CC BY
37
© В. А. Ершов, К. В. Федосенко, 2009 г.
УДК 616.36-006.6-079.4
В. А. Ершов, К. В. Федосенко
К ВОПРОСУ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПЕЧЕНИ
Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург
Одной из проблем в онкоморфологии является дифференциальная диагностика редко встречаемых в нашей стране вариантов первичного рака печени железистого строения - гепатоцеллюлярной аденокарциномы и холан-гиоцеллюлярного рака [1, 2, 9]. Сходство гистологического строения опухолей, утрата опухолевыми клетками, особенно при снижении дифференцировки, морфологических критериев, позволяющих ассоциировать их с исходными клеточными формами, отсутствие достоверных специфических иммуноморфологических маркеров существенно затрудняют дифференциальную диагностику железистого варианта гепатоцеллюлярного и холангио-целлюлярного рака, необходимую для проведения адекватного лечения больных [2, 9].
Целью нашего исследования являлось сопоставление гистологических и цитологических картин гепато- и хо-лангиоцеллюлярной аденокарцином и выявление характерных для них дифференциальных критериев.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализированы результаты морфологического исследования трепан-биоптатов узловых образований печени 10 больных гепатоцеллюлярной аденокарциномой и 13 больных холангиоцеллюлярным раком, находившихся на обследовании и лечении в Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере с апреля 2004 г. по март 2009 г. включительно. Среди них были 9 мужчин и 14 женщин 24-79 лет. Соотношение мужчин и женщин, больных гепатоцеллюлярной аденокарциномой составило -1:2,3, холангиоцеллюлярным раком - 1:1,2. Наибольшее количество больных гепато-и холангиоцеллюлярным раком (7 и 9 человек соответственно) выявлено в возрастной группе 60-69 лет.
Материал для гистологического и цитологического исследований в получали в результате трепан-биопсии пораженного участка печени, проводимой по стандартной методике под контролем УЗИ [3, 11].
От трепан-биоптата для приготовления цитологических препаратов отсекали хирургическим скальпелем 3 кусочка по 0,1-0,2 см и размещали на 3 предметных стекла по одному на каждое, после чего каждый кусочек ткани, плотно прижимая к предметному стеклу, перемещали по одной из его половин. Оставшиеся фрагменты помещали на другую
половину предметного стекла, накладывали на него второе предметное стекло и аккуратно раздавливали между ними, одновременно размазытая по их поверхности. Оставшийся столбик ткани помещали в 10 % раствор формалина и направляли для гистологического исследования [3].
Гистологические препараты трепан-биоптатов окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим, по методу ван Гизон. В 13 случаях дополнительно проводили иммуногистохимические исследования с использованием специальных наборов производства фирмы Dako для определения панцитокератина (AE1/AE3), цитокера-тина 7 (CK7), моноклонального ракового эмбрионального антигена (CEA). Цитологические препараты окрашивали азуром-эозином, альциановым синим и суданом III.
При гистологическом исследовании определяли форму, степень дифференцировки рака, структуру опухоли, с помощью видеоанализатора «ВидеоТесТ-Морфология» рассчитытали объемные плотности ее паренхиматозного и стромального компонентов, оценивали клеточные и внеклеточные изменения.
При цитологическом исследовании определяли форму и степень дифференцировки рака, соотношение клеточный комплексов в препаратах, используя видеоанализатор «ВидеоТесТ-Морфология», оценивали форму и размеры клеток, ядерные и цитоплазматические изменения в них.
Заключения о форме и степени дифференцировки рака печени формулировали в соответствии с гистологической классификацией опухолей печени [12].
Достоверность различий между исследуемыми показателями оценивали на основании критериев Стьюдента и Вилкокксона-Манна-Уитни с уровнем значимости p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При гистологическом исследовании наблюдали высоко-, умеренно- и низкодифференцированные аденокар-циномы тубулярной, тубулярно-папиллярной или скир-розной структуры. Во всех случаях в гистологических препаратах объемная плотность паренхиматозного компонента уменьшалась при снижении дифференцировки опухоли (таблица).
В гистологических препаратах высокодифференциро-ванных опухолей наблюдали железы округлой формы мелких размеров, выстланные однослойным кубическим или уплощенным цилиндрическим эпителием с базаль-ным расположением гиперхромных ядер и гомогенной цитоплазмой. Просветы желез в гистологических препаратах высокодифференцированного железистого гепато-целлюлярного рака заполнены желчью или слизью, в препаратах холангиокарциномы - скоплениями муцина.
