CC BY
171
системными качествами, измеряемыми медико-статистическими показателями и является предметом социальных изысканий.
Прогнозирование здоровья. Это поиск информативных маркеров повышенного риска развития заболеваний, определение их характера и выраженности с последующим построением собственно прогноза.
Прогностически значимыми критериями являются: возраст, пол, наследственность, темп старения, факторы риска, типы кровообращения, уровень соматического здоровья.
В этом контексте важное значение имеют и факторы, определяющие здоровый образ жизни человека.
Факторы, определяющие здоровый образ жизни
1. Объективные факторы — качество окружающей среды, условия труда, доступность приобретения продуктов питания и товаров, уровень доходов, жилищные условия, развитость социальной инфраструктуры.
2. Образ жизни — рациональное питание, двигательная активность, досуг, отношение к своему состоянию здоровья, ограничение вредных привычек. По определению ВОЗ, образ жизни — это способ существования, основанный на взаимодействии между условиями жизни и конкретными моделями поведения человека. Здоровая модель поведения для конкретных условий уменьшает риск возникновения заболеваний.
3. Субъективные факторы — удовлетворенность местом проживания, условиями труда, уровнем доходов, возможностью отдыха, лечения, занятиями физической культурой и спортом, развитием социально-культурных потребностей, уровнем информированности о ценно-
сти здоровья в ряде других ценностей.
Управление здоровьем. Под данным термином понимается управление механизмами самоорганизации живой системы, обеспечивающими ее динамическую устойчивость. При этом выделяют аспекты формирования, сохранения и укрепления здоровья. Под формированием здоровья человека понимается создание гармоничной с высоким энергетическим потенциалом психосоматической системы. Под сохранением здоровья понимается соблюдение принципов здорового образа жизни, возвращение утраченного здоровья, если уровень его приобрел тенденцию к снижению. Под укреплением здоровья понимают приумножение его за счет различных тренирующих воздействий.
Основные рычаги управления здоровьем.
1. Правильное питание (рациональное, сбалансированное, соответствующее возрасту). В настоящее время 43% лиц употребляют вкусную, но не здоровую пищу.
2. Достаточная двигательная активность. Только 812% населения уделяют внимание этому аспекту.
3. Естественные и преформированные факторы.
4. Психоэмоциональная коррекция.
5. Специальные методы воздействия.
6. Фармакология здоровья.
7. Реализация духовных потребностей.
8. Социально-экономическое благополучие.
Основной акцент делается на немедикаментозные
технологии.
Таким образом, сегодня можно с уверенностью говорить о формировании и развитии самостоятельного раздела медицины, имеющего свой предмет научного познания, методологические основы, цели и задачи, а также методы их решения.
PREVENTTVE MEDICINE: THE SUBJECT AND THE CONTENTS (lecture 2)
I.A.Vlasova, A.E. Agapitov, G.I.Gubin, D.G.Gubin (Irkutsk regional medical-sports clinic, Irkutsk Regional centre of medical prophylaxie, Irkutsk State Medical
University)
The i all, is def interpretations <
[preventive medicine are presented.
ment, first of the modern
2.
3.
ЛИТЕРАТУРА
Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Медицинская валеология. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2000. — 244 с. Войтенко В.П .Здоровье здоровых. — Киев: «Здоров'я», 1991. - 248 с.
Горбенко П.П. Медицина XXI века — медицина профи-
лактическая, медицина здоровья // III национальный конгресс по профилак. медицине и валеологии: Тез. докладов. - СПб, 1996. - С.6-8. Стародубов В.И., Соболев Н.П., Лукашев А.М. Управляемые факторы в профилактике заболеваний. — М.: РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2003. — 170 с.
ПЕДАГОГИКА
Э КАРПИН В.А. -
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС: ЛОГИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ
АНАЛИЗ
В.А. Карпин
(Сургутский государственный университет, ректор — проф. Г.И. Назин)
Резюме. В статье дан современный логико-методологический анализ теории диагноза. Систематизирован комплекс логико-методологических оснований построения и верификации клинического диагноза, применение которого является наиболее простым и доступным вариантом повышения качества диагностического процесса. КЛючевые слова. Теория диагноза, логика, методология._
Научные исследования в области теории медицины в конечном итоге всегда были направлены на повышение качества диагностики, лечения и профилактики болезней, причем диагностический процесс играл здесь ключевую роль. Еще в античной древности существовали пословицы: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит»; «Когда поставлен диагнозхирургу остается только поторопиться с операцией». Наиболее драматические эпизоды клинической медицины во все времена, как правило, были связаны с диагностическими ошибками.
