CC BY
79
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Крюкова Н.И., Кулавский В.А., Крюков А.А.
Башкирский государственный медицинский университет,
г. Уфа
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАСШИРЕННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 1 ТРИМЕСТРЕ У БЕРЕМЕННЫХ СТАРШЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Проанализированы диагностические возможности расширенного ультразвукового исследования, включающего допплерометрию маточных сосудов и трехмерную энергетическую допплерографию в 1 триместре беременности в рамках пренатального скрининга в 11-14 недель у беременных старшего репродуктивного возраста. Формирование групп высокого акушерского риска позволяет выбрать индивидуальный план наблюдения и провести своевременную и эффективную профилактику осложнений беременности.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность; материнский возраст; объемный кровоток; пульсационный индекс; фетоплацентарная недостаточность.
Kryukova N.I., Kulavsky V.A., Kryukov A.A.
Bashkir State Medical University,
Republican Perinatal Center, Ufa
DIAGNOSTIC CAPABILITIES OF EXTENDED ULTRASOUND RESEARCH IN THE FIRST TRIMESTER OF WOMEN OF ADVANCE MATERNAL AGE
The extended diagnostic capabilities of ultrasound research, which includes uterine artery Doppler and 3-dimensional power Doppler angiography in the first trimester during the prenatal screening at 11-14 weeks with pregnant women in older reproductive age, were analyzed. Formation of groups at high obstetrician risk admits selecting individual surveillance plan and conducting timely and effective prophylaxis of warnings of complications.
KEY WORDS: pregnancy; maternal age; volumetric blood flow Doppler; the threat of termination of pregnancy; fetoplacental insufficiency.
Роль и значимость ультразвукового исследования во время беременности, несомненно, высока, и в настоящее время проводятся активные исследования по использованию массового пренатального скрининга в раннем прогнозировании акушерских осложнений. Формирование внутриутробного страдания плода закладывается в ранние сроки гестации, когда неблагополучие организма женщины, состояние эндо- и миометрия обуславливают неполноценное формирование эмбриона, плода и внезародышевых образований: околоплодной среды, пуповины, плаценты, плацентарного ложа [1, 2].
У беременных старшего репродуктивного возраста все соматические заболевания, в первую очередь сосудистые, приводят к системным изменениям гемодинамики, микроциркуляции в матке, ухудшению начальных трофических процессов в матке во время беременности и нарушению формирования плаценты [2]. Ранняя диагностика возможных осложнений беременности, в первую очередь патологии фетоплацентарной системы, является действенным резервом в снижении перинатальной заболеваемости и смертности [2, 3].
Цель исследования — изучение особенностей течения беременности и определение наиболее инфор-
Корреспонденцию адресовать:
КРЮКОВА Нурия Искандаровна, 450052, г. Уфа, ул. Чернышевского, 41. Тел.: +7-905-359-46-22.
E-mail: nuriyakrukova@mail.ru
мативных и значимых критериев ультразвукового исследования в I триместре у женщин старшего репродуктивного возраста с целью оптимизации ведения беременности у данного контингента.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 121 беременная старше 35 лет в Республиканском перинатальном центре (проспективное исследование, группа 1). В группу сравнения вошли 104 беременные старшего репродуктивного возраста, родоразрешенные в родильных домах г. Уфы за период 2011-2012 года (ретроспективное исследование, группа 2). Точкой начала наблюдения явилось первое скрининговое ультразвуковое исследование в 1 триместре беременности (11-14 недель), окончание наблюдения — завершение беременности независимо от ее исхода. Клиническая часть включала в себя детальное изучение анамнеза, объективное исследование, оценку данных лабораторных исследований. Ретроспективный анализ течения беременности и исходов родов у беременных группы сравнения проведен по данным обменных карт и историй родов.
