CC BY
21
КрилюкВталш Омел'янович.
доктор медичних наук, голова правлгння ВГО "Всеукра'1'нсъка рада реангмацИ та екстрено'1' медично'1' допомоги", iнструктор Свропейсъког Ради РеангмацИ, Нацгоналънамедична академ1я псядипломног освти
¡мет П.Л.Шупика.
Гудима Арсен Арсенович
доктор медичних наук, професор, завгдувач кафедри медицини катастроф i втсъково'1' медицини ДВНЗ "Тернотлъсъкий державний медичнийунгверситет iмеш 1.Я. ГорбачевсъкогоМОЗ Укра'ши".
1ванов Володимир 1горович лжар^рург, вгддш бригад швидкого реагування, ДЗ «Укратсъкий науково-практичний центр екстрено'1' медично'1 допомоги та медицини катастроф
МОЗ Украти».
Д1АГНОСТИКА СИНДРОМУ ЕНДОГЕННО1 1НТОКСИКАЦП ПРИ Л1КУВАНН1 ТЯЖКО1 ПОеДНАНО1 АБДОМ1НАЛЬНО1 ТРАВМИ 13 ЗАСТОСУВАННЯМ КОМБ1НОВАНО1 1НФУЗ1ЙНО1
ТЕРАПП В ЕКСПЕРИМЕНТ1.
DIAGNOSTICS SYNDROME ENDOGENOUS INTOXICA TION IN TREA TMENT OF COMBINED ABDOMINAL TRA UMA WITH APPLICATION OF THE COMBINED INFUZION THERAPY IN EXPERIMENT.
Krylyuk V.O. MD, chairman of the NGO "All-Ukrainian Council of resuscitation and emergency medical care," the instructor European Resuscitation Council,
P. L. Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine, Bratislava st. 3 Kyiv, Ukraine, 02166. E-mail: vikril_77@mail.ru
Gudyma A.A. MD, professor, Head of Disaster Medicine and Military Medicine DVNZ «Ternopil State Medical University named after I.J. Gorbachevskogo MH of Ukraine», Zhivov st. 3; Ternopil, Ukraine, 46003.
Ivanov V.I. surgeon, Department rapid response teams GI «Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency and Disaster Medicine of Health Ministry of Ukraine», Bratislava st. 3, Kyiv, Ukraine, 02166. E-mail: sstvova@mail. ru
Анотацгя.
В роботг проведено лтературний огляд та вивчено особливостг змт гуморалъних показниюв розвитку ендогенно'1' iнтоксикацИ при тяжюй поеднатй абдомталънш травмг у експерименталъних тварин. Лабораторно пiдтверджено, що протягом перших 24 годин тсля початку розвитку травматичного процесу спостершаетъся посттне наростання показниюв ендогенно'1' ттоксикацп, в першу чергу за рахунок молекул середнъо'1 маси. В порiвнялъних групах ^ддо^дних тварин, яким через 10 хвилин тсля моделювання травми проводили внутрШнъовенно тфузшну терапiю кологдно-кристалогдним (комбтованим) гiперосмолярним розчином «HAES-LX-5%» в об'емi 50% вiд втрачено'1' кровi, виявлено зменъшеня рiвня показниюв ендогенно'1' iнтоксикацii та негативний вплив застосування гiперосмолярного референт-препарату - «Рефортан».
Ключовi слова: тяжка поеднана травма, ендогенна iнтоксикацiя, тфузшна тератя, експеримент.
SUMMARY
Background. In scientific studies, researchers suggest the need to study the characteristics of traumatic disease. Determination of the pathophysiological features of its development will help improve the results of treatment ofpatients. One of the central components of the pathogenesis of traumatic disease is endogenous intoxication (EI). These changes due to the accumulation of toxic metabolic products which do not have time to put out of the body through the abundance of their formation and development of appropriate systems failure. Along with the choice of an adequate surgical treatment, in patients with severe combined trauma of the abdominal cavity according to many experts, there is the issue of adequate tactics for prehospital and early hospital stages. Particularly important is the choice of tactics infusion therapy.
Methods.
In pubescent white rats, Wistar, weighing 200 to 220 g simulated severe combined injury of the abdominal cavity: after propofol anesthesia, the animal deposited dose kick in area abdomen with a special device (patent UA 76,875 U). Blood loss was achieved by accessing and crossing the femoral vein in a volume of 20 to 22% of circulating blood volume of the animal, followed by fracture of the femur. Delayed administration of infusion was 10 min.
For determination of endogenous intoxication we determined the average molecular weight (AMW250 and AMW280), and enzymes: alkaline phosphatase (ALP), acid phosphatase (CF), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) and indicators urea (mmol/L), creatinine.
The animals were divided into three groups: the first experimental group (EG -1) not treated with infusion solutions, the second experimental group (EG-2) were injected intravenously " Refortan " in volume of 50 % of the lost blood, the third experimental group (EG-3) were injected new colloidal solution hyperosmolar «HAES-LX-5%», 50% of the volume of blood lost. The solution was injected with a speed of 8 drops / min. The animals were examined at 1, 6, 12 and 24 h after causing injury.
Results.
It was revealed that during the first 24 hours after a traumatic period has been a steady increase in the average molecular weight indicators, above all things due to.
In rats, which do not receive treatment, the growth rate was observed AMW254 (with 0,033±0,005 to 0,150± 0,014; p=0,0038) and AMW280 (with 0,034± 0,004 to 0,152± 0,0008; p=0,0031) by 12 hours of shock period. Significant difference is notedAMW254 variation index (H=22,9; p<0,0125) andAMW280 (H=22,8; p<0,0125), depending on the timing of shock period. However, given the high rate of reliability approximation (R2=0,865) AMW254 and AMW280 index (R2=0,873), maypredict its future growth. This confirms the fact that one of the significant indicators of endogenous intoxication determine the growth of average molecular weight (AMW250 and AMW280).