Правильно построенный диагностический процесс не только обеспечивает эффективное лечение, но служит также более достоверному статистическому и научному анализу распространенности, этиологии, патогенеза, патоморфоза заболеваний [6].
Диагностический процесс — это прежде всего процесс врачебного мышления, наивысшей рационализации которого можно добиться, только опираясь на законы логики. Логические законы должны применяться на всех стадиях и при всех формах мыслительных операций врача, определяя качество диагностического процесса. «Правильное построение и формулировка диагноза представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики» [9. С. 37].
В то же время необходимо ясно осознавать, что законы формальной логики — это ни в коем случае не законы объективной действительности, которые изучает диалектическая логика, а законы мышления, форма познания, функция разума. «Логическое основание (основание познания) не следует смешивать с реальным (причиной). ... Причина касается действительных вещей, логическое основание — только представлений» [12. С. 32].
Формальная логика не занимается индуктивными рассуждениями, она исследует дедуктивный вывод. Ее предмет — дедуктивное доказательство с точки зрения его достоверности. Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении и эксперименте, опираясь на сбор и последующее обобщение фактов. Дедукция же представляет собой выведение заключений, которые с достоверностью следуют из аксиом или утверждений о фактах уже известных. Говоря о доказательстве, в логике имеют в виду дедуктивное доказательство: вывод является достоверным, если невозможно, чтобы его посылки были истинными, а заключение ложным [10]. Правила формальной логики нигде и ни при каких обстоятельствах не могут оказаться несостоятельными, если их правильно применять.
Методология построения диагноза
Это по сути дела методика обследования больного по определенному алгоритму, который включает в себя систему операций, применяемых по определенным правилам, которая после последовательного их выполнения должна приводить к постановке правильного клинического диагноза. Она проводится по определенной схеме:
I. Расспрос.
1.1. Жалобы больного.
1.2. История болезни (Anamnesis morbi).
1.3. История жизни (Anamnesis vitae).
II. Непосредственное (клиническое) обследование больного.
2.1. Осмотр.
2.2. Пальпация.
2.3. Перкуссия.
2.4. Аускультация.
Предварительный диагноз.
III. Дополнительные методы обследования.
3.1. Лабораторные методы.
3.2. Инструментальные методы.
Клинический диагноз
Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового практического опыта, существенно затрудняет поиск правильного диагноза. Кроме того, представленная схема убедительно показывает, что без определенного мастерства непосредственного
обследования больного невозможно сформировать диагностическую идею, правильно разработать план дальнейшего обследования больного и выставить адекватный клинический диагноз. Отсюда явно ошибочными являются утверждения некоторых современных_уче-ных-медиков о потере значимости клинического обследования в век высоких диагностических технологий.
Данная схема является дедуктивной, что нетрудно доказать на следующем примере. По данным В.В. Серова Г8], в природе существует примерно 20000 болезней. Главная задача любого диагностического процесса — свести эту цифру к 1. Основная цель анализа жалоб больного (первая ступень схемы) — распознать, какая система органов (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.) преимущественно поражена, а это уменьшает число возможных нозологических форм примерно на порядок (допустим, до 2000). Основная цель анализа истории болезни (вторая ступень схемы) — выяснить, является ли данное заболевание острым или хроническим, что еще более суживает круг возможных болезней. Например, расспрос показывает, что заболевание носит острый характер, а их при данной локализации патологического процесса насчитывается, допустим, около 200. Таким образом, мы всего двумя шагами, используя только расспрос, сузили круг возможных диагнозов от 20000 до 200.
От симптома к синдрому, от синдрома к диагнозу. Обнаружение симптомов еще не определяет болезнь; необходимо установить связь и единство всех обнаруженных явлений как следствие сущности патологического процесса. Отдельный симптом имеет смысл только в связи с общим состоянием организма. Вторым этапом диагностического процесса является объединение симптомов в синдромы. Синдром — это группа симптомов, связанных единым патогенезом (при отсутствии патогенетической связи любая группа симптомов носит название «симптомокомплекс»). Синдром должен являться промежуточной ступенью диагноза. В период выявления синдромов происходит переход от простой констатации симптомов в каждом конкретном случае к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними. Уточнение этиологии, как третий этап диагностики, способствует восхождению к высшей ступени диагностического процесса — установлению нозологической формы болезни. Характерной чертой синдрома является тот факт, что он может быть следствием влияния на организм различных патогенных причин, так как организм часто датирует ограниченным числом общих типовых реакций. Один и тот же синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, и одно и то же заболевание может проявляться различными синдромами. Разница между нозологической формой и синдромом соответствует различию между особенным и общим, между сущностью и явлением [ 1].
