CC BY
33
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ¡Д
Диагностическая значимость уровней общих гликозаминогликанов и оптической плотности цервикальной слизи как факторов риска осложнений и неблагоприятного исхода родов, индуцированных динопростон гелем
Малолеткина О.Л.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Maloletkina О1.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Diagnostic significance levels of total glycosaminoglycans and values of optical density of the cervical mucus as risk factors for complications and adverse birth outcome, induced dinoprostone gel
Резюме. Представлены данные нефелометрического исследования цервикальной слизи женщин с доношенной беременностью накануне физиологических, самопроизвольных родов и индуцированных динопростон гелем родов с осложнениями и без осложнений. Определены уровни общих гликозаминогликанов в цервикальной слизи и ее оптическая плотность в группах физиологических родов - 2,6 (1,5-8,8) мг/мл и 0,6 (1,25-2,2), осложненных самопроизвольных родов - 4,6 (2,3-9,4) мг/мл и 1,2 (0,5-1,5) соответственно. Установлено, что низкие уровни общих гликозаминогликанов (1,4 (0,2-1,4) мг/мл) в цервикальной слизи и ее низкая оптическая плотность (0,09 (0,08-0,2)) после применения индуктора характерны для осложненного течения индуцированных динопростон гелем родов. Описана методика подготовки цервикальной слизи к исследованию.
Ключевые слова: гликозаминогликаны, оптическая плотность, цервикальная слизь, соединительная ткань, нефелометрия, индуцированные роды.
Медицинские новости. — 2015. — №3. — С. 62—65. Summary. Presents the data values of the study of the cervical mucus of women with full-term pregnancy before physiological, spontaneous births and induced births, dinoprostone gel with complications without complications. Defined levels of total glycosaminoglycans in cervical mucus and its optical density in groups of childbirth - 2.6 (1.5-8.8) mg/ml and 0.6 (1.25-2.2), complicated spontaneous childbirth - 4.6 (2.3-9.4) mg/ml and 1.2 (0.5 to 1.5) respectively. It is established that low levels of total glycosaminoglycans (1.4 (0.2-1.4) mg/ml) in the cervical mucus and its low optical density (0.09 (0.08-0.2)) after applying the inductor characteristic of the complicated currents induced dinoprostone gel delivery. Describes the method of preparation of the cervical mucus to study.
Keywords: glycosaminoglycans, optical density, cervical secret, connective tissue, nephelometry, induced labour. Meditsinskie novosti. - 2015. - N3. - P. 62-65.
Снижение материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности в значительной мере определяется грамотным ведением беременности и выбором тактики родоразрешения.
Несмотря на множество предложенных теорий наступления родов и работ, посвященных вопросу прогноза исхода самопроизвольных и индуцированных родов, диагностика биологической «зрелости» к родам все еще затруднена, а развитие осложнений при родовозбуждении для матери и плода остается на высоком уровне. Обобщенные данные литературы позволяют выделить основные отличия индуцированных родов от самопроизвольных: увеличение риска кесарева сечения в 2 раза, повреждение мягких родовых путей в 1,5 раза, высокая частота асфиксии новорожденных [4, 6].
Особый интерес исследователей вызывают следующие факторы, предше-
ствующие началу родовой деятельности: показатели, отражающие биохимическую активность соединительной ткани шейки матки и изменение физических свойств цервикальной слизи.
С наступлением беременности изменяется метаболическая активность соединительной ткани шейки матки, о которой можно судить по уровню гликозаминогликанов (ГАГ) в крови и цервикальной слизи [1, 2].
По данным С.Л. Воскресенского и со-авт., за двое суток до родов наблюдаются лейкоцитарные изменения в цервикальной слизи: рост доли макрофагов по отношению к лимфоцитам до 80-90%. Макрофаги высвобождают собственные цитокины и простагландины, которые активируют нейтрофилы и воздействуют на миоме-трий. Нейтрофилы в свою очередь высвобождают гидролитические ферменты, которые вызывают деградацию коллагено-вых волокон, расщепление компонентов
основного вещества шейки матки [3]. Все это обеспечивает «созревание» шейки матки и способствует развитию родовой деятельности [1-3].
До сих пор остается открытым вопрос, какие лабораторные критерии могут указывать на развитие осложнений родов и, соответственно, их исход. Сведения об изменениях показателей метаболизма соединительной ткани шейки матки до и после применения фармакологических методов индукции родов в литературе не описаны.
