CC BY
57
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
метический результат операции как «отлично» и «хорошо». Таким образом, уменьшение количества и длины разрезов на передней брюшной стенке в представленных нами методиках приводит к минимальному послеоперационному болевому синдрому и позволяет добиться отличного косметического результата, что является преимуществами использования ЕЛД в эндохирургии [3, 9].
ЛИТЕРАТУРА:
ВЫВОДЫ:
1. Использование системы доступа X-cone позволяет выполнить ушивание перфоративной язвы ДПК из монодоступа.
2. Разработанные методики сопровождаются минимальным послеоперационным болевым синдромом и хорошим косметическим результатом.
1. Денисова, Е.В. Статистический анализ многолетней заболеваемости как метод оценки эффективности эрадикационной терапии в лечении язвенной болезни и ее осложнений /Е.В.Денисова, В.Е. Назаров //Известия Рос. гос. пед. ун-та им. А.И. Герцена. - 2012. - № 144. - С. 66-75.
2. Зайцев, О.В. Современные тенденции заболеваемости осложненной язвенной болезнью /О.В.Зайцев, А.А. Натальский //Фундамент. исслед. -2011. - № 9. - С. 400-403.
3. Анищенко, В.В. Хирургия единого лапароскопического доступа /В.В. Анищенко, М.Н. Коткина, А.И. Шевела //Альманах Ин-та хирургии им. А.В. Вишневского: матер. XIV съезда Общ-ва эндоскоп. хир. России. - М., 2011. - Т. 6, № 1. - С. 38.
4. Фаев, А.А. Первый опыт ушивания перфоративной язвы через единый лапароскопический доступ (по методу SILS) /А.А. Фаев, А.И. Баранов, С.Б. Алипбеков //Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения: сб. матер. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2010. - Т. 2. - С. 80-81.
5. Single-port laparoscopic repair of a perforated duodenal ulcer: intracorporeal «cross and twine» knotting /J. Lee, K. Sung, D. Lee et al. //Surg. Endosc. -2010. - V. 22, N 1. - P. 229-233.
6. Transumbilical single-access laparoscopic perforated gastric ulcer repair /G. Dapri, H. E. Mourad, I. Himpens et al. //Surg. Innov. - 2012. - V. 19. -P. 130-133.
7. Transumbiblcal single-port laparoscopic repair of perforated gasrtoduodenal ulcer /P. Bucher, S. Ostermann, F. Pugin et al. //Surg. Endosc. - 2010. -V. 24, N 1. - P. 82.
8. Соловенко, С.С. Выбор способа малоинвазивного вмешательства при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки /С.С. Со-ловенко, В.В. Серебренников //Мед. в Кузб. - 2010. - № 2. - С. 33-37.
9. Пучков, К.В. Хирургия единого порта: показания, преимущества, ограничения /К.В. Пучков, Ю.Е. Андреева, А.Л. Мельников //Альманах Инта хирургии им. А.В. Вишневского: матер. XIV Съезда Общ-ва эндоскоп. хир. России. - М., 2011. - Т. 6, № 1. - С. 213-214.
Ярощук С.А., Короткевич А.Г., Леонтьев А.С.
Городская клиническая больница № 8,
г. Белово,
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА
Статья основана на данных диагностики и лечения 50 пациентов с билиарным панкреатитом.
Цель исследования - определение эффективности раннего применения гастроскопии вместе с выполнением парапапиллярной блокады у пациентов с билиарным панкреатитом.
В результате проведенного исследования выявлено наличие изменений в области папиллы у 44 % пациентов, выявляемых эндоскопически, против 6 % выявленных при выполнении УЗИ. Отсутствие эффекта от парапапиллярной блокады позволяет говорить о тяжелом течении панкреатита.
Ключевые слова: острый билиарный панкреатит; ЭГДС; УЗИ поджелудочной железы; прогноз течения; парапапиллярная блокада.
Yaros^uk S., Korotkevich A., Leontyev A.
Municipal Clinical Hospital N 8, Belovo,
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk DIAGNOSTIC CORRELATIONS IN THE EVALUATION OF ACUTE BILIARY INDUCED PANCREATITIS
The article is based on the data from the diagnosis and treatment of 50 patients with biliary pancreatitis.
