CC BY
105
УДК 617.735-072:617.7-007.681: 617.753.2
Т.Н. ЮРЬЕВА1-3, Ю.С. ПЯТОВА1, A.B. ГРИГОРЬЕВА1, С.И. ЖУКОВА1
1Иркутский филиал MHTK «Микрохирургия глаза» им. акад. C.H. Федорова, 664043, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337
2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100
3Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1
Информативность ОСТ-диагностики ганглиозного комплекса сетчатки у пациентов с глаукомой и миопической рефракцией
Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры глазных болезней, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru
Пятова Юлия Сергеевна — врач-офтальмолог, тел. +7-908-660-32-73, e-mail: j_piatova@mail.ru
Григорьева Алина Валерьевна — врач-офтальмолог, тел. +7-950-089-03-86, e-mail: alinka68@mail.ru
Жукова Светлана Ивановна — кандидат медицинских наук, заведующая диагностическим отделением, тел. +7-914-895-4254,
e-mail: zhukswetlana@yandex.ru
Глаукома в сочетании с миопией является достаточно распространенным заболеванием среди взрослого населения. Известно, что у пациентов с миопией прослеживается тенденция к уменьшению толщины GCC по мере увеличения длины глаза, а анатомические особенности строения диска зрительного нерва у пациентов с осевой миопией создают определенные трудности в диагностике глаукоматозных изменений. В статье представлены результаты оценки толщины слоя нервных волокон сетчатки и ганглиозного комплекса сетчатки (GCC) у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне миопической рефракции и без нее. С помощью спектральной оптической томографии обследовано 150 человек. Установлено, что при близорукости показатели GCC изменяются в зависимости от длины глаза. Однако при длине глаза до 25,5 мм показатели GCC могут быть использованы в диагностике ранних глаукоматозных изменений. Ключевые слова: глаукома, миопия, ОСТ-диагностика, ганглиозный комплекс сетчатки.
T.N. YURIYEVA123, Yu.S. PYATOVA1, A.V. GRIGORIYEVA1, S.I. ZHUKOVA1
11rkutsk branch of the Interbranch scientific and technical complex "Eye Microsurgery" named after acad. S.N. Fedorov, 337 Lermontov St., Irkutsk, Russian Federation, 664033
2Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, 100 M/d Yubileyniy, Irkutsk, Russian Federation, 664079
3Irkutsk State Medical University, 1 Krasnogo Vosstania St., Irkutsk, Russian Federation, 664003
Informativeness of OCT-diagnostic of retinal ganglion complex in patients with glaucoma and myopia
refraction
Yuriyeva T.N. — D. Med. Sc., Deputy Director for Scientific Work, Professor of the Department of Ocular Diseases, tel. +7-914-926-72-90, tnyurieva@mail.ru
Pyatova Yu.S. — ophthalmologist, tel. +7-950-089-03-86, j_piatova@mail.ru Grigoriyeva A.V. — ophthalmologist, tel. +7-908-660-32-73, alinka68@mail.ru
Zhukova S.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Diagnostic Department, tel. +7-914-895-42-54, e-mail: zhukswetlana@yandex.ru
Glaucoma combined with myopia is a rather common disease among the adult population; patients with myopia tend to have thinner GCC when the eye becomes longer, while the anatomical features of the optic nerve aplasia in patients with axis myopia make it difficult
SCTAflbMOflornl/TI
66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. I том 1
to diagnose the glaucoma changes. eye. The article presents the results of a study of the retina nerve fiber thickness and the ganglia cornea complex (GCC) in patients with open-angle glaucoma, with myopia refraction and without it. 150 people were observed with spectral optical tomography. it was found that GCC indices with myopia change in accordance with the eye length. However, at the eye length up to 25.5mm, the GCC indices may be used to diagnose the early glaucomatous changes.
Key words: glaucoma, myopia, OCT-diagnostics, ganglion cells complex.
Ранняя диагностика и лечение открытоугольной глаукомы, несмотря на большое количество исследований, остается не до конца решенной проблемой современной офтальмологии. Особое место среди всех форм этого заболевания занимает глаукома у пациентов с осевой близорукостью, особенности формирования и течения которой обусловлены, с одной стороны, низкой ригидностью фиброзных оболочек, а с другой, исходными хориоретинальны-ми изменениями миопического генеза [1-3].