В последнее время на страницах периодической печати стал все чаще обсуждаться вопрос о правомочности так называемой синдромной диагностики и синдром-ного лечения. Приведенные данные убедительно показывают, что синдромный диагноз не позволяет провести этиотропное лечение, как наиболее эффективное, а ограничиться патогенетическим лечением, которое само по себе не может привести к излечению, а лишь добиться более или менее стойкой ремиссии патологического процесса. Сущностью болезни является не синдром, а нозологическая форма, поэтому и диагностика, и классификация болезней должна носить нозологический характер [8]. Под нозологической формой следует понимать «болезненный процесс, характеризующийся определенной причиной, вызывающей его (этиологией), механизмами развития (патогенезом) и кли-нико-анатомической картиной, специфичными для этой болезни и отличающими ее от всех других» [7. С. 253]. Не может быть радикальным лечение симптомов или синдромов, если они сходны при болезнях разной этиологии, которые требуют принципиально различной терапевтической тактики. Именно нозология как учение о болезни должна являться исходной точкой, фундаментом построения диагноза.
Логика диагностического процесса
В диагностическом процессе исторически сложилось несколько методологических направлений врачебного мышления, которые развивались по мере прогресса научного знания, и в основе которых нередко лежит эмпиризм, все еще не изжитый современной медициной.
1. Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диагностического мышления являлась интуиция, хотя ощущается ее явная недостаточность по сравнению с логическим выводным мышлением. Интуиция появляется по мере накопления большого практического опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь начального, подготовительного этапа, но ни в коем случае не завершения диагностического процесса.
2. Диагноз по аналогии. Является как бы промежуточным звеном между врачебной интуицией и дедуктивным умозаключением. Этот метод в определенных ситуациях используется до сих пор, но должен играть лишь вспомогательную роль в диагностическом процессе. Он исходит из того, что сходство симптомов не является случайным, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более или менее вероятностный характер; степень вероятности зависит от количества сходных признаков. Современная логика относит умозаключение по аналогии к традукции, т.е. к умозаключению, в котором посылки и вывод являются суждениями одинаковой общности. Корни живучести этого метода диагностики, по мнению К.Е. Тарасова с соавт. [9], лежат в господстве эмпиризма, который не может выйти за пределы мышления по аналогии.
3. Диагноз по индукции. Сводит все виды врачебного мышления к индуктивной способности выявлять сходство и различие признаков. По нашему мнению, индуктивный метод в диагностике несостоятелен, так как логика познания носит дедуктивный характер. Определение симптома не указывает на наличие определенной болезни и ее причину. Индуктивное врачебное мышление не может навести врача на мысль о неизвестной ему болезни. Метод более применим на определенных этапах научно-исследовательского поиска.
4. Диагностическая гипотеза. Это словосочетание носит явно ошибочный характер, проводя аналогию и вызывая путаницу с совершенно обособленным понятием «научная гипотеза». Действительно, гипотеза — высшая форма умозаключения. Она обладает двумя важнейшими особенностями: во-первых, она выдвигается до начала исследования, и, во-вторых, она несет в себе новое знание. Ничего подобного мы не наблюдаем в диагностическом процессе, где диагноз является завершающей формой врачебного мышления, не дает никакого нового знания, а использует уже достигнутые средства познания.
5. Дедуктивный метод диагностического процесса. Дедуктивные умозаключения являются главным методом формальной логики. Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. Сущность диагностического процесса состоит в том, что по признакам определенного класса заболеваний, уже заранее известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи условно-разделительных умозаключений. Преимущество метода по сравнению с остальными заключается в его наибольшей достоверности.
Логика диагноза представляется как свод определенных правил диагностического мышления и построения диагностических умозаключений. Без знания логических законов невозможно установить истинность врачебного мышления. Соблюдение законов и правил формальной логики имеет решающее значение для достоверности мыслительного процесса.
Любой патологический процесс обладает определенной специфической совокупностью неспецифических признаков. Различные патологические процессы отличаются прежде всего внутренней определенностью, имеющей свои внутренние основания. Клиническое мышление врача во время диагностического процесса должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные логические правила этого процесса раскрываются в 4-х законах логики [9]:
1) закон тождества характеризует определенность мышления;
2) закон противоречия и закон исключенного третьего — последовательность мышления;
3) закон достаточного основания — доказательность мышления.
Рассмотрим, как соблюдение этих правил дисциплинирует диагностический процесс.
