CC BY
63
Дискуссии
дискуссии
© ДИМОВ А.С., 2016 Удк 614.253.83:616-035.7
димов А.С.
АнтикРЕдо ВРАЧА с позиции ERROLOGIA MEDICA: между теорией и практикой
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, 426034, г. Ижевск
для корреспонденции: Димов Анатолий Сергеевич — д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии; e-mail: dimov1940 @yandex.ru
Представлен клинический и методологический анализ проблемы врачебных ошибок. Использованы эмпирические данные в этой области, накопленные в XX веке. Обосновываются некоторые теоретические положения, имеющие определенный прикладной результат.
Ключевые слова: ошибка врача; врачебная ошибка; причины и следствия врачебных ошибок; дефиниция понятия «врачебная ошибка».
для цитирования: Димов А.С. Антикредо врача с позиции errologia medica: между теорией и практикой. Клин. мед. 2016; 94(8): 631—638. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-631-638
Dimov A.S.
physicians anticredo from the standpoint of errologiamedica:
between theory and practice
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia
The author presents the clinical and methodological analysis of the problem of medical errors based on the empirical data obtained in the 20th century. Relevant theoretical premises having applied implications are substantiated.
Keywords: medical error; causes and consequences; definition of the «medical error» notion.
Citation: Dimov A.S. Physician's anticredo from the standpoint of errologiamedica: between theory and practice. Klin. med. 2016; 94(8): 631—638. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-631-638
Correspondence to: Anatoliy S.Dimov - MD, PhD, DSc, prof. Dpt. of Hospital Therapy; e-mail: dimov1940@yandex.ru
Received 01.09.15 Accepted 26.01.16
Существует тысячелетняя и сакральная истина в виде кредо врача: «Прежде всего — не вреди!» (Primum non nocere!).
В журнале «Клиническая медицина» развернулась дискуссия по болезненной для всех теме: врачебные ошибки. Актуальность этой темы связана в том числе и с числом трагедий, сопоставимым с таковым при дорожно-транспортных происшествиях [1]. Дискуссии в современной медицинской литературе достаточно редки, часто абортивны (в виде одной контрпубликации) и, главное, они не имеют завершения, т. е. не постигается истина в обсуждаемом вопросе. Вместе с тем, несмотря на публикацию статьи М.М. Махабетчина [2] в разделе дискуссий, фактически дискуссии как таковой нет. Упомянутая статья представляет собой проповедь (частично правильную) субъективного и умозрительного (бездоказательного, так как нет фактов) характера. И в этой работе автор не пришел к получению новых знаний, что является определяющим для научного исследования. Вместе с тем он оправданно взывает к разработке теории врачебных ошибок. Необходимость теоретических изысканий является истиной для любой области знаний, в том числе для медицины и ее разде-
ла, касающегося проблемы ERROLOGIA MEDICA, т. е. проблемы врачебных ошибок [3]. Медико-философские аспекты этой проблемы нельзя решать «с чистого листа», игнорируя обобщение опыта хотя бы минувшего столетия. Можно надеяться, что такая дискуссия, возможно, приведет к выработке какой-то определенности (доказанности) в некоторых разделах этой проблемы, которые обсуждаются в настоящем анализе (обзоре) «отрицательного» врачебного опыта XX века.
Антитезис 1: о масштабности проблемы врачебных ошибок
Тезис автора упомянутой выше статьи М.М. Махабетчина [2], обнаружившего рост числа врачебных ошибок, не подтверждается фактами. Результаты 38 исследований, выполненных в прошедшем столетии и проведенных в разное время и в различных местах, по качеству диагностики самых распространенных заболеваний (числом от 36 до 200) показали, что частота врачебных ошибок в среднем варьировала в пределах
30—37% (и лишь в ряде случаев составляла 44%) [4, 5]. Например, диагнозы направления (при сопоставлении 3242 пар диагнозов терапевтического профиля) не были подтверждены в период госпитализации в 33,6% случаев [6].
Частота врачебных ошибок, обнаруженных при вскрытиях, произведенных ведущими патологами, по данным И.В. Давыдовского [7, 8], С.С. Вайля [9], была стабильна и обнаруживалась в первой половине XX века в интервале 13—22% и сохранялась во второй его половине примерно на том же уровне — в пределах 10— 16% [10—12]. По данным литературы [12], основанным на результатах 10 398 вскрытий за 15 лет, средний показатель частоты врачебных ошибок составил 10,7% (от 7 до 14,8%). В Москве в ходе 4359 аутопсий диагностиче -ские ошибки установлены в 21,6% случаев [13].
Проблема врачебных ошибок ежегодно обсуждается более чем в 6000 публикаций [14], однако эти публикации в основном имеют узкоспециальный и фактографический характер, отягощены иллюстративностью, оценки и выводы в них сугубо конкретны и нередко касаются только отдельных нозологических единиц или синдромов [4]. Работы с общеврачебной и методологической трактовкой встречаются редко, они неполны, противоречивы и, как правило, имеют дефекты гносеологического характера.
Напомним: профессиональная деятельность врача в познавательном (гносеологическом) плане есть единство противоположностей, т. е. усвоения общетеоретического итога (на определенный исторический момент) всей медицинской науки (свода и абстрагирования опыта всех врачевавших ранее) и одновременно непосредственной каждодневной эмпирической ее части, которая называется распознаванием болезней, или диагностикой. многочисленные данные, в частности данные опроса судебно-медицинских экспертов (2180 респондентов), показали, что наибольшее число претензий касательно врачебных ошибок относится к области диагностики [15]. Далее обсуждение будет проводиться на основании преимущественно этой части врачебной деятельности.