В гистологических препаратах - умереннодифферен-цированных опухолей железы округлой и неправильной формы средних и крупных размеров, выстланные одно-и двухрядным эпителием. Клетки преимущественно округлой и цилиндрической формы с базально расположенными гиперхромными ядрами, гомогенной или ва-куолизированной обильной цитоплазмой с включения-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
V*/
ч СПбГМУ
ми муцина. В гистологических препаратах умереннодифференцированной холангиоцеллюлярной аденокарцино-мы в просвете крупных желез отмечены папиллярные структуры. В 28,8 % гистологических препаратов железистого варианта гепатоцеллюлярного рака в просвете желез наблюдали мелкие комочки желчи, в остальных случаях - умереннодифференцированных гепатоцеллюлярной аденокарциномы и холангиокарциномы - слизистые массы.
Паренхима низкодифференцированных опухолей представлена железами средних и мелких размеров вытянутой формы с узкими щелевидными просветами, выстланными 1-3 слоями клеток эпителия неправильно округлой формы, формирующими в просвете некоторых желез солидные участки.
Строма первичных и вторичных опухолей печени представлена эластическими или продуцирующими кислые мукополисахариды коллагеновыми волокнами, формирующими межжелезистые прослойки и участки фиброза (таблица). В препаратах высокодифференцированных опухолей наблюдали преимущественно рыхлую структуру стромы с диффузной лимфоидной инфильтрацией, дополняемую в случаях умереннодифференцированных опухолей плотными фиброзными участками. В препаратах рака с низкой дифференцировкой преобладала плотная компоновка фиброцитов. Стромальный компонент умереннодифференцированных опухолей частично, а низкодифференцированных полностью отграничивал опухолевую паренхиму от окружающей паренхимы печени. В собственных сосудах умеренно- и низкодиффе-ренцированных опухолей печени наблюдали раковые эмболы и экстравазию.
В случае высокодифференцированного железистого варианта гепатоцеллюлярного рака опухолевые железы окружали участки паренхимы печени ацинарной структуры. В остальных наблюдениях гистоархитектоника печени была сохранена, и в прилежащих к опухолевым структурам гепатоцитах отмечена белковая дистрофия.
При цитологическом исследовании гепато- и холангио-целлюлярной аденокарциномы определяли высокую, умеренную и низкую дифференцировку железистого рака. Опухолевые клетки в цитологических препаратах расположены разрозненно или сгруппированы в комплексы.
В препаратах высокодифференцированной аденокарциномы наблюдали клетки мелких размеров кубической и цилиндрической формы со смещенными к одному из полюсов нормохромными ядрами округлой и овальной формы с глыбчатым хроматином, 1-2 ядрышками и с, преимущественно, гомогенной цитоплазмой.
Клетки умереннодифференцированного железистого рака преимущественно средних размеров, цилиндрической, овальной и округлой формы с округлыми гипер-хромными ядрами с глыбчатым хроматином, 1-2 ядрышками. В ядрах 0,52±0,14 % клеток препарата видны мелкие
Гистологические критерии гепатоцеллюлярной и холангиоцеллюлярной аденокарциномы
Форма рака печени Степень дифференцировки опухоли Объемная плотность паренхимы опухоли (%) Гистологическая структура опухоли Тип стромы
Гепато- Высокая 98,72±0,22 Тубулярная Эластическая
целлюлярная Умеренная 75,24±0,86 Тубулярная Эластическая
аденокарцинома и коллагеновая
Низкая 35,65±0,96 Скиррозная Коллагеновая
Холангио- Высокая 96,42±0,37 Тубулярная Эластическая
целлюлярная Умеренная 84,18±0,72 Тубулярно- Эластическая
аденокарцинома папиллярная и коллагеновая
Низкая 60,36±0,97 Тубулярная Коллагеновая
вакуоли. Цитоплазма в 30,14±0,92 % клеток мелко-и 16,52±0,74 % крупновакуолизированная. Количество многоядерных клеток составило 6,84±0,50 %, клеток с митозами - 1,52±0,24 %, клеток с патологическими митозами - 2,00±0,09 % от общей численности клеток рака в препарате.