In rats, which got Refortan solution, observed growth rate AMW254 (with 0,028± 0,001 to 0,161±0,001; p=0,0018) and AMW280 (with 0,028± 0,001 to 0,162± 0,002; p=0,0016) by 12 hour shock period. By 24 hours marked decrease in AMW254 to 0,100±0,007 mind.units. and AMW280 to 0,101±0,004 mind.units., but exceeded 6.8 times control. Significant difference is noted AMW254 variation index (H=35,4; p<0,0125) and AMW280 (H=32,6; p<0,0125), depending on the timing of shock period. However, given the moderately high reliability coefficient approximation (R2=0,767) AMW254 and AMW280 index (R2=0,770), may argue about the positive role reversal Refortan in shock after 12 hours.
In rats, which obtained solution HAES-LX-5%, observed growth rate AMW254 (with 0,034±0,001 to 0,140± 0,008; p=0,0043) and AMW280 (with 0,033±0,0012 to 0,141±0,001; p=0,004) by 12 hour shock period. By 24 hours marked decrease in MSM254 to 0,121±0,0011 mind.units. and AMW280 to 0,121±0,0012 mind.units, and given the high rate of reliability approximation (R2=0,897) AMW254 and AMW280 index (R2=0,893), may predict its further decline. However, significant differences observed variation index AMW254 (H=35,5; p<0,0125) and AMW280 (H=39,5; p<0,0125) , depending on the timing of shock period. It is therefore possible to state at more positive role HAES-LX-5% solution to reversal of shock after 24 hours of injury.
Conclusions.
1. In response to the combined trauma of the abdomen in the study group of animals, which did not receive treatment, revealed increase humoral indices of endogenous intoxication increasing 10 times, confirming the development of system changes in response to injury.
2. Dynamics of change of the average molecular weight of the contents in the study group, which carried out the replacement of blood loss solution HAES-LX5%, indicating its true cytoprotective effect of endogenous development and less toxicity compared with other groups in the study of experimental animals with simulated severe trauma of the abdominal cavity.
Keywords : severe combined trauma , endogenous intoxication , infusion therapy, experiment.
Актуальшсть проблеми.
Проблема хiрургiчного л^вання постраждалих з поеднананою абдомшальною травмою до цього часу залишаеться важливою та актуальною проблемою. Однак, все б№ше уваги придметься науковцями не лише операцшному лжуванню постраждалих, але й оргашзацшним питаниям, щодо надання ЕМД постраждалим з ПАТ на догосштальнаму еташ.
Одшею з центральних ланок патогенезу розвитку травматичного процесу е ендогенна штоксикащя (Е1). Порушення функцп життевоважливих оргашв пов'язано з накопиченням токсичних продукпв обм^ речовин, яш не встигають виводитись iз оргашзму через надмiр гх утворення та розвиток недостатносп ввдповщних систем [6, 10]. Багато в чому рiвень Е1 пов'язаний, насамперед, iз розвитком бактерiальноí транслокаци з отвору шдздухвинно! та товстог кишки. Отже, якщо зниження кишкового кровообиу б№ше 50% вщ початкового рiвия та вазоконстрiкцiя - тривала i виражена, розвиваються морфолопчш ушкодження оболонки кишшвника [10, 15]. Тому, динамика показнишв Е1 в раньому травматичному перiодi чггко залежить ввд тяжкосп травми iз зростанням до 3 доби [2]. Це обумовлюе розвиток синдрому шемп-реперфузи, яким супроводжуеться шок та з 3-1 доби сприяе розвитку СПОН [10, 11]. Реперфузiя зумовлюе бшьш тяжи пошкодження тканин, шж iшемiя. Поряд з проблемою вибору адекватног мрурпчног тактики, у постраждалих з тяжкою поеднаною травмою оргашв черевног порожнини, юнуе проблема адекватног тактики л^вання на догоспггальному та ранньому госпггальному етапах. Зокрема важливе значення мае
вибiр тактики шфузшног терапи, як зааб корекцп геморрапчного шоку [16, 17].
Останне десятирiччя багато патолопчних ефекпв пов'язують з токсинами бшкового походження, до числа яких належать молекули середньог маси (МСМ) [5, 13]. Зпдно з концепци Л.Л. Громашевськог, - МСМ е точним критерiем наявностi та виразносп синдрому «метаболiчноí' iнтоксикацií>> [3]. Накопичення МСМ пов'язують з недостатньою актившстю екзопептидаз, як1 здiйснюють деградацш пептидiв кровi в нормi [12]. Прояви бюлопчно! активностi середньомолекулярних пептидiв досить багаточисельнi. Вони мають вазо-, кардiо-, нейро- та iмунодепресивнi властивосл, чинять iнгiбуючий вплив на метаболiчнi процеси: дихання мiтохондрiй, синтез ДНК в гепатоцитах, синтез та утилiзацiю глюкози, синтез гемоглобiну, активнiсть ряду фермента. Пiд дiею МСМ порушуються процеси транспорту амiнокислот, перекисного окислення лiпiдiв [1, 3, 5, 7]. Вказаними дослвдженнями було показано, що на раннш стадil ендогенно! штоксикацп рiвень МСМ зростае в порiвняннi з нормою в середньому на 20-30 %, а у шзшх стадiях - в 3-4 рази.
В цшому, зростання показника креатишну (гiперкреатинемiя) свiдчить про розвиток неол^оуричного варiанту гостро1 нирково1 недостатностi, вщповщно до класифiкацil Г.Маждракова, (1980). Утворення сечовини в печшщ е основним шляхом знешкодження амiаку, як шнцевого продукту розпаду бiлку, тому зростання показника сечовини, св1дчить про процеси розпаду бшка. Алаиiнамiнотрансферази (АлАТ) та
аспартамамшотрансферази (АсАТ) е ендогенними ферментами з групи трансфераз, пiдгрупи трансамшаз,
шдвищення рiвня яких, в порiвияннi з шшими показниками метаболiчноí' функцп, лужио!но! фосфатази (ЛФ) та кисло! фосфатази (КФ), свхдчить про пошкодження кяхтин печiнки та порушення и функци.
МЕТА РОБОТИ.