Закон тождества. Мысль о качественно определенном предмете, если она соответствует ему, должна быть
определенной и однозначной. Каждое понятие, суждение должно употребляться в одном определенном смысле и сохранять его в процессе всего рассуждения [3].
В медицинской практике этот закон требует прежде всего конкретности и определенности диагноза. Врачебное мышление в этом направлении и взаимопонимание чрезвычайно затрудняет использование многочисленных синонимов болезненных состояний. Классический пример — нейро-циркуляторная дистония, она же вегето-сосудистая дистония, вегетативный невроз, кардионевроз и т.д., причем подчас различные специалисты даже трактуют эти термины по-разному, хотя они являются отражением одного и того же патологического процесса. С другой стороны, клиническая определенность этого диагноза также представляется весьма размытой.
Вторым классическим примером нарушения закона тождества в формулировании диагноза является частое употребление приставки «патия»: нефропатия, га-стропатия, кардиопатия и т.д. В Энциклопедическом словаре медицинских терминов читаем: «Нефропатия — общее название некоторых видов поражения почек» [ЭСМТ. — 1983. — Т.2. — С. 235]. Какие заболевания почек входят в понятие «некоторые», нигде не обозначено, тем не менее этот явно устаревший термин продолжает широко употребляться в повседневной клинической практике, больше запутывая, чем проясняя диагностический процесс. Единственный рациональный путь исправить создавшееся положение — создание единой, унифицированной номенклатуры болезней.
Закон противоречия. Чтобы мысль была истинной, она должна быть последовательной и непротиворечивой. Два противоречивых суждения не могут быть вместе истинными; одно из противоречащих друг другу высказываний должно быть ложным. Такие суждения оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету в одно и то же время и в одном и том же отношении; если одно из них истинно, то другое обязательно будет ложным. Нарушение закона противоречия выражается в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью, ей противоположной. Истинной по содержанию является мысль, которая адекватно отражает исследуемый предмет (процесс, явление). Поэтому мысль, противоположная ей с точки зрения формальной логики, должна быть признана ложной [3, 4].
Классическим примером применения этого закона в диагностической практике является ситуация, когда диагноз, выставленный при непосредственном клиническом обследовании больного, не подтверждается определенными дополнительными лабораторно-инст-рументальными тестами, на основании которых врач отвергает свой диагноз и продолжает искать другие болезни. В данном случае необходимо руководствоваться следующими соображениями: а) в диагностике следует основываться прежде всего на клинических данных и не исключать, а искать подтверждение им другими диагностическими методами; б) наличие симптома подтверждает диагноз, а отсутствие симптома его еще не исключает.
Пожалуй, наибольшим проявлением обсуждаемых противоречий является трактовка диагноза, связанного с системной артериальной гипертензией. Проблема заключается в том, что, с одной стороны, сам объект обозначается двумя терминами — «гипертония» и «ги-пертензия» (причем подчас в одной и той же публикации), а, с другой стороны, наличием большого числа так называемых вторичных, симптоматических артериальных гипертензий, имеющих свои специфические патогенетические особенности. В связи с этим диагноз первичной, эссенциальной артериальной гипертензии на сегодняшний день может быть выставлен только после исключения заболеваний всех органов и систем, могущих вызвать развитие симптоматической гипер-тензии. Среди последних на первом месте стоят хронические заболевания почек. Отсюда, например, диагноз «эссенциальная гипертензия» у больных с патологией почек (хронический пиело- или гломерулонефрит, мочекаменная болезнь и др.), который сплошь и рядом можно наблюдать в историях болезни и амбулаторных картах, является явным логическим противоречием, то есть ошибочным диагнозом.
Закон исключенного третьего. Тесно связан с законом противоречия. Последний гласит, что утверждение и отрицание одного и того же суждения не могут быть
одновременно истинными: одно из них обязательно ложно. Но ведь и оба суждения могут быть одинаково ложными, о чем закон противоречия ничего не говорит. Если в законе противоречия отношения суждений выражаются по истинности, то в законе исключенного третьего — по ложности. Он утверждает, что два противоречащих (но не противоположных) высказывания об одном и том же предмете (процессе, явлении) не могут быть вместе ложными: одно из них обязательно истинно. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее. Если вопрос сформулирован правильно, то уклонение от определенного ответа на него, поиски чего-то третьего будут ошибкой [3].
Так, при наличии у больного синдрома системной артериальной гипертензии необходимо прежде всего выяснить истинность одного из двух суждений: «У больного есть эссенциальная гипертензия» и «У больного нет эссенциальной гипертензии». Когда врач не может разобраться в ситуации в силу ряда причин, в том числе и недостаточной квалификации, он находит третье решение, весьма сомнительное: «Нейро-циркуляторная дистония по гипертоническому типу», которого, согласно закону исключенного третьего, в данной ситуации не может быть (у нас в практической медицине подобная ситуация называется «диагноз-лазейка»).
