения хронического фронтита обычно характеризовалась заложенностью носа, слизисто-гнойными или гнойными выделениями из полости носа, болевыми ощущениями различной выраженности в проекции лобных пазух, головной болью без определённой локализации. Общее состояние у большинства пациентов оставалось удовлетворительным. Температура тела чаще была субфебрильной, а при гнойном фронтите

Научные статьи

повышалась до фебрильных цифр (38-39). В периферической крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Таблица 1

Распределение больных по группам и подгруппам

Группы больных Подгруппы больных Число больных Всего

1 группа Острое воспаление подгруппа «а» катаральное воспаление 15 42

Подгруппа «б» экссудативное воспаление 27

2 группа Хроническое воспаление Итого: подгруппа «с» катаральное воспаление 70 98 140

Подгруппа «д» экссудативное воспаление 28 140

Риноскопическая картина так. же зависела от тяжести течения заболевания. Слизистая оболочка полости носа была гиперимирована, в области средней и нижней носовых раковин - набухшей. В типичных случаях в среднем носовом ходе определялась полоска гноя; при эмпиеме лобной пазухи гнойное отделяемое было обильным, стекая в общий носовой ход и на дно полости носа.

При экстренном поступлении больных с диагностической целью проводилась рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях, при плановой госпитализации - компьютерная томография. Эндоскопическое обследование структур остиомеатального комплекса проводилось с помощью жёстких эндоскопов с углом зрения 0° и 30°. Данные рентгенографии представляются наиболее важными при решении вопроса о показании к диагностической пункции лобной пазухи, которая является одним из приоритетных диагностических методов при фронтите. [1].

Диагностическая пункция лобной пазухи (часто именуемая трепанопункцией), может выполняться через её переднюю, нижнюю стенки и эндоназально. Для проведения трепанопунк-ции через переднюю стенку Б. В. Шеврыгин, В. И. Сигарёв (1975 г.) рекомендуют механические дрели, электротрепаны, зубоврачебные боры, троака-ры. Понятно, что использование таких инструментов диктуется необходимостью преодоления толщины передней стенки лобной пазухи, которая у отдельных пациентов варьирует от 1-5 мм до 8-10 мм.

Использование трепанопункции через переднюю стенку лобной пазухи выявило ряд существенных недостатков этого хирургического вмешательства:

- многоэтапность;

- попадание костной стружки в просвет пазухи с последующим инфицированием её;

- необходимость введения переходника и дренирующего устройства;

- отсутствие надёжной фиксации костного трепанационного канала и канюли, что может вызвать попадание лечебных и диагностических растворов в мягкие ткани лобной области с развитием воспаления [2].

Трепанопункция лобной пазухи через переднюю стенку как диагностическое хирургическое вмешательство проводилась механическим трепаном у 23 больных, при остром фронтите (6 человек) и при обострении хронического фронтита (17 человек). Осложнения отмечены в 3 наблюдениях: остеомиелит лобной кости (1), кровотечение из трепанационного канала (2).

Альтернативным по отношению к классической трепанопункции является предложение Ю. А. Устьянова (1972) проводить пункцию лобной пазухи тонкой иглой через её нижнюю (орбитальную) стенку. Автор обосновал своё предложение двумя весьма существенными обстоятельствами: нижняя стенка лобной пазухи значительно тоньше передней, а применение тонкой иглы минимизирует травматизацию тканей и, следовательно, исключает вероятность развития осложнений.

Российская оториноларингология №6 (37) 2008

Пункция лобной пазухи тонкой иглой для внутримышечных инъекций (рис.) проведена 117 больным. У 42 из них имел место острый фронтит, у 75 человек - обострение хронического фронтита. Металлические тонкие иглы для внутримышечных инъекций затачивались под углом 60 градусов (при этом исключается деформация конца иглы). К игле сконструирован металлический фиксатор с мандреном, которые обеспечивали фиксацию тонкой иглы и исключали обтурацию просвета иглы костной стружкой (рац. предложение №22 от 22.08.06).

Рис. Набор инструментов для пункции лобной пазухи.

Осложнений при пункции лобной пазухи тонкой иглой не отмечено.

Пункция лобной пазухи позволяла получить материал для изучения видового состава микрофлоры и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. При остром фронтите наблюдали Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, реже высевались Staphylococcus epidirmidis, Streptococcus pyogenes, Moraxella cattarbolis, Aspergillus niger, Candida albicans. При хроническом фронтите высевались - Staphylococcus aureus, Stpreptococcuspneumonia, Haemophilus influenzae, а в отдельных наблюдениях - Moraxella catarrhalis и энтеробактерии .

