CC BY
104
УДК 617.7-007.681:617.753.2
Казакова А.В., Эскина Э.Н.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава, Москва Клиника лазерной медицины «Сфера», Москва E-mail: alenakazakova@sfe.ru
ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ ПРИ ОСЕВОЙ МИОПИИ
Диагностика и курация глаукомы у пациентов с осевой близорукостью традиционно вызывает определенные затруднения у специалистов офтальмологов.
В результате проведенного в трех сопоставимых группах пациентов исследования, включающего, в том числе, морфометрический анализ структур сетчатки и зрительного нерва, выявлены отличительные особенности проявления глаукомного процесса у пациентов с осевой миопией, которые могут быть использованы для диагностики первичной открытоугольной глаукомы у группы лиц с осевой близорукостью.
Ключевые слова: миопия, глаукома, особенности диагностики, оптическая когерентная томография.
Актуальность
Во всем мире глаукома является одной из основных причин необратимого снижения зрения и слепоты. На протяжении многих лет офтальмологами изучается взаимосвязь осевой миопии с развитием и прогрессированием первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [1],
[2]. Изменение упруго-эластических свойств фиброзной оболочки глаза при осевой миопии
[3] создает предпосылки для более быстрого развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН) в таких глазах, маскируя, в то же время, начальные проявления глаукомы и создавая сложности в интерпретации результатов тонометрии. Это приводит к затруднениям в диагностике ПОУГ у пациентов с близорукостью. Кроме этого, в случае получения неоднозначных результатов «классических» методов диагностики глаукомы [4] у лиц с осевой миопией (крупные диски зрительных нервов (ДЗН) с обширной зоной перипапиллярной атрофии, неспецифические изменения полей зрения, отсутствие возможности выявления достоверного и стойкого повышения внутриглазного давления (ВГД)), дополнительных критериев ПОУГ у данной группы пациентов не описано, что делает проблему настоящего исследования чрезвычайно актуальной.
Цель
Выявить диагностические критерии глаукомы у пациентов с осевой близорукостью.
Материалы и методы
Для исследования были отобраны три эквивалентные по возрасту группы пациентов обо-
его пола. В первую группу пациентов с глаукомой и миопией вошли 18 пациентов (34 глаза) с ПОУГ стадий от I до III, установленной на основании наличия глаукомных изменений ДЗН, полей зрения, а также повышения внутриглазного давления [4]. Во вторую группу пациентов с глаукомой без миопии были отобраны 12 человек (22 глаза), диагноз ПОУГ стадии от I до III у которых был установлен на основании наличия у пациентов классических критериев диагностики глаукомы, отраженных в Национальном руководстве по глаукоме для практикующих врачей [4]. В третью группу пациентов с миопией вошли 18 пациентов (36 глаз) с осевой близорукостью без признаков другой офтальмопатоло-гии. Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее авторефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию и, - учитывая особенности аппланационной тонометрии у лиц с осевой миопией, - тонометрию по Маклакову грузом 5 гр. [5], гониоскопию, периметрию, эхобиометрию, биомикроскопию переднего отрезка, непрямую офтальмоскопию с помощью линзы 60 D. Кроме этого, всем пациентам было проведено дополнительное обследование, включающее в себя кератотопографию на диагностической платформе Schwind Sirius (Schwind, Германия) с оптической пахиметрией и последующим расчетом роговично-компенси-рованного давления формуле Ehlers [6], оптическую когерентную томографию сетчатки и зрительного нерва на приборе Cirrus HD-OCT 4000 (CARL ZEISS MEDITEC, США) с анализом толщины комплекса ганглиозных клеток (КГК) [7], толщины хориоидеи (ТХ) [8], слоя нервных волокон (СНВ) [7], параметров ДЗН. Средняя и
минимальная толщина КГК, а также толщина данного слоя в шести секторах, в пределах маку-лярной области, рассчитывались автоматически с использованием программы «Ganglion Cell Analysis» при формировании скана по протоколу «Macular cube 512x128». Толщина СНВ (средняя, в 4 квадрантах и в 12 секторах перипапил-лярной области) и параметры дисков зрительных нервов (площадь диска, площадь нейроре-тинального пояска, среднее и вертикальное соотношение размеров площадей экскавации и ДЗН) рассчитывались автоматически с помощью программы «Optic Nerve Head and Retinal Nerve Fiber Layer» при формировании скана по протоколу «Optic Disc Cube 200x200». ТХ рассчитывалась от гиперрефлективной границы, соответствующей ретинальному пигментному эпителию и мембране Бруха, до границы хорио-идо-склерального интерфейса, отчетливо видимой на горизонтальном 9-миллиметровом ска-не, сформированном через центр фовеа и центр ДЗН при использовании протокола «High Definition Images: HD Line Raster». Измерение ТХ проводилось в центре фовеа, а также в 3 мм назальнее и темпоральнее центра фовеа.
Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы STATISTICA 7.0. Описательная статистика количественных признаков представлена средним значением и стандартным отклонением M (SD). Проверка гипотез при сравнении несвязанных групп попарно проводилась с использованием теста MannWhitney U-test, при сравнении трех несвязанных групп - с использованием теста Kruskal-Wallis ANOVA [9]. Критическим уровнем статистической значимости считался р=0,05.
Результаты и обсуждение
Группы первая и третья были эквивалентны по длине передне-задней оси глаз (ПЗО). В первой группе среднее значение ПЗО составило 26,4 (2,1) мм, в третьей - 26,3 (1,5) мм. Во второй группе (с глаукомой без миопии) среднее значение ПЗО было 23,8 (0,6) мм.
Между пациентами групп с глаукомой и миопией и глаукомой без миопии группой пациентов с осевой миопией были выявлены статистически значимые различия в величинах ВГД. В первой группе (с глаукомой и миопией) среднее значение ВГД до начала его компенсации при измерении на пневмотонометре
составило 21,9 (7,1) мм рт.ст. (с учетом поправки ВГД по Ehlers - 22,4 (7,0) мм.рт.ст.), тонометром Маклакова 5 грамм - 18,4 (3,2) мм рт.ст. Во второй группе (с глаукомой без миопии) данные показатели ВГД составили: данные пневмо-тонометрии - 23,0 (7,8) мм рт.ст. (роговично-ком-пенсированное давление - 25,0 (7,8) мм рт.ст.), данные аппланационной тонометрии по Мак-лакову грузом 5 грамм - 18,9 (4,3) мм рт.ст. В третьей группе (с миопией без глаукомы) результаты тонометрии были 13,9 (2,4) мм рт.ст. (14,1 (2,4)) и 14,9 (1,6) мм рт.ст. соответственно.
Между первой группой (с глаукомой и осевой миопией) и второй группой (с глаукомой без миопии) статистически значимых различий в показателях толщины комплекса ганг-лиозных клеток во всех исследуемых секторах выявлено не было. При этом между второй группой (с глаукомой без миопии) и третьей группой (с миопией) были обнаружены достоверные отличия в показателях минимальной толщины данного комплекса и его толщины в нижне-темпоральном секторе макулярной области. Результаты измерения данного комплекса для трех групп представлены в таблице 1. Необходимо отметить, что при миопии и глаукоме толщина КГК снижается в большей степени, нежели при развитии глаукомного процесса в эмметропичных глазах.
При сравнении результатов измерения толщины СНВ между первыми двумя группами с глаукомой достоверные различия были обнаружены только в темпоральном секторе перипапиллярной области. В остальных измеряемых отделах достоверных различий в данном показателе между группами не было установлено. Между второй группой (с глаукомой без миопии) и третьей группой (с миопией) были обнаружены достоверные отличия в показателях средней толщины СНВ, толщины СНВ в верхнем, темпоральном и нижнем квадрантах, а также - после измерения данного показателя в 12 секторах перипапиллярной области - в толщине СНВ в верхнем, верхне-темпо-ральном, темпоральном, нижне-темпоральном и нижнем секторах. Значимые результаты измерения СНВ в трех исследуемых группах отображены в таблице 2.
Необходимо отметить, что для пациентов с глаукомой и миопией характерно более выраженное снижение толщины СНВ в нижнем от-
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
деле перипапиллярной области, по сравнению с эмметропами, страдающими глаукомой.