Глаукома и миопия являются ведущими причинами слепоты в мире. Как причина инвалидности вследствие офтальмопатологии, глаукома составляет 28%, миопия — 19% среди всех глазных заболеваний [4]. У 1,6 млрд человек в мире диагностируется миопия, распространенность которой, как ожидается, возрастет до 2,5 млрд к 2020 году. При этом около 4% всех лиц с миопической рефракцией страдают первичной открытоугольной глаукомой. По данным многочисленных исследований, риск развития глаукомы увеличивается в 2,5 раза при миопии слабой степени, при средней степени — в 3-5,5 раза, при высокой — в 6,5-14,5 раз, и в 2-3 раза по сравнению с лицами, имеющими эмметро-пию и гиперметропию [5]. Однако диагностировать глаукому у пациентов, страдающих близорукостью, весьма затруднительно, и это связано с особенностями строения диска зрительного нерва, который обычно имеет большие размеры, косой врез, физиологическую расширенную экскавацию, пери-папиллярную атрофию хориоидеи [6]. Кроме того, офтальмотонус при миопии чаще всего снижен за счет ослабленной склеры [2]. Все это может приводить к диагностическим ошибкам.
Одной из теорий формирования глаукомной ней-рооптикопатии (ГОН) является теория «дендритных полей» [7], которая основывается на том, что патологические изменения при формировании ГОН начинаются с ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), аксоны которых и составляют основную функциональную часть зрительного нерва. Исходя из результатов исследования, было доказано, что пери-фовеолярная зона сетчатки содержит до 6-8 слоев ганглиоцитов, 80% из которых составляют бистра-тифицированные s-клетки, наиболее чувствительные к апоптозу и эксайтотоксическому стрессу [8].
В связи с улучшением разрешающей способности оптической когерентной томографии (ОСТ) появилась возможность оценить состояние не только ганглиозных клеток (ГКС), но и всего ганглиозно-го комплекса, включающего три внутренних рети-нальных слоя (GCC) [9, 10].
Исследования, проведенные на приматах (Morphology of Single Ganglion Cells in the Glaucomatous Primate Retina — Arthur J. Weber, Paul L Kaufman, and William C. Hubbard) в 1998 г., показали, что структурные патологические изменения сетчатки, индуцированные повышением ВГД, начинаются с дегенеративных изменений дендри-тов, вслед за которыми происходит уменьшение толщины аксонов, а позже и изменение размеров самой ганглиозной клетки.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I ТОМ 1
Современные подходы к диагностике глаукомы не опровергают эту теорию, однако существует мнение, что изменение ¿СС у пациентов, страдающих глаукомой на фоне миопии, не является достоверным диагностическим критерием, так как у пациентов с осевой миопией имеется исходное истончение всех оболочек глаза, имитирующее глаукомную нейропатию.
Цель исследования — изучить изменения ¿СС у больных открытоугольной глаукомой (ОУГ) в сочетании с осевой миопией.
Материал и методы
Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964 г., с поправками 2000 г.) и Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». У пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании.
Для реализации поставленной цели проведено всестороннее исследование 150 человек. Все пациенты были разделены на четыре группы.
В первую группу вошли пациенты, страдающие глаукомой на фоне миопии, п=30 человек, средний возраст которых составил 50,4±5,24 года, с длиной глаза в среднем 25,2±1,03 мм, ВГД в анамнезе выше 21 мм рт.ст., на момент исследования медика-ментозно компенсировано.
Вторую группу составили 30 пациентов с гипер-тензивной открытоугольной глаукомой, средний возраст 52,1±6,32 года, с длиной глаза в среднем 22,86±0,8 мм, ВГД более 21 мм рт.ст. в анамнезе, компенсированное медикаментозно. Основными критериями включения в первую и вторую группу были острота зрения не менее 0,6; экскавация диска зрительного нерва до 0,8 ДД, площадь диска зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии (ОСТ) 2,0±0,5мм2 для исключения вариабельности результатов, обусловленной анатомическими особенностями строения диска зрительного нерва.
Для проведения сравнительного анализа были сформированы 3-я и 4-я группы контроля.
Третья группа была представлена пациентами с миопией в количестве 60 человек, средний возраст составил 49,8±6,4 года, с длиной глаза от 24,4 до 28,3 мм, в среднем 25,52±1,03 мм, без эпизодов подъема ВГД в анамнезе, ВГД менее 21 мм рт.ст., экскавация диска зрительного нерва до 0,8 ДД, симметричная на оба глаза.