Далее, необходимо четко различать противоречивые и противоположные понятия. Описываемый закон не действует при анализе противоположных понятий. Они отрицают друг друга, но не исчерпывают объема родового понятия, т.е. они не могут быть одновременно истинными, но могут быть одновременно ложными. Так, противоположные общеутвердительное и общеотрицательное суждения всегда будут ложными, например: «Все болезни вызываются микробами» и «Ни одна болезнь не вызывается микробами»; истинным здесь будет частное суждение: «Некоторые болезни вызываются микробами».
Наконец, закон исключенного третьего не действует при оценке истинности сопоставимых суждений. Например, два непротиворечивых единичных суждения «У данного больного пневмония» и «У этого больного бронхит» могут быть одновременно и истинными, и ложными, и использовать здесь закон исключенного третьего неправомочно.
Закон достаточного основания. Установление истинности или ложности суждения невозможно без соответствующего обоснования. Важнейшей предпосылкой возникновения этого закона является объективная^универ-сальная зависимость одних предметов и явлений от других, т.к. все в окружающем мире имеет свои основания в другом. Всякая истина должна быть обоснована; нельзя признать истинным высказывание, если для него нет достаточных оснований [3]. «Для того чтобы суждение выражало познание, оно должно иметь достаточное основание, и в силу этого свойства оно получает предикат истинное. Следовательно, истина есть отношение суждения к чему-то от него отличному, которое называется его основанием» [12. С. 109].
Однако не всякое основание может быть достаточным: им следует считать совокупность фактов или положений, с необходимостью обусловливающих вывод. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Лишь наличие достаточных оснований делает диагноз правильным, доказанным и достоверным [9]. Этот закон лежит в основе процесса обоснования клинического диагноза.
Отдельно следует остановиться на методе обоснования диагноза путем исключения. Он не столько прямо способствует постановке диагноза, сколько доказывает определенную вероятность данного заболевания по сравнению с другими путем исключения всех остальных возможностей. Классическим примером является первичная, эссенциальная гипертензия, диагноз которой до настоящего времени в связи с неясностью этиологии можно обосновать, только исключив заболевания всех органов и систем, могущих вызвать развитие вторичных, так называемых симптоматических артериальных гипертензий. Именно поэтому диагноз «эссен-циальная гипертензия» при наличии поражений этих органов является грубой диагностической ошибкой.
Однако подобный диагностический метод не позво-
ляет сделать достаточно достоверного утверждения. Все же рациональнее основываться на положительных признаках болезни; положительные высказывания всегда точнее отрицательных.
Определение болезни Определение (дефиниция) — логическая операция, раскрывающая содержание понятия. Дать хорошее определение — значит раскрыть сущность определяемого объекта. Определение также выполняет задачу отличить и отграничить определяемый предмет от всех остальных. Основные правила определения [3,4,9]:
1. Определение должно быть соразмерным. Это означает, что объем определяющего понятия должен полностью совпадать с объемом определяемого. Здесь возможны две логические ошибки: определение может быть или слишком широким, выходящим за рамки понятия (в этом случае определение может включать в себя и другие понятия, что недопустимо), или слишком узким, не отражающим полностью содержание понятия.
2. Определение должно быть полным. В нем должны отразиться все существенные признаки определяемого понятия.
3. Нельзя определять понятие через само понятие. Определяемое понятие не должно повторяться в определяющем, например: «Пневмония — это воспаление легких».
4. Определение не должно быть полностью отрицательным. Например: «Кардиомиопатия — это неревматическое заболевание сердца».
5. В определении понятия необходимо различать объем и содержание, которые находятся в обратной зависимости: чем больше объем понятия, тем меньше его содержание, и наоборот. Поэтому диагноз не может ограничиваться одним названием нозологической единицы, например «пневмония»: при своей объемности такой диагноз практически бессодержателен, так как не отражает сущности конкретного явления. Предельно широкие понятия, дальнейшее обобщение которых невозможно, называются категориями (например, болезнь).
6. Определение нельзя смешивать с такими похожими логическими операциями, как сравнение, описание, характеристика. Так, описание есть простое перечисление признаков предмета; в процессе сравнения устанавливается сходство одних предметов с другими в определенном отношении. Отличительная черта определения состоит в том, что в нем указываются такие существенные признаки предмета, каждый из которых в отдельности необходим, а вместе они достаточны для выделения предмета среди других сходных понятий.