Клетки низкодифференцированной аденокарциномы средних и крупных размеров округлой и овальной формы с гиперхромными уродливыми крупными ядрами с глыбчатым хроматином, 1-4 ядрышками. В ядрах 3,52± 0,36 % из них видны одна крупная или несколько мелких вакуолей. Цитоплазма в 29,12±0,91 % опухолевых клеток мелко-, в 10,82±0,62 % - крупновакуолизированная. Встречали многоядерные клетки (6,96±0,50 %), клетки с митозами (2,22±0,29 %), в том числе патологическими (0,82±0,18 %).
В опухолевых клетках в цитологических препаратах гепатоцеллюлярной аденокарциномы, окрашенных суданом III, наблюдали жирные кислоты, дополняемые в единичных из них (1,69±0,26 %) скоплениями желчного пигмента. В ходе анализа выявлено, что при снижении дифференцировки железистого варианта гепатоцеллюлярного рака уменьшалось число клеток с липидами с49,93±1,00 % в препаратах высокодифференцированной опухоли до 33,25±0,94 % в препаратах низкодифференцированного рака.
В цитограммах первичных аденокарцином печени в зависимости от их дифференцировки отметили преобладание в численном отношении того или иного вида клеточного комплекса. Так, в цитологических препаратах гепатоцеллюлярной аденокарциномы во всех случаях первое место по численности занимали розетковидные комплексы, количество которых в препаратах высокодифференцированных опухолей составило 72,76±0,89 %, умереннодифференцированных - 60,46±0,98 %, низкодифференцированных -81,92±0,77 % соответственно. В препаратах высоко- и низко-дифференцированной холангиокарциномы преобладали папиллярные комплексы (57,48±0,99 % и 36,38±0,96 % соответственно), в препаратах умереннодифференцированного рака - розетковидные (36,84±0,96 %) группировки.
При иммуногистохимическом исследовании экспрессия эпителиального маркера АЕ1/АЕ3, более характерная для гепатоцитов [8], обнаружена в опухолевых клетках в 87,5 % случаев железистого варианта гепатоцеллюляр-ного рака. Из них положительная реакция на панцитоке-ратин отмечена в клетках высокодифференцированной, низкодифференцированной и в 4 из 5 исследований
умереннодифференцированной гепатоцеллюлярной аде-нокарциномы. Во всех иммуногистохимических исследованиях умеренно- и низкодифференцированной холан-гиокарцином в опухолевых клетках выявлена экспрессия AE1/AE3. В окружающих опухоль гепатоцитах во всех наблюдениях обнаружена экспрессия AE1/AE3, что подтверждает их эпителиальный генез [5].
При иммуногистохимическом исследовании экспрессия СК7, более специфичная для клеток желчных протоков [4, 5, 7, 8, 12], выявлена в 50 % случаев гепатоцеллюлярной и в 60 % случаев холангиоцеллюлярной аденокар-цином. Из них в препаратах железистого варианта гепатоцеллюлярного рака экспрессия СК7 обнаружена в опухолевых клетках высокодифференцированной опухоли, в 2 из 5 случаев умеренно- и в половине случаев низкодифференцированной гепатоцеллюлярной адено-карциномы. При иммуногистохимическом исследовании холангиокарциномы экспрессия СК7 выявлена в трети случаев умеренно- и во всех случаях низкодифференци-рованного рака. В окружающих опухоль гепатоцитах во всех наблюдениях реакция на цитокератин 7 была отрицательной, что подтверждает специфичность данного маркера для эпителия желчных протоков.
Экспрессия CEA, характерная для гепатоцеллюлярно-го и холангиоцеллюлярного рака [5, 6], обнаружена в опухолевых клетках в 3 из 5 случаев умереннодифференци-рованной гепатоцеллюлярной аденокарциномы и в трети наблюдений умереннодифференцированного холангио-целлюлярного рака. В окружающих опухоль гепатоцитах во всех исследованиях реакция на CEA была отрицательной.
ВЫВОДЫ
1. Наличие в просвете желез желчных кислот и липи-дов в опухолевых клетках является характерным признаком гепатоцеллюлярной аденокарциномы, который позволяет при морфологическом исследовании трепан-био-птатов первичных опухолей печени отличить ее от холангиоцеллюлярного рака.
2. Сопоставление степени дифференцировки, гистологической структуры и преобладающего в цитологическом препарате вида клеточного комплекса можно использовать как дополнительный критерий в дифференциальной диагностике гепато- и холангиоцеллюлярной аденокарцином.
3. Экспрессия цитокератина 7 в клетках гепатоцеллю-лярной аденокарциномы может служить признаком завершения процесса метаплазии малигнизированых гепа-тоцитов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гарин, А. М. Злокачественные опухоли пищеварительной системы / А. М. Гарин, И. С. Базин. - М., 2003. - 264 с.