В соответствии с методикой консервативного лечения фронтита все (117 человек) наблюдавшиеся больные, которым произведена пункция через нижнюю стенку лобной пазухи разделены на 2 группы (табл. 2).

В первую группы вошли 58 больных, которым ежедневное промывание лобной пазухи проводилось 0,9% физиологическим раствором - 20,0 мл с добавлением 1% - 5 мл раствора диок-сидина. Вторую группу составили 59 больных, у которых ежедневные промывания лобной пазухи проводились 0,9% физиологическим раствором - 20,0 мл, после чего в пазуху вводился холодный поток моноаксида азота в течение 3 минут. Процедура производилась однократно.

Монооксид азота участвует в регуляции тонуса кровеносных сосудов, выступая в качестве вазорелаксирующего фактора. Он подавляет агрегацию тромбоцитов и их адгезию на стенках сосудов. Известна роль эндогенного оксида азота при воспалении, связанная с антимикробным эффектом, стимуляцией макрофагов и индукцией цитокинов, Т-лимфоцитов, ряда иммуноглобулинов, взаимодействием с кислородными радикалами, воздействием на микроциркуляцию, цитотоксическим или цитопротективным действием в разных условиях и т. д. [3].

Из данных таблицы 2 следует, что лечебный эффект у пациентов 2 группы наступает гораздо раньше, чем у больных 1 группы.

За диагностической пункцией лобной пазухи следует промывание её полости антисептическими растворами - эффективный метод консервативной терапии воспалительных заболеваний лобных пазух. При блоке соустья лобной пазухи в трёх наблюдениях использовали вторую иглу. Контрольные бакпосевы в процессе лечения проведены у 70 больных(по 35 человек в каждой группе). У пациентов 2 группы микрофлора не высевалась уже на 3-4 сутки. Во второй группе отрицательные посевы зафиксированы позднее, лишь на 6-7 сутки.

В первой группе заметное улучшение самочувствия наступало к 6-7 дню. На 10-е сутки жалобы отсутствовали у 50 человек. Средний срок пребывания больного на койке составил 10 дней.

Научные статьи

Таблица 2

Распределение больных по методике консервативного лечения

1 группа: промывание физиологическим раствором+1% 5,0мл раствора диаксидина дни наблюдения (сутки)

1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 8 9 10 11 12

2 группа: промывание

лобной пазухи

физиологическим

раствором+ введение + + +

монооксида азота

Примечание: знаком +обозначены сроки наступления лечебного эффекта.

Во второй группе значительное улучшение самочувствия наступало на 2-3 день. На 5-6-е сутки жалобы отсутствовали у 60 больных . Средний срок пребывания больных на койке составил 6 дней.

Таким образом, совершенствование диагностики фронтита путём широкого внедрения в практику пункции лобной пазухи усовершенствованной тонкой иглой через орбитальную стенку, а также оптимизация консервативного лечения введением в лобную пазуху монооксида азота, позволяют улучшить диагностику и результаты терапии этого тяжёлого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонив В. Ф. Повышение эффективности лечения больных с воспали-тельными заболеваниями лобных пазух и их профилактика. /В. Ф. Антонив. // Вестн. оторинолар. - 2002. - С. 42-43.

2. Волков А. Г. К вопросу о развитии метода трепанопункции лобных пазух. /А. Г. Волков// Рос. ринология. -2002. - №2. - С. 35-38.

3. Ванин А. Ф. - Оксид азота - универсальный регулятор биологических процессов. /А. Ф. Ванин. NO-терапия, теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. -Мат. науч.-практ. конф. 2001. - С. 22-27.

4. Кубышкин С. И. Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных с хроническими заболеваниями полости носа: Автореф. дис.... канд. мед. наук. /С. И. Кубышкин. СПб.: - 2002. - 18 с.

5. Пальчун В. Т. Оториноларингология. Руководство для врачей. /В. Т. Пальчун, А. И. Крюков. М.: - 2001. -С. 192-196.

6. Пискунов Г. З. Клиническая ринология. /Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. - М.: - 2002 - 390 с.

7. Пискунов С. З. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц. / С. З. Пискунов, Ф. Н. Завьялов,Л. Н. Ерофеева. // Рос. ринология. - 2002. - №2. С. 33-34.

УДК: 616. 211-002. 2-07-08: 616. 211-008. 8 ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ МУКОЦИЛИАРНОЙ АКТИВНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУСИТОВ Г. П. Захарова, В. В. Шабалин

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий (Директор - засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)

В связи с неуклонным ростом хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе хронического риносинусита (ХРС), проблема повышения эффективности его лечения представляет одну из самых актуальных в оториноларингологии [1, 3, 9].

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.