CC BY
104
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТ АЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
М. М. Тусупбекова1, С. И. Токпанов2
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ И ТРУДНОСТИ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
1 Карагандинский государственный медицинский университет, 2РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» (г. Астана)
Авторы статьи приходят к выводу о том, что при морфологической верификации гистологической формы опухоли печени необходимо помнить особенности патогенеза и гистогенеза опухолей, возможные гистологические формы и их варианты. Рак печени, как правило, развивается мультицентрично в результате слияния множественных точек роста. Вариант первичной опухоли печени как аденокарцинома практически не встречается, так как гепатоцеллюлярный рак развивается из печеночных клеток - гепатоцитов, поэтому синоним его названия - печеночно-клеточный рак. При варианте в виде аденокарциномы речь может идти о возникновении хо-лангиоцеллюлярного рака (рак желчных протоков), который развивается из эпителия внутрипеченочных желчных протоков или же в случае низкодифференцированных форм, когда возникают трудности морфологической верификации в связи с потерей тканевой дифференцировки. При гепатоцеллюлярном раке возможны в первую очередь метастазы внутриорганные, в воротах печени и поддиафрагмальной области. Способ лечения гепато-целлюлярного рака зависит от стадии заболевания и распространенности опухоли. С целью профилактики печеночной недостаточности проводится предоперационная эмболизация, направленная на ветви воротной вены. При локализованном раке печени - хирургическое вмешательство, в последние годы рекомендуется трансплантация печени.
Ключевые слова: опухоли печени, клинико-морфологическая диагностика, гепатоцеллюлярный рак, морфологическая верификация
Объективная оценка и диагностика различных опухолевых процессов в последнее десятилетие стали возможны в связи с широким внедрением современных диагностических технологий, инструментальных методов исследования, в том числе ультразвукового исследования, компьютерной и магниторезонансной томографии высокого разрешения. Однако все еще остаются актуальными вопросы ранней диагностики и прижизненной морфологической верификации клинического диагноза, что имеет большое практическое значение при выборе эффективного метода лечения и оценки прогноза заболевания. При этом не всегда бывает возможным объективно оценить характер различных объемных образований, в том числе онкопатологию, что объясняется особенностями течения заболевания, локализацией процесса и состоянием компенсаторно-приспособительных процессов организма человека, наличием сопутствующей патологии [1, 9, 10]. Запоздалость и ошибки диагностики опухолевых процессов чаще касаются случаев позднего обращения пациентов уже в финальной стадии, или же при бессимптомном течении патологии. Зачастую они выявляются случайно при профилактическом обследовании, когда клинические проявления болезни отстают от характера патоморфологических изменений, так называемая зависимость «малая клиника - глубокие структурные изменения».
Трудности гистологической диагностики
операционно-биопсийного онкологического материала обоснованы, прежде всего, широким спектром гистогенеза опухолей, разнообразием гистологических форм, нередко сочетанием переходных форм и потерей степени тканевой дифференцировки. Другим фактором ошибочной гистологической диагностики являются объективные причины, связанные с оснащением патоморфологической лаборатории современным оборудованием, качеством гистологического материала, взятого для исследования, соблюдением технических норм при проведении гистологического исследования и методик [5]. Среди субъективных причин следует отметить уровень профессиональной квалификации специалиста, опыт его работы, владение современными методами морфологической диагностики и их интерпретацией.
В связи с этим малая осведомленность об особенностях патоморфологических проявлений и возможных вторичных изменениях в зоне опухолевого поля, нетипичность случая представляет определенные трудности дифференциальной диагностики различных гистологических форм злокачественных опухолей. При распознавании опухолей печени основные трудности возникают при дифференциальном диагнозе между узловатой гиперплазией и пе-ченочно-клеточной аденомой или же этих же форм с печеночно-клеточным (гепатоцеллюлярным) раком. Не всегда бывает возможным отграничить гепатому и холангио-
мы, врожденные пороки развития и эмбриональные опухоли. Особые трудности представляет дифференциальная диагностика проли-ферирующих и малигнизированных аденома-тозных полипов желчных путей. Следует отметить, что воспалительные разрастания эпителия, так называемые ходы Люшка, могут привести к заблуждению и ошибочной постановке гистологически высокодифференцированной аденокарциномы. В каждом конкретном случае необходимо тщательное исследование гистологического материала, квалифицированная оценка анамнеза заболевания, ее динамики и дополнительных методов исследования - это касается современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МТР) и использования современных гистологических и гистохимических методик [1, 2, 6, 7].