Антитезис 2: о неизбежности врачебных ошибок
Согласимся, что тезис М.М. Махабетчина [2] об универсальности понятия «ошибка» предполагает методологическую характеристику, что отсутствует в его статье. В ней автор, в частности, ссылаясь на авторитеты, утверждает, что ошибка — неизбежный спутник врачевания. Следует заметить, что обращение к авторитетам показывает отсутствие собственных аргументов и считается логической ошибкой по типу «аргумент к человеку» (argumentum ad hominen) [16]. В доказательствах следует исходить из объективных посылок. Очевидно, что объективно врачебная ошибка — частный случай профессиональной и общечеловеческой ошибки, а в практическом и теоретическом плане — это отражение целого комплекса граней: клинических, гносеологиче-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-631-638
Discussions
ских (логико-диалектических), социально-гигиенических, экономических, судебно-медицинских, патолого-анатомических, этических (в том числе деонтологиче-ских), психологических и др., включая юридическую сторону дела. Такая многогранность проблемы и ее высокая значимость требуют точного и универсального, а по сути — медико-философского определения, которое бы не искажалось в пользу той или иной позиции, когда один и тот же факт будет рассматриваться врачом как несчастный случай, юристом — как врачебная ошибка, а пациентом — как преступление.
Исходя из законов диалектики, можно утверждать, что всякое явление (процесс) представляет собой единство противоположностей. В философии в этом плане есть два предельно широких понятия, каждое из которых предполагает существование своего антипода, а именно: истина и не истина, т.е. ложь, которую чаще называют ошибкой, реже — заблуждением, иллюзией, фантазией, фальсификацией и т. д., что не меняет ее сути — отсутствия истины. Абстрактной истины нет, истина всегда конкретна — таково одно из основных положений диалектики. Из этого следует, что в каждом конкретном случае истина бывает лишь одна, а ложных (ошибочных, неверных и т. д.) представлений бесконечное множество. Но это не означает, что у конкретного больного невозможно установить достаточно точный (истинный) диагноз в каждый конкретный момент времени и пространства, отвечающий требованиям практики (реальности). Таким образом, с методологических позиций ошибка — явление закономерное и, как все в мире, имеет причины и следствия. Изучение этих связей позволяет раскрыть пути для их предупреждения.
Антитезис 3: о параметрах объективного характера в происхождении врачебных ошибок
В гносеологии (науке о познании) самые широкие понятия — это субъект и объект познания. Судя по акцентам в статьях, наши оппоненты по дискуссии [1, 2] проявили непоследовательность в своих представлениях, что имело место и в прежних публикациях других авторов. Такая противоречивость нами обнаружена при проведении методологического и клинического анализа 59 отечественных и зарубежных классификаций причин диагностических ошибок [5]. Только в 13 из них авторы [3, 7, 17] были приверженцами существо -вания причин диагностических ошибок объективного и субъективного характера. В этих источниках, например, атипичность течения заболевания как причина диагностической ошибки была отмечена в 3,6—35,2% случаев [18-24], а редкость заболевания — в 0,9—17,8% случаев [19, 22, 24, 25]. Одновременно большинство исследователей считали, что значительная часть прижизненных диагностических ошибок приходилась преимущественно на долю часто встречающихся заболеваний [8, 26 и др.] и таковые составляли 68,9% случаев из общего числа диагностических ошибок [24]. Сочетание «кратковременного наблюдения за больным»,
Дискуссии
а также «тяжелого состояния больного» отмечалось в 26—66,8% случаев [2, 8, 22, 23, 27]. Итоги нашего анализа 601 диагностической ошибки показали, что в структуре причин диагностических ошибок дефицит информации (малосимптомные или бессимптомные заболевания) встретился в 30,3% случаев, избыток — в 12,6%, атипичность — в 39%, а оптимальная (достаточная) информация об объекте наблюдения отмечена в 31% случаев [4—6]. Напротив, абсолютизация значения причин диагностических ошибок субъективного характера имелась в 18 классификациях [29—34 и др.], а некоторые авторы [35, 36] вообще отрицали существование объективных причин на том основании, что в природе «нет ни ошибок, ни истины».
Мы — приверженцы последней позиции и считаем, что объективных причин диагностических ошибок врача (!) не может быть по определению. Приведем два доказательства. Во-первых, за прошедшие 100 лет, несмотря на объективно существующие достижения медицинской науки и значительную степень технизации медицины, в целом качество врачебной диагностической деятельности не улучшилось [37 и др.], что также вытекает из данных статистики, которые приведены нами в антитезисе 1. Это позволило ряду авторов (на основании своих результатов и обобщении данных других исследований) считать, что недостаточная разрешающая способность методов исследования больного — это лишь предпосылки, а абсолютное большинство причин диагностических ошибок имеет субъективный характер, когда в их основе чаще всего находятся недостатки мышления [14, 36, 38, 39]. Например, при анализе почти 4000 [25] и 2500 [40] случаев расхождения диагнозов причины диагностических ошибок объективного характера были обнаружены лишь в 6,7 и 13,7% случаев соответственно, а следовательно, в остальных случаях имели место субъективные факторы, что было особенно заметно в поликлинической практике [37, 41].
Ошибка — это итог мышления, т. е. умозаключение, продукция человеческого мозга, а никак не результат существования или болезни как таковой, или больного, или каких-то иных временных или пространственных (внешних) ситуаций. Это всегда и исключительно вина врача, его интеллектуальной, а затем и физической (в том числе манипуляционной) деятельности. Это вина не в смысле осуждения, а в смысле происхождения ошибки. Рассуждения наших оппонентов, начиная с И.В. Давыдовского [7, 8], Н.В. Эльштейна [14], о добросовестности (или халатности), определяющей наличие или отсутствие ошибки врача — это уже оценка качества деятельности врача, а не факта, т. е. существования его ошибки в виде диагноза или действий, ставших уже самостоятельными и независимыми от врача явлениями и объектами оценки. Иными словами, врач и продукт его мышления не тождественны. Подмена понятий — логическая ошибка, обозначаемая как подмена тезиса (ignoratio elenchii) [16], и она неправомерна для аргументации. Интерпретация деятельности врача
допустима с целью понимания его квалификации, а не его ошибки. Теоретически можно допустить, что может ошибаться опытный и добросовестный врач, и наоборот, неопытный или недобросовестный врач может оказаться правым в своих действиях и решениях. Все изложенное неизбежно переносит акцент проблемы на субъективную (врачебную) составляющую диагностического процесса.