Вивчити особливостХ змш показникхв еидогенноí' штоксикаци при поеднанш абдомХнальнХй травмХ та оцХнити ефектившсть впливу комбшовано! iнфузiйноí' терапií' на розвиток травматичного процесу в експеримеип.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Для визначенш впливу ранньо! комбХновано! шфузшно! терапи при полХтравмХ проводили експеримент на 132-х бших щурах, яки утримувались в умовах вХварХю на стандартному водно-харчовому рацХонХ, при вХльному доступ до води та !жх у виглядХ збалансованого комбХкорму за встановленими нормами.
Для моделювання поеднано! травми оргашв черевно! порожиини, що ускладнена кровотечею ми використали методичш пхдходи - засоби, що розроблеш А.М.ПХкенХним [9] та принципи, що
розроблеш В. М. Сльським та С.В. Зябл1цевим (2008) у
власнХй модифшаци [4]. У статевозрших самцХв бХлих щурХв вХком 4 - 6 шс., лши ВХстар, масою вХд 200 до 220 г змодельоваио тяжку поеднану травму органХв черевно! порожиини: тсля проведения пропофолового наркозу, твариш наносили дозований удар у дшянку черевно! порожиини за допомогою спещального пристрою (патент иА 76875 и). Сила удару пристрою розрахована таким чином, щоб викликати закриту травму оргашв черевно! порожиини без масивно! крововтрати - площина ударного пристрою складала 2,5 см2, сила удару не бшьше 60 кг/см2 . За таких параметрХв виникали внутрХшньооргаиш гематоми з ушкоджениям паренххми Х дрХбних виутрХшиьо органних кровоносних судии, також виникали забо! та невеликх радХальш розриви паренххматозних органХв (див. рис.1). КрХм цього пристроем наносили однократний удар по стегну силою 120 кг/см2, що викликало закритий перелом стегново! кхстки.
Рис. 1 Пошкодження внутргштх оргатв черевно'1 порожнини пгсля нанесення дозованихудар1в в експериментI
(щур, лгнИ «Вгстар», в1ком 4,5 м1с., масою 210г.)
Шсля моделювания поеднано! травми виконували операцшний доступ до стегново! вени на кхнщвки протилежиш вхд перелому, тсля чого здшснювали катетеризацш стегново! вени катетером, через який виконували забХр 20 - 22 % об'ему циркулюючо! кровХ, протягом 1хв (експериментальна крововтрата), в подальшому через катетер вводили шфузшш розчини. Об'ем введения рХдин проводився у спХввХдношеннХ 50% вхд кхлькосп втрачено! кровХ. Це вХдповхдае концепци, коли вХдновления кхлькостХ втрачено! кровХ проводять без пХдияття АТ до нормальних показникхв.
В якостХ дослХджуваних ХнфузХйних фармакологХчних засобХв були використаш коло!дно-кристало!дний (комбХнований) гХперосмолярний розчин HAES-LX-5% та «Рефортаи». Розчин HAES-ЬХ-5% розроблений в ДУ «1нститут патологХ! кровХ та
траисфузХйно! медицини АМН Укра!ни» (м. ЛьвХв), який мютить в якостХ коло!дно! основи поль0-2-гхдроксиетил-крохмалю (середня молекулярна маса 130000 Дальтон, стутнь молекулярного замщения 0,4) - 5 %, а також багатоатомний спирт ксилхгол - 5 %, залужиювальний компонент натрш лактат - 1,5 %, натрш хлорид - 0,8 %, калш хлорид - 0,03 %, кальцш хлорид - 0,02 %, магнш хлорид - 0,01 %. 1онний склад препарату: Na+ - 270,7 ммоль/л, К+ - 4,0 ммоль/л, Са++ - 1,8 ммоль/л, Mg++ - 1,1 ммоль/л, С1- - 146,6 ммоль/л, СНзСН(ОН)СОО- - 133,8 ммоль/л. Теоретична осмоляршсть препарату - 890 мосмоль/л. Як референс-препарат використовували гХперосмолярний розчин «Рефортан».
Для вах вказаних розчинХв дозування було обрано в об'емХ 10 мл/кг маси тша, затримка введения розчинХв склала 10 хв з моменту отримания травми.
Вказане дозування було обране та обгрунтовано з огляду на те, що проведенi розробниками розчину ИЛБ8-ЬХ-5 % докттчт дослвдження iз вивчення його нешквдливосп свiдчать, що середньосмертельна доза LD5o при внутрiшньоочеревинному введеннi бшим мишам та бiлим щурам е бiльшою за 180 мл/кг маси тша i лiмiтуеться об'емом введено! рвдини. Розрахункова максимальна терапевтична доза цього засобу становить 18-20 мл/кг маси тша людини, тодi як розрахункова середня терапевтична доза становить 10 мл/кг маси тша. Експериментальш даш дослiдження хрошчно! токсичностi iнфузiйного розчину ИЛБ8-ЬХ-5 % на кролях, включаючи патоморфолопчш дослвдження внутрiшнiх органiв, пiдтвердили, що розчин в дозi 10 мл/кг маси тша при що денному введенш протягом 30 дiб не мае кумулятивного токсичного ефекту. Крiм того, в експерименп на кролях на моделi токсичного гепатиту, викликаного шдшшрними iн'екцiями чотирихлористого вуглецю, ИЛБ8-ЬХ-5% в дозi 10 мл/кг маси тша виявляв значш дезiнтоксикацiйнi властивостi (НДР 1нституту патологи кровi та трансфузшно! медицини АМН Укра!ни «Створити новi комплекснi коло!дш кровозамiнники пол1функцюнально! ди та розчини для ресуспендування еритроцитiв (лабораторно-експериментальне обгрунтування !х застосування в трансфузюлогп)» 2007-2009 рр., № держреестрацп 0107и001132).
З iншого боку, споаб введения та дозування розчишв, яш е коло!дною основою дослвджуваного засобу i мiстять гвдроксиетильований крохмаль (Рефортан, Венофундiн, Гекодез), передбачае застосування цих препарапв в дозах ввд 7 (середня доза) до 15 мл/кг маси тша (висока доза).
