Научная статья на тему 'Диагностика глаукомы при осевой миопии'

Диагностика глаукомы при осевой миопии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
441
97
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
МИОПИЯ / ГЛАУКОМА / ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ / ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ / MYOPIA / GLAUCOMA / DIAGNOSTIC FEATURES / OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Казакова Алёна Вячеславовна, Эскина Э. Н.

Диагностика и курация глаукомы у пациентов с осевой близорукостью традиционно вызывает определенные затруднения у специалистов офтальмологов. В результате проведенного в трех сопоставимых группах пациентов исследования, включающего, в том числе, морфометрический анализ структур сетчатки и зрительного нерва, выявлены отличительные особенности проявления глаукомного процесса у пациентов с осевой миопией, которые могут быть использованы для диагностики первичной открытоугольной глаукомы у группы лиц с осевой близорукостью.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Казакова Алёна Вячеславовна, Эскина Э. Н.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

THE DIAGNOSIS OF GLAUCOMA IN AXIAL MYOPIC PATIENTS

Three groups of patients at the same age (glaucoma and myopia, glaucoma without myopia, myopia without glaucoma) underwent through ophthalmological examination including morphometric assessment of the retina and optic disc. During the research work, we identified special features of the glaucomatous process manifestations in patients with axial myopia, which may be used for the diagnosis of primary open angle glaucoma in patients with axial myopia.

Текст научной работы на тему «Диагностика глаукомы при осевой миопии»

УДК 617.7-007.681:617.753.2

Казакова А.В., Эскина Э.Н.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава, Москва Клиника лазерной медицины «Сфера», Москва E-mail: alenakazakova@sfe.ru

ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ ПРИ ОСЕВОЙ МИОПИИ

Диагностика и курация глаукомы у пациентов с осевой близорукостью традиционно вызывает определенные затруднения у специалистов офтальмологов.

В результате проведенного в трех сопоставимых группах пациентов исследования, включающего, в том числе, морфометрический анализ структур сетчатки и зрительного нерва, выявлены отличительные особенности проявления глаукомного процесса у пациентов с осевой миопией, которые могут быть использованы для диагностики первичной открытоугольной глаукомы у группы лиц с осевой близорукостью.

Ключевые слова: миопия, глаукома, особенности диагностики, оптическая когерентная томография.

Актуальность

Во всем мире глаукома является одной из основных причин необратимого снижения зрения и слепоты. На протяжении многих лет офтальмологами изучается взаимосвязь осевой миопии с развитием и прогрессированием первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [1],

[2]. Изменение упруго-эластических свойств фиброзной оболочки глаза при осевой миопии

[3] создает предпосылки для более быстрого развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН) в таких глазах, маскируя, в то же время, начальные проявления глаукомы и создавая сложности в интерпретации результатов тонометрии. Это приводит к затруднениям в диагностике ПОУГ у пациентов с близорукостью. Кроме этого, в случае получения неоднозначных результатов «классических» методов диагностики глаукомы [4] у лиц с осевой миопией (крупные диски зрительных нервов (ДЗН) с обширной зоной перипапиллярной атрофии, неспецифические изменения полей зрения, отсутствие возможности выявления достоверного и стойкого повышения внутриглазного давления (ВГД)), дополнительных критериев ПОУГ у данной группы пациентов не описано, что делает проблему настоящего исследования чрезвычайно актуальной.

Цель

Выявить диагностические критерии глаукомы у пациентов с осевой близорукостью.

Материалы и методы

Для исследования были отобраны три эквивалентные по возрасту группы пациентов обо-

его пола. В первую группу пациентов с глаукомой и миопией вошли 18 пациентов (34 глаза) с ПОУГ стадий от I до III, установленной на основании наличия глаукомных изменений ДЗН, полей зрения, а также повышения внутриглазного давления [4]. Во вторую группу пациентов с глаукомой без миопии были отобраны 12 человек (22 глаза), диагноз ПОУГ стадии от I до III у которых был установлен на основании наличия у пациентов классических критериев диагностики глаукомы, отраженных в Национальном руководстве по глаукоме для практикующих врачей [4]. В третью группу пациентов с миопией вошли 18 пациентов (36 глаз) с осевой близорукостью без признаков другой офтальмопатоло-гии. Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее авторефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию и, - учитывая особенности аппланационной тонометрии у лиц с осевой миопией, - тонометрию по Маклакову грузом 5 гр. [5], гониоскопию, периметрию, эхобиометрию, биомикроскопию переднего отрезка, непрямую офтальмоскопию с помощью линзы 60 D. Кроме этого, всем пациентам было проведено дополнительное обследование, включающее в себя кератотопографию на диагностической платформе Schwind Sirius (Schwind, Германия) с оптической пахиметрией и последующим расчетом роговично-компенси-рованного давления формуле Ehlers [6], оптическую когерентную томографию сетчатки и зрительного нерва на приборе Cirrus HD-OCT 4000 (CARL ZEISS MEDITEC, США) с анализом толщины комплекса ганглиозных клеток (КГК) [7], толщины хориоидеи (ТХ) [8], слоя нервных волокон (СНВ) [7], параметров ДЗН. Средняя и