Антитезис 4: о параметрах субъективного характера в происхождении врачебных ошибок
Инициаторы дискуссии [1, 2], как и большинство их предшественников, рассматривают причинность субъективного характера врачебных ошибок умозрительно и субъективно, допуская множество произвольных суждений в их характеристике. Это демонстрируется результатами анализов причин диагностических ошибок [4—6], представленных чаще патологами и судебными медиками, где они находили «бедность интуиции» [7, 8, 42], «отсутствие вдохновения» [43], «мышление без ассоциаций» или «недисциплинированное мышление» [44, 45 и др.], «невнимательность» [28, 46 и др.] «поспешность» [31 и др.], «медлительность, утомляемость, забывчивость» [47], «невежество» [48, 49 и др.], «незнание» [33, 50 и др.], «отсутствие опыта» [51, 52 и др.], «небрежность» [53, 54 и др.], «склонность к оптимизму или пессимизму» [47], «себялюбие, тщеславие» [33], «нерешительность, неуверенность в себе», «страх за свою судьбу и авторитет», «самоуверенность, заносчивость, вера в свою непогрешимость» [51, 55, 56].
Один из авторов дискуссии — М.М. Махабетчин [2] считает важнейшими из субъективных причин врачебных ошибок халатность (недобросовестность, легкомыслие) и заблуждение (ошибка мышления при добросовестном сборе и анализе доступной информации), не -вежество (недопустимое незнание) и обосновывает их неточными критериями дифференциации. Например, что такое добросовестный (?) сбор и анализ информации? А если он недобросовестный, то заблуждение исчезает? Далее: как понимать, если существует недопустимое, то, следовательно, возможно и допустимое (?) незнание у врача? При этом он считает «халатность и невежество» действиями виновными, но несовместимыми с наказанием, что заявлено в названии его статьи. Халатность им трактуется как «ненамеренное неправильное действие». Но, во-первых, «ненамеренность» (т. е. неосознанность, иначе бессознательность) — очень странный термин для целенаправленной деятельности, а во-вторых, если утверждается, что «врачебная ошибка и ошибка по халатности не тождественны», то тогда чья же эта халатность — больного? И наконец, разве суть явления — ошибка изменится в результате ее переименования? В целом М.М. Махабетчин [2] солидаризируется с Н.В. Эльштейном [14], цитируя его позицию: «Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия». К этому алогизму мы
вернемся позже (см. антитезис 5), а сейчас обратимся к фактической стороне дела.
По мнению крупнейших авторитетов клинической медицины — С.П. Боткина [57], Г.Ф. Ланга [58], В.Х. Василенко [59], R. Hegglin [33] и др., чем опытнее врач, тем больше внимания он уделяет анамнезу, информационную значимость которого для диагноза R. Hegglin оценивал в 50%, а И.А. Кассирский [60] — в 70%. Экспертным путем дефекты анамнеза были обнаружены как причины диагностических ошибок в 15,5—50% случаев [61, 62]. По данным разных авторов, недостаточное клинико-инструментальное обследование больных приводило к диагностическим ошибкам в 17—60% случаев уже на догоспитальном этапе [21, 25, 63, 64] и в 19,7—40% случаев в стационарных условиях [20, 28, 65]. При этом выполнить эти исследования имелась возможность в 76,4— 93,4% случаев [66, 67].
Следует напомнить, что в гносеологии каждый акт, как и установление диагноза, представлен двумя ступенями: «чувственной», эмпирической (получение информации) и «абстрактной» (обработка, осмысление, оценка и обобщение информации), что отсутствует в значительном (29 из 59) числе рассмотренных нами классификаций причин диагностических ошибок [4] и часто упускается в конкретных исследованиях. В целом (в ходе анализа 601 случая) мы смогли обнаружить субъективные (профессиональные) причины диагностических ошибок в 562 (93,5%) из них. Подобных дефектов диагностического процесса, приведших к врачебным ошибкам, было от 1 до 11 (в среднем 3,99) в каждом случае, что в сумме составило 2242 дефекта. На этапе получения информации наличие дефектов (как результат профессионального несовершенства врача) отмечено в 1154 (51,5%) случаях, а на этапе «абстрактного» мышления как результата несовершенного использования полученной информации — в 1088 (48,5%) случаях. По количеству дефектов на первом месте оказалась неправильная трактовка данных анамнеза — 704 (31,4%) из 2242 дефектов, на втором — недостаточное использование лабораторно-инструментальных методов диагностики, часто отказ от применения методов недефицитного характера — 439 (19,6%) дефектов, на третьем — неполнота данных анамнеза —297 (13,2%) дефектов и т. д. Доля дефектов в получении и оценке данных анамнеза составила 44%, данных физикального обследования — 15,8%, результатов лабораторно-инстру-ментальных и специальных исследований — 39,5% [6].
Изложенные факты вскрывают структуру субъективных (и лишь профессиональных) недостатков в выполнении функций врача, которая в известной мере подтверждает древнюю философскую мысль, точно сформулированную Демокритом в афоризме: «Суть дела не в полноте знания, а в полноте разумения». В отношении непрофессиональных качеств врача Бернард Шоу писал: «Исходя из того что врачи обыкновенные люди, а не чародеи... на одном конце шкалы помещается небольшой процент высокоодаренных личностей,
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-631-638
Discussions
а на другом — небольшой процент убийственно безнадежных тупиц. Между этими крайностями находится основной массив докторов (тоже, разумеется, посильнее и послабее с концов)...» [цит. 68].
Антитезис 5: о сущности (и дефиниции) врачебной ошибки как частного явления - понятия «ошибка»
М.М. Махабетчин [2] излагает свое определение врачебной ошибки, которое дословно повторяет дефиницию, данную еще в 1928 г. И.В. Давыдовским [7]: «Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении других умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества». К этому И.В. Давыдовским дано дополнение (индульгенция): «.невиновное действие, не имеющее состава преступления».