Ультразвуковое исследование проводилось на сканерах Voluson Expert 730 и Medison—Acuvix V10 экспертного класса с помощью мультичастотного трансабдоминального (1,8-5,0 МГц) и трансвагинального (8,0 МГц) датчиков. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) исследовались показатели гемодинамики в маточных артериях (МА). Определяли следующие уголнезависимые показатели
сУ$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАСШИРЕННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 1 ТРИМЕСТРЕ У БЕРЕМЕННЫХ СТАРШЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
кровотока: пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI) в обеих маточных артериях.
Подсчет объема хориона проводился с использованием специальной трехмерной программы VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis), а также оценивалась его сосудистая сеть на основании определения индекса васкуляризации VI (Vascularization Index), интенсивности кровотока FI (Flow Vascularization Index) и васкуляризационно-поточного индекса VFI (Flow Index). Качество проведенных ультразвуковых исследований в 1 триместре беременности подтверждено сертификатом и ежегодным внешним аудитом FMF.
Результаты исследования обработаны с применением программ статистического анализа Microsoft Excel 2007 и пакета программ Statistica for Windows 6.0, AtteStat версии 13.1. По количественным значениям рассчитывали средние арифметические величины и их стандартные ошибки, достоверность различий оценивали с помощью критерия Стюдента (t). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст беременных в основной группе составил 39,2 ± 0,6 лет, в группе сравнения — 38,1 ± 0,7 лет. Проведенный анализ соматического анамнеза показал высокую частоту заболеваемости у беременных старшего репродуктивного возраста. На одну пациентку исследуемых групп приходилось 3,2 ± 0,08 соматической патологии. Заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 62,8 % беременных, железодефицитная анемия различной степени тяжести — в 62 % наблюдений, заболевания сердечно-сосудистой системы — в 57 %. Эндокринная патология, расстройства питания и обмена веществ выявлены у 43 % женщин старшего репродуктивного возраста, заболевания системы мочевыделения встречались у 33,1 % беременных.
Гинекологическая заболеваемость у пациенток исследуемых групп до наступления данной беременности была также высока и наблюдалась у 82,6 % женщин. Среди них: миома матки — 25,6 %, воспалительные заболевания влагалища (вульвиты и вагиниты) — 24,8 %, эрозия шейки матки и бесплодие — 12,4 %. При изучении акушерского анамнеза было отмечено, что 54,5 % женщин перенесли медицинский аборт, у 29,8 % беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в раннем сроке. Кесарево сечение было выбрано методом родоразрешения у 10,7 % женщин.
При проведении ультразвукового исследования в 1 триместре беременности в рамках пренатального
генетическогого скрининга дополнительно проводили исследование кровотока в маточных артериях и хорионе, которые позволили распределить беременных основной группы по высокому риску развития врожденной наследственной патологии у плода (ВНЗ), фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Церви-кометрия трансвагинальным доступом в 1 триместре беременности определила группу беременных по риску невынашивания и преждевременным родам (ПР).
Пренатальный генетический скрининг включал ультразвуковое исследование, анализ биохимических маркеров беременной, расчет индивидуального риска хромосомной патологии с использованием компьютерной программы «Astraia». При проведении УЗИ оценивались фетометрические параметры плода, ультразвуковые маркеры хромосомных аберраций (ХА): воротниковое пространство, кости носа, кровоток в венозном протоке, лицевой угол, трикуспидальная ре-гургитация [1]. В группу риска хромосомной патологии (граница индивидуального риска 1 : 100) попали 53 женщины (43,8 %) основной группы. Для исключения хромосомных аномалий им были предложены инвазивные вмешательства (биопсия хориона, амни-оцентез). В 12 случаях (22,6 %) пациентки отказались от проведения данного исследования. В результате проведенных инвазивных процедур (41), было получено 6 (14,6 %) аномальных кариотипа, из которых 5 (12,2 %) составили плоды с синдромом Дауна и в одном случае синдром Тернера (моносомия XO). Все беременности были прерваны по решению семьи в сроке до 20 недель беременности после пренатального консилиума.