Среди злокачественных опухолей гепато-целлюлярный рак по частоте составляет около 85%, карцинома желчных протоков - 5-10%. Гепатоцеллюлярный рак часто возникает на основе цирроза печени, у лиц старше 50 лет. В регионах с высокой заболеваемостью частота этого вида опухоли печени встречается среди 20-40-летних, и вероятность развития гепато-целлюлярного рака на фоне цирроза печени достигает 50%, клинические проявления зачастую проявляются одновременно. В настоящее время имеются убедительные данные о связи между гепатитом В и печеночно-клеточной карциномой (гепатоцеллюлярным раком) [3, 8, 9].
Приводим клиническое наблюдение диагностической трудности клинико-морфологической верификации опухолевого процесса с первичной локализацией в печени.
Причиной обращения пациентки М. были появившиеся диспепсические расстройства. Проведено комплексное обследование, больная консультирована онкологом, данных об атипии не выявлено. Выставлен клинический диагноз: Гемангиома правой доли печени. Рекомендовано оперативное лечение в объеме гемигепатэктомии слева. Противопоказаний не выявлено. Общее состояние пациентки удовлетворительное, госпитализирована на оперативное лечение.
Из анамнеза в 1979 г. была лапаротомия по поводу внематочной беременности, в 1999 г. проведена лапароскопическая холецистэкто-мия. Аллергоанамнез: крапивница на пенициллин. Состоит на учете с гипотиреозом, принимает ¡.-тироксин, 25 мг. При визуальном обследовании особых изменений кожных покровов и слизистой не выявлено, гемодинамические
показатели в пределах нормы, периферические лимфоузлы не увеличены. Изменения со стороны центрально-нервной, сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем не выявлены. Печень и селезенка не увеличены.
По данным клинико-лабораторных данных значимых изменений общего анализа крови, мочи, биохимических показателей и коагуло-граммы не отмечено. Положительная реакция на вирусный гепатит В от 03.08.15 г. Из анамнеза известно, что пациентка М перенесла вирусный гепатит В. Инструментальные методы исследования: УЗИ от 12.06.15 г. - признаки хронического панкреатита, гепатомега-лия, жировой гепатоз печени, очаговые образования печени, не исключается кавернозная гемангиома печени, которую необходимо дифференцировать с раком
КТ абдоминального сегмента от 18.06.15 г. - признаки объемного образования левой доли и прилежащих сегментов правой доли печени (возможно, ГЦР), узловое образование в воротах печени (метастаз?), состояние после холецистэктомии, гепатомегалия, холедохэкта-зия, ангиомиолипома правой почки.
МРТ абдоминального сегмента от 24.06.15 г. - отмечены относительно четкие контуры псевдоопухолевого образования, наличие ки-стозного компонента, присутствие кальцината (по данным КТ), поддавленность нижней полы вены, что с большей вероятностью указывает на альвеококкоз печени, чем опухолевое образование. Заключение: Гемангиома печени. Аденома левого надпочечника. Простая киста правой почки (категория по Bosniak I).
Проведена операция: диагностическая лапароскопия, лапаротомия - плотное опухолевое образование всей левой доли печени с переходом на IV сегмент с прорастанием большей половины диафрагмы слева, по ходу брюшной аорты увеличенные лимфоузлы. Биопсия печени, дренирование брюшной полости.
На основании проведенного исследования выставлен следующий диагноз: Клинический диагноз основного заболевания: [C22.9] Злокачественное новообразование неуточненное C-r печени. T4N1M0. Сопутствующее заболевание: [В18.1]. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, минимальной степени активности, компенсированный. При гистологическом исследовании врачом-патоморфологом было сделано заключение: Низкодифференцирован-ная аденокарцинома (не исключается холан-гиоцеллюлярный рак).