минимальная толщина КГК, а также толщина данного слоя в шести секторах, в пределах маку-лярной области, рассчитывались автоматически с использованием программы «Ganglion Cell Analysis» при формировании скана по протоколу «Macular cube 512x128». Толщина СНВ (средняя, в 4 квадрантах и в 12 секторах перипапил-лярной области) и параметры дисков зрительных нервов (площадь диска, площадь нейроре-тинального пояска, среднее и вертикальное соотношение размеров площадей экскавации и ДЗН) рассчитывались автоматически с помощью программы «Optic Nerve Head and Retinal Nerve Fiber Layer» при формировании скана по протоколу «Optic Disc Cube 200x200». ТХ рассчитывалась от гиперрефлективной границы, соответствующей ретинальному пигментному эпителию и мембране Бруха, до границы хорио-идо-склерального интерфейса, отчетливо видимой на горизонтальном 9-миллиметровом ска-не, сформированном через центр фовеа и центр ДЗН при использовании протокола «High Definition Images: HD Line Raster». Измерение ТХ проводилось в центре фовеа, а также в 3 мм назальнее и темпоральнее центра фовеа.

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы STATISTICA 7.0. Описательная статистика количественных признаков представлена средним значением и стандартным отклонением M (SD). Проверка гипотез при сравнении несвязанных групп попарно проводилась с использованием теста MannWhitney U-test, при сравнении трех несвязанных групп - с использованием теста Kruskal-Wallis ANOVA [9]. Критическим уровнем статистической значимости считался р=0,05.

Результаты и обсуждение

Группы первая и третья были эквивалентны по длине передне-задней оси глаз (ПЗО). В первой группе среднее значение ПЗО составило 26,4 (2,1) мм, в третьей - 26,3 (1,5) мм. Во второй группе (с глаукомой без миопии) среднее значение ПЗО было 23,8 (0,6) мм.

Между пациентами групп с глаукомой и миопией и глаукомой без миопии группой пациентов с осевой миопией были выявлены статистически значимые различия в величинах ВГД. В первой группе (с глаукомой и миопией) среднее значение ВГД до начала его компенсации при измерении на пневмотонометре

составило 21,9 (7,1) мм рт.ст. (с учетом поправки ВГД по Ehlers - 22,4 (7,0) мм.рт.ст.), тонометром Маклакова 5 грамм - 18,4 (3,2) мм рт.ст. Во второй группе (с глаукомой без миопии) данные показатели ВГД составили: данные пневмо-тонометрии - 23,0 (7,8) мм рт.ст. (роговично-ком-пенсированное давление - 25,0 (7,8) мм рт.ст.), данные аппланационной тонометрии по Мак-лакову грузом 5 грамм - 18,9 (4,3) мм рт.ст. В третьей группе (с миопией без глаукомы) результаты тонометрии были 13,9 (2,4) мм рт.ст. (14,1 (2,4)) и 14,9 (1,6) мм рт.ст. соответственно.

Между первой группой (с глаукомой и осевой миопией) и второй группой (с глаукомой без миопии) статистически значимых различий в показателях толщины комплекса ганг-лиозных клеток во всех исследуемых секторах выявлено не было. При этом между второй группой (с глаукомой без миопии) и третьей группой (с миопией) были обнаружены достоверные отличия в показателях минимальной толщины данного комплекса и его толщины в нижне-темпоральном секторе макулярной области. Результаты измерения данного комплекса для трех групп представлены в таблице 1. Необходимо отметить, что при миопии и глаукоме толщина КГК снижается в большей степени, нежели при развитии глаукомного процесса в эмметропичных глазах.