В указанном тезисе имеется множество ошибок логического характера. Самая существенная из них заключается в том, что эта чаще всего упоминаемая и цитируемая формулировка в принципе не содержит определения ошибки. Сам факт ошибки как явления (и понятие «ошибка») подменяется и отождествляется с причиной, ее вызвавшей, а именно с «заблуждением врача». Такая подмена понятий является также одной из форм логических ошибок [16], и, кроме того, причина и следствие в принципе не могут быть идентичными понятиями. Далее, согласно законам логики, определение неизвестного понятия должно происходить через известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное», т. е. с помощью «добросовестного заблуждения». Категория «добросовестное заблуждение» — больше этическая и поэтому трудноопределяемая и в свою очередь также требует расшифровки. Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере представленного определения, которое в логике обозначается как «то же через то же» [16], так как «ошибка» и «заблуждение» — варианты одного явления: отсутствия истинности. И наконец, согласно законам логики, позитивные умозаключения не могут строиться на отрицательных посылках, в данном случае на посылке: «в исключении. небрежности и халатности, а также невежества». При такой логике, когда происходит отождествление самой ошибки и ее причины, возможно значительное разнообразие ее вариантов. Наш анализ 59 классификаций причин диагностических ошибок, опубликованных в XX веке, обнаружил от 2 («невидение и неведение врача») до 200 [3] причин, т. е. при таком подходе возможно и 200 видов определений врачебной ошибки.
Логично ли квалифицировать ошибку по критерию ее следствия? Согласно законам логики, дефиниция, чтобы стать определенной, а не двусмысленной, должна использовать существенные признаки, излагаемые в определении. Н.В. Эльштейн [14] считал, что «опре-
Дискуссии
деляющим признаком ошибки является невозможность... предусмотреть и предотвратить ее п о с л е д-с т в и я (разрядка наша. — АД.). Поэтому вне зависимо -сти от и с х о д а (разрядка наша. — А.Д) за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем». Такая сугубо субъективная система создания различных видов врачебных ошибок — плохих и хороших, наказуемых или нет, добросовестных или неумышленных — бесконечна по своим возможностям и не отвечает научному (объективному) подходу. Так, М.М. Махабетчин [2] указывает на наличие ошибки медицинской и врачебной, причем различие видит в том, что первая наказуема, а вторая нет. Это означает, что следствие определяет сущность ошибки и отождествляется с ней. Алогизм этого утверждения состоит в том, что по числу вариантов следствий возникает и число вариантов сущности ошибки, которая как факт всегда одна: либо она есть, либо ее нет.
Далее обсудим критерий «невозможность предусмотреть последствия»? Очевидно, что в профессиональные обязанности врача (как и водителя автобуса, пилота самолета, капитана корабля и др.) в принципе входит и умение прогнозировать свои действия, отслеживать возможность получения положительного и отрицательного результата, а также знать последствия и осложнения всех манипуляций и лекарств, для чего существует многочисленная, в том числе и справочная, литература. А если врачом своевременно реализуется возможность «предусмотреть», то, естественно, у него своевременно появляется и возможность «предотвратить» нежелательные последствия. Таким образом, подобный аргумент абсурден. Вообще термин «врачебная ошибка» у ряда авторов [2, 14] изначально и априорно ассоциируется с «невинностью» и «невиновностью» и является неоправданной и заранее выданной врачу индульгенцией.
Согласно законам философии, можно сформулировать следующую дефиницию врачебной (диагностической) ошибки: «Диагностическая ошибка — это такое заключение врача о сущности болезни, которое не соответствует действительности, реальности, практике, т. е. является ложным». Поскольку вся врачебная деятельность представляет собой два аспекта: распознавание, т. е. диагностику, заболеваний и преобразование их, т. е. профилактику и терапию, то по тому же философскому принципу (вне зависимости от истинности диагноза) следует сформулировать и определение ошибки в лечении: «Лечебная ошибка — это такие действия (в том числе и бездействие) врача, которые не соответствуют действительным, реальным патологическим процессам у больного, на которые они направлены» [69].
Антитезис 6: о врачебной ошибке в аспекте понимания ее следствия как пути превенции
М.М. Махабетчин [2] совершенно справедливо утверждает необходимость разбора врачебных ошибок, но этот тезис обсуждению и не подлежит. Уже давно установлено, что отсутствие гласного разбора каждой ошибки является одной из важнейших причин их су-
ществования [7—9, 62]. И дело не столько в субъективном мнении, сколько в объективной необходимости. Известно, что в любой области знания и деятельности — науке, культуре политике, социологии — незнание прежнего опыта (как позитивного, так и негативного), его игнорирование, т. е. отсутствие исторического подхода, приводит к его повторению, открытию старого, уже известного. Поэтому альтернативы анализу ошибок нет. Прошлое всегда и везде учит будущее. Эта философская мысль непреложна и является абсолютной истиной. Другое дело, как это воспринимается на практике. Публичный разбор ошибок — это самое слабое место в здравоохранении как ранее (в СССР), так и тем более сейчас, когда в связи с либерализацией общества (и врачей) анализ ошибок вообще сведен на нет. Несмотря на системность, клиническую и социальную значимость этого явления, в россии вообще нет статистики (регистра) врачебных ошибок [70]. Что касается иных аспектов этого дела, таких как эмоциональные страдания врачей при анализе ошибок или, наоборот, забота о сохранности корпоративной этики врачей, то с позиции обеспечения высокой квалификации врачебного сообщества и, следовательно, здоровья и сохранения нации эти вопросы не должны вообще являться темой для обсуждения.
Врачебную ошибку можно расценивать как имеющую и не имеющую последствий. И.В. Давыдовский [8] полагал, что большинство диагностических ошибок не имеет значения в плане изменения лечебного процесса, с чем категорически нельзя согласиться. По нашим данным, длительность госпитализации при ошибке в диагностике была в среднем на 2,2 дня больше, а характер лечебных мероприятий не был существенно изменен лишь в 26% случаев [71]. Среди 85 умерших от внебольничной пневмонии поздняя и/или неадекватная терапия выявлена во всех случаях [71]. Следствие, как и причина, существует всегда, и оно может иметь клинический, социальный, моральный, правовой, экономический и иные ракурсы.
