Возможности ранней гастродуоденоскопии в оценке тяжести и локализации поражения поджелудочной железы при остром билиарном панкреатите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ И ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

А. Г. Короткевич1'2, С. А. Ярощук 2, А. С. Леонтьев 21

1 Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

2 Городская клиническая больница№ 29, г. Новокузнецк

POSSIBILITY OF EARLY GASTRODUODENOSCOPY IN ASSESSING OF SEVERITY AND LOCATION OF THE NECROSIS IN ACUTE BILE PANCREATITIS

Korotkevich A. G., Yaroschuk S. A., Leontyev A. S.

1 Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training of Physicians, Ministry of Health of the Russ 2"City Clinical Hospital № 29», Novokuznetsk, Russia

Короткевич Алексей Григорьевич, доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ Короткевич

Росздрава, заведующий отделением эндоскопии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, Россия Ярощук Сергей Александрович, врач-хирург, МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», Россия Леонтьев Антон Сергеевич, канд. мед. наук, врач эндоскопист, МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», ассистент кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк, Россия Korotkevich Alexey G, MD, professor, Department of Surgery, Urology and Endoscopy GOU DPO NGIUV Medical University, Head of endoscopy department of MBLPU «City Clinical Hospital № 29», Novokuznetsk, Russia Yaroschuk Sergey A., surgeon of MBLPU «City Clinical Hospital № 29», Novokuznetsk, Russia

Leontiev Anton S, PhD, endoscopist of MBLPU « City Clinical Hospital № 29», Assistant of the Department of Surgery, Urology and Endoscopy GOU DPO NGIUV Medical University, Novokuznetsk, Russia

Алексей Григорьевич Korotkevich Alexey G 654018 г.Новокузнецк а/я 7526

E-mail: alkorot@mail.ru

Резюме

В проспективном когортном исследовании 100 больных с острым билиарным панкреатитом изучены эндоскопические изменения верхних отделов ЖКТ в зависимости от локализации зоны воспаления и некроза в поджелудочной железе и тяжести течения панкреатита. В общей структуре изменений наиболее частой находкой явились признаки нарушения лимфоотока — лимфангиэктазии — 67 %. От 29 % до 44 % пациентов имели признаки острого воспаления в желудке и 12-п.к. Каждый четвертый пациент отмечал болезненность при продвижении эндоскопа в желудке или 12-п.к. Однако, прямые признаки обтурационного ОБП имели место в только в 7 % — 15 % случаев, хотя напряженная продольная складка как признак гипертензии имела место в 25 % наблюдений. Выявлены существенные отличия в частоте эндоскопических признаков при локализации некроза в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. Также выявлены существенные отличия в структуре эндоскопических находок в зависимости от тяжести панкреатита. Показано, что прямые признаки обтурационного билиарного панкреатита не связаны с локализацией воспаления, но имеют тесную связь с тяжестью панкреатита. Таким образом, квалифицированная оценка изменений верхних отделов ЖКТ при остром билиарном панкреатите может улучшить топическую диагностику некроза в поджелудочной железе и раннюю оценку тяжести панкреатита.

Ключевые слова: острый билиарный панкреатит, гастроскопия

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):27-33

Summary

In prospective cohort study of 100 patients with acute bile pancreatitis studied endoscopic upper gastrointestinal changes depending on the location of the zone of inflammation and necrosis in the pancreas and the severity of the pancreatitis. In the overall structure changes were the most common finding of a violation of lymphflow — lymphangiectasia — 67 %. From 29 % to 44 % of patients had evidence of acute inflammation in the stomach and duodenum. Every fourth patient noted pain in moving the endoscope in the stomach or duodenum. However, direct signs of obstructive acute bile pancreatitis occurred in only 7 % — 15 % of cases, although extended intramural bile duct as a sign of bile hypertension occurred in 25 % of cases. Revealed significant differences in the frequency of endoscopic evidence of the localization of necrosis in the head, body or tail of the pancreas. Also revealed significant differences in the structure of endoscopic findings in depending on the severity of the pancreatitis. It is shown that direct signs of obstructive bile pancreatitis is not related to the localization of inflammation, but have a close relationship with the severity of bile pancreatitis. Thus, a qualified assessment of upper gastrointestinal changes in acute bile pancreatitis can improve the topical diagnosis of necrosis in the pancreas and the early evaluation of the severity of bile pancreatitis.