Цель исследования - определить уровень общих гликозаминогликанов в церви-кальной слизи и ее оптическую плотность у женщин с доношенной беременностью перед спонтанным началом родовой деятельности, перед и после индукции родов вагинальными формами простагландинов. Материалы и методы Проведено проспективное исследование беременности и родов у 67 пациенток,
госпитализированных для родоразреше-ния в Клинический родильный дом Минской области в период с февраля 2010 г. по сентябрь 2012 г. в сроке беременности 37-42 недели.
Женщины с индуцированными интра-вагинальной формой геля динопростон родами составили основную группу (п=29). В зависимости от исхода родов в данной группе были выделены 2 подгруппы: А и Б.
В подгруппу А (п=22) вошли женщины с осложнениями родов для матери, благоприятным или неблагоприятным исходом родов для матери и плода.
Подгруппа А основной группы была разделена на 2 подгруппы (А1 и А2) в зависимости от сочетаний осложнений родов для матери, благоприятного или неблагоприятного исхода родов для матери и плода.
Подгруппа А1 (п=9) - с осложнениями родов для матери и неблагоприятным исходом родов для матери и плода (дистресс плода, асфиксия новорожденного, экстренное кесарево сечение). Родораз-решение пациенток в данной подгруппе было через естественные родовые пути или путем экстренной операции кесарева сечения при диагностированной острой внутриматочной гипоксии плода в родах в сочетании с другими показаниями для оперативного родоразрешения.
Подгруппа А2 (п=13) - с осложнениями родов для матери (слабость родовой деятельности (первичная, вторичная), слабость потуг, травмы мягких родовых путей) и благоприятным исходом родов для матери и плода. Роды в данной подгруппе произошли через естественные родовые пути.
В подгруппу Б основной группы (п=7) вошли женщины, у которых родовая деятельность развилась в течение 24 часов от интравагинального введения динопросто-на, роды произошли через естественные родовые пути без осложнений родов и с благоприятным исходом родов для матери и плода.
Критерии включения в основную группу: доношенная беременность, «незрелая» или недостаточно «зрелая» шейка матки, показания для индукции родов, срок ге-стации 288 дней и более.
В контрольную (К) группу вошли беременные (п=24) с самопроизвольными, физиологическими родами. Родовая деятельность у данной группы пациенток развилась самопроизвольно в течение 1-21 суток от момента забора материала для исследования.
Группу сравнения (С) составили беременные (п=14) с самопроизвольными
осложненными родами для матери, благоприятным или неблагоприятным исходом родов для матери и плода.
Критерии включения в контрольную группу и группу сравнения: доношенная беременность, «зрелая» шейка матки, самопроизвольное развитие родовой деятельности.
Критерии исключения для всех групп: нежелание участвовать в исследовании, наличие острых и обострение хронических воспалительных заболеваний любой локализации, аутоиммунные заболевания, недоношенная беременность, противопоказания для родоразрешения через естественные родовые пути.
Забор цервикальной слизи для исследования производили цитологической щеткой накануне самопроизвольных родов (1-21 сутки до родов), а также за 1-24 часа и через 6 часов после применения динопростон геля, в предварительно взвешенные пробирки. Для определения общих гликозаминогликанов (ГАГ) церви-кальную слизь гомогенизировали, разводили дистиллированной водой до концентрации 0,1 г/мл. Пробирку с полученным материалом центрифугировали при 2700 оборотах в минуту в течение 5 минут. Полученная надосадочная жидкость послужила материалом для исследования.
Нефелометрическое исследование. Исследования выполнялись на спектрофотометре PV-2151 С «Солар». Для исследования использовалась полученная в ходе подготовки материала надосадочная жидкость. Результаты оптической плотности представлены в виде цифр, условные единицы измерения не применялись.
Метод определения гликозаминоглика-нов в цервикальной слизи [5] основан на взаимодействии ГАГ с резохином/хлорхи-нолином. Исследования выполнялись на спектрофотометре PV-2151 С «Солар» при длине волны 400 нм. Содержание общих гАг в цервикальной слизи выражали в мг/мл.
Было установлено, что в течение 1-21 суток перед самопроизвольными,
физиологическими родами уровни общих ГАГ и значения оптической плотности в цервикальной слизи статистически значимо не изменяются. Вследствие этого в контрольной группе приводятся средние значения показателей общих ГАГ за весь указанный временной промежуток.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием стандартного пакета программ «STATISTIKA» (версия 6.0). Способы статистической обработки, выбранные для расчета показателей в исследовании, применимы для малых выборок.
