CC BY
21
4. Гурьев С.О., Шищук В.Д., Мацюк С.В. Стандартизацт та 8. РощЫ Г.А. Тяжка поеднана травма (принципи уыфшацш лкування постраждалих з полправмою.- оргажзацмноТ та лкувальноТ тактики надання Суми, 2006. -128с. уыфкованоТ невщкпадноТ медичноТ допомоги
5. Лебедев Н.В., Абакумов М.М., Малярчук В.И. Диагности- постраждалим в ранньому nepiofli травматично! хвороби) ка повреждений живота при сочетанной травме // Хирур- // Дис. ... д-ра мед. наук: К^ 2006. - С.-3°2.
гия. - 2002. - № 12. -С. 53-58. 9. Щедренок В.В., Могучая О.В., Яковенко И.В. Особенно-
6. Павловський М.П., Трутяк I.P., Герич 1.Д. Травматичы сти клиники сочетанной черепно-мозговой травимы // ушкодження паренх1матозних opraHiB черевноТ Вестник хирургии. - 2008. - Т.167, №4 - С.40-42. порожнини: xipypriMHi аспекти // Одеський медичний 10. Demetriades D., Velmahos G. Technology - driven triage of журнал.-2004. - №4. - С. 60-62. abdominal trauma: The emerging era of nonoperative man-
7. Педаченко Е.Г., Удод С.В. Абдоминальный синдром в agement // Annu. Rev. Med. - 2003.- V.54. - P.1-15. остром периоде черепно-мозговой травмы.- К., 1999.- 11. Weigelt I.A., Kingman R.G. Complication of negative lapara-C.231. tomy for trauma // Am. J. Surg.-1998. - V.156. - P.544-548.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ КРАНИОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ Дужий И.Д., Шевченко В.П., Шевченко В.В.
Ключевые слова: краниоабдоминальная травма, диагностика, хирургическое лечение.
Обобщен опыт хирургического лечения 104 пострадавших с сочетанной краниоабдоминальной травмой (СКАТ) в остром периоде. Проанализированы особенности диагностики и лечения закрытой травмы живота в сочетании с черепно-мозговыми повреждениями различной степени тяжести. Летальность составила 41,6%.
Summary.
PECULIARITIES OF DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC TACTICS UNDER ASSOCIATED CRANIO ABDOMINAL TRAUMA
Duzhy I.D., Shevchenko V.P., Shevchenko V.V.
Key words: cranioabdominal trauma, diagnostic, surgical treatment.
The experience of surgical treatment of 104 injured persons with associated cranioabdominal trauma (ACAT) in acute period was summarized. The diagnosis and surgical tactics peculiarities in the blunt abdominal trauma with associated craniocerebral injury depending from severity of the injury were analysed. Mortality level was 41,6%.
УДК 617.541:616.26]-001-07-089
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ
Колкин Я. Г., Хацко В.В., Гюльмамедов С.И., Ступаченко О.Н., Вегнер Д.В.
Национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк. Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение.
Проанализирован опыт диагностики и лечения травм у 46 пострадавших, с острыми повреждениями диафрагмы (22 пациента) и хроническими травматическими диафрагмалъными грыжами (24 пациента) за период с 2003 по 2008 гг. Изложены принципы лечебно-диагностического пособия при указанной патологии в условиях острой тяжёлой закрытой травмы груди или при хронической диафрагмалъной грыже. Проанализированы диагностические ошибки и их последствия. При разрывах диафрагмы осуществляли низведение органов брюшной полости с последующим ушиванием купола П - образными швами у 26 пациентов, а у 19 пациентов выполняласъ пластика купола диафрагмы по разработанной нами методике. Умерло 2 пациентов.
Ключевые слова: тяжёлая закрытая травма груди, повреждения диафрагмы.
Повреждения диафрагмы при тяжёлой закры-
той травме груди встречаются довольно часто и, по данным различных авторов составляют от 0,8 до 4,7 % [2,3]. При этом грудобрюшная преграда бывает не только подвержена анатомическим нарушениям наряду с другими внутренними органами, но и весьма длительно сохраняет патологические изменения, впоследствии проявляющиеся в виде ложных диафрагмальных грыж.
Цель: Изучить оптимальные сроки хирургического вмешательства и результаты оперативного лечения пациентов с травматическими повреждениями диафрагмы.
Материал и методы.