В четвертую группу были включены 30 пациентов с эмметропией, средний возраст — 42,7±4,87 года, длина глаза 23,36±0,8 мм, ВГД менее 21 мм рт.ст., экскавация диска зрительного нерва до 0,5 ДД, симметричная на оба глаза.
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее визоме-
трию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию. В дополнение к стандартным методикам проводили офтальмометрию и определение величины передне-задней оси глаза (ПЗО). Исследование вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза и внутриглазного давления проводили с помощью динамической двунаправленной апплана-ции роговицы на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert, США). Качество проведения исследования оценивали по форме корнеограммы и автоматическому критерию WS. Морфологические изменения сетчатки и зрительного нерва оценивали при помощи традиционной офтальмоскопии и высоко-
разрешающей ОСТ HD (RTVue-100, Optovue, США) [11]. При этом основными критериями, характеризующими патологические изменения ДЗН, по данным ОСТ HD, были размеры экскавации и толщина СНВ, которую определяли по четырем квадрантам и суммарно по всей площади диска. Визуализацию и оценку состояния ганглиозного комплекса сетчатки проводили в 15 градусах от точки фиксации. Учитывали следующие показатели: объем глобальной потери (GLV%), объем фокальной потери (FLV%), средняя толщина (average thickness), толщина верхнего сегмента (superior thickness), толщина нижнего сегмента (inferior thickness).
Таблица 1.
Сравнительный анализ параметров глазного яблока и структурных изменений нейрорети-нального комплекса у лиц с эмметропической и миопической рефракциями, M+/-s
Показатели III группа IV группа P, Манна — Уитни
«миопия» «эмметропия»
Длина глаза, мм 25,52±1,03 23,36±0,8 0,0002
Disc area, мм2 1,82±0,3 1,9±0,24 0,58
ТСНВ средн. 97,86±8,36 106,2±5,41 0,01
э/д, ДД 0,4±0,18 0,3±0,014 0,6
GCC total 97,0±5,39 97,6±2,03 0,67
GCC sup. 97,05±5,75 95,9±2,32 0,92
GCC inf. 97,3±5,58 99,25±2,57 0,3
GCC FLV, % 0,38±0,54 0,69±0,57 0,23
GCC GLV, % 2,01±1,82 1,44±0,60 0,77
Таблица 2.
Сравнительный анализ параметров глазного яблока, ВГД и резистентности оболочек, структурных характеристик зрительного нерва и ганглиозного комплекса сетчатки у больных с глаукомой на фоне миопии (группа I) и эмметропией (группа II)
I группа «глаукома на фоне миопии» II группа «глаукома» P, Манна — Уитни
Длина глаза, мм 25,2±1,03 22,86±0,8 0,37
Толщина роговицы 521,15±29,94 543,86±44,11 0,07
IOPg 13,7±4,2 17,2±4,08 0,02
CH 9,7±1,17 10,3±2,6 0,2
Disc area, мм2 2,07±0,47 2,05±0,39 0,8
ТСНВ средн. 88,4±15,20 88,2±12,72 0,9
э/д, ДД 0,6±0,16 0,6±0,11 0,9
GCC total 87,1±10,7 87,5±7,69 0,89
GCC sup. 86,1±12,18 88,1±5,72 0,56
GCC inf. 88,1±9,95 87,0±11,26 0,7
GCC FLV, % 1,6±3,16 2,1±3,3 0,66
GCC GLV, % 9,7±9,29 8,6±7,0 0,7
ОФТАЛЬМОЛОГ
68
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Рисунок 1. Зависимость толщины GCC от длины глазного яблока у пациентов без глаукомы
Рисунок 2. Зависимость толщины GCC от длины глазного яблока у пациентов с глаукомой на фоне эмметропии и миопии
Всего было получено 14 параметров, результаты сравнивали попарно: I группа «глаукома на фоне миопии» — II группа «глаукома», III группа «миопия» — IV «эмметропия» с расчетом достоверной разницы параметров по критерию Стьюдента и непараметрическому U-критерию Манна — Уитни. Достоверность различий считалась значимой при р<0,05.
Результаты
На первом этапе был проведен сравнительный анализ состояния нейроретинального комплекса по данным ОСТ у пациентов без глаукомы с эмметро-
пией и миопией. Это было необходимо для определения возможного влияния длины глаза на изменение толщины ¿СС при миопии (табл. 1).