Результаты и обсуждение
Уровень общих гликозаминогликанов в цервикальной слизи женщин с доношенной беременностью перед спонтанным началом родовой деятельности, перед и после индукции родов гелем динопростон. Для определения показателей общих ГАГ в цервикальной слизи накануне родов (за 1-21 сутки до родов) были изучены уровни общих ГАГ у 24 женщин из контрольной группы (показатели в этой группе были приняты за норму), у 14 женщин из группы сравнения. В группе родов, индуцированных интраваги-нальной формой динопростона (основная группа), - у 29 женщин, в том числе из подгруппы А1 - 9 женщин, из подгруппы А2 - 13 и из подгруппы Б - 7 пациенток.
Показатели общих ГАГ в цервикальной слизи у женщин представлены в табл. 1.
Так, в подгруппе А1 основной группы после применения геля динопростона показатель общих ГАГ в цервикальной слизи был достоверно ниже, чем в контрольной группе: 1,4 (0,2-1,4) мг/мл и 2,6 (1,5-8,8) мг/мл соответственно (р<0,05, р=0,0292).
Уровни общих ГАГ в цервикальной слизи пациенток контрольной группы, группы сравнения, подгруппы А1 до применения индуктора, подгруппах А2 и Б основной группы до и после применения индуктора статистически достоверно не различались между собой (р>0,05).
Для установления диагностической значимости и прогностической ценности
ДЛИ Уровни общих гликозаминогликанов в цервикальной слизи у исследуемых женщин, Me (QL-QU), мг/мл
Время исследования Основная группа (п=29) 1руппа К (п=24) 1руппа С (п=14)
Подгруппа А (п=22) Подгруппа Б (п=7)
А1 (п=9) А2 (п=13)
До индукции или самопроизвольных родов 4,6 (0,95-11,5) 3,3 (1,8-7,1) 4,0 (1,2-9,3) 2,6 (1,5-8,8) 4,6 (2,3-9,4)
После индукции 1,4* (0,2-1,4) 2,0 (0,5-6,5) 6,5 (3,2-9,8) - -
П р и м е ч а н и е : * - различия статистически значимы по сравнению с группой контроля, р<0,05.
Рисунок 1
| ROC-кривая для уровня общих гликозаминогликанов в подгруппе А индуцированных гелем динопростон родов
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
-
\
\
порог - 1,4 мг/мл
> Se =8 5,7%
Sp—1 00%
Sp,%
Рисунок 2
I ROC-кривая для показателя оптической плотности цервикальной слизи в подгруппе А индуцированных гелем динопростон родах
100 >
к
60 40 20 0
оптимальный порог - 0,04 Se =100% Sp =66,7%
1 о
40
Sp, %
60
100
статистически различимого уровня общих ГАГ 1,4 (0,2-1,4) мг/мл в цервикальной слизи в подгруппе А1 основной группы при развитии осложнений и неблагоприятного исхода для матери и плода в индуцированных гелем динопростон родах, были рассчитаны доверительный интервал (ДИ), чувствительность и специфичность и построена ROC-кривая (рис. 1).
Для определения границы доверительного интервала для малых выборок использовали формулы: Т1=х„, Т2=х г^. (где Т1 - нижняя доверительная гран1ица] Т2 - верхняя доверительная граница; х - элемент выборки; п - объём выборки; к - номер порядковой статистики, используемый для определения нижней доверительной границы; I - элемент выборки, когда все элементы выборки расположены в порядке неубывания).
Граница доверительного интервала (ДИ) показателя общих ГАГ цервикальной слизи в подгруппе А1 основной группы при Ме = 1,4 (0,2-1,4) мг/мл (ДИ 95%, п=9):
Т1=х = а2, т2=х [7, = и
ДИ общих ГАГ 0,2 мг/мл и менее: чувствительность $е) = 2 : (2+7) х 100% = 22,2%, специфичность $р) = 12 : (12+1) х 100% = 92,3%. ДИ общих ГАГ 1,4 мг/мл и менее: чувствительность ^е) = 8 : (8+1) х 100% = 88,9%, специфичность ^р) = 8 : (8+5) х 100% = 61,5%.
Фактором риска развития осложнений и неблагоприятного исхода родов, индуцированных интравагинальной формой дино-простона, было выбрано значение общих гАг в цервикальной слизи 1,4 мг/мл и менее, поскольку оптимальный порог по данным ROC-кривой - 1,4 мг/мл, чувствительность 85,7%, специфичность 100%. Площадь под кривой - 0,86 (95% ДИ Ме 0,6-1,1).