В практической медицине под определением понятия подразумевается определение (дефиниция) нозологической формы1 болезни. Если подытожить все вышеизложенное в данной главе, то можно вывести следующее правило: в нозологической дефиниции должны быть определены признаки, с одной стороны, составляющие сущность данной нозологической формы, и, с другой стороны, отличающие ее от других нозологических форм.
Поясним это правило на конкретном примере определения понятия «пневмония». В нашей интерпретации эта дефиниция представляется в следующем виде: «Пневмония — это острое локальное неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением паренхимы и внут-риальвеолярной экссудацией».
Здесь каждый признак несет определенную смысловую нагрузку, а вместе они необходимы и достаточны для познания сущности данной нозологической формы и отличия ее от других:
-данное заболевание относится к группе острых заболеваний дыхательной системы;
-оно чаще локальное, поражает обычно несколько сегментов в пределах одной доли, например, в отличие от бронхита, который носит диффузный характер;
-в ее основе лежит типичный патологический процесс — воспаление;
-воспаление носит инфекционный характер, т.е. вызывается микробной флорой («нет микроба — нет пневмонии»); если легочно-воспалительный процесс не инфекционный (например, иммунопатологический), то он обозначается термином «пневмонит» - ревматический пневмонит, аллергический пневмонит и т.д.;
-микробная флора неспецифическая (стрептококки, стафилококки и др.), следовательно, в эту нозологичес-
кую форму так называемой «терапевтической инфекции» не попадают пневмонии при инфекционных болезнях;
-по клинико-морфологической картине пневмония суть экссудативный альвеолит, но альвеолит локальный, что отличает пневмонию от диффузного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолита, имеющих свою этиологию и свой специфический патогенез.
Данный пример наглядно показывает, как правильное определение понятия ясно отражает его содержание и объем, четко отличая данную нозологическую форму от других похожих заболеваний.
Наряду с определением понятия не менее важную роль в медицинской науке играет деление понятия, которое применяется при создании различных классификаций болезней.
Классификация болезней
Основная задача классификации — систематизация накопленных знаний путем построения системы соподчиненных понятий (классов). Она строится на основе логических правил деления понятий, их распределения в определенном порядке, объединения в классы по признакам сходства и различия. Если в определении раскрывается содержание понятия, то в делении — его объем. В то же время определение понятия является основой его деления; чтобы правильно выделить формы понятия, надо прежде познать его сущность. Чтобы избежать ошибок при делении понятия, необходимо соблюдать следующие правила [3,4,9]:
1. Деление должно производиться по единому основанию. Избранный вначале в качестве основания определенный признак нельзя в ходе деления подменять другими признаками.
2. Основанием деления должен быть признак, выявляющий существенное различие между членами деления.
3. Деление должно быть соразмерным (исчерпывающим), т.е. объем делимого (родовое понятие) должен полностью исчерпываться членами деления (видами понятий). Нельзя пропускать отдельные члены деления; в равной степени нельзя вводить лишние члены.
4. Члены деления должны исключать друг друга. Каждый отдельный предмет, входящий в данный класс, может быть отнесен только к одному из членов деления; если он может быть одновременно отнесен к нескольким членам данного ряда, значит, такое деление является ошибочным.
5. Деление должно быть последовательным и непрерывным. Члены деления по отношению к делимому понятию должны быть ближайшими видами, т.е. непосредственно низшими понятиями, а по отношению друг к другу — соподчиненными понятиями. От рода следует сначала переходить к ближайшим видам, а затем к ближайшим подвидам. Если это правило нарушается, возникает скачок в делении, являясь грубой логической ошибкой.
Наиболее частой ошибкой является подмена одного основания другим в процессе деления.
Исходя из различных целей деления, можно выделить два основных типа классификации болезней — клиническую и статистическую. Если первая должна обеспечивать повседневную врачебную и научную деятельность, то вторая больше служит задачам отчетности и эпидемиологического анализа. И та, и другая должны быть унифицированы в международном масштабе.
Несомненно, что конечными членами деления в клинической классификации болезней должны быть конкретные нозологические формы.
Нарушение логических правил деления понятий нередко встречается при создании различных классификаций болезней, существенно снижая их научно-практическую значимость, затрудняя рациональное использование, внося определенную путаницу при интерпретации различных клинико-статистических ситуаций. Так, даже поверхностный анализ «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра
[МКБ-10. — Женева, 1995] выявляет немало подобных нарушений. Например, понятие «Пневмония» делится по этиологическому признаку, а «Хронический гастрит» — по морфологическому; нозологические признаки перемежаются с синдромными (легочный отек, почечная, печеночная недостаточность). Примером нарушения соразмерности деления является внутривидовая классификация язвы желудка, куда отнесены эрозия, острая язва желудка и пепсическая язва, которые не только этиологически, клинически, морфологически, но даже статистически должны рассматриваться отдельно.