При сравнении результатов измерения толщины СНВ между первыми двумя группами с глаукомой достоверные различия были обнаружены только в темпоральном секторе перипапиллярной области. В остальных измеряемых отделах достоверных различий в данном показателе между группами не было установлено. Между второй группой (с глаукомой без миопии) и третьей группой (с миопией) были обнаружены достоверные отличия в показателях средней толщины СНВ, толщины СНВ в верхнем, темпоральном и нижнем квадрантах, а также - после измерения данного показателя в 12 секторах перипапиллярной области - в толщине СНВ в верхнем, верхне-темпо-ральном, темпоральном, нижне-темпоральном и нижнем секторах. Значимые результаты измерения СНВ в трех исследуемых группах отображены в таблице 2.

Необходимо отметить, что для пациентов с глаукомой и миопией характерно более выраженное снижение толщины СНВ в нижнем от-

XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

деле перипапиллярной области, по сравнению с эмметропами, страдающими глаукомой.

При анализе параметров диска зрительного нерва наблюдалась значимая (р=0,04) тенденция к увеличению размера экскавации в обеих группах с глаукомой, с преобладанием ее размера во второй группе (с глаукомой без миопии). Отношение среднего размера экскавации к размеру ДЗН составляло 0,49 (0,22) в первой группе, 0,71 (0,18) -во второй и 0,36 (0,17) - в третьей. Отношение вертикального размера экскавации к размеру ДЗН составляло 0,50 (0,24) в первой группе, 0,69 (0,20) -во второй и 0,36 (0,18) - в третьей.

Измерение хориоидеи в трех описанных выше локализациях показало уменьшение ее толщины в обеих группах с глаукомой по сравнению со здоровой группой с миопией. Причем в первой группе (с глаукомой и миопией) толщина хориоидеи была меньше, чем во второй

группе (с глаукомой без миопии), и в обеих данных группах толщина хориоидеи была меньше, чем в третьей группе (с миопией). Данные представлены в таблице 3. Несмотря на то, что в литературе описана обратная корреляция между толщиной хориоидеи и степенью близорукости [8], полученные данные о значимых различиях между группами с миопией (первой и третьей) при одинаковых величинах ПЗО указывают на то, что изменение хориоидеи может играть определенную роль в развитии глауком-ного процесса.

Заключение

В ходе исследования показано, что у пациентов с глаукомой и осевой близорукостью уровень офтальмогипертензии, а также морфомет-рические показатели структур сетчатки и зрительного нерва сходны с таковыми при глауко-

Таблица 1. Толщина КГК в группах в локализациях макулярной области, разница между группами в которых

является статистически значимой, М (80)

Локализация измеряемого КГК. Толщина КГК, мкм. Группа с глаукомой и миопией (первая группа) Группа с глаукомой без миопии (вторая группа) Группа с миопией без глаукомы (третья группа)

Минимальная толщина КГК 52,7 (20,5) 64,6 (15,8)* 74,0 (13,2)*

КГК в нижне-темпоральном секторе 63,7 (16,8) 68,8 (13,8)* 80,4 (7,1)*

*р<0,05

Таблица 2. Толщина СНВ в группах в значимой локализации (квадранты и секторы), М (80)

Локализация Группа с глаукомой Группа с глаукомой Группа с миопией

измеряемого СНВ. и миопией без миопии без глаукомы

Толщина СНВ, мкм. (первая группа) (вторая группа) (третья группа)

Средняя толщина СНВ 72,4 (12,3) 70,9 (15,4)* 88,2 (7,7)*

СНВ в верхнем квадранте 83,8 (23,3) 84,9 (25,5)* 108,0 (16,3)*

СНВ в темпоральном квадранте 64,8 (15,5)* 54,3 (9,1)* 69,0 (9,0)*

СНВ в нижнем квадранте 81,4 (17,9) 84,0 (28,8)* 112,5 (17,9)*

СНВ в верхнем секторе 84,0 (28,7) 86,6 (29,0)* 101,7 (27,6)*

СНВ в верхне-темпоральном секторе 90,0 (22,8) 93,9 (20,7)* 130,8 (15,2)*

СНВ в темпоральном секторе 67,7 (20,9)* 52,2 (12,0)* 71,1 (13,1)*

СНВ в нижне-темпоральном секторе 94,1 (29,9)* 84,0 (23,2)* 134,3 (23,0)*

СНВ в нижнем секторе 82,2 (25,9)* 93,5 (37,5)* 120,1 (24,9)*

*р<0,05

Таблица 3. Толщина хориоидеи в трех группах, М (80)