В обсуждаемой статье М.М. Махабетчина [2] центральным аспектом врачебной ошибки является ее ненаказуемость. Противоречивость рассуждений очевидна. Автор полагает, что «чем сильнее. различные меры наказания. тем реже констатируются и анализируются врачебные ошибки, тем чаще они повторяются и тиражируются». И тут же соглашается: «Признание и разбор ошибок в медицине — единственный способ предупредить их.». Но обнаружение (констатация факта), а тем более публичность разбора ошибок — это уже способ наказания, т. е. воспитания (коррекции поведения) виновного, предельной формой которого, к сожалению, может стать лишение права деятельности (или свободы) врача. Если этого нет, то в действиях врача возникает безответственность, затем вседозволенность и нарушение прав пациентов [1].
К сожалению, при анализе врачебной ошибки дело часто сводится не к поиску причины ошибки, а к по-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-631-638
иску виновного. Вопрос о преступном содержании врачебной ошибки не может быть компетенцией какой-либо одной стороны. С диалектических позиций необходимо иметь баланс интересов профессионалов (самих практикующих врачей, судебных медиков, патологоанатомов, организаторов здравоохранения) и непрофессионалов (пациентов, их родственников, юристов, представителей страховых компаний и вообще общественности). В связи с этим в 1973 г. в США при крупных медицинских центрах были созданы комитеты, контролирующие качество (своевременность и точность) диагноза, состоящие, как правило, из представителей администрации, врачей, опекунов, специалистов-экспертов, а в ряде случаев — и самих больных [72].
В заключение следует сказать, что врачебная ошибка — неизбежное явление, и это всегда итог деятельности врача, т. е. его профессионального и личностного несовершенства. Выполнение важнейшего и труднейшего для реализации кредо врача «Не навреди!» прежде всего относится к познавательной (диагностической) и преобразовательной (лечебно-профилактической) работе. Третьего не дано. Обозначаемые часто иные факторы: деонтологические, организационные, методические, информационные, материально-технические [1, 14] и т. д., выделяемые как самостоятельные, в итоге являются опосредованными моментами и реализуются лишь через эти два вида врачебной деятельности. При этом личностный (деонтологический) потенциал врача выполняет функцию генерального регулятора, действующего от знака «плюс», т. е. хочу и/или могу, понять, познать и/или преобразовать иную и специфическую (больную, страдающую) личность, до знака «минус». Что касается врачевания, то здесь уместно напомнить известное выражение великого композитора Ференца Листа: «Если ты хочешь стать значительным музыкантом, ты должен стать значительным человеком» [цит. 73]. Иначе говоря, наиболее действенным путем минимизации врачебных ошибок является обеспечение врача (и его кредо) общей и профессиональной культурой, предполагающей его обязательность и ответственность перед собой и обществом.
Автор выражает глубокую благодарность Заслуженному деятелю науки РФ проф. Я.С. Циммерману за помощь в подготовке статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доскин В.А., Доринова Е.А., Картаева Р.А. Врачебные ошибки и конфликтные ситуации в клинической практике. Клиническая медицина. 2014; 4: 57—63.
2. Махабетчин М.М. Врачебная ошибка и наказание несовместимы. Клиническая медицина. 2015; 5:72—6.
3. Коморовский Ю.Т. Методологические основы изучения ошибок в хирургии. Клиническая хирургия. 1976; 9: 54—62.
4. Димов А.С., Витер В.И., Неволин Н.И. Врачебное диагностическое мышление: дефекты и пути оптимизации. Ижевск — Екатеринбург: Экспертиза, 2004.
5. Димов А.С., Витер В.И. Проблемы качества врачебной диагностики. Учебное пособие с грифом УМО от 04.04.2007. Ижевск, 2008.
6. Димов А.С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Автореф. Казань, 1982.
Discussions
7. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. В кн.: Большая медицинская энциклопедия. М. 1928; 5: 697—700.
8. Давыдовский, И.В. Врачебные ошибки. Советская медици-на.1941; 3: 3—9.
9. Вайль С.С. Анализ сличения клинических и патологоанатоми-ческих диагнозов. Советская медицина. 1949; 6: 31—2.
10. Фикс А.Ф. Некоторые пути улучшения патологоанатомической службы. Архив патологии. 1967; 2: 68—70.
11. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л.: Медицина; 1966.
12. Жук А.Г. Итоги деятельности самостоятельных подразделений патолого-анатомической службы Кузбасса после ее реорганизации в 1989 г. Архив патологии. 2005; 6: 48—53.
13. Пермяков Н.К. Характерные врачебные ошибки в клинике внутренних болезней Терапевтический архив. 1991; 2: 111—20.
14. Эльштейн Н.В. Современный взгляд на врачебные ошибки. Терапевтический архив. 2005; 8: 66—92.
15. Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Комплексная оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи. Проблемы экспертизы в медицине. 2005; 4: 4—9.
16. Бирюков Б., Швырев В. Логические ошибки. Философская энциклопедия. М.: Политиздат; 1964. - Т 3. - С. 234—6.
17. Шамарин П.И. О гносеологическом анализе диагностических ошибок. Терапевтический архив. 1970; 3: 119 —24.
18. Рубашев С.М. Диагностические ошибки (клинические беседы). Кишинев,1950.
19. Дубынина Е.И. Организация и качество диагностики в поликлиническом звене больнично-поликлинических объединений. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 1954.
20. Панкова Т.А. Диагностические ошибки, их причины и важнейшие источники. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 1954.
21. Бат-Очир Д. К вопросу о качестве терапевтической помощи взрослому населению Улан-Батора. Советское здравоохранение. 1972; 2: 48—50.
22. Кузнецов В.Е. О диагностических ошибках. Советская медицина. 1975; 7: 37—41.
23. Бурихин Т.Н. Ошибки клинической диагностики при некоторых болезнях. Врачебное дело. 1960; 9: 101—4.
24. Петров М.Н. Трудности и ошибки в практике терапевтов. Терапевтический архив. 1983; 4: 10—3.
25. Мальцев И.Т. Наш десятилетний опыт изучения диагностических ошибок. Советское здравоохранение. 1959; 11: 38—43.
26. Тареев Е.М. редкие диагнозы и редкие болезни. Терапевтический архив. 1974; 2: 3—11.
27. Лурия Р.А., Дайховский Я.И. Опыт анализа диагностических ошибок в клинике внутренних болезней. Клиническая медицина. 1940; 12: 38—48.
