CC BY
22
УДК: 616.441-001-06-035.2-089-036.8 (045)
В. В. МАСЛЯКОВ, В. Г. БАРСУКОВ, А. А. ЧЕРЕДНИК
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТЫМИ ТРАВМАМИ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ, ПОЛУЧЕННЫМИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» в г. Саратове
V. V. MASLYAKOV, V. G. BADGERS, A. A. CHEREDNIK
DIAGNOSTIC MISTAKES AT THE PATIENTS WITH THE CLOSED INJURIES OF THE LIVER AND SPLEEN RECEIVED AS A RESULT OF ROAD AND TRANSPORT INCIDENT
Branch of private institution of the educational organization of the higher education «Medical university «Reaviz» to Saratov
РЕЗЮМЕ.
Представлен анализ причин задержек с оперативным вмешательством 320 пациентов с зарытыми травмами печени и (или) селезенки, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий. Установлено, что диагностические ошибки при таких травмах встречаются в 26,8% наблюдений, представлены причины задержек, приведших к задержке оперативных вмешательств.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОЕ ПРОИСШЕСТВИЕ, ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ.
SUMMARY.
The analysis of the reasons of delays with surgeries of 320 patients with the buried injuries of a liver and (or) spleen received as a result of road accidents is submitted. It is established that diagnostic mistakes at such injuries meet in 26,8% of supervision, the reasons of the delays which have led to a delay with surgeries are presented.
KEY WORDS: ROAD ACCIDENT, THE CLOSED INJURY OF A LIVER, SPLEEN, DIAGNOSTIC MISTAKES.
ВВЕДЕНИЕ.
За последние годы в России, как и во всем мире, отмечен рост травматизма, что связано с увеличение роста дорожно-транспортных происшествий и других внешних воздействий. Повреждения живота при сочетанной травме составляют 30%, доля травм печени и селезенки в структуре закрытых травм составляет не менее 30%, при этом летальность составляет от 25 до 60% и не имеет тенденции к снижению [1-5].
Масляков Владимир Владимирович — д. м. н., профессор, проректор по научной работе и связям с общественностью, заведующий кафедрой клинической медицины; тел. 89030237169; e-mail: maslyakov@inbox.ru
Барсуков Виталий Геннадьевич — к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней; тел. 8 (8452) 26-01-34; e-mail: saratov@reaviz.ru Чередник Александр Александрович — аспирант кафедры хирургических болезней; тел. 8 (8452) 26-01-34; e-mail: saratov@reaviz.ru
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — изучить частоту и причины диагностических ошибок при закрытых травмах печени и селезенки, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода 320 пациентов, находящихся на лечении в отделениях экстренной хирургии ММУ «Городская больница № 1 г. Энгельса», ММУ «Городская больница № 6 имени академика В. И. Кошеле-ва, г. Саратов» с диагнозом «травма живота с повреждением печени, селезенки вследствие дорожно-транспортного происшествия (ДТП)». Из общего количества пациентов мужчин было 147 (54,3%), женщин — 173 (54%). Средний возраст пациентов составил 36,7±8 лет.
Критериями включения были:
наличие повреждений печени, селезенки в результате дорожно-транспортного происшествия.
Критериями исключения:
1. Терминальное состояние пациентов.
2. Отсутствие повреждений печени, селезенки при абдоминальных травмах.
Диагностика закрытых повреждений печени и селезенки основывалась на анамнестических данных, жалобах, данных объективного осмотра, инструментальных данных и данных лабораторных исследований.