The aim of the study was to determine the effectiveness of the early use of gastroscopy with implementation of blockade around papilla in patients with biliary pancreatitis.
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
71
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА
The study revealed the presence of changes in the papilla in 44 % of cases at endoscopic examination versus 6 % of cases identified at ultrasound examination. Lack of effect of parapapillary blockade allows to suggest severe pancreatitis.
Key words: acute biliary induced pancreatitis; endoscopy; ultrasound; pancreatic cancer; prognosis; peripapillary blockade.
Трудности диагностики острого панкреатита связаны не только с недостаточным клиническим опытом врачей, но и с разнообразием клинической симптоматики заболевания, а главное — с отсутствием патогномоничных признаков панкреатита [1-3]. УЗИ является доступным и малоинвазивным методом диагностики, что позволяет рекомендовать его в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. Однако диагностическая ценность метода в четкой визуализации зон панкреонек-роза недостаточно высока. Основными недостатками УЗИ является малая информативность при исследовании больных с паралитической кишечной непроходимостью. Нужно отметить, что рассмотреть поджелудочную железу при первом исследовании удается только у 50 % больных, т.к. существенным препятствием для проведения ультразвуковой диагностики острого панкреатита является газ, в большом количестве накапливающийся в поперечном кишечнике. Более того, УЗИ не позволяет достоверно дифференцировать панкреонекроз от интерстициального отека ПЖ. При этом УЗИ представляет информацию об объеме перитонеального выпота, состоянии внепеченочных желчных путей. УЗИ показана с позиций дифференциальной диагностики [4-7].
С другой стороны, в литературе имеются единичные работы по эндоскопической семиотике острого панкреатита, не имеющие оценки или частоты визуальных признаков в зависимости от формы панкреатита [5, 7].
Цель исследования — провести анализ раннего применения ЭГДС и парапапиллярной блокады в диагностике острого билиарного панкреатита в сравнении с данными УЗИ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализированы результаты обследования 50 больных острым билиарным панкреатитом (ОБП). Среди них женщины составили 56 %, мужчины 44 %. Возраст больных — от 27 до 88 лет (средний возраст 59,3 ± 2 лет). Длительность заболевания до момента госпитализации (в среднем 54,2 часа) В сроки до 12 часов поступили 22 больных, от 12 до 24 часов — 7, позднее 24 часов — 21 пациент. Отмечено преобладание тяжелых форм панкреатита — 48 %, оценка тяжести состояния проводилась с помощью шкалы APACCE II.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы проводилось УЗ сканером Accuvix XG экспер-
Корреспонденцию адресовать:
ЯРОЩУК Сергей Александрович,
632600, г. Белово, Микрорайон 3, 129.
Тел.: 8 (38452) 4-97-80; +7-905-909-50-57. E-mail: GB1 [email protected]
тного класса (версия XG) с цветовым, двунаправленным энергетическим, тканевым, импульсно- и постоянно-волновым допплером, трехмерным УЗИ в реальном времени по стандартной методике: осмотр хвоста поджелудочной железы в положении пациента лежа, на левом боку. Сканирование проводилось в поперечном направлении, в котором визуализировались головка (включая крючковидный отросток), тело и хвост, и в продольном сечении, где получали изображение головки и общего желчного протока. ЭГДС проводились видеогастроскопом Karl Storz 9,3/2,8/ 1100 Pal. под местной анестезией аэрозольным лидокаином 10 %. В ходе исследования оценивали состояние слизистой оболочки желудка и ДПК, наличие деформаций, количество и качество содержимого (слизи, желчи), моторную функцию, характер воспалительных изменений, вид и функцию папиллы.
Парапапиллярная блокада выполнялась следующим образом: первое депо композитной смеси (р-р новокаина 0,5 % — 10,0 + гентамицин 4 % — 2,0) располагалось на 9 часах в 10 мм от устья БДС; второе депо композитной смеси (дротаверин 2 % — 2,0 + димедром 1 % — 2,0) располагалось на 15 часах в 10 мм от устья БДС. УЗИ и видеогастроскопию проводили при госпитализации больных в первые 1-2 часа от момента поступления.