28. Забусов Ю.Г. О причинах и характере расхождений между клиническими и патологоанатомическими диагнозами. Казанский медицинский журнал.1973; 2: 63—5.
29. Даль М.К. О клинико-патологоанатомическом анализе врачебной диагностики. Советское здравоохранение. 1948; 1: 14—24.
30. Демин А.А. Диагностические параллели в терапевтических учреждениях Московской области. Советская медицина. 1948; 10: 38—40.
31. Рейнберг Г.А. Методика диагноза. М.: Медгиз; 1951.
32. Кондратьев В.Г. Гносеологические корни диагностических ошибок. Военно-медицинский журнал. 1976; 8: 18—23.
33. Hegglin R. Differentialdiagnose innerer. Stuttgart: Krankheiten; 1961.
34. Gross J. Parallelpatoloogist kui differentialdiagnostilisest problemist Sisenaiguste klinikus. NoukogudeEesti Tervishoid. 1963; 5: 18—20.
35. Петленко В.П., Струков А.И., Хмельницкий О.К. Детерминизм и теория причинности в патологии. Москва: Медицина; 1978.
36. Дзизинский А.А. Диагностические ошибки в современной клинике. Клиническая медицина. 1979; 1: 104—10.
37. Поставит В.А. О диагностических ошибках. Клиническая медицина. 1991; 9: 99—103.
38. Фурс Л.Н. Причины врачебных ошибок. Здравоохранение Белоруссии. 1988; 3: 45—7.
39. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Пикин А.В. Ошибки в диагностике злокачественных опухолей в легких. Терапевтический архив. 2004; 10: 5—13.
40. Кононов А.Г. Автоматизированная система оценки и анализа расхождений диагнозов в лечебно-профилактических учреждениях. Советское здравоохранение. 1972; 2: 22—7.
Дискуссии
41. Шмурин Р.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке. Архив патологии. 1988; 5: 78—81.
42. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении (философско-деонтологический очерк). М.: Медицина; 1973.
43. Дробнер Л.И. О врачебных ошибках. Советский врачебный журнал. 1938; 12: 931—8.
44. Мастбаум М.И. Прения по докладу проф. Гусева А.Д.: Врачебные ошибки и врачебные преступления. Казанский медицинский журнал. 1935; 7: 817—26.
45. Зальмунин Ю.С. Врачебные ошибки и ответственность врачей. Автореф. дисс...к.м.н. Ленинград, 1950. — 12 с.
46. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Некоторые аспекты деонтологии в урологической практике. Советская медицина. 1972; 2: 60—75.
47. Franke H. Über internistische Fehldiagnosen. Chir. Praxis. 1971; 4 (15): 535—41
48. Шварц М.С. Прения по докладу А.Д. Гусева: Врачебные ошибки и врачебные преступления. Казанский медицинский журнал. 1935; 7: 817—26.
49. Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1957.
50. Эпштейн Т.Д. Источники врачебных ошибок и пути их устранения. Казанский медицинский журнал. 1935; 7: 807—21.
51. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М.: Медицина; 1976.
52. Probst J., Chefarst Dr. Fehlbeurteilung von Röntgenbildern. Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 102, XXXIII, Tagung vom 19. 1969; 207—14.
53. Каган М.И., Шпиганович А.В. Врачебные ошибки. Рига, 1964.
54. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Страдания Гиппократа (Правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников). Ростов-на-Дону: «Приазовский край»; 2006.
55. Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Ошибки в хирургической практике и пути их предупреждения. М.: Медгиз; 1959.
56. Рокицкий Ю.Р. Анализ врачебных ошибок. Казанский медицинский журнал. 1978; 4: 1—6.
57. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М.: ГИМЛ; 1950. Т. 1.
58. Ланг Г.Ф. Учебник внутренних болезней. Т. I, часть I. Медгиз, Ленингр. отд.; 1938.
59. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. (ред.). Пропедевтика внутренних болезней. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1982.
60. Кассирский А.И. О врачевании (проблемы и раздумья). М.: Медицина; 1970.
61. Эльштейн Н.В. Вопросы научной организации труда и управления в здравоохранении. Советское здравоохранение. 1967; 10: 37—9.
62. Шестаков В.П. О качестве диагностики в терапевтических стационарах. Советское здравоохранение. 1978; 4: 21—4.
63. Зимовский Б.Ф. Состояние и качество поликлинической помощи взрослому населению г. Калуги. В кн.: Вопросы укрупнения и специализации стационарных отделений в г. Калуге. Калуга; 1966: 25—7.
64. Ревунова Л.Е. К оценке качества диагностики терапевтических болезней: Материалы I научно-практической конференции врачей Таллинской республ. больницы. Таллин,1970: 14—7.
65. Хмельницкий О.К. Обзор секционного материала лечебных учреждений для взрослых по Ленинграду за 1965—1967 гг. Архив патологии. 1970; 2: 74—84.
66. Зуфаров Т.З. Некоторые вопросы организации стационарного обслуживания сельского населения. Советское здравоохранение. 1967; 10: 54—7.
67. Покровская Л.Н., Золотарева Ф.С. Опыт изучения качества медицинской помощи в поликлинике. Здравоохранение Российской Федерации. 1980; 5: 29—31.
68. Чазов Е.И. Врачевание в прошлом и настоящем. Что мы приобрели и что теряем? Терапевтический архив. 2009; 5: 9—14.
69. Димов А.С. Врачебная ошибка: обоснованность дефиниции и классификация. Проблемы экспертизы в медицине. 2008; 1: 5—8.
70. Старченко А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). СПб.: Диалог; 2002.
71. Димов А.С., Волкова О.А., Максимов Н.И. Клинико-организа-ционные и некоторые деонтологические аспекты ведения больных с внебольничной пневмонией тяжелого течения. Клиническая. медицина. 2008; 9: 39—42.
72. Димов А.С., Максимов Н.И. Общеврачебные аспекты качества диагностики. Клиническая медицина. 2008; 6: 73—6.
73. Билибин А.Ф. О врачевании. Терапевтический архив. 1981; 5: 8—10.