Пвддослвдницьких тварин були розподiлено на 3 групи (кожна досл1дна група включала 12 тварин): ГД-1, яким моделювалась поеднана травма оргашв черевно! порожнини та лiкуваиия не проводилось; ГД-2 - моделювалась поеднана травма та ввдновлення втрачено! кровi проводилось розчином «Рефортан»; ГД-3 - моделювалась поеднана травма та ввдновлення втрачено! кровi проводилось розчином ИЛБ8-ЬХ-5 %. Отриманi данi порiвнювалися iндикаторними поаказниками контрольно! групи (КГ) - тварин вводили пльки в наркоз (12 здорових тварин).
Контрольними точками дослвдження були: 1, 6, 12 та 24 год. тсля травми, що ввдповвдало перiоду гостро! реакцi! на травму [4, 11]. Концентращю МСМ визначали за методом Н.И. Габриэляна i спiвав. (1981) у модифжаци В.К Осиповича, З.А. Туликовой и И.М. Маркелова (1987) в сироватщ кровi пiсля !! обробки 0,6 рН розчином хлорно! кислоти [8]. Оптичну щiльнiсть вимiрювали при довжинi хвилi 254 i 280 нм. Вмiст МСМ250 та МСМ280 виражали в одиницях екстинкци (ум.од.). Дослвдження iндикаторних ферментiв -показнишв цитолiтичного синдрому:
аланiнамiнотрансферазу (АлАТ) та
аспартатамiнотрансферазу (АсАТ) у сироватщ KpoBi визначали унiфiкованим методом для 6ioxiMi4Horo аналiзатора Humalyzer 2000 й виражали в Од-л-1, показники креатишну i сечовини - у мкмоль/л, лужно! фосфатази (ЛФ) та кисло! фосфатази (КФ) - у од/л.
Статистичний аналiз даних проводили за допомогою статистичного пакету «STATISTICA 8.0.» (StatSoft Inc.,USA, 2007). За характеристику груп для ознак з розподшом, вiдповiдним до закону Гауса, визначали середне арифметичне значения та стандартну похибку (M±m). З метою встановлення тiсноти зв'язку мiж варiацiею значень лши полiномiального тренда до фактичних даних розраховували коефiцiент достовiрностi апроксимаци (R2). Для оцiнки ступеня випадкових вiдмiнностей показникiв, якi вивчалися, застосовували непараметричний дисперсiйний анал1з множинного порiвняння с визначенням рангового Н-критерiя Крускала-Уоллка (Kruskal-Wallis test). Критичний рiвень значущосп, розраховували по формул1: p=1-0,951/n, де n - к1льк1сть порiвнянь, тобто (0,05/3). При порiвияннi трьох груп попарно, вiдмiнностi мiж групами вважати статистично значимо при p<0,017, при порiвияннi чотирьох груп даних попарно -p<0,0125.
Робота виконана на базi центрально! науково-дослвдно! лабораторй' Тернопiльського медичного унiверситету iменi 1.Я.Горбачевського, сумiсно з спiвробiтниками кафедри медицини катастроф Нацiональноï медично! академи пiслядипломноï освiти iменi П.Л.Шупика та ДЗ «Укра!нський науково-практичний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф МОЗ Укра!ни». Згiдно мети та завдань дослвдження робота мае клшко-експериментальний характер.
Пвд час роботи з лабораторними тваринами дотримувались правил гуманного ввдношення до експериментальних тварин, що затверджеш комiтетом з бiоетики Вшницького нацiонального медичного унiверситету (протокол N° 5 в1д 4 березня 2010 року) та мiжнародних вимог про гуманне поводження з тваринами ввдповвдно до правил "Свропейсько! конвенц^' захисту хребетних тварин, яких використовують з експериментальною та шшою науковою метою" (European Convention, 1984), згвдно методичних рекомендацiй ДФЦ МОЗ Укра'ни про "Доклшчш дослвдження л1карських засобiв". Евтаназш щурiв протягом усього експерименту проводили шляхом тотального кровопускания з серия тсля попереднього пропофолового наркозу (60 мг/кг-1 внутршньовенно).
ОТРИМАН1 РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
Даиi проведеного експериментального досл1дження наведено в таблищ 1.
Таблиця 1.
Актившсть шдикаторних ферментiв та показнишв ендогенноТ штоксикаци у пiддослiдницьких тварин
Показник (М±т)
АлАТ, (Од-л-1)
АсАТ, (Од-л-1)
Сечовина, мкмоль/л
КреатинХн мкмоль/л
ЛФ,
(од/л)
КФ,
(од/л)
МСМ254, (ум. од.)
МСМ280, (ум. од.)
Групи дослХд.
Час дослХдження
гд - 1
ГД - 2 ГД - 3
гд - 1
ГД - 2 ГД - 3 ГД - 1 ГД - 2 ГД - 3 ГД - 1 ГД - 2 ГД - 3 ГД - 1 ГД - 2 ГД - 3 ГД - 1 ГД - 2 ГД - 3 ГД - 1 ГД - 2 ГД - 3 ГД - 1 ГД - 2 ГД - 3
1 год.
62,2±0,64 67,2±1,186 59,3±1,4 406,9±1,3 383,4±1,212 311,6±0,971 118,96±0,5 123,86±1,061 120,73±0,774 161,9±0,66 89,8±0,881 84,2±0,942 421,3±0,5 426,8±1,029 416,9±0,874 14,1±0,1 11,7±0,148 10,7±0,39 0,033±0,001 0,028±0,001 0,034±0,001 0,034±0,001 0,028±0,001 0,033±0,0012
6 год.
82,5±1,27 116,8±0,9 86,1±1,02 493,3±1,09 400,1±1,3 364,0±1,15 151,34±0,968 115,62±1,0 117,71±0,92 145,6±1,21 89,8±1,1 92,7±1,04 443,3±1,221 442,0±0,97 432,0±0,88 50,6±1,06 24,8±0,99 20,2±0,47 0,143±0,0014 0,151±0,001 0,111±0,001 0,144±0,0013 0,153±0,001 0,113±0,001
12 год.