Статистический анализ количественных и качественных результатов исследования проводился с использованием статистической программы «^аИвИса 6». Вычислялись относительные и средние величины. Анализ различий качественных признаков между группами проводился критерием х2 Пирсона или точным критерием Фишера. Анализ различий качественных признаков в одной группе при сравнении различных методов диагностики или лечения проводился критерием Мак-Нимара. Анализ различий количественных признаков между группами проводился с использованием непараметрических критериев (критерий Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни) в
случае, если распределение признака в любой из сравниваемых групп не соответствовало нормальному распределению. Если распределение признака во всех сравниваемых группах соответствовало нормальному распределению, для сравнения количественных показателей использовался параметрический критерий Стьюдента. Статистически достоверным считали различие между сравниваемыми величинами при значении р меньше 0,05. Корреляционная связь между двумя признаками оценивалась непараметрическим критерием — коэффициентом корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Из 320 пациентов, доставленных в ЛПУ после ДТП, диагноз внутрибрюшного кровотечения в первый час от момента поступления был установлен у 234 (73,1%) больных. При проведении анализа основных жалоб, предъявляемых больными, находящимися в сознании, нами установлено, что 187 (58,4%) предъявляли жалобы на боли в животе, при этом боли не носили интенсивный характер. 89 (27,8%) отмечали головокружение, кратковременную потерю сознания, «мелькание мушек» перед глазами. Признаки анемии выявлены у 79 (24,6%) больных; лейкоцитоз — у 89 (27,8%). При осмотре напряжение мышц передней брюшной стенки выявлено у 179 (55,9%) пациентов, следует отметить, что в подавляющем большинстве наблюдений напряжение не носило выраженный характер. Положительный симптом Щеткина-Блюм-берга отмечен у 243 (75,9) больных.
Основываясь только на данных анамнеза, лабораторных и данных клинического осмотра диагноз внутрибрюшного кровотечения был поставлен у 135 (42,1%) пациентов. В остальных 185 (57,8%) наблюдениях для постановки диагноза потребовалось проведение дополнительных методов исследования. Из дополнительных методов исследования применялись как неинвазивные — УЗИ, рентген, так и инвазивные — лапароцентез, лапароскопия. Неинвазивные методы были использованы в 35 наблюдениях, данный метод использовался в тех случаях, когда у пациентов была стабильная гемодинамика, отсутствовали признаки тяжелого шока, состояние пациентов при поступлении было расценено как средней степени тяжести. Инвазивные методы были применены в 150 наблюдениях, при этом в подавляющем большинстве наблюдений данный метод применялся у пациентов, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками тяжелого шока, нестабильной гемодинамикой и находящихся в бессознательном состоянии. В большинстве наблюдений применялась лапароскопия — 120 наблюдений, лапароцентез использовался лишь в 30 наблюдениях.
86 (26,8%) пациентам диагноз внутрибрюшного кровотечения был поставлен позже шести часов от момента получения ДТП. При этом все пациенты имели изолированные повреждения внутренних органов. Преобладали повреждения селезенки. В группе пострадавших с травмами селезенки диагностические ошибки отмечены у 77 пациентов, в группе с травмами печени — в 9 наблюдениях. Основные причины диагностических ошибок у пациентов с закрытыми травмами печени и селезенки в результате ДТП представлены в таблице.
Таблица — Причины диагностических ошибок
Количество в группах
при травмах
Причина печени селезенки
абс. число % абс. число %
Отказ от оперативного 1 1,1 12 13,9
вмешательства
Стертость клинической 1 1,1 32 37,2
картины
Поздняя обращаемость больных 7 8,1 25 29
Врачебная ошибка - - 8 9,3
Всего 9 2,8 77 24
Из данных, представленных в таблице, видно, основными причинами, приведшими к задержке с оперативными вмешательствами, были в группе пациентов с травмами печени — отказ от оперативного вмешательства в 1 (1,1%) наблюдении, при этом пациенту был вовремя поставлен диагноз внутрибрюшного кровотечения, однако пациент в течение четырех часов отказывался от предложенного оперативного вмешательства и был оперирован после резкого ухудшения.
Стертость клинической картины привела к задержке с оперативным вмешательством на 4 часа, при этом пациентка находилась на стационарном лечении, под наблюдением дежурной бригады. При поступлении чувствовала себя удовлетворительно, жалоб не предъявляла, гемодинамика стабильная. Была оперирована вследствие резкого ухудшения состояния, проявляющегося нестабильной гемодинамикой, резким падением АД, обморочным состоянием.