В связи с несоответствием гистологического заключения по морфологическому типу опухоли, которое не укладывалось в рамки выявленных изменений при УЗИ, КТ и МТР исследованиях, операционный материал был направлен на консультацию. При повторном просмотре присланного гистологического материала ткани печени с целью морфологической верификации отмечено нарушение общей гистоструктуры: местами прослеживаются фрагменты балочного строения печеночной дольки, гепатоциты расположены беспорядочно, неправильных форм, находятся в состоянии гидротопической и мелкокапельной жировой дистрофии. Выявляются очаги фокального некроза гепатоцитов, дольковое строение не прослеживается, имеются обширные поля фиброза с лимфоидной инфильтрацией пери-портальных зон, формирование ложных долек, смещение триад печени. Эпителий желчных протоков перипортальных зон и внутрипече-ночные протоки не изменены (рис. 1). Встречаются вторичные изменения в виде кистоз-ных структур. На значительном протяжении исследуемого материала отмечен инфильтра-тивно-инвазивный рост опухоли, характеризующийся пестротой гистологических изменений. В зоне опухолевого поля, в одних участках выявляются опухолевые комплексы в виде трабекуллярных структур, сформированные из атипических клеток с выраженным полиморфизмом. Среди них отмечается формирование псевдожелезистых образований тубулярного типа из атипических клеток, выявляются также атипические гепатоциты в состоянии жировой и баллонной дистрофии, синусоиды расширены, полнокровны. Отмечено наличие ма-лигнизации гепатоцитов в ложных дольках печени. В строме опухоли лимфоидная инфильтрация, имеются очаги кровоизлияний и некроза гепатоцитов, а также комплексы из атипических клеток сакроидного типа, удлиненных форм с крупными гиперхромными ядрами, формирующие вихреобразно расположенные комплексы из атипических клеток (рис. 2). Заключение: Гепатоцеллюлярный рак, низкодифференцированный, трабекуляр-но-тубулярный вариант на фоне цирроза печени.
На основании патоморфологических изменений, указывающих на наличие атипических клеток с выраженным полиморфизмом с
формированием трабекулярно-тубулярных структур на фоне цирротических изменений ткани печени, перенесенного вирусного гепатита В и результатов УЗИ, КТ и МРТ-исследований, можно полагать, что в данном случае речь идет о гепатоцеллюлярном раке, низкодифференцированном, трабеку-лярно-тубулярном варианте, развившемся на фоне цирроза печени и перенесенного вирусного гепатита В, а также внутриорганных метастазах по наличию в просвете сосудов печени атипических клеток.
Причиной некорректной оценки гистологической формы опухоли печени патоморфо-логом явилось недостаточная осведомленность о патогенезе и гистогенезе опухоли, особенностях патоморфологии опухолей желчевыводя-щих путей, недоучет анамнеза, инструментальных методов исследования, что и привело к ошибочному суждению.
Таким образом, при морфологической верификации гистологической формы опухоли печени необходимо помнить особенности патогенеза и гистогенеза опухолей, возможные гистологические формы и их варианты. Рак печени, как правило, развивается мультицен-трично в результате слияния множественных точек роста. Вариант первичной опухоли печени как аденокарцинома практически не встречается, так как гепатоцеллюлярный рак развивается из печеночных клеток - гепатоцитов, поэтому синоним его названия - печеночно-клеточный рак. При варианте в виде аденокар-циномы речь может идти о возникновении хо-лангиоцеллюлярного рака (рак желчных протоков), который развивается из эпителия внут-рипеченочных желчных протоков или же в случае низкодифференцированных форм, когда возникают трудности морфологической верификации в связи с потерей тканевой диф-ференцировки. При гепатоцеллюлярном раке возможны в первую очередь метастазы внут-риорганные, в воротах печени и поддиафраг-мальной области. Способ лечения гепатоцел-люлярного рака зависит от стадии заболевания и распространенности опухоли. С целью профилактики печеночной недостаточности проводится предоперационная эмболизация, направленная на ветви воротной вены. При локализованном раке печени - хирургическое вмешательство, в последние годы рекомендуется трансплантация печени.
Я I
а б
в г
■ вш
д е
Рисунок 1 - Печень: а, б) фиброз перипортальных зон, балочное строение нарушено; в, г) эпителий внутрипе-ченочных желчных протоков не изменен; д) формирование ложных долек и фиброз перипортальных зон, отсутствие триад печени. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: а х100; Ув.: б, в, г, д, е х200
Рисунок 2 - Печень. Фрагменты опухолевой ткани из атипических клеток с выраженным поиморфизмом: а) тра-бекулярные структуры; б) тубулярные структуры в, г) выраженный полиморфизм опухолевых клеток; д) ин-фильтративный рост опухоли; е) в просвете внутриорагных сосудов печени группы из апитических клеток. Окр: гематоксилином и эозином. Ув.: а, б, в, г х400; Ув.: д, е х200
ЛИТЕРАТУРА
1 Гахраманов А. Д Гепатоцеллюлярный рак -хирургическое лечение, факторы прогноза: Авто-реф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2007. - 26 с.