Анализ данных показал, что у пациентов с миопией определялось снижение толщины слоя нервных волокон в среднем на 8% по сравнению с лицами, составляющими группу «эмметропия» при сопоставимых размерах экскавации ДЗН. При распределении пациентов в зависимости от длины глазного яблока (рис. 1) выявлено, что показатели, характеризующие толщину ганглиозного комплекса сетчатки, отличались у пациентов с длиной глаза более 26,0 мм от тех же индексов у эмметропов. Так, у этих
пациентов показатель ¿LV был практически в три раза выше, чем у лиц с длиной глаза менее 25,0 мм. Важным является тот момент, что все показатели ОСТ в группе «миопия» находились в пределах физиологической нормы.
На следующем этапе был проведен сравнительный анализ тех же показателей у больных I группы «глаукома на фоне миопии» и II группы «глаукома». Результаты, представленные в табл. 2, демонстрируют то, что у пациентов II группы толщина роговицы превышала соответствующий показатель больных глаукомой с миопической рефракцией в среднем на 22,71 мкм (р=0,11). Несмотря на предварительное достижение толерантного уровня вГД с помощью медикаментозной гипотензивной терапии, у пациентов данных групп сравнения показатель Сн, характеризующий роговичный гистерезис, превышал среднестатистическую норму. вГд по Гольдману было на 4-5 единиц ниже (р=0,02) у пациентов с глаукомой на фоне миопии по сравнению с глаукомой без миопической рефракции. Сравнительный анализ данных ОСТ, описывающих состояние ДЗН и ¿СС, в среднем не выявил разницы в этих двух группах. В то же время при сравнении изменения ¿Сс по показателю ¿LV% в зависимости от длины глазного яблока было выявлено, что при длине переднезадней оси глаза до 25 мм у больных с глаукомой глобальная потеря объема ¿СС была в шесть раз больше (8,8% против 1,5), чем у здоровых пациентов с той же длиной глазного яблока. При длине глаза более 26,0 мм показатель ¿LV был выше всего в 3 раза по сравнению с группой контроля (9,8% против 3,5) (рис. 2).
Таким образом, выявлено, что у пациентов с миопией прослеживается тенденция к уменьшению толщины ¿СС по мере увеличения длины передне-задней оси (ПЗО) в пределах физиологической нор-
мы, однако при длине глаза до 25,5 мм показатели GCC могут быть использованы в диагностике ранних глаукоматозных изменений.
В случаях формирования глаукомы у пациентов с ПЗО, превышающей 26 мм, необходимо учитывать возможность исходного снижения показателей GCC в результате альтернативных механизмов ре-тинальных изменений, обусловленных осевой миопией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 824 с.
2. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. — М.: Медицина, 1995. — 265 с.
3. Шкребец Г.В., Должич Г.И. Ведущие патогенетические факторы развития глаукомы у лиц молодого возраста с близорукостью высокой степени // Глаукома. — 2012. — №3. — С. 12-16.
4. Mary Q., Sophia Y. W., Kuldev S., Shan C.L. Association between Myopia and States Population // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2013. — Vol. 54, №1. — P. 830-835.
5. Mitchell P., Hourihan F., Sandbach J. et al. The relationship between glaucoma and myopia: the Blue Mountains Eye Study // Ophthalmology. — 1999. — Vol. 106, №10. — P. 2010-2015.
6. Акопян А.И., Маркосян Г.А., Тарутта Е.П. и др. Особенности диска зрительного нерва при глаукоме и миопии // Глаукома. — 2005. — №4. — С. 57-62.
7. Weber A.J., Kaufman P.L., Hubbard W.C. Morphology of single ganglion cells in the glaucomatous primate retina // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1998. — Vol. 39, №12. — P. 2304-2320.
8. Юрьева Т.Н., Пятова Ю.С., Худоногов А.А., Щуко А.Г. Закономерности формирования глаукомной оптической нейропатии от латентной до развитой стадии заболевания // Бюллетень СО РАМН. — 2014. — Т. 34, №3. — С. 108-113.
9. Zeimer R., Shahidi M., Mori M. et al. A new method for rapid mapping of the retinal thickness at the posterior pole // Invest. Ophthalmol. — Vis. Sci. 1996. — 37. — Р. 1994-2001.
10. Lederer D.E., Schuman J.S., Hertzmark E. et al. Analysis of macular volume in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 135. — P. 838-843.
11. Tan O., Chopra V., Lu A.T. et al. Detection of macular ganglion cell loss in glaucoma by Fourier-domain optical coherence tomography // Ophthalmology. — 2009. — Vol.116, №12. — P. 2305-2314.