Метод диагностики осложнений индукции родов гелем динопростон основан на определении оптической плотности цервикальной слизи. В ходе исследования обнаружено, что у женщин с самопроиз-
вольным развитием родовой деятельности цервикальная слизь представляла собой гель различной степени мутности, а у женщин перед индукцией родов количество слизи было минимальное и она представляла собой однородное отделяемое. Эти наблюдения мотивировали изучить мутность цервикальной слизи, которая зависит от количества содержащихся в ней мукопротеинов, отражающих метаболические изменения в шейке матки в процессе ее «созревания».
Показатели оптической плотности (Е) цервикальной слизи накануне родов (за 1-21 сутки до родов) были изучены у 17 женщин контрольной группы, показатели в этой группе были приняты за норму. В группе сравнения показатель изучался у 9 женщин, в основной группе - у 20 женщин (в том числе в подгруппе А1 - у 5, в подгруппе А2 - у 10, в подгруппе Б - у 5 пациенток). Значения оптической плотности цервикальной слизи у женщин в исследуемых группах отражены в табл. 2.
В подгруппе А1 после применения ди-нопростона показатель оптической плотности цервикальной слизи был достоверно ниже, чем в контрольной группе: 0,09 (0,08-0,2) и 0,6 (0,25-2,2) соответственно (р<0,05, р=0,0114).
При сравнении показателя оптической плотности (Е) в цервикальной слизи пациенток контрольной группы, группы сравнения, подгруппы А1 до применения индуктора, подгруппах А2 и Б основной группы до и после применения индуктора не было выявлено статистически достоверных отличий (р>0,05).
Для установления диагностической значимости и прогностической ценности статистически различимого уровня оптической плотности цервикальной слизи 0,09 (0,08-0,2) в подгруппе А1 основной группы после применения геля динопростон были рассчитаны доверительный интервал (ДИ), чувствительность и специфичность и построена ROC-кривая (рис. 2).
Граница ДИ показателя оптической плотности в подгруппе А1 основной группы при Ме = 0,09 (0,08-0,2) (ДИ 95%, n=5): Т=х = 0,041, Т2=х [4] = 0,156.
ДИ оптической плотности цервикаль-ной слизи 0,041 и менее: чувствительность (Se) = 1:(1+4) х 100% = 20%, специфичность (Sp) = 9:(9+1) х 100% =90%. ДИ оптической плотности цервикальной слизи 0,2 и менее: чувствительность (Se) = 4:(4+1) х 100% = 80%, специфичность (Sp) = 7:(7+3) х 100% =70%.
ДВЯЯ Оптическая плотность (Е) цервикальной слизи у женщин в исследуемых группах, Me (QL-QU)
Время исследования Основная группа (n=20) 1руппа К (П=17) 1руппа С (n=9)
Подгруппа А (n=15) Подгруппа Б (n=5)
А1 (n=5) А2 (n=10)
До начала индукции или самопроизвольных родов 0,7 (0,2-1,3) 0,4 (0,15-0,5) 2,1 (1,7-2,3) 0,6 (0,25-2,2) 1,2 (0,5-1,5)
После индукции 0,09* (0,08-0,2) 0,35 (0,2-0,8) 1,5 (0,05-3,0) - -
П р и м е ч а н и е : * - различия статистически значимы по сравнению с группой контроля, р<0,05.
Фактором риска развития осложнений и неблагоприятного исхода индукции родов гелем динопростон была выбрана граница ДИ значения оптической плотности цервикальной слизи 0,04 и менее, поскольку оптимальным порогом, обеспечивающим максимальную чувствительность и специфичность теста является значение Е, равное 0,04. В этой точке чувствительность равна 100%, специфичность - 66,7%. Площадь под ROC-кривой - 0,73 (95% ДИ Ме 0,5-0,9).
Показатель оптической плотности 0,04 может быть использован для прогноза осложнений и неблагоприятного исхода родов, индуцированных динопростон гелем. Подана заявка на изобретение. Задачей изобретения является упрощение процесса определения «созревания» шейки матки с целью прогнозирования исхода индуцированных простагландинами родов, позволяющего внедрить в клиническую практику объективный, доступный, высокоинформативный, простой в исполнении, не требующий больших временных затрат способ.
Выводы
1. Содержание общих гликозаминогли-канов в цервикальной слизи и ее оптическая
плотность достоверно отличаются накануне самопроизвольных физиологических родов и родов, индуцированных интравагинальной формой геля динопростон.
2. При индукции родов интраваги-нальным введением геля динопростон факторами риска осложнений для матери и неблагоприятного исхода родов для матери и плода является показатель уровня общих ГАГ < 1,4 мг/мл.