В группе пациентов с закрытыми травмами селезенки основной причиной, приведшей к задержке с оперативным вмешательством, была стертость клинической картины, что привело к задержке с оперативным вмешательством в 32 (37,2%) наблюдениях. В большинстве наблюдений это было обусловлено
двухфазным разрывом селезенки. При этом все пациенты были госпитализированы в хирургическое отделение, чувствовали себя удовлетворительно, предъявляли жалобы на умеренные боли в животе. При нахождении в стационаре была стабильная гемодинамика, отсутствовали анемия и лейкоцитоз. Оперированы вследствие резкого ухудшения, проявляющегося нестабильной гемодинамикой и признаками продолжающего внутрибрюшного кровотечения.
Поздняя обращаемость пациентов стала причиной диагностических ошибок в 25 (29%) наблюдениях. При поступлении этих пациентов диагноз внутрибрюшного кровотечения был поставлен сразу, все пациенты были вовремя оперированы.
Отказ от оперативного вмешательства послужил причиной задержки с оперативным вмешательством у 12 (13,9%) пациентов. Следует отметить, что все эти пациенты были вовремя доставлены в ЛПУ госпитализированы в хирургическое отделение, наблюдались хирургами, однако от проведения лечебных мероприятий отказывались.
Врачебная ошибка привела к задержке с оперативным вмешательством в 8 (9,3%) наблюдениях. При этом в 2-х случаях врачебная ошибка была связана с неправильным толкованием данных УЗИ. В остальных случаях пациентам был поставлен диагноз «ушиб передней брюшной стенки», они были отпущены из приемного отделения на амбулаторное лечение и были повторно доставлены с признаками нестабильной гемодинамики.
ВЫВОДЫ:
1. Диагностические ошибки у пациентов с закрытыми травмами печени и селезенки, полученные вследствие ДТП, встречаются в 26,8% наблюдений.
2. Основные причины задержек с оперативным вмешательством являются: стертость клинической картины, поздняя обращаемость пациентов, отказ от оперативного вмешательства и врачебная ошибка.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Зурнаджьян, В. А. Аутолиентранспланта-ция ткани селезенки / В. А. Зурнаджьян, Ю. В. На-зарочкин // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 1996. — № 1. — С. 80-82.
2. Масляков, В. В. Виды операций на селезенке при ее травме / В. В. Масляков, П. В. Ермилов, А. В. Поляков // Успехи современного естествознания. — 2012. — № 7. — С. 29-35.
3. Рагимов, Г. С. Выбор хирургической тактики при повреждениях селезенки / Г. С. Рагимов // Казанский медицинский журнал. — 2009. — № 6. — С. 831-835.
4. Тимербулатов, М. В. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки при ее повреждениях / М. В. Тимербулатов, А. Г. Хасанов, Р. Р. Фа-язов // Медицинский вестник Башкортостана. —
2007. — № 5. — С. 25-29.
5. Щеголев, А. А. Закрытая абдоминальная травма: тактика хирурга при повреждениях печени и селезенки / А. А. Щеголев, Д. В. Платонов, Е. А. Ма-рущак // Лечебное дело. — 2007. — № 3. — С. 73-78.
ЛЕКЦИИ, ОБЗОРЫ
УДК: 616.211-002.2-089
М. И. АНИКИН, А. А. БАГАУТДИНОВ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО РИНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Оренбургский государственный медицинский университет M. I. ANIKIN, A. A. BAGAUTDINOV
MODERN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC HYPERTROPHIC RHINITIS (LITERATURE REVIEW)
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
В статье представлен обзор различных методов хирургического лечения хронического гипертрофического ринита и их эффективность.
Аникин Максим Игоревич — к. м. н., доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии; тел. 89033608567; e-mail: m.anikin@mail.ru Багаутдинов Азамат Ахметович — аспирант кафедры оториноларингологии; тел. 89226274008; e-mail: bradikardia@mail.ru
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, НИЖНИЕ НОСОВЫЕ РАКОВИНЫ, НАЗАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ.
SUMMARY.
The article presents an overview of different methods of surgical treatment of chronic hypertrophic rhinitis, and their effectiveness.