При анализе параметров диска зрительного нерва наблюдалась значимая (р=0,04) тенденция к увеличению размера экскавации в обеих группах с глаукомой, с преобладанием ее размера во второй группе (с глаукомой без миопии). Отношение среднего размера экскавации к размеру ДЗН составляло 0,49 (0,22) в первой группе, 0,71 (0,18) -во второй и 0,36 (0,17) - в третьей. Отношение вертикального размера экскавации к размеру ДЗН составляло 0,50 (0,24) в первой группе, 0,69 (0,20) -во второй и 0,36 (0,18) - в третьей.
Измерение хориоидеи в трех описанных выше локализациях показало уменьшение ее толщины в обеих группах с глаукомой по сравнению со здоровой группой с миопией. Причем в первой группе (с глаукомой и миопией) толщина хориоидеи была меньше, чем во второй
группе (с глаукомой без миопии), и в обеих данных группах толщина хориоидеи была меньше, чем в третьей группе (с миопией). Данные представлены в таблице 3. Несмотря на то, что в литературе описана обратная корреляция между толщиной хориоидеи и степенью близорукости [8], полученные данные о значимых различиях между группами с миопией (первой и третьей) при одинаковых величинах ПЗО указывают на то, что изменение хориоидеи может играть определенную роль в развитии глауком-ного процесса.
Заключение
В ходе исследования показано, что у пациентов с глаукомой и осевой близорукостью уровень офтальмогипертензии, а также морфомет-рические показатели структур сетчатки и зрительного нерва сходны с таковыми при глауко-
Таблица 1. Толщина КГК в группах в локализациях макулярной области, разница между группами в которых
является статистически значимой, М (80)
Локализация измеряемого КГК. Толщина КГК, мкм. Группа с глаукомой и миопией (первая группа) Группа с глаукомой без миопии (вторая группа) Группа с миопией без глаукомы (третья группа)
Минимальная толщина КГК 52,7 (20,5) 64,6 (15,8)* 74,0 (13,2)*
КГК в нижне-темпоральном секторе 63,7 (16,8) 68,8 (13,8)* 80,4 (7,1)*
*р<0,05
Таблица 2. Толщина СНВ в группах в значимой локализации (квадранты и секторы), М (80)
Локализация Группа с глаукомой Группа с глаукомой Группа с миопией
измеряемого СНВ. и миопией без миопии без глаукомы
Толщина СНВ, мкм. (первая группа) (вторая группа) (третья группа)
Средняя толщина СНВ 72,4 (12,3) 70,9 (15,4)* 88,2 (7,7)*
СНВ в верхнем квадранте 83,8 (23,3) 84,9 (25,5)* 108,0 (16,3)*
СНВ в темпоральном квадранте 64,8 (15,5)* 54,3 (9,1)* 69,0 (9,0)*
СНВ в нижнем квадранте 81,4 (17,9) 84,0 (28,8)* 112,5 (17,9)*
СНВ в верхнем секторе 84,0 (28,7) 86,6 (29,0)* 101,7 (27,6)*
СНВ в верхне-темпоральном секторе 90,0 (22,8) 93,9 (20,7)* 130,8 (15,2)*
СНВ в темпоральном секторе 67,7 (20,9)* 52,2 (12,0)* 71,1 (13,1)*
СНВ в нижне-темпоральном секторе 94,1 (29,9)* 84,0 (23,2)* 134,3 (23,0)*
СНВ в нижнем секторе 82,2 (25,9)* 93,5 (37,5)* 120,1 (24,9)*
*р<0,05
Таблица 3. Толщина хориоидеи в трех группах, М (80)
Локализация Группа с глаукомой Группа с глаукомой Группа с миопией
измеряемой ТХ. и миопией без миопии без глаукомы
ТХ, мкм. (первая группа) (вторая группа) (третья группа)
ТХ в центре фовеа 174,2 (50,3)* 238,9 (48,0)* 289,2 (87,7)*
ТХ в 3 мм назальнее от центра фовеа 71,4 (40,1)* 128,0 (36,7) 148,5 (71,1)
ТХ в 3 мм темпоральнее центра фовеа 209,2 (85,6)* 216,5 (43,7)* 339,9 (88,8)*
*р<0,05
ме в глазах лиц с эмметропией. Результаты данного исследования позволили выявить отличительные особенности диагностики глаукомы у пациентов с осевой миопией:
1. Повышение уровня внутриглазного давления, измеряемого как с использованием пнев-мотонометра, так и методом аппланационной тонометрии по Маклакову. Учитывая изменение упруго-эластичных свойств фиброзной оболочки глаза при миопии и влияние данных па-химетрии на показатели ВГД, представляется целесообразным измерение ВГД у данной категории лиц при аппланационной тонометрии с помощью груза 5 гр., а оценку компенсации ВГД проводить с учетом роговично-компенсирован-ного давления по Ehlers.