За период с 2003г по 2008г мы наблюдали 46
пострадавших, у которых имелись разрыв купола диафрагмы вследствие тяжёлой закрытой травмы груди. Речь идет о 22 пациентах с разрывами диафрагмы, давность которых не превышала суток и повреждениями диафрагмы, которые были выявлены у 24 пострадавших, в связи с уже формирующейся посттравматической диафрагмальной грыжей, где давность предшествующей травмы колебалась от нескольких месяцев до 32 лет. Повреждения левого купола встретились у 45 пациентов, правого -только у одного. Из 22 пациентов с острыми повреждениями диафрагмы у 14 пострадавших разрыв локализовался в области переднемеди-ального отдела диафрагмы, у 6 - в его задней латеральной части, у 2 пострадавших - распространялся на сухожильный центр. В одном слу-
Актуальн проблеми сучасно! медицини
чае разрыв купола диафрагмы распространялся на перикард. Доминирование левосторонних повреждений, по-видимому, обязано печени, принимающей на себя значительную часть энергии удара и как бы защищающей правый купол.
В 26 случаях причиной повреждений явились автокатастрофы, 5 пациентов пострадали в бытовых ситуациях и 15 получили травму на производстве. Как правило, основным механизмом травмы оказалось воздействие грубой силы в переднезаднем или во фронтальном направлении, приводящей к резкому сдавлению и деформации грудной клетки.
Результаты и их обсуждение.
Большинство пострадавших поступали в клинику в состоянии шока, дыхательной недостаточности и значительной кровопотери, часто обуславливающей крайнюю тяжесть состояния. При этом симптоматика повреждений диафрагмы отличалась большим разнообразием и зависела не столько от протяжённости дефекта, сколько от нарушений, вызванных сопутствующим повреждением или дислокацией внутренних органов.
Во всех случаях наиболее достоверные клинические симптомы появлялись в связи с перемещением интраторакально органов брюшной полости. При этом ренгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта обычно точно верифицирует диагноз (Рис. 1,2). Однако, следует учитывать, что при небольшом дефекте в диафрагме бариевая взвесь, не всегда проникает в пролабирующий отдел желудка или кишечника, что создаёт определённые трудности при интерпретации рентгенограмм. Иногда в подобных ситуациях для выявления дефекта диафрагмы мы успешно использовали дозированный диагностический пневмоперитонеум. Данный метод весьма эффективен при подозрении на разрыв диафрагмы без выпадения абдоминальных органо^^^^^^^^^^^^^^^
Рис. 1. Пролапс толстого кишечника в грудную полость
Рис. 2. Посттравматическая диафрагмальная грыжа перемещением и заворотом желудка
Нередко, объективно возникающие диагностические трудности являлись причиной пролонгации экстренного лечебного пособия, что нередко обусловливало тяжесть состояния пострадавшего и его прогноз.
В современной литературе имеются сообщения о диагностических трудностях и ошибках при распознавании травматических повреждений диафрагмы [5], обусловливающих задержку лечебно-диагностических мероприятий. Однако, фактор времени при этом имеет громадное значение, что всегда диктует необходимость максимально раннего проведения оперативного вмешательства [6]. Объём диагностических мероприятий (изучение гемограмм, рентгенологическое исследование органов брюшной и грудной полостей, лапаро - или торакоскопия и др.) в каждом конкретном случае выбирали с учётом характера повреждений, тяжести состояния больного, давности травмы, и затем нередко срочную операцию, имеющую и диагностические возможности, предпочитали выполнению какой-либо манипуляции. Оперировано 22 пострадавших с острыми разрывами диафрагмы и 23 с хроническими посттравматическими диафрагмальными грыжами. Среди пострадавших, оперированных в первые часы после травмы по неотложным показаниям, доступ определялся локализацией источника кровотечения (в плевральной полости -у 14 пациентов, в брюшной - у 5) или очевидными признаками перитонита (6 наблюдений). Тщательная интраоперационная ревизия диафрагмы по окончанию основного этапа обеспечила эффективную диагностику ее острых разрывов у всех 22 пациентов. Хирургическая ликвидация разрыва диафрагмы как в острых, так и хронических случаях, заключалась в классическом закрытии дефекта узловыми или П-образными швами у 26 пострадавших. Однако, в ряде случаев острого обширного разрыва диафрагмы и у пациентов, которые страдали хронической ПТДГ с выраженным истончением диафрагмы, лигату-
Том 9, Выпуск 1
219
ры при завязывании травмировали ткань купола, легко прорезая её. Очевидно, это обстоятельство было обусловлено нарушением трофики травмированной диафрагмы. После возникновения послеоперационного рецидива посттравматической диафрагмальной грыжи у одного пациента в результате наложения швов на дефект диафрагмы, мы в дальнейшем применили закрытие дефекта купола с помощью разработанной нами методики «Способ пластики купола диафрагмы» (декларационный патент Украины № 23933 от 11.06.07г., МПК (2006) А61В 17/60). Описанная операция была использована у 12 пациентов с острыми повреждениями диафрагмы и у 7 с хроническими посттравматическими диафрагмальными грыжами. Ещё у 6 оперированных пациентов с острыми повреждениями и грыжами купола диафрагмы кроме устранения дефекта диафрагмы (грыжевых ворот) дополнительно понадобилась резекция ущемлённых анатомических образований, некротизированной части тонкой (3) или толстой (1) кишки, желудка (1), а у 1 - нежизнеспособной части большого сальника.