Таким образом, проведение комбинированного скрининга у женщин старшего репродуктивного возраста позволило снизить число инвазивных вмешательств у данного контингента с учетом возраста, выявить хромосомные нарушения у плодов и элиминировать их в наиболее оптимальные сроки в 1 триместре.
Формирование группы риска по невынашиванию основывалось на изучении анамнестических данных (наличие преждевременных родов, привычного невынашивания, ИЦН, хирургических манипуляций на шейке матки) и измерения длины шейки матки в 1114 недель беременности [4]. В результате полученных данных при трансвагинальном осмотре c соблюдением рекомендаций FMF длина шейки матки менее
2,5 ± 0,2 мм диагностирована у 4 женщин (3,3 %) старшего репродуктивного возраста. С целью профилактики преждевременных родов данным пациенткам назначалась медикаментозная коррекция микрони-зированным натуральным прогестероном с 14-й по 34-ю неделю беременности (200 мг) и проводился динамический эхографический контроль длины шейки
Сведения об авторах:
КРЮКОВА Нурия Искандаровна, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, г. Уфа, Россия. E-mail: nuriyakrukova@mail.ru
КУЛАВСКИЙ Василий Агеевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, г. Уфа, Россия.
КРЮКОВ Андрей Анатольевич, канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, г. Уфа, Россия.
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Таблица
Сравнительные данные PI (Ме) маточных артерий в 11-14 недель беременности
Срок беременности (нед.) Kaminopetros et al., 1991 [7] Ме Р! Liao A.W. et al., 2009 [8] Ме PI Gomez O. et al., 2008 [9] Ме PI Собственные данные Ме PI (min-max)
11-116 2,31 1,87 1,79 1,74 (0,55-3,15)
12-126 2,07 1,76 1,68 1,44 (0,67-2,55)
13-136 1,83 1,69 1,58 1,34 (0,52-2,45)
14-146 1,49 1,51 (0,65-2,28)
матки каждые 2 недели с 14-й по 24-ю неделю беременности [4]. У 2-х пациенток с прогрессирующей клиникой истмико-цервикальной недостаточности была проведена хирургическая коррекция шейки матки в 16 недель, у одной пациентки применили вагинальный пессарий в 30 недель беременности.
В результате оценки состояния шейки матки, диагностики ИЦН у беременных основной группы в 1 триместре беременности и своевременно проведенного лечения удалось получить положительный эффект и сохранить беременность до оптимальных сроков родоразрешения.
Для оценки особенностей формирования ФПК в 1 триместре беременности исследовался кровоток в маточных артериях с измерением индексов периферического сопротивления (PI, RI). Допплерометрическое исследование маточных артерий установило, что значения PI и RI в маточных артериях на протяжении I триместра беременности имеют выраженную тенденцию к снижению. Такая динамика отражает нормальное развитие и рост плаценты, так как происходит увеличение спиральных артерий и их степени ветвления. При этом суммарный просвет внутриворсинчатых капилляров ведет к увеличению притока материнской крови в межворсинчатое пространство и, тем самым, создаются гемодинамические условия для опережающего роста плода по сравнению с ростом массы плаценты [2, 3, 5].
Зависимость индексов сопротивления в маточных артериях от копчико-теменного размера плода (КТР) была более выражена в динамике индекса PI. Кроме того, индекс PI, в отличие от индекса RI, лучше описывает кривую скоростей кровотока (КСК) маточной артерии, так как включает в себя область под кривой и позволяет косвенно оценить наличие или отсутствие протодиастолической выемки. Значения PI маточных артерии на протяжении I триместра гестации у беременных старшего репродуктивного возраста прогрессивно снижались с 1,74 до 1,51. Полученные результаты согласуются с данными научной литературы [5-7].
Сравнительный анализ нормативных значений (медиан) пульсационного индекса маточных артерий, полученных в результате данного исследования, с результатами других авторов представлены в таблице.