Keywords: acute bile pancreatitis, gastroscopy

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):27-33

Острый билиарный панкреатит (ОБП) остается проблемой неотложной хирургии [1, 2]. Его доля в структуре всех воспалительных изменений железы составляет 29,3 %- 37 % [3, 4]. Несмотря на многолетние попытки оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при ОБП, место неотложной эндоскопии и время ее выполнения не определены [1, 5]. Также крайне общими остаются сведения об эндоскопических изменениях желудка и 12-п.к. при ОБП [6-8]. Наиболее обсуждаемым, но также до

Материал и методы исследования

В проспективное когортное исследование 20122013 гг. включены 100 больных ОБП. Среди них женщины составили 56 %, мужчины 44 %. Возраст больных от 27 до 88 лет (средний возраст 59,3±2года). Длительность заболевания до момента госпитализации в среднем 54,2 часа. Отмечено преобладание легких форм панкреатита — 68 %, оценка тяжести состояния проводилась с помощью шкалы APACHEII. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы проводилось УЗИ сканером Accuvix XG (Samsung Medison версия XG) и Aloka SSD-500 по стандартной методике: положение пациента лежа, на левом боку. Поджелудочная железа сканировалась в поперечном и продольном сечениях. ФГДС выполнялась в течение первых суток видеогастроскопом Karl Storz PKS13984

Результаты исследования

Частота встречаемости 31 учтенного признака представлена в таблице 1. Наиболее частой находкой явились признаки нарушения лимфо-отока — лимфангиэктазии. От 29 % до 44 % пациентов имели признаки острого воспаления в желудке и 12-п.к. Каждый четвертый пациент отмечал болезненность при продвижении эндоскопа в желудке или 12-п.к. Однако, прямые признаки обтурационного ОБП имели место в 7 % — 15 % случаев, хотя напряженная продольная складка как признак гипертензии имела

конца не решенным вопросом, остается оперативная внутрипросветная эндоскопия: эффективность и время выполнения ЭПСТ при ОБП [2, 4,9]. Вместе с тем, известно, что область поражения поджелудочной железы (ПЖЖ) определяет прогноз течения и исходы заболевания [10].

Целью данного исследования было определить диагностическую эффективность ранней дуодено-скопии при ОБП в определении площади поражения ПЖЖ и тяжести панкреатита.

и Olympus GIF-Q150 под местной анестезией аэрозольным 10 % лидокаином. В ходе исследования оценивали состояние слизистой оболочки желудка и 12-п.к., наличие деформаций, количество и качество содержимого (слизи, желчи), моторную функцию, характер и локализацию воспалительных изменений, вид и функцию папиллы. Оценка значимости выявленных признаков проводилось с использованием методов множественной и логистической регрессии. При проведении анализа таблиц сопряженности, оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат (х2), достигнутый уровень значимости (р) и фи-коэффициент (ф) — показатель силы связи. Использовали пакет статистических программ SPSS19.0 (лицензия № 20101223-1).