2 Дубова Е. А. Опухоли печени /Е. А. Дубова, С. В. Петров, А. И. Щеголев //Рук. по иммуногисто-химической диагностике опухолей человека /Под ред. С. В. Петрова, Н. Т. Райхлина. - Казань, 2012. -С. 53-66.
3 Пальцев М. А. Заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы /М. А. Пальцев, Н. М. Аничков // Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 2001. -Т. 2, Ч. 1. - С. 622-709.
4 Петров С. В. Иммуногистохимическая диагностика опухолей слюнных желез, пищевода, желудка, толстой кишки, печени //Рук. по иммуноги-стохимической диагностике опухолей человека /Под ред. С. В. Петрова, Н. Т. Райхлина. - Казань: Титул, 2004. - С. 68-75.
5 Тусупбекова М. М. Клиническая патоморфо-логия. - Алматы: Эверо, 2012. - 185 с.
6 Щеголев А. И. Опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков /А. И. Щеголев, Е. А. Дубова, С. В. Петров //Рук. по иммуногистохи-мичсской диагностике опухолей человека /Под ред. С. В. Петрова, Н. Т. Райхлина. - Казань, 2012. - С. 67-77.
7 Щеголев А. И. Онкоморфология желчного пузыря /А. И. Щеголев, Е. А. Дубова, О. Д. Мишнев. - М.: РГМУ, 2008. - 312 с.
8 Expression of transforming growth factor-a and hepatitis ti surface antigen in human hepatocellular carcinoma tissues and its significance /J. Zhang, W. L. Wang, Q. Li, Q. Qiao //World J. Gastroenterol. -2004. - V. 1. - Р. 830-833.
9 Long-term prognosis after resection of hepatocellular carcinoma associated with hepatitis B-relatcd cirrhosis /R. T. Poon, S. T. Fan, C. M. Lo et al. //J. Clin. Oncol. - 2000. - V. 18. - Р. 1094-1101/
10 The effect of preoperative transcatheter hepatic arterial chcmoemholizalion on disease-tree survival alter hepatectomy for hepatocellular carcinoma /Z. Zhang, Q. Liu, J. He et al. //Cancer. - 2000. - V. 89. -Р. 2606-2612.
REFERENCES
1 Gakhramanov A. D. Hepatocellular cancer-surgery treatment, prognostic factors: Author. dis. ...cand. of medical sciences - M., 2007. - 26 p.
2 Dubova E. A. Liver tumors /E. A. Dubova, S. V. Petrov, A. I. Shchegolev //Immunohistochemical diagnostics of human tumors guidline /Ed. S. V. Petrov, N. T. Raychlin. - Kazan, 2012. - P. 53-66.
3 Paltsev M. A. Diseases of liver, gallbladder, bile ducts and pancreas /M. A. Paltsev, N. M. An-ichkov //Pathology. - M.: Medicine, 2001. - V. 2, P. 1.
- P. 622-709.
4 Petrov S.V. Immunohistochemical diagnostics of tumors of the salivary glands, esophagus, stomach, colon and liver //Immunohistochemical diagnostics of human tumors guideline /Ed. S. V. Petrov, N. T. Raychlin. - Kazan: Title, 2004. - P. 68-75.
5 Tusupbekova M. M. Clinical pathomorphology.
- Almaty: Evero, 2012. - 185 p.
6 Shchegolev A. I. Tumors of the gallbladder and bile ducts /A. I. Shchegolev, E. A. Dubova, S. V. Petrov //Immunohistochemical diagnostics of human tumors guideline /Ed. S. V. Petrov, N. T. Raychlin. -Kazan, 2012. - P. 67-77.
7 Shchegolev A. I. Oncomorphology of the gallbladder /A. I. Shchegolev, E. A. Dubova, O. D. Mishnev. - M.: RSMU, 2008. - 312 p.
8 Expression of transforming growth factor-a and hepatitis ti surface antigen in human hepatocellu-lar carcinoma tissues and its significance /J. Zhang, W. L. Wang, Q. Li, Q. Qiao //World J. Gastroenterol. -2004. - V. 1. - Р. 830-833.