Из 46 пострадавших с острыми разрывами диафрагмы и посттравматическими диафрагмальными грыжами погибли 2 пациента. Один из них был доставлен в клинику в критическом состоянии и умер вскоре после госпитализации от разлитого перитонита, в связи с обширным некрозом желудка являющегося грыжевым содержимым. Другой больной был оперирован по поводу перитонита, обусловленного, ущемлением и
Реферат
Д1АГНОСТИКА ТА Х1РУГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ УШКОДЖЕНЬ Д1АФРАГМИ ПРИ ТЯЖКОМ ЗАКРИТ01' ТРАВМI ГРУДЕЙ Колкш Я. Г., Хацко В.В., Ступаченко О.Н., Гюльмамедов С. I., Вегнер Д. В. Ключов1 слова: тяжка закрита травма грудей, пошкодження д1афрагми.
ПроаналЬовано досвщ д1агностики та лкування травм у 46 потергллих з гострими ушкодженнями д1афрагмы (22 пац1ент1в) та хрожчними травматнескими диафрагмальными грижами (24 пацюнтш) за перюд з 2003 по 2008р. Викладеы принципи л1кувально-д1агностичного пособт при вказанш патологи в умовах гостроТ тяжко!' закритоТ травми грудноТ штки або при защемлены абдомшальних opraHiB при хронннш д1фрагмальнш кил1. Проанал1зован1 диагностичы помили та Тх наслщки. При розривах д1афрагми виконували зведення органов брюшноТ порожнини с послщуючим ушиваниям купола П - образними швами у 26 пац1ент1в, ay 19 пацюнтш виконувалася пластика куполу д1афрагми по розроблежй нами методиц1. Померло 2 пацюнтш.
Summary
DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF DIAPHRAGM INJURIES UNDER SEVERE CLOSED CHEST TRAUMAS. Kolkin Y.G., Chacko V.V., Stupachenko O.N., Gulmamedov S.I., Vegner D.V. Keywords: severe closed chest trauma, damages of diaphragm.
The article analyses experience in diagnosing the pathological condition and treating 46 patients with diaphragm injury (22 patients) and chronic traumatic diaphragmatic hernias (24 patients). The authors indicate the therapeutic and diagnostic means in this pathological emergency due to the trauma of the chest and abdomen or incarceration of the abdomen. The diagnostic errors and their consequences are analysed. In cases of fractures of the bony framework of the chest with the formation of fragments, panel fixation of the costal fragments and the sternum was carried out by the authors' methods. The results of the surgical interventions are shown with emphasis on the character of the disorders and the lapse of time from the development of the emergency to the application of therapeutic aid.
некрозом толстой кишки и умер на вторые сутки после операции (резекция некротизированной части толстой кишки с формированием колосто-мы). Остальные 44 пациента выздоровели.
Выводы
Таким образом, пациенты с верифицированными острыми разрывами диафрагмы, а также с хроническими посттравматическими диафрагмальными грыжами требуют наиболее ранней госпитализации в отделения хирургического профиля с целью хирургической коррекции имеющихся анатомических повреждений диафрагмы.
Литература
1. Островский В. П., Шапринский, В. А., Ревуцкий Л. 3., Разрыв диафрагмы при сочетанной травме // Вест. хир. им. И. И. Грекова. - 1990. - №1. - С. 73-75
2. Романенко А. Е., Чухриенко Д. П, Малахов Б. О. Закрытые повреждения органов грудной клетки. - К.: Здоровье, 1982. - 159 с.
3. Савченко Б. К. Неотложная рентгендиагностика тяжёлой закрытой травмы груди : Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Л., 1991. - 20 с.
4. Тамановский А. В. Ущемлённая левосторонняя диафрагмальная грыжа // Клин. хирургия. - 1998. - №10.
- С. 61-62.
Жесткое К. Н. Хирургическая тактика при травмах органов грудной клетки // Новости медицины и фармации. - 2002. - №21 -22. - С. 24 - 25 Кочергаев О. В. Особенности диагностики прямых повреждений лёгких при сочетанных травмах груди // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 2002. - №1.
- С. 48 - 52.
5.