95,6±1,6 118,6±0,99 79,8±1,8 529,5±1,5 449,7±1,5 332,4±1,2 148,65±2,1 120,43±0,67 124,43±1,1 212,8±1,3 89,8±1,4 70,7±0,6 488,1±1,95 302,8±0,99 371,7±1,2 49,0±1,3 43,3±0,78 40,3±0,98 0,150±0,014 0,161±0,001 0,140±0,008 0,152±0,0008 0,162±0,002 0,141±0,001
24 год.
156,0±2,6 190,8±1,4 119,9±0,97 387,4±2,64 208,3±1,34 222,3±1,3 128,13±0,86 139,06±1,44 124,78±1,5 129,5±1,3 210±1,8 123,7±1,4 448,9±2,4 451,3±1,18 424,9±1,18 34,3±1,3 27,1±1,17 24,9±1,32 0,138±0,002 0,100±0,007 0,121±0,001 0,140±0,038 0,101±0,004 0,121±0,0012
КГ (п=12)
47,6 ± 2,08
298,3 ± 7,27
112,54 ± 3,18
73,6 ± 2,8
404,4 ± 14,03
5,8 ± 0,18
0,015 ± 0,002
0,014 ± 0,0019
Так, у вХдповХдь на поеднану травму органХв черевно! порожиини в ГД-1 вХдмХчались односпрямованХ вХдхилення активностХ АлАТ (з 62,2±0,64 до 95,6±1,6; р=0,0028) та АсАТ (з 406,9±1,3 до 529,5±1,5; р=0,008) у бХк !х зростання до 12 годин спостереження. Але, к 24 годинам дослХдження вХдмХчаеться подальше зростання активностХ АлАТ (156,0±2,6) у 3,4 рази порХвняно з контрольними показниками (47,6±2,08) та повХльне зниження
активностХ АсАТ (387,4±2,64), але бильший за контрольний показник (298,3±7,27) у 1,6 рази.
У ГД-2 к 12 годинам спостереження вХдмХчаеться хвилеподХбне зростання показника АлАТ (з 67,2±1,186 до 118,6±0,99; р=0,002), з подальшим зростанням в 4,6 рази (190,8±1,4), порХвняно з контрольними показниками та зростання показника АсАТ (з 383,4±1,212 до 449,7±1,5; р=0,019), з
подальшим зниженням (208,3±1,34) в 0,89 раза к 24 годинам експерименту.
У ГД-3 к 24 годинам вiдмiчаеться повiльне зростання показника АлАТ (з 59,3±1,4 до 119,9±0,97; р=0,0017), але показник АсАТ вже з 6-о! години експерименту (з 364,0±1,15 до 222,3±1,3) спрямовуе до зниження у 0,84 раза к 24 годинам експерименту.
Таким чином, в ГД-3 вiдмiчаеться достовiрна цитопротекторна дiя застосування розчину ИЛБ8-ЬХ-5% в порiвняннi з iншими групами. Також, можна зробити висновок, що в ГД-2 окрiм травматичного та iшемiчного компоненту дiяв фактор впливу референт-препарату - «Рефортан», причому вона була негативною.
Односпрямоват вiдхиления активностi у бш постiйного зростання до 12 годин експерименту спостер^ались у показника сечовини та креатишну, що свiдчить про накопичення бiлкових фракцiй катаболизму та розвитку неол1гоуричного варiаиту гостро! нирково! недостатностi. Так в ГД-1 показник сечовини зрю у 1,2 рази (з 118,96±0,5 до 148,65±2,1; р=0,03) та рiвень креатинiну - у 1,4 рази (з 161,9±0,66 до 212,8±1,3; р=0,016) вiдповiдно. Але, к 24 годинам вiдмiчаеться деяке зниження показник1в: сечовини (128,13±0,86) та креатишну (129,5±1,3; мкмоль/л).
В ГД-2 вiдмiчаеться повiльне та неух1льне зростання показника сечовини (з 123,86±1,061 до 139,06±1,44) у 1,15 рази та креатинiну (з 89,8±0,881 до 210±1,8) у 2,9 рази, порiвняно з контрольними показниками (112,54±3,18 та 73,6±2,8; мкмоль/л) вщповвдно, що вказуе на негативний вплив референт-препарату - «Рефортан».
В ГД-3 з 6-о! години експерименту вiдмiчаеться хвилеподiбне, але повiльне зростання показника сечовини (з 120,73±0,774 до 124,78±1,5) лише у 1,1 рази та креатиншу (з 84,2±0,942 до 123,7±1,4) у 1,6 рази, порiвняно з контрольними показниками.
Для визначення показник1в розвитку метаболiчно! дисфункцi! при тяжкий поеднанш абдомiнальнiй травмi, проведенно долвдження ЛФ (од/л) та КФ (од/л) у шддослвдницьких тварин. В ГД-1 до 12 годин експерименту вiдмiчаеться пов№не та неух№не зростання показника ЛФ (з 421,3±0,5 до 488,1±1,95; р=0,23) та КФ (з 14,1±0,1 до 49,0±1,3; р=0,018), з подальшим, к 24 годинам, зниженням показнишв, але б№ше у 1,03 та 6,8 разiв, порiвияно з контрольними показниками (404,4 ± 14,03) та (5,8 ± 0,18) вiдповiдно.
В ГД-2 вiдмiчаеться неухiльне, але хвилеподiбне зростання показника ЛФ з 6-о! до 24-о! години (з 426,8±1,029 до 451,3±1,18; р=0,12) та зростання показника КФ к 12 годинам (з 11,7±0,148 до 43,3±0,78; р=0,017) з подальшим зниженням активностi до 27,1±1,17 (од/л), але бiльше у 4,4 рази порiвняно з контрольним показником.