место в 25 % наблюдений. При проведении построения множественной регрессии выделены значимые эндоскопические признаки, характерные для разной локализации некроза в ПЖЖ, которые включены в сравнительный анализ. На рисунке 1 представлены в сравнении значимые эндоскопические признаки при поражении головки и тела ПЖЖ. Имеется только несколько близких показателей: частота лимфангиэктазий, гиперемия и отек в антральном отделе желудка, дуоденогастральный рефлюкс. Остальные

Эндоскопический признак %

Лимфоангиоэктазии 67%

Сглаженность складок постбульбарного отдела ДПК 44%

Дуодено-гастральный рефлюкс 43%

Папиллиты 41%

Форма БДС плоская 37%

Гиперемия, отек в антруме 36%

Стекловидный отек по медиальному контуру ДПК 33%

Гиперемия, отек в постбульбарном отделе ДПК 31%

Гиперемия, отек в луковице ДПК 29%

Геморрагии и эрозии тела желудка 29%

Значительное количество слизи 28%

Циркулярные складки ДПК сглажены отеком 27%

Продольная складка напряжена 25%

Локальная болезненность при исследовании ДПК 24%

Болезненность при исследовании желудка 24%

Парапапиллярный дивертикул 18%

Геморрагии и эрозии в луковице ДПК 16%

Ущемленный камень БДС 15%

Геморрагии и эрозии в постбульбарном отделе ДПК 14%

Эрозия и отек в антруме 13%

Привратник развернут кзади 13%

Распрямление углов и изгибов ДПК 11%

Рубцовая деформация БДС 11%

Атония желудка 10%

Сужение просвета ДПК за счет сдавления извне 8%

Продольная складка не визуализируется 8%

БДС развернут и малоподвижный 8%

Грубая складчатость луковицы ДПК 7%

Аденома БДС 7%

Поддавливание БДС 7%

Грубая складчатость постбульбарного отдела ДПК 4%

Таблица 1.

Частота встречаемости эндоскопических находок при ОБП (N=100)

№

1 Поддавливание БДС

2 Рубцовая деформация БДС

3 Аденома БДС

Область поражения ПЖ головка тело хвост

40

47

93

да

0,507 0,776 0,071

39

44

89

да

11

1,255 0,534 0,112

41

47

93

1,281 0,527 0,113

да

4 Парапапиллярный дивертикул

26

50

82

да

17

18

23,716 0,000 0,487

5 Ущемленный камень БДС

34

46

85

да

15

2,279 0,320 0,151

Таблица 2.

Частота встречаемости эндоскопических признаков обтурационного ОБП в зависимости от локализации очага поражения поджелудочной железы (N=100)

Итого х2

Р

Ф

6

3

0

4

7

6

4

0

7

5

2

1

4

7

6

0

5

9

1

5

позиции существенно рознятся. Различия в частоте встречаемости значимых эндоскопических признаков при поражении головки и хвоста ПЖЖ представлены на рисунке 2. Как видно, эндоскопические признаки совпадают только в частоте выявления лимангиэктазий и плоской форме папиллы. Различия в частоте встречаемости значимых эндоскопических признаков при поражении тела и хвоста ПЖЖ представлены на рисунке 3. Как видно, сочетание признаков существенно отличается. Различия в частоте эндоскопических

признаков в зависимости от тяжести течения ОБП представлены на рисунке 4. Совпадение имеется только в выявлении лимфангиэктазий. Во всех сравнительных таблицах показателей х2 составил от 6,219 (при р = 0,045; ф =0,249) до 78,936 (при р = 0,000; ф= 0,888). При анализе позиций, характерных для обтурационного ОБП, мы не выявили их значимой связи с локализацией поражения в ПЖЖ (таблица 2), хотя эти признаки имели значение в оценке тяжести течения ОБП (х2= 24,236; р= 0,000; ф = 0,492).

Обсуждение полученных результатов

В клинической практике для обоснования объемов и тактики лечения ОБП определяющим является локализация и объем некроза ПЖ [10] Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала [11]. Вместе с тем, выявляемость острого билиарного панкреатита на догоспитальном этапе невысока и составляет

39,4 %, в условиях приемного отделения 54,2 %. [2] С другой стороны, при ЖКБ в 77 % случаев выявляются признаки билиарного панкреатита [6]. Дуоденоскопия и ЭПСТ также рекомендованы течение 2 суток при неэффективности лечения [2]. Однако, неотложная дуоденоскопия показана всем больным с подозрением на ОБП, так как при ее выполнении возможна объективная

Рисунок 1.