2. Головин, Д. И. Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей / Д. И. Головин. - Л., 1982. - 303 с.
3. Ершов, В. А. Диагностика узловых образований печени в онкологической практике / В. А. Ершов, А. Г. Рышло, В. С. Сидо-рин ; под ред. Г. М. Манихаса. - СПб., 2007. - 84 с.
4. Непомнящая, Е. М. Морфологическая характеристика первичного и метастатического рака печени / Е. М. Непомнящая, С. А. Гусарев. - Ростов н/Д, 2006. - 157 с.
5. Петров, С. В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / С. В. Петров, Н. Т. Райхлин. -Казань, 2004. - 456 с.
6. Серов, В. В. Морфологическая диагностика заболеваний печени / В. В. Серов, К. Лапиш. - М., 1989. - 336 с.
7. Щеголев, А. И. Первичный плоскоклеточный рак печени / А. И. Щеголев [и др.] // Архив патол. -2006. - Вып. 68. - № 3. - С. 28-30.
8. Diagnostic immunohistochemistry / eds by D. J. Dabbs. -Edinburgh, 2003. - 673 p.
9. Okuda, K. Hepatobiliary diseases : pathophysiology and imaging / K. Okuda [et al]. - Oxford, 2001. - 820 p.
10. Prokop, M. Spiral and multislice computed tomography of the body / M. Prokop, M. Galanski. -N.-Y., 2003. - 1090 p.
11. Rockey, D. C. Liver biopsy / D. C. Rockey [et al] // Hepatology. -2009. - Vol. 49. - № 3. - P. 1017-1044.
12. Tumours of the liver and intrahepatic bile ducts // Pathology and genetics of tumours of the digestive system : Word Health Organization classification of tumours / eds by S. R. Hamilton, L. A. Aaltonen. -Lyon, 2000. - P. 157-202.
РЕЗЮМЕ
В. А. Ершов, К. В. Федосенко
К вопросу дифференциальной морфологической диагностики первичной аденокарциномы печени
Исследовано 23 биопсии больных первичным железистым раком печени. Наличие в просвете желез желчных кислот и в опухолевых клетках липидов являются морфологическими критериями гепатоцеллюлярной аденокарциномы. Сопоставление степени дифференцировки, гистологической структуры и преобладающего в цитологическом препарате вида клеточного комплекса можно использовать как дополнительный критерий в дифференциальной диагностике гепато- и холангиоцеллюлярной аденокарцином. Экспрессия цитокератина 7 в клетках гепатоцеллюлярной аденокарциномы может служить признаком завершения процесса метаплазии малигнизированых гепатоцитов.
Ключевые слова: аденокарцинома, печень, липиды, экспрессия.
SUMMARY
W. A. Ershov, K. V. Fedosenko
The problem of differential morphological diagnostics of the liver primary adenocarcinoma
Twenty-three biopsies from patients with the liver adenocarcinoma have been investigated. Presence of bile acids in the gland lumen and presence of lipids in the tumor cells are morphological criteria of hepatocellular adenocarcinoma. Comparison of the differention level, of the histological structure, and of the prevailing type of the cellular complex in cytological preparations may serve as an adjuvant criterion in differential diagnosis of hepato- and cholangiocellular adenocarcinomas. Cytokeratin-7 expression in the cells of hepatocellular adenocarcinoma may signify the end of the malignant hepatocyte metaplasia process.
Key words: adenocarcinoma, liver, lipids, expression.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
V*/
ч СПбГМУ
© Ю. А. Хрусталева, 2009 г. УДК 616-036.88:614.29
Ю. А. Хрусталева
АНАЛИЗ ПРИЧИН СМЕРТИ ПОСТРАДАВШИХ В СЛУЧАЯХ УСТАНОВЛЕНИЯ ЭКСПЕРТАМИ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ
Кафедра судебной медицины Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова
Одним из главных вопросов, подлежащих решению при судебно-медицинской экспертизе, является вывод о причине смерти [3]. Причины смерти разнообразны, иногда задача, поставленная перед экспертами, выполняется легко, вместе с тем не редко имеются затруднения в резюме о причине смерти [2, 4]. Смежным с причиной смерти является решение вопроса об установлении причинно-следственных связей между повреждениями и смертью [5]. В последнее время данной проблеме в судебной медицине уделяется большое внимание [1].