В основу лечения ОБП был положен протокол лечения [7], направленный на устранение этиологической причины заболевания и восстановление пассажа желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Лечение было одинаково у всех больных и включало также выполнение парапапиллярной блокады и эндоскопическая папиллос-финктеротомия (ЭПСТ) (по показаниям). Активная тактика лечения определялась комплексом патологических изменений в желчевыводящих путях.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования в 100 % наблюдений выявили повышение уровня амилазы крови. Увеличение уровня билирубина отмечено у 14 больных (28 %), при этом желтуха имела место только у 3 пациентов (6 %). Повышение уровня трасаминаз отмечено у 16 пациентов (32 %), щелочной фосфатазы — в 7 наблюдениях (14 %). У 50 больных (100 %) выполнены ЭГДС и УЗИ в первые 12 часов от момента поступления в лечебное учреждение. Время проведения исследований от начала заболевания представлено в таблице.
Ультразвуковая семиотика, характерная для острого билиарного панкреатита, выявлена у 26 пациентов (52 %). При УЗИ у 41 больного (82 %) в первые 12 часов от момента поступления визуализировать ПЖ не удалось в связи с метеоризмом, через 24 часа — у 24 (48 %), через 36 часов — у 9 (18 %). ЭГДС,
72
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица
Распределение пациентов по времени проведения исследования
Время от начала ЭГДС УЗИ
заболевания абс % абс %
До 6 часов 8 16 4 8
До 12 часов 14 28 11 22
До 24 часов 7 14 9 18
До 36 часов 2 4 3 6
До 48 часов 1 2 1 2
Более 48 часов 18 36 22 44
Итого: 50 100 50 100
как и УЗИ, выполнена 50 больным (100 %) в течение 12 часов от момента поступления в лечебное учреждение. У 15 (30 %) выявлено повышение тонуса желудка, у 28 (56 %) — значительное количество желчи в желудке, у 33 больных (66 %) диагностированы геморрагии и эрозии в ПБО ДПК с преимущественным поражением задней стенки. В 22 случаях (48 %) выявлены папиллиты (рис. 1), в 20 случаях (40 %) — нарушение ритма оттока желчи. Всем пациентам с целью купирования болевого синдрома выполнена парапапиллярная блокада (рис. 2), у 10 больных (20 %) боли не были купированы, в 40 случаях
(80 %) болевой синдром купирован на столе. В дальнейшем у пациентов, у которых не произошло купирования болевого синдрома, диагностировали панкре-онекроз с формированием жидкостных образований, которые потребовали выполнения хирургических вмешательств (дренирование жидкостных полостей под контролем УЗИ).
ОБСУЖДЕНИЕ
Глубина изменений при остром панкреатите зависит от множества факторов, которые могут привести к частичной или полной блокаде протоков поджелудочной железы. Лабораторные исследования в 100 % наших наблюдений выявили повышение уровня амилазы крови, повышение уровня билирубина отмечено у 30 % больных, при этом желтуха имела место у 3 пациентов (6 %). Повышение уровня тра-саминаз отмечено у 16 пациентов, а щелочной фосфатазы — в 7 наблюдениях. Таким образом, лабораторные показатели, хотя и являются специфическими, не всегда отражают тяжесть заболевания [1, 2]. В данном случае можно рассматривать парапапиллярную блокаду как инструмент устранения билиарной гипертензии за счет снятия спазма с фатерова сосочка и, тем самым, восстановления пассажа желчи. В 62 %
Рисунок 1 Рисунок 2
Папиллит Выполнение парапапиллярной блокады
Сведения об авторах:
ЯРОЩУК Сергей Александрович, зам. главного врача по медицинской части, врач эндоскопист, г. Белово, Россия. E-mail: [email protected]
ЛЕОНТЬЕВ Антон Сергеевич, канд. мед. наук, ассистент, кафедра хирургии, эндоскопии и урологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
КОРОТКЕВИЧ Алексей Григорьевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра хирургии, эндоскопии и урологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
Information about authors:
YAROSQHUK Sergey, endoscopist, deputy head doctor, Municipal Clinical Hospital N 8, Belovo, Russia. E-mail: [email protected] LEONTYEV Anton, candidate of medical sciences, endoscopist, assistant, endoscopy and urology department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
KOROTKEVICH Aleksey, doctor of medical sciences, professor, surgery, endoscopy and urology department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
73
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА
случаев нами установлено преимущественное поражение головки поджелудочной железы. Это характерно для билиарного панкреатита, в генезе которого, помимо конкрементов холедоха, могут иметь значение и соли желчных кислот, приводящие к травма-тизации БДС и его спазму [8, 9]. Как показали результаты ЭГДС, у 64 % больных выявлены острые воспалительные изменения области папиллы.