В ГД-3 вiдмiчаеться хвилеподiбне незначне зростання показника ЛФ з 6-о! до 24-о! години (з 416,9±0,874 до 424,9±1,18; р=0,36), що майже порiвияно з контрольним показником. Значне зростання показника КФ к 12 годинам (з 10,7±0,39 до 40,3±0,98; р=0,025), к 24 годинам експерименту значно зменьшуеться, але бшьше у 4,3 рази порiвняно з контрольним показником.
Таким чином, у визначенш показник1в сечовини, креатишну, ЛФ та КФ, в порiвняннi з шшими групами дослвдження, в ГД-3 вiдмiчаеться позитивна дiя розчину ИЛБ8-ЬХ-5% на реверсiю розвитку метаболiчно! дисфункцi!.
Для падтвердження положень, визначених у попередшх досл1джень нами окремо проведено аналiз розвитку ендогенно! штоксикацп у групах дослвдження шддослвдних тварин протягом 24 год тсля отримання травми. На першому етат дослвдницько! роботи проведено порiвияння показнишв МСМ, отриманих в ГД-1, ГД-2 та ГД-3, в iнтервалi через 1, 6, 12 та 24 години шсля моделювання тяжко! поеднано! травми у тварин.
Через 1 годину тсля отримання тяжко! травми у щурiв не вiдмiчаеться достовiрно! рiзницi м1ж показниками МСМ254 (И=8,08; р=0,018) та МСМ280 (И=3,29; р=0,193) в дослвдницьких групах. Що сввдчить о вiдсутностi впливу Рефортану та розчину ИЛБ8-ЬХ-5% на раньому етат розвитку шокового перiоду, та неух№не зростання цiх показник1в, порiвияно з контрольною групою.
Через 6 годин тсля отримання тяжко! травми у щурiв вiдмiчаеться достовiрна рiзниця мiж показниками МСМ254 (И=21,12; р<0,017) та МСМ280 (И=21,25; р<0,017) в дослвдницьких групах. Що свiдчить о початку впливу Рефортану та розчину ИЛБ8-ЬХ-5% на реверсш в розвитку шокового перюду.
Через 12 годин тсля отримання тяжко! травми у щурiв не вiдмiчаеться достовiрно! рiзницi м1ж показниками МСМ254 (И=3,41; р=0,183) та МСМ280 (И=9,280; р=0,017) в дослвдницьких групах. Що свiдчить, майже о вщсутносп впливу Рефортану та розчину ИЛБ8-ЬХ-5% на етапi 12 годин розвитку шокового перюду, але вiдмiчаеться зниження показнишв МСМ в ГД-3 порiвняно с ГД-1 та ГД-2.
Через 24 години тсля отримання тяжко! травми у щурiв ввдшчаеться достовiрна рiзниця мiж показниками МСМ254 (И=10,51; р<0,017) та МСМ280 (И=18,93; р<0,017) в дослвдницьких групах. Що сввдчить о стiйкому, але рiзнорiдному впливi Рефортану та розчину ИЛБ8-ЬХ-5% на реверсш в розвитку шокового перюду через 24 години тсля травми. В ГД-3, в штерват 18-24 годин шокового перюду, зниження показнишв МСМ бшьш пов№но, шж в ГД-2. Пюля 24 години - рiвень показник1в МСМ в ГД-2 починае рiзко знижуватися, що сввдчить об особливостях дi! Рефортану в шзш сроки розвитку шокового перюду.
На другому етат дослвдницько! роботи проведено порiвняння показник1в МСМ в кожшй з груп дослщження та змодельованна дiнамика цiх змш методом апроксiмацi! за допомогою графiчного вiдображения полiномiального тренда (див. рис.2 та 3).
6
Нелк Н=22,886; р<0,0125; Р2=0,8654 Реф Н=35,444; р<0,0125; Р2=0,7667 НДБв Н=35,452; р<0,0125; Р2=0,8972
18
24
12 Годин
Рис. 2. Апрокамащя показника МСМ254, ум. од. вiд часу розвитку шокового перюду у травмованих щурiв при застосуванн Рефортану та HAES-LX5% (за допомогою полiномiального тренда другого порядку).
Годин
Рис. 3. Апроксiмацiя показника МСМ280, ум. од. вiд часу розвитку шокового перiоду у травмованих щурiв при застосуванн Рефортану та HAES-LX5% (за допомогою полiномiального тренда другого порядку).
У щурiв, яки не отримали ткування (ГД-1), вiдмiчаeтъся зростання показника МСМ254 у 5 разiв (з 0,033±0,001 до 0,150±0,014; р=0,0038) та МСМ280 (з 0,034±0,001 до 0,152±0,0008; р=0,0031) к 12 годинам шокового перюду, де вiдмiчасться достовiрна рiзниця варiацil показника МСМ254 (Н=22,9; р<0,0125) та МСМ280 (Н=22,8; р<0,0125) в залежносп ввд строк1в шокового перюду, з подальшим зниженням показника МСМ254 (до 0,138±0,002) та МСМ280 (до 0,140±0,038), але такий, що перевищував контролънi показники у 10
разiв. При цъому, враховуючи високий коефщент достовiрностi апроксимацп (R2=0,865) показника МСМ254 та МСМ280 (Я2=0,873), можливо прогнозування його подальшого хвилеподiбного зростання. Це щдтверджуе той факт, що одним iз значних показник1в ендогенно! штоксикаци визначають зростання молекул середнъо! маси (МСМ250 та МСМ280).
У щурiв, яки отримали розчин Рефортан (ГД-2), вiдмiчаeтъся зростання показника МСМ254 у 7,2 разiв (з
0,028±0,001 до 0,161±0,001; р=0,0018) та МСМ280 (з 0,028±0,001 до 0,162±0,002; р=0,001б) к 12 годинам шокового перюду. К 24 годинам вiдмiчаeться зниження показника МСМ254 до 0,100±0,007 ум.од. та МСМ280 до 0,101±0,004 ум.од., але перевищував контрольнi у 6,8 рази. Вiдмiчаeться достовiрна рiзниця варiацi! показника МСМ254 (H=35,4; p<0,0125) та МСМ280 (H=32,6; p<0,0125) в залежносп ввд строк1в шокового перiоду. При цьому, враховуючи помiрний коефiцieнт достовiрностi апроксимацп (R2=0,767) показника МСМ254 та МСМ280 (R2=0,770), та можливо стверджувати о позитивно! ролi Рефортану на реверсш шоку пiсля 12 годин.