2. Снижение толщины комплекса гангли-озных клеток и внутреннего плексиформного слоя - минимального и в нижне-темпораль-ном секторе макулярной области. Следует отметить, что показатель минимальной толщины данного комплекса значительно меньше по
сравнению с таковым у группы с глаукомой без миопии.
3. Снижение толщины слоя нервных волокон - среднего, в верхнем, нижнем, верхне- и нижне-темпоральных отделах перипапилляр-ной области. Причем для пациентов с глаукомой и осевой миопией характерно более выраженное снижение толщины данного слоя в нижнем отделе перипапиллярной зоны по сравнению с обычным течением ПОУГ при эмметропии.
4. Отсутствие снижения толщины слоя нервных волокон в темпоральном отделе перипа-пиллярной области.
5. Расширение экскавации зрительного нерва, которое, тем не менее, значительно уступает таковому при развитии ГОН при эмметропии.
6. Уменьшение толщины хориоидеи, преимущественно в носовой части макулярной области.
Выявленные в ходе исследования диагностические критерии могут быть использованы для диагностики первичной открытоугольной глаукомы у группы лиц с осевой близорукостью.
18.09.2014
Список литературы:
1.Нестеров, А.П. Глаукома / А.П. Нестеров. - М.: Медицина. - 1995. - 256 с.
2. High myopia as a risk factor in primary open angle glaucoma / S-J. Chen [et al] // Int. J. Ophthalmol. - 2012. - 5(6). - P. 750-753.
3. Эскина, Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии / дисс. докт. мед. наук / Э.Н. Эскина. - М. - 2002. - 321с.
4. Егоров, Е.А. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, А.Г. Щуко. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2011. - 279 с.
5. Офтальмогипертензия на фоне применения местной стероидной терапии после ФРК / Э.Н. Эскина [и др.] // В кн: Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой. HRT КЛУБ РОССИЯ: Сборник тезисов. - М.: 2004. - С. 184-188.
6. Ehlers, N. Applanation tonometry and central corneal thickness / N. Ehlers, T. Bramsen, S. Sperling // Acta. Ophthalmol. (Copenh). - 1975. - 53. - P. 34-43.
7. Glaucoma detection ability of ganglion cell - inner plexiform layer thickness by spectral-domain optical coherence tomography in high myopia / Y.J. Choi [et al] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2013. - 54(3). - P. 2296-2304.
8. Choroidal thickness measured by spectral domain optical coherence tomography: factors, affecting thickness in glaucoma patients / E.A. Maul, D.S. Friedman, D.S. Chang [et al.] // Ophthalmol. - 2011. - 118(8). - P. 1571-1579.
9. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера. - 2002. - 295 с.
Сведения об авторах:
Казакова Алёна Вячеславовна, аспирант кафедры глазных болезней Национального медико-хирургического центра имени Пирогова Росздрава, врач-офтальмолог Клиники лазерной медицины «Сфера», e-mail: alenakazakova@sfe.ru
Эскина Эрика Наумовна, профессор кафедры глазных болезней Национального медико-хирургического центра имени Пирогова Росздрава, главный врач Клиники лазерной медицины «Сфера», доктор медицинских наук, e-mail: eeskina@sfe.ru
117628, г.Москва, ул. Старокачаловская, 10