В литературе широко обсуждаются вопросы профилактики панкреатита после транспапиллярных вмешательств, но, на наш взгляд, коррекция патологических изменений папиллы при развившемся билиарном панкреатите могла бы улучшить прогноз течения заболевания [2, 10]. На фоне выполнения протокола лечения панкреатита в 80 % случаев нами отмечено быстрое разрешение клинических симптомов после выполнения парапапиллярной блокады по типу «обрыва» заболевания [7]. Многообразие вариантов изменений, приводящих к нарушению пассажа желчи и панкреатического секрета, невозможность предугадать характер этих изменений на основе клинико-лабораторных данных позволяет считать эндоскопическую декомпрессию протоков, срочную ревизию зоны БДС и периам-пулярной области с выполнением парапапиллярной блокады обязательной.
ЛИТЕРАТУРА:
Основываясь на полученных результатах можно сказать, что у большинства пациентов изменения в протоковой системе носят транзиторный характер, уловить и устранить эти изменения весьма сложная задача. Травматичные и безрезультативные эндоскопические вмешательства на БДС приводят к усилению отека тканей БДС и нарушению оттока панкреатического секрета и являются аргументом против эндоскопического исследования при госпитализации таких больных [5, 11]. Своевременная дифференциальная диагностика отека поджелудочной железы и панкреонекроза является ключевым звеном в определении дальнейшей тактики лечения [12, 13].
ВЫВОДЫ:
1. Эндоскопические изменения области папиллы при остром билиарном панкреатите выявляются у 44 % больных против 6 % при УЗИ.
2. Отсутствие эффекта от выполненной парапапиллярной блокады позволяет говорить о тяжелом течении острого билиарного панкреатита.
3. В план обследования в ранние сроки диагностики и лечения острого билиарного панкреатита рационально включить ЭГДС в качестве обязательного вида лечебно-диагностического исследования.
1. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита /Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов. - М., 2004. - 304 с.
2. Острый панкреатит: современные возможности диагностики и лечения /Н.А. Ефименко, М.В. Лысенко, С.В. Урсов и др. - М., 2001. - 112 с.
3. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection /M.V. Buchler, B. Gloor, C.A. Muller et al. //Ann. Surg. - 2000. -V. 232, N 5. - P. 619-626.
4. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита /А.А. Бескосный, С.А. Касумьян //Анналы хир. гепатол. - 2003. - Т. 8, № 2. -С. 24-32.
5. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии [Электронный ресурс] /В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. URL: http://www.rostbubnov.narod.ru/Medicine/368. html (Дата обращения: 11.02.2013).
6. Филин, В.И. Неотложная панкреатология: справ. для врачей /В.И. Филин, А.Л. Костюченко. - СПб., 1994. - 546 с.
7. Охлобыстин, А.В. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом /А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин //Cons. Med. - 2000. -Т. 2, № 7.
8. Панкрео- и парапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? /Э.И. Гальперин, К.В. Докучаев, Г.С. Погосян и др. //IX Всерос. съезд хирургов: матер. съезда. - Волгоград, 2000. - С. 31.
9. Banks, P.A. Predictors of severity in acute pancreatitis /P.A. Banks //Pancreas. - 1991. - S. 1. - Р. 7-12.
10. Гостищев, В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики /В.К. Гостищев, Глушко В.А. //Хирургия. - 2003.-№ 3. - С. 50-54.
11. Optimising outcomes in acute pancreatitis /I.D. Norton, J.E. Clain //Drugs. - 2001. - V. 61, N 11. - Р. 1581-1591.
12. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руков. для врачей /Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин и др. - СПб., 2000. -320 с.
13. Clancy, T.E. Current management of necrotizing pancreatitis /T.E. Clancy, S.W. Ashley //Adv. Surg. - 2002. - V. 36. - Р. 103-121.
a
74
T. 13 № 1 2014 MedicLn,L»