У щурiв, яки отримали розчин HAES-LX-5%, вiдмiчаeться зростання показника МСМ254 у 4,5 рази (з 0,034±0,001 до 0,140±0,008; р=0,0043) та МСМ280 (з 0,033±0,0012 до 0,141±0,001; р=0,004) к 12 годинам шокового перюду. К 24 годинам вiдмiчаeться зниження показника МСМ254 до 0,121±0,0011 ум.од. та МСМ280 до 0,121±0,0012 ум.од., але перевищував контрольш у 8,6 рази та враховуючи високий коефщент достовiрностi апроксимацп (R2=0,897) показника МСМ254 та МСМ280 (R2=0,893), можливо прогнозування його подальшого зниження. При цьому, вiдмiчаeться достовiрна рiзниця варiацi! показника МСМ254 (H=35,5; p<0,0125) та МСМ280 (H=39,5; p<0,0125) в залежностi ввд строк1в шокового перiоду. Тому можливо стверджувати о б№ш позитивно! рол1 розчину HAES-LX-5% на повiльну реверсш шоку пiсля 12 годин з моменту отримання травми.
ВИСНОВКИ ТА ПРОПОЗИЦП
1. У ввдповвдь на поеднану травму органiв черевно! порожнини у пiддослiдницьких тварин, як1 не отримали лтування, виявлено наростання гуморальних показникхв ендогенно! iнтоксикацi! у 10 разiв, що пiдтверджуе розвиток системних змш у вiдповiдь на травму.
2. Замщення крововтрати розчином HAES-LX-5%, вказуе на його достовiрну цитопротекторну дiю та менший розвиток ендогенно! штоксикаци, у порiвняннi з шшими групами дослвдження шддослвдних тварин з модельованою тяжкою травмою оргашв черевно! порожнини.
3. При застосуванш розчину HAES-LX-5% динашка змш варiацi! показника молекул середньо! маси у щурiв з поеднананою травмою оргашв черевно! порожнини найб№шою мiрою вщповвдае позитивному впливу на реверсiю розвитку шокового перiоду травматичного процесу.
Перелик лiтератури
1. Владыка А.С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П., Габриэлян Н.И. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии // Анестезиол. и реаниматол. - 1987. - № 2. - С. 17-19.
2. Волотовська Н.В., Гудима А.А. Особливосп реакци пероксидного окисления лшвдв, антиоксидантного захисту, ендогенно! штоксикаци та цитолiзу тд впливом травми рiзного ступеня тяжкостi // Здобутки клiнiчно! i експериментально! медицини. -2012. - №1(16). - С.29-33.
3. Громашевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей «метаболической интоксикации»
в организме // Лабораторная диагностика. - 1997. - №2 1.
- С. 11-16.
4. Ельский В.Н., Зяблицев С.В., Пищулина С.В., Кишеня М.С. Исследование состояния нейрогуморальных систем и баланса вторичных посредников при травматической болезни // Запорож. мед. журн. - 2002. - № 3. - С. 35-38.
5. Карякина Е.В., Белова СВ. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) // Клин. лаб. диаг. -2004. - № 3. - С. 4-8.
6. Кучерявченко В.В. Роль маркерiв ендогенно! штоксикаци в щентифжацп тяжкосп переб^ травматично! хвороби у постраждалих i3 травмою печшки при полiтравмi // Медицина сегодня и завтра.
- 2009. - №3-4. - С. 96-99.
7. Матвеев С.Б., Спиридонова Т.Г., Клычникова Е.В., Николаева Н.Ю., Смирнов С.В., Голиков П.П. Критерии оценки эндогенной интоксикации при ожоговой травме // Клин. лаб. диаг. - 2003. - №10. - С. 3-6.
8. Осипович В.К., Туликова З.А., Маркелов И.М. Сравнительная оценка экспресс-методов определения средних молекул // Лаб. дело. - 1987. -Вып. 3. - С. 221-224.
9. Пикенин А. М. Оптимизация прогнозирования и планирования научных исследований в медицине: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1975. - 27 с.
10. Политравма. Септические осложнения / Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А. и др. - Новосибирск: Наука, 2005. - 391 с.
11. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы) / С.А. Селезнев, Г.С. Худайберенов. -Ашхабад: Ылым, 1984. - 254 с.
12. Сятковский В.А. и др. Влияние молекул средней массы на механизм гемостаза // Гематология и трансфузиология. -1989. - Т. 34. - № 6. - С. 45-49.
13. Титов В.Н. Экзогенные и эндогенные патологические факторы (патогены) как причина воспаления // Клин. лаб. диаг. - 2004. - № 5. - С. 3-10.
14. Шапо В. П. Эндогенная интоксикация и синдром системного воспалительного ответа при критических состояниях / В. П. Шапо, А. Н. Несторенко, Т. В. Джоджуа // Бшь, знеболювання i штеавна терашя. - 2000. - № 1 (Д). - С. 75-77.
15. Clark J.A., Coopersmith C.M. Intestinal crosstalk: a new paradigm for understanding the gut as the "motor" of critical illness // Shock. - 2007. - Vol. 28. - P. 384-393. PMID:17577136
16. Reintam Blaser A., M. L. N. G. Ma lb rain, J Starkopf, S. Fruhwald, S. M. Jakob, Jan De Waele, JanPeter Braun, M. Poeze, C. Spies. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems / A. Reintam Blaser, M.L. Malbrain, J. Starkopf et al. // Intensive Care Med. - 2012.