REFERENCES
1. Doskin V.A., Dorinova E.A., Kartaeva R.A. Medical errors and conflict situations in clinical practice. Klinicheskaya medicina. 2014; 4: 57—63. (in Russian)
2. Mahabetchin M.M. The medical error and punishment are incompatible. Klinicheskaya medicina. 2015; 5:72—6. (in Russian)
3. Komorovskij Yu.T. Methodological bases of studying of mistakes in surgery. Klinicheskaya hirurgiya. 1976; 9: 54—62. (in Russian)
4. Dimov A.S., Viter V.I., Nevolin N.I. Medical diagnostic thinking: defects and ways of optimization. Izhevsk — Yekaterinburg: Expertiza; 2004. (in Russian)
5. Dimov A.S., Viter V.I. Problems of quality of medical diagnostics. The manual with UMO signature stamp from 04.04.2007. Izhevsk, 2008. (in Russian)
6. Dimov A.S. Classification and the analysis of the reasons of diagnostic mistakes at a pre-hospital stage of maintaining patients with internal diseases. Avtoref. Kazan, 1982. (in Russian)
7. Davydovskij I.V. Medical errors. In: Big medical encyclopedia. M., 1928; T. 5: 697—700. (in Russian)
8. Davydovskij I.V. Medical errors. Sovetskaya medicina. 1941; 3: 3—9. (in Russian)
9. Vail' S.S. Analysis of checking of clinical and pathoanatomical diagnoses. Sovetskaya medicina. 1949; 6: 31—2. (in Russian)
10. Fiks A.F. Some ways of improvement of pathoanatomical service. Arhiv patologii. 1967; 2: 68—70. (in Russian)
11. Ogarkov I.F. Medical offenses and criminal liability. L.: Medicine; 1966. (in Russian)
12. Zhuk A.G. Results of activity of independent divisions of pathoanatomical service of Kuzbass after her reorganization in 1989. Arhiv patologii. 2005; 6: 48—53. (in Russian)
13. Permyakov N.K. Characteristic medical errors in clinic of internal diseases. Terapevticheskij arhiv. 1991; 2: 111—20. (in Russian)
14. lstein N.V. A modern view on medical errors. Terapevticheskij arhiv. 2005; 8: 66—92. (in Russian)
15. Novoselov V.P., Kanunnikova L.V. Complex assessment of inadequate delivery of health care. Problemy ehkspertizy v medicine. 2005; 4: 4—9. (in Russian)
16. Biryukov B., Shvyryov V. Logical mistakes. Philosophical encyclopedia. M.: Politizdat; 1964; T. 3: 234—6. (in Russian)
17. Shamarin P.I. About the gnoseological analysis of diagnostic mistakes. Terapevticheskij arhiv. 1970; 3: 119—24. (in Russian)
18. Rubashev S.M. Diagnostic mistakes (clinical conversations). Kishin-yov. 1950. (in Russian)
19. Dubynina E.I. Organizatsya and quality of diagnostics in a polyclinic link of hospital and polyclinic associations. Avtoref. ... k.m.s. Ivanovo, 1954. (in Russian)
20. Pankova T.A. Diagnostic mistakes, their reasons and the major sources. Avtoref. ... к. m. s. Ivanovo, 1954. (in Russian)
21. Bat-Ochir D. To a question of quality of the therapeutic help to adult population of Ulan Bator. Sovetskoe zdravoohranenie. 1972; 2: 48— 50. (in Russian)
22. Kuznecov V.E About smiths diagnostic mistakes. Sovetskaya medicina. 1975; 7: 37—41. (in Russian)
23. Burihin T.N. Errors of clinical diagnostics at some diseases. Vracheb-noe delo. 1960; 9: 101—4. (in Russian)
24. Petrov M.N. Difficulties and mistakes in practice of therapists. Terapevticheskij arhiv. 1983; 4: 10—3. (in Russian)
25. Mal'cev I.T. Our ten years' experience of studying of diagnostic mistakes. Sovetskoe zdravoohranenie. 1959; 11: 38—43. (in Russian)
26. Tareev E.M. Rare diagnoses and rare diseases. Terapevticheskij arhiv. 1974; 2: 3—11. (in Russian)
27. Luriya R.A., Dajhovskij Ya.I. Experience of the analysis of diagnostic mistakes in clinic of internal diseases. Klinicheskaya medicina. 1940; 12: 38—48. (in Russian)
28. Zabusov Yu.G. About the reasons and character of divergences between clinical and pathoanatomical diagnoses. Kazanskij medicinskij zhurnal. 1973; 2: 63—5. (in Russian)
29. Dal' M.K. About distance kliniko-pathoanatomical analysis of medical diagnostics. Sovetskoe zdravoohranenie. 1948; 1: 14—24. (in Russian)
30. Dyomin A.A. Diagnostic parallels in therapeutic establishments of the Moscow region. Sovetskaya medicina. 1948; 10: 38—40. (in Russian)
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-631-638
31. Rejnberg G.A. Diagnosis technique. M.: Medgiz; 1951. (in Russian)
32. Kondrat'ev V.G. Gnoseological roots of diagnostic mistakes. Voenno-medicinskij zhurnal. 1976; 8: 18—23. (in Russian)
33. Hegglin R. Differentialdiagno.se innerer. Stuttgart: Krankheiten; 1961.
34. Gross J. Parallelpatoloogist kui differentialdiagnostilisest problemist Sisenaiguste klinikus. NoukogudeEesti Tervishoid 1963; 5: 18—20.