Частота эндоскопических находок при преимущественной локализации панкреатита в теле против головки ПЖЖ

Локальная болезненость при исследовании ДП1

Дуодено -гастральный рефлюкс Парапапиллярный дивертикул

Папиллиты

БДС развернут и малоподвижный

Форма БДС плоская

Атония желудка

Продольная складка не визуализируется

Продольная складка напряжена

Стекловидный отек по медиальному контуру ДП

Циркулярные складки ДПК

сглажены отеком

Сглаженность складок

постбульбарного отдела ДПК

Грубая складчатость постбульбарного отдела

Грубая складчатость луковицы ДПК

Значительное количество слизи

геморрагии иэрозиитела желудка

гиперемия, отек в антруме

Эрозия и отек в антруме

Болезненность при исследовании желудка

Привратник развернут кзади Распрямление угловиизгибовДПК

Сужение просвета ДПК

за счет сдавления извне

геморрагии и эрозии в луковице ДПК

гиперемия, отек в луковице ДПК

еморрагии и эрозии в постбульбарном отделе ДПК иперимия, отек в постбульбарном отделе ДПК Лимфоангиоэктазии

Рисунок 2.

Частота эндоскопических находок при преимущественной локализации панкреатита в головке против хвоста ПЖЖ

Атония желудка

Болезненость при исследовании ДПК 80% -—— Значительноеколичествослизи Парапапиллярный дивертикул

БДС развернут и малоподвижный

Форма БДСплоская

Продольная складка не визуализируется

Продольная складка напряжена

Стекловидный отек по медиальному контуру ДПК

Циркулярные складки ДПК

сглажены отеком

Сглаженность складок постбульбарного отдела ДПК

Грубая складчатость постбульбарного отдела ДПК Грубая складчатостьлуковицы ДПК

Лимфоангиоэктазии

Желчь в желудке

геморрагиии эрозии в теле желудка

гиперемия, отек в антруме

Эрозия и отек в антруме

Болезненность при исследовании желудка

Привратник развернут кзади

Распрямление углов и изгибовДПК

Сужение просвета ДПК за счет сдавления извне

геморрагии и эрозии в луковицеДПК

гиперемия, отек в луковице ДПК еморрагии и эрозии в постбульбарном отделе ДПК Гиперимия, отек в постбульбарном отделе ДПК

диагностика блокады терминального отдела общего желчного протока и установление обтурационного варианта инициации ОБП [2, 12]. Например, по данным В. Б. Колокольцева, при ОБП в 100 % случаев выявлялась обтурация БДС конкрементами, в 76 % — рубцовый папилло-стеноз, в 64 % — признаки гипертензии интра-муральной части холедоха, в 22 % — имбибиция парапапиллярной зоны, 6 % — парапапиллярный дивертикул, 4 % — аденома БДС [7]. Тем не

менее, описанные в литературе эндоскопические признаки обтурационного ОБП в наших исследованиях не нашли совпадения по частоте встречаемости (15 %), а также значимой связи с преимущественным поражением ПЖЖ, но всегда сопутствовали тяжелому течению панкреатита. Хотя процесс развития ОБП при ущемленном конкременте является достаточно скоротечным и непредсказуемым [13], выполнение ФГДС при поступлении больных — в течение ближайших

Значительное количество слизи Парапапиллярный дивертикул 100% Дуодено-гастральный рефлюкс

Геморрагии и эрозии в теле желудка

Папиллиты Форма БДС плоская

Продольная складка напряжена

Стекловидный отек по медиальному контуру ДПК

Циркулярные складки ДПК сглажены отеком

Сглаженность складок постбульбарного отдела ДП

Грубая складчатость луковицы ДПК

Лимфоангиоэктазии

Гиперемия, отек

Гиперемия, отек в антруме

Эрозия и отек в антруме

Локальная болезненность при исследовании желудка

Привратник развернут кзади

Распрямление углов и изгибов ДПК

Сужение просвета ДПК за счет сдавления извне

Гиперемия, отек в луковице ДПК

Рисунок 3.