9 Long-term prognosis after resection of hepa-tocellular carcinoma associated with hepatitis B-relatcd cirrhosis /R. T. Poon, S. T. Fan, C. M. Lo et al. //J. Clin. Oncol. - 2000. - V. 18. - Р. 1094-1101
10 The effect of preoperative transcatheter hepatic arterial chcmoemholizalion on disease-tree survival alter hepatectomy for hepatocellular carcinoma /Z. Zhang, Q. Liu, J. He et al. //Cancer. - 2000. - V. 89. -Р. 2606-2612.
Поступила 02.09.2015 г.
M. M. Tusupbekova1, S. I. Tokpanov2
DIAGNOSTIC ERRORS AND DIFFICULTIES OFCLINICAL AND MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS OF LIVER TUMORS 1 Karaganda state medical university, 2RSE «Central clinical hospital medical center office of the President of the Republic ofKazakhstan» (Astana)
The authors of the article conclude that in the morphological verification of histological forms of liver tumors is important to remember the pathogenesis peculiarities and tumor histogenesis, possible histological forms and their variations. Liver cancer usually develops multicentrically in the result of the merger of multiple points of growth. The variant of primary liver tumor as adenocarcinoma scarcely occurs because hepatocellular carcinoma develops from liver cells -hepatocytes, however the synonym name is - hepatocellular carcinoma. In the form of adenocarcinoma we can talk about the emergency of cholangiocellular cancer (cancer of the bile ducts), which develops from the epithelium of the intrahepatic bile ducts, or in the case of low-grade forms when the difficulties of morphological verification arises in connection with the loss of tissue differentiation. A treatment method of hepatocellular carcinoma depends on the stage of the disease and the location of the tumor. In order to prevent the hepatic failure the preoperative embolization is conducted aimed to the branches of the portal vein. In recent years in localized liver cancer it is recommended to have the liver transplant.
Keywords: liver tumors, clinical and morphological diagnosis, hepatocellular cancer, morphological verification
М. М. ТYCiпбекова1, С. И. Токпанов2
БАУЫР ШКТЕР1НЩ ДИАГНОСТИКАЛЫК КАТЕЛ1КТЕР1ЖЭНЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЯЛЫК ДИАГНОСТИКАСЫНЫЦ КИЫНДЫКТАРЫ
1КараFанды мемлекеттк медициналык университет, 2 «Казахстан Республикасы Президентам 1стер баскармасынын Медициналык орталь&ынын ауруханасы» РМК (Астана каласы)
Макала авторлары бауыр ¡с1г1н1к гистологиялык формасынын морфологиялык верификациясы кез1нде юктердщ патогенез, мен гистогенез^н ерекшел,ктер,н есте сактау кажеттИ туралы корытынды жасаран, себеб, гистологиялык формалар мен олардын нускалары орын алуы мумюн. Бауыр рагы эдетте кептеген есу нуктелер^н косылуы салдарынан мультиорталыктанран турде дамиды. Бауырдын бастапкы юк нускасы аденокарцинома тур,нде кездеспейд,, себеб, гепатоцеллюлярлык рак бауыр оршалары - гепатоциттерден дамиды, сондыктан онын атауынын синонимы - бауыр-торшалы рак. Аденокарцинома тур,ндеп нуска кез,нде холангиоцеллюлярлык рактын (ет жолдарынын рагы) пайда болуы туралы энпме туындауы мумюн, ол бауыр ¡ш,ндеп ет туйнектер^щ эпителиясынан немесе теменг дифференциялы формалар жардайында дамиды, ткань дифференцировкасын жоралтура байланысты морфологиялык верификациялар киыншылыктары туындаран кезде орын алады. Гепатоцеллюлярлык рак кез,нде брнш, кезекте орган ¡ш1ндеп, бауыр какпасындары жэне диафрагмалды ен1р астында метастаздар орын алуы мумюн. Гепатоцеллюлярлык ракты емдеудщ эд,с, аурудын денгей мен онын таралуына байланысты. Бауыр жетктксвдпнН профилактикасы максатында операция алдындары эмболизация журпзтед,, ол тамыр какпасы тармарына барытталады. Окшауланран бауыр рагы кезнде - хирургиялык араласу, кейнг1 жылдарда бауыр трансплантациясы усынылуда.
Клт сездер: бауыр гап, клинико-морфологиялык диагностика, гепатоцеллюлярлык рак, морфологиялык верификация