Сравнительная оценка индексов периферического сопротивления в маточных артериях в 1 и 2 триместрах беременности позволила определить наиболее значимые показатели в отношении развития фетоплацентарной недостаточности. Так, в группе беременных, у которых регистрировались нарушения маточно-плацентарного кровотока в 20-22 недель, в 1 триместре значение PI в маточных артериях была более 1,58. Данный уровень оптимального порога PI > 1,58 об-
ладает высокой чувствительностью (71,4 %) и специфичностью (80,7 %), AUC равен 0,82 (p = 0,0002) [3].
При исследовании объемного кровотока хориона в 1 триместре был изучен ангиогенез плаценты с оценкой сосудистой архитектоники. С увеличением гестационного возраста увеличивался объем плаценты с 3,71 мм3 до 131,5 мм3 * и росли численные значения индексов VI, FI и VFI. Обедненный кровоток в хорионе с небольшим числом цветных элементов определялся в группе женщин старшего репродуктивного возраста с явлениями угрозы прерывания беременности (39,7 %) и наличием ретрохориальной гематомы (12,4 %), а также у пациенток с явлениями раннего изменения количества околоплодных вод (5,8 %).
Показатели индексов объемного кровотока в плаценте в 1 триместре беременности не выявили достоверных прогностических признаков для ранней диагностики фетоплацентарных нарушений. Наиболее значимым оказался индекс FI, при значении которого менее 29,39 (cut-off value < 29,39) повышалась вероятность нарушения кровотока во 2 триместре беременности (чувствительность 68,4 % и специфичность 67,1 %, AUC - 0,65, р = 0,077) [3].
Течение настоящей беременности у подавляющего большинства пациенток исследуемых групп было осложненным, что, несомненно, обусловлено отягощенным акушерским анамнезом и высокой частотой соматической и гинекологической заболеваемости. Сравнительный анализ особенностей течения беременности у пациенток основной и группы сравнения показал, что течение беременности в I триместре у женщин основной группы характеризовалось развитием угрозы прерывания у 70,2 % женщин, наличием ретрохориальной гематомы у 12,4 % и клиникой ИЦН у 3,4 % беременных, что имело достоверно значимые различия с группой сравнения (р = 0,001).
Гестоз II половины осложнил течение беременности у 24,1 % пациенток основной группы и 25,9 % группы сравнения, и не имел достоверно значимых различий (р = 0,069). Однако, в группе сравнения достоверно значимо преобладали более тяжелые формы течения ОПГ-гестоза (р = 0,014). У женщин ос-
Information about authors:
KRYUKOVA Nuriya Iskandarovna, postgraduate, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia. E-mail: nuriyakrukova@mail.ru
KULAVSKY Vasily Ageevich, doctor of medical sciences, professor, head of chair of obstetrics and gynecology, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
KRYUKOV Andrey Anatolevich, candidate of medical sciences, docent, chair of obstetrics and gynecology, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАСШИРЕННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 1 ТРИМЕСТРЕ У БЕРЕМЕННЫХ СТАРШЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
новной группы в 1,7 раза реже диагностировано преждевременное созревание плаценты и в 3,1 раза СЗРП (p = 0,049; p = 0,011). Мало- и многоводие у женщин в группе сравнения наблюдалось в 31,7 % случаев, что в 2,8 раза превышало данный показатель в основной группе (p = 0,001).
В основной группе беременность завершилась срочными родами в 70,7 % наблюдений, что в 1,8 раза превышало данный показатель у пациенток группы сравнения (p = 0,001). Частота преждевременных родов не имела статистически достоверных различий между группами, и наблюдалась в 2,6 % случаев в основной группе и в 0,9 % случаев в сравнительной (p = 0,07). Среди осложнений I периода родов несвоевременное излитие околоплодных вод преобладало в группе сравнения в 4,7 раза (p = 0,001), показатель частоты аномалий родовой деятельности не имел достоверной значимости (p = 0,51).