Частота эндоскопических находок при преимущественной локализации панкреатита в теле против хвоста ПЖЖ

Геморрагии и эрозии постбульбарного отдела ДПК постбульбарного отдела ДПК

ХВОСТ

Сдавление извне антрального отдела желудка

Болезненость при исследовании ДПК Отсутствие поступления желчи

Ущемленный камень БДС

Рубцовая

деформа ция БДС

Поддавливание БДС

Сглаженность складок постбульбарного отдела ДПК

Лимфоангиоэктазии

агония желудка

Гиперемия, отек в антруме

Эрозия и отек в антруме

Привратник развернут кзади

Распрямление углов и изгибов ДПК

Сдавления извне просвета ДПК

Гиперимия, отек постбульбарного отдела ДПК

Геморрагии и эрозии постбульбарного отдела ДПК

Геморрагии и эрозии луковицы ДПК Гиперимия, отек луковицы ДПК

Рисунок 4.

Частота эндоскопических признаков в зависимости от тяжести панкреатита

легкая

тяжелая

часов — может оптимизировать лечебную тактику и улучшить результаты лечения ОБП [3, 12]. Роль эндоскопии, сроки ее выполнения при ОБП и целесообразность до сих пор обсуждаются. Известны общие эндоскопические признаки, выявляемые у пациентов с острым панкреатитом, известны различия между эндоскопическими находками при ОБП и алкогольном панкреатите [14], но анализа эффективности эндоскопии в зависимости от локализации некроза в ПЖЖ мы не встретили. Вместе с тем, наши данные указывают на высокую диагностическую ценность эндоскопии именно в определении локализации поражения ПЖЖ. Возможно, квалифицированная своевременная оценка изменений верхних отделов ЖКТ могла бы расширить возможности клинициста в более раннем определении лечебно-диагностической тактики при ОБП. С другой стороны, по нашим сведениям, потребность в оперативной эндоскопии при ОБП оказалась не столь большой, как описано в литературе [7, 12, 15, 16]. Однако, ранняя эндоскопия при ОБП обладает другим хорошим лечебным потенциалом, в том числе для определения тяжести ОБП [4, 17]. В литературе регулярно прослеживаются предложения о необходимости ранней гастроду-оденоскопии при остром билиарном панкреатите

Выводы

1. Имеются существенные различия в частоте и комбинации эндоскопических изменений при ОБП в зависимости от локализации некроза в поджелудочной железе и тяжести течения ОБП

Литература

1. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита/ Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Орлов С. Ю. и др.// Анналы хирургической гепатологии, 2009, том 14,— № 1.— С.29-33

2. Дыньков С. М. Острый билиарный панкреатит. Оптимизация лечебно-диагностической тактики: ав-тореф. ... д.м.н.— Архангельск, 2006

3. Глобин А. В. Диагностика и лечебная тактика при остром билиарном панкреатите, вызванном обструкцией дистального отдела холедоха: автореф. дисс. ... к.м.н.— Санкт-Петербург, 2009

4. Дуоденоскопические вмешательства в лечении токсической фазы панкреонекроза/ Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В., Лаптев В. В. и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10.— № 3.— С. 95-100

5. Наш опыт ведения больных острым панкреатитом/ Николаев В. В., Коротько Г. Г., Оноприев А. В., Хоте-лев Д. С.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009.— № 7.— С. 54-59

6. Васильев Ю. В., Селезнева Э. Я., Дубцова Е. А. Билиарный панкреатит// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011.— № 7.— С.79-84