Создание подобных Международных классификаций не решает проблему, так как они носят статистический характер. Проблему может разрешить только создание унифицированной Международной клинической классификации болезней, основанной на нозологическом принципе.
Внутривидовая классификация болезней. Категории количества и качества. Кроме номенклатуры болезней, существует еще их внутривидовая классификация, отражающая стадийность развития болезни, особенности ее течения, осложнения и т.д. Главным недостатком подобных классификаций, на наш взгляд, является нередко встречающееся деление понятия по количественному признаку, явно не учитывающее степень значимости категорий количества и качества в различении понятий (предметов, процессов, явлений). Еще Гегель в свое время утверждал, что «определение количества обычно приводят раньше определения качества, и притом это делается в большинстве случаев без какого-либо обоснования. Мы показали, что началом служит бытие как таковое, значит, качественное бытие. Из сравнения качества с количеством легко увидеть, что по своей природе качество есть первое. Ибо количество есть качество, ставшее уже отрицательным; величина есть определенность, которая больше не едина с бытием, а уже отлична от него, она снятое, ставшее безразличным качество. Она включает в себя изменчивость бытия, не изменяя самой вещи, бытия, определением которого она служит; качественная же определенность едина со своим бытием, она не выходит за его пределы и не находится внутри его, а есть его непосредственная ограниченность. Поэтому качество как непосредственная определенность есть первая определенность, и с него следует начинать» [2. С. 65]. Его исчерпывающее определение доказывает примат качественных признаков над количественными; следовательно, в основе деления внутривидовых понятий должны лежать качественные признаки.
Возьмем, например, современную классификацию стадий эссенциальной гипертензии: они различаются по уровню артериального давления, т.е. по количественному признаку, который совершенно не отражает сущности клинико-морфологических отличий на различных стадиях болезни. Гораздо логичнее, ближе к истине нам представляется предшествующая классификация Всемирной организации здравоохранения [ВОЗ, 1978], в которой, например, в основе отличия 2-й стадии эссенциальной гипертензии от 1-й лежит качественный признак — развитие гипертрофии левого желудочка. Точно так же развитие такого грозного осложнения болезни, как гипертонический криз, необходимо констатировать на основании не только и не столько высоких цифр артериального давления, как это нередко происходит в практической медицине, а появления качественно новых признаков— острого нарушения коронарного, мозгового кровообращения, острой сердечной недостаточности.
Таким образом, клиническое мышление, базирующееся на законах и правилах формальной логики, является основным инструментом диагностического процесса, в значительной степени определяя квалификацию врача. Правильное построение диагноза, основанное на нозологическом принципе, обусловливает разработку рационального комплекса лечебных мероприятий, являясь критерием качества всей лечебно-диагностической работы.
DIAGNOSTIC PROCESS: LOGICAL AND METHODOLOGICAL ANALYSIS
V.A. Karpin (Surgut State University, Surgut, Russia)
In the article the modern logical and methodological analysis of the diagnosis theory was done. The complex of the logical and methodological principles of the construction and verification of clinical diagnosis was systematized. It's application is the most simple and accessible version of the diagnostic process quality increase.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. - М.: Медицина, 1985. - 256 с.
2. Гегель Г. Наука логики. — М.: Мысль, 1998. — 1972 с.
3. Иванов ЕЛ Логика. — М.: БЕК, 1996. — 309 с.
4. Ивин A.A. Логика. — М.: Гардарики, 2002. — 352 с.
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанный со здоровьем. Десятый пересмотр. — Женева, 1995. — В 3 т.
6. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. В 2 т. — М.: Медицина, 2001.
7. Саркисов Д. С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1995. — 272 с.
8. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. - М.: Медицина, 1999. - 304 с.
9. Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.
10. Тейчман Д., Эванс К. Философия. — М.: Весь Мир, 1997. — 248 с.
11. Царегородцев Т.П., Кроткое Е.А., Афанасьев Ю.И. О развитии клинического мышления у будущих врачей // Тер. арх. — 2005. — Т. 77, № 1. — С.77-79.
12. Шопенгауэр А. О четверояком корне закона достаточного основания // Афоризмы и максимы. — М.: ЭКС-МО-Пресс; Харьков: Фолио, 1998. — С.13-160.
