CC BY
50
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Е.В. Уткин, Н.М. Подонина
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава МУЗ ГКБ № 2, Кемерово E-mail: utkinev@mail.ru
DIAGNOSTIC CRITERIA OF DESTRUCTIVE INFLAMMATORY PROCESS OF ORGANS OF THE SMALL BASIN
E.V. Utkin, N.M. Podonina
Kemerovo State Medical Academy City Hospital No. 2, Kemerovo
В настоящей работе проведено обследование 117 женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: 82 пациентки с острыми, либо обострением хронических процессов, без очага деструкции и 35 - с гнойными. Установлено, что наибольшей диагностической ценностью в плане определения объективных признаков деструктивного процесса обладают такие показатели, как повышенная СОЭ, увеличение палочкоядерных нейтро-филов и антиовариальных антител, при наличии в составе микробных ассоциаций представителей анаэробной флоры, таких как Propionibacterium и Bacteroides fragilis, с одновременным снижением показателей общего белка сыворотки крови и угнетением активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов у носительниц внутриматочно-го контрацептива в возрасте старше 35 лет. Следовательно, указанные показатели могут служить для прогноза развития деструктивного процесса органов малого таза и для своевременного проведения хирургического лечения.
Сибирский медицинский журнал, 2010, Том 25, № 4, Выпуск 2
Ключевые слова: гнойные воспалительные заболевания органов малого таза, признаки деструкции.
In the present work inspection of 117 women with pelvic inflammatory diseases (PID) is lead: 82 patients with sharp, or an exacerbation chronic PID, without the center of destruction and 35 - with purulent PID. It is established, that the greatest diagnostic value by way of definition of objective attributes of destructive process such parameters as increased ESR, increase of band neutrophiles and antiovarian antibodies, at presence in structure of bacterial associations of representatives anaerobic florae, such as Propionibacterium and Bacteroides fragilis, with simultaneous decrease in parameters of the general fiber of whey of blood and oppression of activity succinic dehydrogenase in lymphocytes, at IUD users in the age of are more senior than 35 years possess. Hence, the specified parameters can serve for the forecast of development of destructive process of organs of a small basin and for duly carrying out of surgical treatment.
Key words: purulent PID, attributes of destruction.
В настоящее время наблюдается значительное увеличение частоты деструктивных форм воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), требующих хирургического лечения [3-5]. Успешный результат лечения больных с гнойными ВЗОМТ лишь на 15-20% зависит от эффективной антибактериальной терапии, и на 80% - от адекватной хирургической санации [1]. В последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к выполнению органосохраняющих операций при наличии данной патологии [6-8]. Однако, несмотря на определенные достижения в этой области, четкая концепция при выборе метода хирургического вмешательства пока отсутствует. Поэтому определение объективных критериев, с помощью которых можно прогнозировать и определять деструкцию ВЗОМТ на ранних стадиях, является актуальной задачей [9]. С учетом этого целью настоящей работы явилось определение объективных диагностических и прогностических критериев деструкции современных ВЗОМТ.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели было проведено детальное клинико-лабораторное обследование 117 женщин с ВЗОМТ, которые были разделены на 2 клинические группы: 1-ю группу составили 82 пациентки с острыми, либо обострением хронических ВЗОМТ. Критерии включения в нее: острый, либо обострение хронического воспалительного процесса придатков матки при отсутствии очага деструкции. Критерии исключения: воспалительный процесс вирусной этиологии, возникновение заболевания в послеродовом периоде, наличие гнойного деструктивного процесса; 2-ю группу составили 35 пациенток с гнойными ВЗОМТ. Критерии включения: гнойный деструктивный процесс придатков матки. Критерии исключения: воспалительный процесс вирусной этиологии, обострение воспалительного процесса в послеродовом периоде, отсутствие очага деструкции.
Всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ), а также лабораторные методы исследования, включающие в себя: определение общих анализов крови и мочи, общий белок, определение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов (СДГЛ), определение антиовариальных аутоантител (АСА); бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Микробиологическое исследование включало определение качественного и количественного состава микрофлоры цервикального канала.
Для определения диагностических признаков деструк-
ции воспалительного процесса был использован метод пошагового дискриминантного анализа, при проведении которого были проанализированы полученные клинические, анамнестические и лабораторные показатели пациенток с деструктивными формами ВЗОМТ и при отсутствии очага деструкции. В данном исследовании применялся специализированный статистический пакет SPSS [2] и было использовано 142 дискриминантных переменных различных типов. Для анализа значения переменных были приведены в следующее представление:
1. Дихотомические переменные кодировались значениями: 0 - нет признака и 1 - есть признак.
2. Переменные с несколькими возможными значениями (больше двух) кодировались последовательными целыми числами, начиная с 1.
3. Количество микроорганизмов кодировалось десятичным логарифмом. Фактически, бралась степень числа 10.
4. Временные значения, длительностью более года, приводились к целому числу лет.
5. Временные значения, длительностью более суток, приводились к целому числу дней.
Проверка качества дискриминации проводилась на основании сравнения средних для исследуемых групп -центроидов. Для проверки статистической значимости дискриминации рассматривалась нулевая гипотеза о равенстве центроидов во всех группах (чтобы дискриминация была статистически значимой, эта гипотеза должна быть отвергнута), при этом использовался коэффициент лямбда Уилкса (Wilks’s lambda) - чем его значение было меньше (ближе к нулю), тем сильнее была дискриминация. Значения лямбды Уилкса, лежащие около 0, свидетельствовали о хорошей дискриминации, а значения, лежащие около 1, свидетельствовали о плохой дискриминации.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток 1-й группы составил (M±m) 28,5±1,0 лет, второй группы - 35,3±1,5 лет (р=0,0002). При поступлении в стационар все 117 пациенток предъявляли жалобы на боли различной интенсивности в нижних отделах живота и на общую слабость. При исследовании показателей общего анализа крови не было найдено статистически значимой разницы в показателях количества лейкоцитов между больными 1-й и 2-й групп, которые составили соответственно (М+8): 9,6±4,4х109/л и 9,7±4,5х109/л (р=0,927б). Одновременно
Е.В. Уткин и соавт.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕСТРУКТИВНОГО.
с этим показатели СОЭ у больных с деструктивными формами ВЗОМТ статистически значимо превышали аналогичные показатели пациенток 1-й группы (р=0,0202) и составили (М+8): у больных 1-й группы -19,4±11,7 мм/ч, тогда как у больных 2-й группы -24,0+17,9 мм/ч. При анализе показателей лейкоцитарной формулы отмечено статистически значимое (р<0,01) увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов у пациенток 2-й группы (7,4±0,9%) по сравнению с представительницами 1-й группы (3,8+0,5%).
При проведении микробиологических исследований у этих больных наиболее часто (63,8%) определялись ассоциации от 2 до 5 условно-патогенных микроорганизмов. При этом в большинстве случаев (40%) определялись аэробно-анаэробные, в 33,3% - аэробно-аэробные и в 26,7% - анаэробно-анаэробные ассоциации. Анаэробы в ассоциациях составили 54,1%, а аэробы - 45,9%. Наиболее часто (41,7%) в составе аэробно-анаэробных ассоциаций встречались Gardnerella vaginalis и Enterococcu (гемолитический), в составе аэробно-аэробных ассоциаций - Enterococcus (60%) и в составе анаэробно-анаэробных ассоциаций - Gardnerella vaginalis (75%). Только лишь у 6 пациенток (в 5,1% случаев) был обнаружен гонококк.
При проведении биохимических исследований крови также были констатированы отклонения от нормы. В частности, показатели содержания общего белка сыворотки крови у больных с гнойными ВЗОМТ оказались ниже, чем у пациенток 1-й группы: 69,1±1,3 и 75,6+1,0 г/л (р=0,0002).
Содержание АОА у больных 2-й группы статистически значимо (р=0,0044) превышало показатели больных 1-й группы, которые составили соответственно (M+m): 13,1+0,3 и 7,6+0,4 Е/мл.
Показатели активности СДГЛ составили у пациенток 1-й группы 206,1+3,8 усл.ед., а при наличии гнойного процесса активность СДГЛ статистически значимо (р<0,01) снижалась до 178,1+6,4 усл.ед.
Полученные для исследуемых групп значения лямбды Уилкса, характеризующей дисперсию оценок дискриминантной функции, практически для всех переменных превышают 0,95, что говорит о малом различии переменных для этих двух групп пациентов. Значимые различия выявлены только для наличия инфильтрата в малом тазу (лямбда Уилкса=0,52) и для применения внутриматочной контрацепции (лямбда Уилкса=0,72). В то же время, для результирующей дискриминантной функции получено значение лямбды Уилкса<0,014, из чего можно сделать вывод о ее высокой эффективности при разделении пациентов на группы по использованному множеству переменных. При этом наиболее значимыми диагностическими критериями развития деструктивного процесса при ВЗОМТ оказались следующие признаки: наличие в составе микробных ассоциаций при проведении бактериологи-
ческого исследования Propionibacterium и Bacteroides fragilis, а также обнаружение гонококков в мазках из цервикального канала; наличие инфильтрата в малом тазу при проведении влагалищного исследования; использование внутриматочной контрацепции; возраст пациентки старше 35 лет; увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов и ускоренная СОЭ, а также увеличение содержания АОА при одновременном снижении СДГЛ и показателей общего белка. Тогда как факторами, уменьшающими риск развития деструктивного процесса при ВЗОМТ, оказались следующие признаки: наличие аэробных бактерий при проведении бактериологического исследования; микробные ассоциации без стафилококков и коринебактерий, а также использования с целью контрацепции барьерных методов или комбинированных оральных контрацептивов.
Таким образом, можно сделать вывод, что наличие указанных клинических признаков деструкции у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 12-48 ч, является показанием для проведения лечебно-диагностической лапароскопии.
Литература
1. Балакшина Н.Г. Факторы риска развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и аспекты хирургического лечения // Сибирский мед. журнал [Томск]. - 2009.
- № 2. - С. 112-117.
2. Дискриминантный анализ // SPSS Base 7.5 для Windows : руководство пользователя. - М. : Стасис, 1997. - 728 с.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. , Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - М. : МЕДпресс, 2001. - 288 с.
4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Основные причины развития и клинические особенности формирования осложненных форм гнойного воспаления у акушерских и гинекологических больных // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - Т. 3, № 3. - С. 58-61.
5. Горин В.С., Сагинор М.Е., Мальтинская Н.А. и др. Принципы диагностики и терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8, № 5. - С. 30-37.
6. Уткин Е.В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии. - Кемерово : Кузбасс, 2010. - 168 с.
7. Яковлева Н.В. Органосохраняющие принципы лечения гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста // Политравма. - 2009.
- № 3. - С. 29-34.
8. Krivak T.C., Cooksey C., Propst A.M. Tubo-ovarian abscess: diagnosis, medical and surgical management Propst // Compr. Ther. - 2004. - Vol. 30, No. 2. - P. 93-100.
9. Halperin R., Svirsky R., Vaknin Z. et al. Predictors of tuboovarian abscess in acute pelvic inflammatory disease // J. Reprod. Med.
- 2008. - Vol. 53, No. 1. - P. 40-44.
Поступила 09.09.2010