7. Колокольцев В. Б. Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым били-арным панкреатитом (клинико-морфологическое исследование): Автореф. ... к.м.н.— Омск, 2007

8. Сырбу И. Ф., Новохатний П. В. Эзофагогастродуоде-нофиброскопия в дифференциальной диагностике

[1-3, 2, 15]. На наш взгляд, квалифицированная оценка изменений желудка и 12-п.к. при ОБП может еще при поступлении больных и/или стабилизации состояния определить как локализацию поражения ПЖЖ, так и тяжесть течения ОБП. Это противоречит точке зрения ряда авторов, которые под диагностической эндоскопией при ОБП подразумевают ЭРПХГ, а все эндоскопические изменения считают «фоновыми» [15]. На наш взгляд, при ОБП зачастую возникает вопрос не о показаниях к ЭРПХГ и ЭПСТ, но о возможности внутреннего дренирования и безопасности оперативной эндоскопии. Как показали наши исследования, признаки отека и инфильтрации медиальной стенки, стирающие анатомические ориентиры для ЭПСТ, выявлены более чем у 30 % больных с поражением головки ПЖЖ, При тяжелом панкреонекрозе головки ПЖЖ зачастую из-за сужения просвета 12-п.к. и отека слизистой даже увидеть папиллу не удается. Именно воспалительное, катарально-эрозивное поражение 12-п.к., имело место в 66,6 % наблюдений при ОБП [18]. Тем не менее, ранняя гастродуоденоскопия при ОБП позволяет отличить обтурационный ОБП о необтурационного и обосновать как объем эндоскопической интервенции, так и общую лечебную тактику.

2. Прямые признаки обтурационного ОБП определяют тяжесть течения ОБП, но не связаны с локализацией зоны некроза в ПЖЖ

3. Потребность в оперативной эндоскопии при ОБП не превышает 25 % (при признаках нарушения желчеоттока — гипертензии).

острого панкреатита//Запорожский медицинский журнал 2012 том 71.— № 2.— с. 60-61

9. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis/ Folsch U. R., Nitsche R., Ludtke R., Hilgers R. A., Creutzfeldt W., and the German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis// N Engl J Med 1997;336:237-42

10. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита/ Дюжева Т. Г., Джус Е. В., Шефер А. В. и др.// Анналы хирургической гепатологии.— 2013.— Т. 18, № 1.— С. 92-102

11. Диагностика и лечение острого панкреатита (Российские клинические рекомендации) http://xn--

9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn — p1ai/stranica-pravlenija/ klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/diagnostika-i-lechenie-ostrogo-pankreatita. html

12. Тактика и принципы лечения острого билиарного панкреатита/ Седов А. П., Парфенов И. П., Карпа-чев А.а. и др.// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2008. № 6 (46). С.50-54

13. Прогнозирование острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки/ Парфенов И. П., Ярош А. Л., Сергеев О. С. и др.// Анналы хирургической гепатологии, 2010, том 15, № 2.— С. 87-91

14. Эпштейн А. М. Оптимизация методики и техники неотложной дуоденоскопии и эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном

панкреатите: автореф. дисс____к.м.н.— Архангельск,

2008.— 119 с.

15. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тикография и папиллосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите/ Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Сергеев П. В. и др.// Анналы хирургической гепато-логии, 2009, том 14.— № 1.— с.80-84

16. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия как метод миниинвазивного вмешательства в лечении

острого панкреатита/ Меднис А. Н., Габараева Л. Н., Хабицев В.С и др.// Фундаментальные исследования 2009.— № 9.— С. 55-57

17. Ярощук СА., Короткевич А. Г. Прогностическая ценность парапапиллярной блокады в оценке тяжести течения острого панкреатита// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2014 № 4 с.43-47

18. Проценко С. И. Морфогенез геморрагического пан-креонекроза и его коррекция сочетанием сандоста-тина и малоинвазивных методов: автореф. дисс. ... д.м.н.— Новосибирск, 2011