© ШЕВЧЕНКО Е.В., КОРЖУЕВ A.B. -
ДИАЛЕКТИЧЕСКИЕ ЗАКОНЫ И КАТЕГОРИИ В ФИЗИКЕ ЖИВОГО
ОРГАНИЗМА
Е.В. Шевченко, A.B. Коржуев
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов, кафедра медицинской и
биологической физики, зав. — проф. Е.В.Шевченко)
Резюме. В статье обсуждаются законы единства и борьбы противоположностей, перехода количественных применений в качественные и их проявление в физике живого организма, а также диалектические категории: прерыт-ное и непрерытное, необходимость и случайность, причина и следствие. Ключевые слова. Физика живого организма, диалектические законы.
Прежде чем начать непосредственное обсуждение заявленной проблемы, мы считаем необходимым кратко обсудить физику живого организма в контексте соотношения теоретического и эмпирического уровней познания. Как и в других областях естествознания, в физике живого организма на эмпирическом уровне происходит сбор фактов, их первичное обобщение, описание наблюдаемых и экспериментальных данных, систематизация, классификация и иная фактофиксирую-щая деятельность — и при этом преобладают такие приемы и методы как сравнение, измерение, наблюдение, анализ, индукция и другие.
На теоретическом уровне изучаемые явления и процессы подвергаются более «пристальному» исследованию на предмет выявления многообразных внутренних связей и отношений зависимости.
На основе эмпирических данных здесь происходит мысленное объединение исследуемых объектов, постижение их сущности, «внутреннего содержания», законов их существования, составляющих основное содержание теорий — «квинтэссенции» знания на данном уровне. Важнейшая задача теоретического знания — достижение объективной истины во всей ее конкретности и полноте содержания, и потому на теоретическом уровне особенно широко используются такие познавательные приемы и средства, как абстрагирование — отвлечение от ряда свойств и отношений предметов, идеализация — процесс создания чисто мысленных предметов («точка», «идеальный газ» и т.п.), синтез — объединение полученных в результате анализа элементов в систему, дедукция — движение познания от общего к частному, восхождение от абстрактного к конкретному и др. Присутствие в познании идеализаций служит показателем развитости теоретического знания как набора определенных идеальных моделей.
Следует далее отметить, что характерной чертой теоретического познания является его направленность на себя, внутринаучная рефлексия, т.е. исследование самого процесса познания, его форм, приемов, методов, понятийного аппарата и т.д. — на основе теоретического объяснения и познанных законов осуществляется предсказание, научное предвидение будущего. В связи с этим необходимо вспомнить эпистемологический подход — именно эпистемология в отличие от гносеологии
нацелена на изучение познавательного процесса с точки зрения получения реального истинного знания. Можно сказать, что ее характеризует стремление к строгости, что она и есть строгая, современная теория познания. Эпистемология требует одновременно и реалистического, и рационалистического языка, в ней важна и живая наглядность, и смысловое понимание. Эпистемологическая проблематика возникает в связи с тем, что в науке существуют отклонения от законов, неоднозначность научного доказательства и проблема объективности, условий и критериев истинности. Вектор эпистемологического исследования ведется от рационального к реальному. (Речь идет об исходной, отправной основе эпистемологии, отвечающей требованиям начальной ясности.)
Методологи научного познания используют понятие эпистемологическая ось — это «ось» точного общенаучного знания, полных дефиниций, обоснованных концепций, не имеющих ничего общего с произволом. Мыслить научно в эпистемологии означает познать закон природы одновременно и как феномен (явление), и как ноумен (внутреннюю сущность), а развитие наук представляется протекающим в направлении рациональной связанности, продвижение знания сопровождается ростом согласованности выводов — внутринауч-ная и междисциплинарная рефлексия являются в этом случае конкретным инструментом познания сущности наблюдаемого и отмеченного выше роста согласованности.
В предыдущих статьях, опубликованных в журнале, мы уже приводили примеры, связанные с диалектикой теоретического и эмпирического — это опыты и эксперименты, в процессе которых фиксировался потенциал действия (зависимость трансмембранной разности потенциалов после подачи на мембрану внешнего возбуждения от времени, соответствующие, конечно, эмпирическому уровню, и модель Ходжкина — Хаксли, включавшая эквивалентную электрическую схему возбудимой мембраны, систему математических уравнений с рядом дополнительных предложений — это теоретический уровень, означающий стремление познать сущность исследуемого явления. В связи с этим попытки построить объяснительную, теоретическую модель на уровне поиска микромеханизма наблюдаемого феноме-