3. Разработан способ прогнозирования исхода родов, индуцированных гелем ди-нопростон, заключающийся в определении степени «созревания» шейки матки перед родами, в котором путем нефелометри-ческого анализа определяют оптическую плотность цервикальной слизи через 6 часов после применения геля динопростон. При значении, равном или менее 0,04, диагностируют отсутствие «созревания» шейки матки и прогнозируют развитие осложнений для матери и неблагоприятный исход родов для матери и плода.
4. Показатели общих гликозаминогли-канов и оптической плотности цервикаль-ной слизи статистически достоверно не различаются накануне физиологических самопроизвольных родов с осложнениями
и без осложнений: 2,6 (1,5-8,8) мг/мл, 4,6 (2,3-9,4) мг/мл и 0,6 (0,25-2,2) мг/мл, 1,2 (0,5-1,5) мг/мл соответственно (р>0,05).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Биохимические изменения в шейке матки на протяжении беременности и родов / В.П. Кириленко [и др.] // Репродуктив. здоровье в Беларуси. - 2010. -№2. - С.35-43.
2. Кириленко, В.П. Уровень гликозаминогликанов в сыворотке крови и цервикальной слизи во время беременности / В.П. Кириленко, С.Л. Воскресенский // Настоящее и будущее последипломного образования: м-лы респ. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию БелМАПО, Минск, 19-20 окт. 2006 г.: в 2 т. - Минск, 2006. - Т.2. - С.169-171.
3. Лейкоцитарный состав цервикальной слизи у беременных женщин накануне срочных родов / С.Л. Воскресенский [и др.] // Репродуктив. здоровье. Вост. Европа. - 2012. - №1. - С.28-35.
4. A prospective, randomized comparison of Foley catheter insertion versus intracervical prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening / C. Anthony [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol.180, N1, pt. 1. - P.55-59.
5. Greiling, H. Die turbdimetrische Bestimmung von Sulfomucopolysaccharidenmit Resochin / H. Greiling // Rheumaforsch Z. - 1961. - Bd.20. - S.17.
6. Induction of labour in nulliparous women with an unfavourable cervix: a randomised controlled trial comparing double and single balloon catheters and PGE2 gel / C.E. Pennell [et al.] // BJOG. - 2009. -Vol.116, N11. - P.1443-1452.
Поступила 22.01.2015 г.
Гемостатические параметры и клинический исход острого инфаркта мозга
Гончар И.А.1, Прудывус И.С.2, Бончковская Т.Ю.1
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь 2Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, агрогородок Лесной, Минский район, Беларусь
Gontschar I.A.1, Prudyvus I.S.2, Banchkouskaya TJ.1
'Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus 2N. N. Alexandrov Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology Lesnoy, Minsk District, Belarus
Hemostatic parameters and clinical outcome of acute ischemic stroke
Резюме. Цель исследования - определение взаимосвязи между выраженностью нарушений гемостаза с функциональным исходом и выживаемостью пациентов с острым инфарктом головного мозга. Проведено проспективное исследование когорты из 339 пациентов с инфарктом мозга; средний возраст - 71,7±'0,6. Проведен комплексный анализ состояния сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза, позволивший установить клинически значимые ассоциации дизрегуляции гемостаза с риском летального исхода после инфаркта мозга. Определена взаимосвязь параметров оптической агрегометрии тромбоцитов с тяжестью неврологических нарушений, функциональным исходом и выживаемостью пациентов в постинсультном периоде.
Ключевые слова: выживаемость, гемостаз, инфаркт мозга, оптическая агрегометрия тромбоцитов, функциональный исход.
Медицинские новости. — 2015. — №3. — С. 65-70. Summary. The purpose of investigation - to determine the relationship between the severity of hemostatic disorders and functional outcome of acute ischemic stroke (IS). A prospective cohort study of 339 patients with IS; average age - 7',7±10,6 years was carried out. A comprehensive analysis of the primary and secondary hemostasis allowed to establish clinically significant association of hemostasis dysregulation wtth risk of death after IS. Relationship parameters of the light transmission platelet aggregometry wtth the severity of neurological disorders, functional outcome and survival after IS was defined.
Keywords: functional outcome, hemostasis, ischemic stroke, light transmission platelet aggregometry, survival. Meditsinskie novosti. - 2015. - N3. - P. 65-70.
В развитии и прогрессировании острого инфаркта головного мозга (ИГМ) значительная роль принадлежит
дизрегуляции сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза [2, 3]. Система гемостаза человека включает шесть ос-
новных компонентов: эндотелий сосудов, тромбоциты, прокоагулянтные протеины крови, естественные антикоагулянты -