- Vol. 38. - Р. 384-394. doi: 10.1007/s00134-011-2459-y
17. Ushida M., Okajima K., Muracama K. [et al.] Effect of human urinary thrombomodulin on endotoxin-induced intravascular coagulation and pulmonary vascular
injury in rats / // Am. J. Hematol. - 1997. - № 2. - P. 118123. PMID:9034285
References
1. Vladyka A.S., Levickijj Eh.R., Poddubnaja L.P., Gabriehljan N.I. (1987) Srednie molekuly i problema ehndogennojj intoksikacii pri kriticheskikh sostojanijakh razlichnojj ehtiologii [Middle molecules and problem of endogenous intoxication in critical conditions of different etiologies] // Anesteziol. i reanimatol, no.2, pp.17-19.
2. Volotovsjka N.V., Ghudyma A.A. (2012) Osoblyvosti reakciji peroksydnogho okyslennja lipidiv, antyoksydantnogho zakhystu, endoghennoji intoksykaciji ta cytolizu pid vplyvom travmy riznogho stupenja tjazhkosti [Features reaction of lipid peroxidation, antioxidant protection, endogenous intoxication and cytolysis influenced injuries of varying severity] // Zdobutky klinichnoji i eksperymentaljnoji medycyny, Vol.16, no. 1, pp.29-33.
3. Gromashevskaja L.L. (1997) «Srednie molekuly» kak odin iz pokazatelejj «metabolicheskojj intoksikacii» v opganizme "Middle molecules" as an indicator of "metabolic intoxication" in the body] // Laboratornaja diagnostika., no.1, pp. 11-16.
4. Elskijj V.N., Zjablicev S.V., Pishhulina S.V., Kishenja M.S. (2002) Issledovanie sostojanija nejjrogumoralnykh sistem i balansa vtorichnykh posrednikov pri travmaticheskojj bolezni [Investigation of neurohormonal systems and balance of intermediaries in secondary traumatic disease] // Zaporozh. med. Zhurn., no.3, pp. 35-38.
5. Karjakina E.V., Belova SV. (2004) Molekuly srednejj massy kak integral'nyjj pokazatel' metabolicheskikh narushenijj (obzor literatury) [The molecules of average weight as an integral indicator of metabolic disorders (review)] // Klin. lab. diag, no.3, pp. 4-8.
6. Kucherjavchenko V.V. (2009) Rolj markeriv endoghennoji intoksykaciji v identyfikaciji tjazhkosti perebighu travmatychnoji khvoroby u postrazhdalykh iz travmoju pechinky pry politravmi [The role of endogenous intoxication markers to identify the severity of illness in victims of traumatic injury of the liver in polytrauma] // Medycyna seghodnjay zavtra, no.3-4, pp. 96-99.
7. Matveev S.B., Spiridonova T.G., Klychnikova E.V., Nikolaeva N.Ju., Smirnov S.V., Golikov P.P. (2003) Kriterii ocenki ehndogennojj intoksikacii pri ozhogovojj travme [Criteria for evaluation of endogenous intoxication at burn injury] // Klin. lab. diag., no.10, pp. 3-6.
8. Osipovich V.K., Tulikova Z.A., Markelov I.M. (1987) Sravnitel'naja ocenka ehkspress-metodov opredelenija srednikh molekul [Comparative evaluation of express methods for the determination of middle molecules] // Lab. delo., no.3, pp. 221-224.
9. Pikenin A. M. (1975) Optimizacija prognozirovanija i planirovanija nauchnykh issledovanijj
v medicine [Optimization of forecasting and planning of research in medicine]: Avtoref. dis. d-ra med. nauk., Moskva, - 27 p.
10. Agadzhanjan V.V., Ust'janceva I.M., Pronskikh A.A. (2005) Politravma. Septicheskie oslozhnenija. [Multitravma. Septic complications.] // Novosibirsk: Nauka, 391 p.
11. Seleznev S.A., Khudajjberenov G.S. (1984) Travmaticheskaja bolezn (aktualnye aspekty problemy) [The traumatic disease (current aspects of the problem)] // Ashkhabad: Ylym, 254 p.
12. Sjatkovskijj V.A. (1989) Vlijanie molekul srednejj massy na mekhanizm gemostaza [Influence of middle molecules in the mechanism of hemostasis] // Gematologija i transfuziologija. Vol.34, no.6, pp. 45-49.
13. Titov V.N. (2004) Ehkzogennye i ehndogennye patologicheskie faktory (patogeny) kak prichina vospalenija [Endogenous and exogenous etiological factors (pathogens) as a cause of inflammation] // Klin. lab. diag. no. 5, pp. 3-10.
14. Shapo V. P. (2000) Ehndogennaja intoksikacija i sindrom sistemnogo vospalitel'nogo otveta pri kriticheskikh sostojanijakh [Endogenous intoxication and systemic inflammatory response syndrome in critical conditions] // Bil, zneboljuvannja i intesivna terapija, no.1 (D), pp. 75-77.
15. Clark J.A., Coopersmith C.M. Intestinal crosstalk: a new paradigm for understanding the gut as the "motor" of critical illness // Shock. - 2007. - Vol. 28. - P. 384-393. PMID: 17577136
16. Reintam Blaser A., M. L. N. G. Malbrain, J. Starkopf, S. Fruhwald, S. M. Jakob, Jan De Waele, JanPeter Braun, M. Poeze, C. Spies. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems / A. Reintam Blaser, M.L. Malbrain, J. Starkopf et al. // Intensive Care Med. - 2012. - Vol. 38. - Р. 384-394. doi: 10.1007/s00134-011-2459-y
17. Ushida M., Okajima K., Muracama K. [et al.] Effect of human urinary thrombomobulin on endotoxin-induced intravascular coagulation and pulmonary vascular injury in rats / // Am. J. Hematol. - 1997. - № 2. - Р. 118123. PMID:9034285
Рецензент: (П1Б, науковий cmyniHb, вчене звання, посада та мкце роботи) Зав. кафедрою хiрургiï стоматологiчного
факультету НМУ iM. О.О. М.1. Тутченко Богомольця, д.мед.н., проф.
Запитання: 1ванов В.1. т. 099-301-06-27 (sstvova@mail.ru)