Цель исследования: анализ причин смерти пострадавших в случаях установления экспертами причинно-следственных связей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ архивных материалов: государственного учреждения здравоохранения Санкт-Петербургского Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) за 2000-2004 гг. и кафедры судебной медицины ФГОУВПО «Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова» МО РФ (ВМА) за 1998-2003 гг.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ архивного материала БСМЭ за 2000-2004 гг. показал, что за рассматриваемое время было выполнено 2282 экспертизы по оценке гибели пострадавших на месте происшествия, из которых в 1164 (51,0 %) «заключениях экспертов» рассматривался вопрос об установлении причинно-следственных связей между явлениями, такие заключения по видам разбираемых травм распределились: тупая травма - 679 документов (58,3 %); травма острыми предметами - 215 (18,5 %); огнестрельная и взрывная травма - 77 (6,6 %); механическая асфиксия - 29 (2,5 %); отравления - 6 (0,5 %); термическая травма - 1 (0,1 %); комбинированная травма - 147 (12,6 %); сочетание травмы и заболевания - 9 (0,8 %); заболевание - 1 (0,1 %).
Анализ архивного материала кафедры судебной медицины ВМА за 1998- 2003 гг. позволяет отметить, что экспертных документов в отношении погибших в клиниках академии было зафиксировано 1029, установление причинно-следственных связей проведено в 385 материа-
лах (37,4 %). По видам травм, где оценивались причинно-следственные связи, экспертные документы разделились: тупая травма - 298 (77,4 %); травма острыми предметами -33 (8,6 %); огнестрельная и взрывная травма - 17 (4,4 %); отравления - 1 (0,3 %); термическая травма - 16 (4,2 %); комбинированная травма - 13 (3,4 %); сочетание травмы и заболевания - 5 (1,3 %); заболевание - 2 (0,5 %).
Приведенный количественный анализ документов, где рассматривались вопросы причинно-следственных связей при исследовании смерти потерпевших на месте происшествия и в клиниках академии, показывает, что чаще всего оценивались случаи по основным повреждающим механическим факторам - повреждения тупыми, острыми предметами, огнестрельным оружием.
В зависимости от действия механических повреждающих факторов при смерти пострадавших на месте происшествия, в случаях установления экспертами причинно-следственных связей, по данным БСМЭ, врачами были установлены следующие причины смерти.
В эпизодах получения пострадавшими повреждений в результате транспортной травмы чаще всего причиной смерти была «тупая сочетанная травма тела с переломами костей скелета и повреждениями внутренних органов» -302 (85,3 %), меньшую долю составила «черепно-мозговая травма (ЧМТ) с ушибом головного мозга» - 35 (9,9 %).
При травме в следствие падения с высоты (28 происшествий) причиной смерти в 26 случаях (92,9 %) была «тупая сочетанная травма тела с переломами костей скелета и повреждениями внутренних органов», в 2 (7,1 %) -«ЧМТ с ушибом головного мозга». При падении на плоскости во всех 6 случаях причина смерти «ЧМТ с ушибом головного мозга». При падении на лестничном марше (1 случай) - «тупая травма груди и живота с переломами ребер и разрывами внутренних органов».
При травме тупым предметом (285 случаев) чаще всего экспертами определялись следующие причины смерти: «ЧМТ с ушибом головного мозга» - 173 (60,7 %), «тупая травма живота с повреждением внутренних органов» -25 (8,8 %), «закрытая тупая травма груди с множественными переломами ребер, осложнившаяся острой дыхательной недостаточностью» - 21 (7,4 %), «тупая травма груди и живота с повреждением внутренних органов» -18 (6,3 %), «тупая травма туловища» - 12 (4,2 %).
Причины смерти пострадавших после получения травмы острыми предметами чаще всего были следующие: «колото-резаное ранение груди, проникающее в плевральную полость, полость перикарда, с повреждением сердца» - 41 (19,0 %), «колото-резаное ранение груди, проникающее в плевральную полость, с повреждением внутренних органов» - 30 (13,9 %), «колото-резаные ранения груди и живота, проникающие в плевральную и брюшную полости, с повреждением внутренних органов» - 20 (9,3 %), «колото-резаное ранение груди, проникающее в плевральную полость, с повреждением легкого» -14 (6,5 %), «проникающее колото-резаное ранение живота с повреждением внутренних органов» - 13 (6,0 %), «колото-резаная рана шеи с повреждением сосудов» - 9 (4,2 %).