В основной группе операция кесарево сечение проведена у 26,7 % беременных, что достоверно реже, чем в группе сравнения — 60,6 %, (p = 0,001).
Количество новорожденных с признаками гипотрофии в группе сравнения (21,1 %) превышало таковых в основной группе (6,9 %) в 3 раза (p = 0,001).
В одном случае в сравнительной группе отмечено рождение плода с гипотрофией III степени. Количество случаев острой асфиксии, гипоксии плода в основной группе фиксировалось в раннем неонатальном периоде в 10 раз реже, чем в группе сравнения (0,8 % и 7,7 %, соответственно, p = 0,02).
Среди новорожденных основной группы случаев перинатальной смертности не зарегистрировано, а в группе сравнения наблюдался 1 случай антенатальной гибели плода в 32 недели беременности от острой внутриутробной асфиксии, показатель перинатальной смертности составил 9,6 %0.
ВЫВОДЫ:
Таким образом, включение в рамках массового пренатального генетического скрининга оценки кровотока в маточных артериях, объемного кровотока в плаценте, исследование шейки матки в комбинации с материнским и акушерским анамнезом позволяет своевременно сформировать группы высокого акушерского риска и выбрать индивидуальный план наблюдения, провести эффективную профилактику осложнений беременности.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Николаидес, К. Ультразвуковое исследование в 11-13,6 недель беременности /Николаидес К. - СПб., 2007. - 46 с.
2. Радзинский, В.Е. Ранние сроки беременности /В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов. - М., 2009. - 111 с.
3. Прогнозирование и ранняя диагностика фетоплацентарной недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста /Н.И. Крюкова, В.А. Кулавский, А.А. Крюков, А.Л. Фролов //Рос. вест. акуш.-гинек. - 2013. - Т. 13, № 4. - С. 45-48.
4. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data /R. Romero, K. Nicolaides, A. Conde-Agudelo et al. //Am. J. Obstet. Gynec. - 2012. - V. 206. - P. 124-29.
5. Correlation between the Doppler velocimetry findings of the uterine arteries between the first and second trimesters of pregnancy /A.W. Liao, J. Toyama, V. Costa et al. //Rev. Assoc. Med. Bros. - 2009. - V. 55. - P. 197-200.
6. Kaminopetros, P. Doppler study of uterine artery blood flow: comparison of findings in the first and second trimesters of pregnancy /P. Ka-minopetros, M.T. Higuesos, K.H. Nickolaides //Fet. Diagn. Ther. - 2005. - V. 6. - P. 58-64.
7. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11-41 weeks of gestation /O. Gomez, J.M. Martinez, F. Figueras et al. //Ultrasound Obstet. Gynec. - 2008. - 32. - P. 128-132.
Воробьев И.В., Казачкова Э.А., Воропаева Е.Е., Паширова Н.В., Тарасова Л.Б.
Южно-Уральский государственный медицинский университет,
г. Челябинск
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ,
РОДОВ И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
Цель исследования - изучение особенностей медико-социального портрета, течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток с заболеваниями сердца.
Проведено обследование 53 женщин, имеющих заболевания сердца, а также 60 пациенток без патологии сердечно-сосудистой системы (контрольная группа), поступивших в родильный дом МБУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска. Все женщины с заболеваниями сердца были разделены на 3 группы. I группу составили женщины, имеющие врожденные пороки сердца, без хирургической коррекции. II группа пациентов была представлена беременными с врожденными пороками сердца, которым ранее была проведена хирургическая коррекция. III группа состояла из женщин с нарушениями ритма сердца.
В ходе работы было определено, что женщины с врожденными пороками сердца без хирургической коррекции были достоверно ниже ростом и имели меньший вес. Среди женщин с заболеваниями сердца каждая вторая имела хронические соматические заболевания. Наиболее часто встречались такие, как хронический гастрит, хронический бронхит
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