Локализация Группа с глаукомой Группа с глаукомой Группа с миопией

измеряемой ТХ. и миопией без миопии без глаукомы

ТХ, мкм. (первая группа) (вторая группа) (третья группа)

ТХ в центре фовеа 174,2 (50,3)* 238,9 (48,0)* 289,2 (87,7)*

ТХ в 3 мм назальнее от центра фовеа 71,4 (40,1)* 128,0 (36,7) 148,5 (71,1)

ТХ в 3 мм темпоральнее центра фовеа 209,2 (85,6)* 216,5 (43,7)* 339,9 (88,8)*

*р<0,05

ме в глазах лиц с эмметропией. Результаты данного исследования позволили выявить отличительные особенности диагностики глаукомы у пациентов с осевой миопией:

1. Повышение уровня внутриглазного давления, измеряемого как с использованием пнев-мотонометра, так и методом аппланационной тонометрии по Маклакову. Учитывая изменение упруго-эластичных свойств фиброзной оболочки глаза при миопии и влияние данных па-химетрии на показатели ВГД, представляется целесообразным измерение ВГД у данной категории лиц при аппланационной тонометрии с помощью груза 5 гр., а оценку компенсации ВГД проводить с учетом роговично-компенсирован-ного давления по Ehlers.

2. Снижение толщины комплекса гангли-озных клеток и внутреннего плексиформного слоя - минимального и в нижне-темпораль-ном секторе макулярной области. Следует отметить, что показатель минимальной толщины данного комплекса значительно меньше по

сравнению с таковым у группы с глаукомой без миопии.

3. Снижение толщины слоя нервных волокон - среднего, в верхнем, нижнем, верхне- и нижне-темпоральных отделах перипапилляр-ной области. Причем для пациентов с глаукомой и осевой миопией характерно более выраженное снижение толщины данного слоя в нижнем отделе перипапиллярной зоны по сравнению с обычным течением ПОУГ при эмметропии.

4. Отсутствие снижения толщины слоя нервных волокон в темпоральном отделе перипа-пиллярной области.

5. Расширение экскавации зрительного нерва, которое, тем не менее, значительно уступает таковому при развитии ГОН при эмметропии.

6. Уменьшение толщины хориоидеи, преимущественно в носовой части макулярной области.

Выявленные в ходе исследования диагностические критерии могут быть использованы для диагностики первичной открытоугольной глаукомы у группы лиц с осевой близорукостью.

18.09.2014

Список литературы:

1.Нестеров, А.П. Глаукома / А.П. Нестеров. - М.: Медицина. - 1995. - 256 с.

2. High myopia as a risk factor in primary open angle glaucoma / S-J. Chen [et al] // Int. J. Ophthalmol. - 2012. - 5(6). - P. 750-753.

3. Эскина, Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии / дисс. докт. мед. наук / Э.Н. Эскина. - М. - 2002. - 321с.

4. Егоров, Е.А. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, А.Г. Щуко. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2011. - 279 с.

5. Офтальмогипертензия на фоне применения местной стероидной терапии после ФРК / Э.Н. Эскина [и др.] // В кн: Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой. HRT КЛУБ РОССИЯ: Сборник тезисов. - М.: 2004. - С. 184-188.

6. Ehlers, N. Applanation tonometry and central corneal thickness / N. Ehlers, T. Bramsen, S. Sperling // Acta. Ophthalmol. (Copenh). - 1975. - 53. - P. 34-43.

7. Glaucoma detection ability of ganglion cell - inner plexiform layer thickness by spectral-domain optical coherence tomography in high myopia / Y.J. Choi [et al] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2013. - 54(3). - P. 2296-2304.

8. Choroidal thickness measured by spectral domain optical coherence tomography: factors, affecting thickness in glaucoma patients / E.A. Maul, D.S. Friedman, D.S. Chang [et al.] // Ophthalmol. - 2011. - 118(8). - P. 1571-1579.

9. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера. - 2002. - 295 с.

Сведения об авторах:

Казакова Алёна Вячеславовна, аспирант кафедры глазных болезней Национального медико-хирургического центра имени Пирогова Росздрава, врач-офтальмолог Клиники лазерной медицины «Сфера», e-mail: alenakazakova@sfe.ru

Эскина Эрика Наумовна, профессор кафедры глазных болезней Национального медико-хирургического центра имени Пирогова Росздрава, главный врач Клиники лазерной медицины «Сфера», доктор медицинских наук, e-mail: eeskina@sfe.ru

117628, г.Москва, ул. Старокачаловская, 10

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.