35. Petlenko V.P., Strukov A.I., Hmel'nickij O.K. Determinizm and the theory of causality in pathology. Moscow: Medicine; 1978. (in Russian)
36. Dzizinskij A.A. Diagnostic mistakes in modern clinic. Klinicheskaya medicina. 1979; 1: 104—10. (in Russian)
37. Postavit V.A. About diagnostic mistakes. Klinicheskaya medicina. 1991; 9: 99—103. (in Russian)
38. Furs L.N. Reasons of medical errors. Zdravoohranenie Belorussii. 1988; 3: 45—7. (in Russian)
39. Chissov V.I., Trahtenberg A.H., Kolbanov K.I., Pikin A.V. Mistakes in diagnosis of malignant tumors in lungs. Terapevticheskij arhiv. 2004; 10: 5—13. (in Russian)
40. Kononov A.G. The automated system of an assessment and the analysis of divergences of diagnoses in treatment-and-prophylactic establishments. Sovetskoe zdravoohranenie. 1972; 2: 22—7. (in Russian)
41. Shmurin P.I. Diagnostic mistakes in practice of rural health care and some approaches to their assessment. Arhiv patologi.i 1988; 5: 78— 81. (in Russian)
42. Bilibin A.F., Caregorodcev G.I. About clinical thinking (aphilosophical anddeontologicalsketch). M.: Medicine; 1973. (in Russian)
43. Drobner L.I. About medical errors. Sovetskij vrachebnyj zhurnal. 1938; 12: 931—8. (in Russian)
44. Mastbaum M.I. Debate on the report of the prof. Gusev A.D.:» Medical errors and medical crimes». Kazanskij medicinskij zhurnal. 1935; 7: 817—26. (in Russian)
45. Zal'munin Yu.S. Medical errors and responsibility of doctors: Av -toref. ... k.m.s. Leningrad, 1950. (in Russian)
46. Pytel' A.Ya., Goligorskij S.D. Some aspects of medical ethics in uro-logical practice. Sovetskaya medicina. 1972; 2: 60—75. (in Russian)
47. Franke H. Über internistische Fehldiagnosen. Chir. Praxis. 1971; 4 (15): 535—41.
48. Shvarc M.S. Debate on A.D. Gusev's report Medical errors and medical crimes. Kazanskij medicinskij zhurnal. 1935; 7: 817—26. (in Russian)
49. Ehdel' Yu.P. Medical errors and responsibility of the doctor. Av-toref. ... k.m.s. Kharkiv, 1957.
50. Ehpshtejn T.D. Sources of medical errors and way of their elimination. Kazanskij medicinskij zhurnal. 1935; 7: 807—21. (in Russian)
51. Gromov A.P. Rights, duties and responsibility ofhealth workers. M.: Medicine; 1976. (in Russian)
52. Probst J., Chefarst Dr. Fehlbeurteilung von Röntgenbildern. Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 102, XXXIII, Tagung vom 19. Mai 1969; 207—14.
53. Kagan M.I., SHpiganovich A.V. Medical errors. Riga, 1964. (in Russian)
Discussions
54. Akopov V.I., Maslov E.N. Hippocrates's sufferings (Legal and ethical problems of modern medicine and responsibility of health workers). Rostov-on-Don: The Azov region; 2006. (in Russian)
55. Krakovskij N.I., Gricman Yu.Ya. Mistakes in surgical practice and a way of their prevention. M.: Medgiz; 1959. (in Russian)
56. Rokickij Yu.R. Analysis of medical errors. Kazanskij medicinskij zhurnal. 1978; 4: 1—6. (in Russian)
57. Botkin S.P. Course of clinic of internal diseases and clinical lectures. T.1. M.: GIML; 1950. (in Russian)
58. Lang G.F. Textbook of internal diseases. T. I, part I. Leningr.: Medgiz; 1938. (in Russian)
59. Vasilenko V.H., Grebenev A.L. (Ed.) Propaedeutics of internal diseases. 2nd prod., reslave. and additional. M.: Medicine; 1982. (in Russian)
60. Kassirskij A.I. About doctoring (problems and thoughts). M.: Medicine; 1970. (in Russian)
61. El'stein N.V. Questions of the scientific organization of work and management in health care. Sovetskoe zdravoohranenie. 1967; 10: 37—9. (in Russian)
62. Shestakov V.P. About quality of diagnostics in therapeutic hospitals. Sovetskoe zdravoohranenie. 1978; 4: 21—4. (in Russian)
63. Zimovskij B.F. State and quality of the polyclinic help to adult population of Kaluga. In: Questions of integration and specialization of stationary offices in Kaluga. Kaluga: 1966; 25—7. (in Russian)
64. Revunova L.E. To an assessment of quality of diagnosis of therapeutic diseases. In: Materials I of scientific and practical conference of doctors. Tallinn hospitals. Tallinn, 1970: 14—7. (in Russian)
65. Hmel'nickij O.K. The review of section material of medical institutions for adults across Leningrad for 1965-1967. Arhiv patologii. 1970; 2: 74—84. (in Russian)
66. Zufarov T.Z. Some questions of the organization of stationary service of country people. Sovetskoe zdravoohranenie. 1967; 10: 54—7. (in Russian)
67. Pokrovskaya L.N., Zolotareva F.S. Experience of studying of quality of medical care in policlinic. Zdravoohranenie Ro.ssij.skoj Federacii. 1980; 5: 29—31. (in Russian)
68. Chazov E.I. Doctoring in the past and the present. What have we got also what we lose? Terapevticheskij arhiv. 2009; 5: 9—14. (in Russian)
69. Dimov A.S. Medical error: validity of a definition and classification. Problemy ehkspertizy v medicine. 2008; 1: 5—8. (in Russian)
70. Starchenko A.A. The guide to protection of the rights ofpatients (the insured persons). SPb.: Dialogue; 2002. (in Russian)
71. Dimov A.S., Volkova O.A., Maksimov N.I. Kliniko-organizatsion-nye and some deontological aspects of maintaining patients with extra hospital pneumonia of a heavy current. Klinicheskaya medicina. 2008; 9: 39—42. (in Russian)
72. Dimov A.S., Maksimov N.I. All-medical aspects of quality of diagnostics. Klinicheskaya medicina. 2008; 6: 73—6. (in Russian)
73. Bilibin A.F. About doctoring. Terapevticheskij arhiv. 1981; 5: 8—10. (in Russian)
Поступила 01.09.15 Принята в печать 26.01.16
Уважаемые читатели!
В № 6/2016 «Клиническая медицина» на стр. 458 в выходных данных статьи Брижань Л.К. и соавт. под цифрой 2 вместо ГБУ ВПО «Первый Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», следует читать: ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Редакция приносит извинения за допущенную ошибку.
