CC BY
180
УДК 618.5-085
ПОДГОТОВКА ШЕЙКИ МАТКИ К РОДАМ У ЖЕНЩИН С ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
Ильдар Фаридович Фаткуллин1, Фарида Ильгизовна Гафиатуллина2,
Гузель Равилевна Хайруллина1, Татьяна Григорьевна Егорова2
1 Кафедра акушерства и гинекологии № 2 (зав. — проф. И.Ф. Фаткуллин)
Казанского государственного медицинского университета, 2городская клиническая больница № 7 (главный врач — канд. мед. наук М.Н. Садыков), г. Казань, e-mail: fatkullin@ya.ru
Реферат
Проведена сравнительная оценка эффективности методов дородовой подготовки беременных с использованием интрацервикального, интравагинального введения динопростона (0,5 мг), мифепристона и палочек ламинарий, вводимых интрацервикально. Применение мифепристона и геля динопростона позволяет достаточно эффективно обеспечить созревание шейки матки.
Ключевые слова: шейка матки, мифепристон, ди-нопростон, индукция родов.
Актуальность проблемы переношенной беременности объясняется большим числом осложнений в родах, значительной частотой оперативного родоразреше-ния и высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности. Родоразрешение женщин на сроках доношенной беременности позволяет предупредить рождение переношенного ребенка и уменьшить риск перинатальных осложнений и отдаленных последствий. Готовность организма беременной к родам, состояние шейки матки во многом определяют течение и исход родов. Отсутствие зрелой шейки матки при сроке беременности 40—41 нед является основанием для соответствующей оценки акушерской ситуации и активной тактики, направленной на подготовку родовых путей. При наметившейся тенденции к отходу от «агрессивного» акушерства приоритет принадлежит поиску малоинвазивных способов ускорения созревания шейки матки.
Опыт последнего десятилетия показывает, что отказ от принятой схемы «программированных родов», заключающийся в амниотомии и родовозбужде-нии, вполне оправдан, так как подобная тактика чревата высокой частотой аномалий родовой деятельности, дистресса плода и оперативного родоразрешения. Своевременная и адекватная подготовка 390
беременных к родам, индукция зрелости шейки матки позволяют рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительно снизить акушерский травматизм.
К современным средствам, применяемым для подготовки шейки матки к родам, относятся, простагландин Е2, ламинарии и антагонисты прогестерона. Вместе с тем это различные группы средств, имеющие свои противопоказания, ограничения в применении и, вероятно, различную эффективность. Практический интерес представляет разработка рекомендации по их дифференцированному назначению при различных условиях. Это и стало целью настоящего исследования.
Под наблюдением находились женщины с доношенной беременностью (151 чел.). Были использованы следующие критерии включения в исследование: срок беременности от 41 до 42 нед, головное предлежание плода, состояние шейки матки от 0 до 4 баллов по индексу Бишопа, отсутствие показаний к экстренному родоразрешению. В зависимости от способа подготовки шейки матки женщины были распределены по трём группам. 1-ю группу составили 64 женщины, у которых подготовку шейки матки начали с назначения препарата антипрогестероно-вого действия мифепристона (ООО «Мир-фарм», Россия). Препарат принимали по схеме: 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки внутрь в течение 2 дней с интервалом 24 часа. Во 2-ю группу вошли 43 женщины, которым интрацервикально вводили простагландин Е2 (динопростон-гель 0,5 мг), в 3-ю — 44 женщины, у которых были применены палочки ламинарий, вводимых в цервикальный канал.
Перед подготовкой к родам беременным проводились следующие обследования: УЗИ (фетометрия и допплеромет-рия), амниоскопия, кардиотокография плода, цитологическое исследование мазка со слизистой щеки, молозивный тест.
Клиническую эффективность применения различных средств оценивали по следующим критериям: частота развития спонтанной родовой деятельности, частота и характер осложнений в родах, частота кесарева сечения, состояние новорожденных.
Самостоятельное начало родовой деятельности в 1-й группе было отмечено у 56 (87,5%) беременных, во 2-й — у 41 (83,7%), в 3-й — у 37 (84,09%). Родовозбуждение проводилось в 1-й группе у 5, во 2-й — у 2, в 3-й — у 2 пациенток.
Наибольшая частота аномалий родовой деятельности отмечалась у пациенток 2 и 3-й групп. Патологический прелиминарный период, дискоординация или слабость родовой деятельности имели место у 18 (41,8%) женщин, получавших динопрос-тон, и у 25 (56,8 %) — палочки ламинарий. В 1-й группе осложнения родового акта возникали у 19 (26,9%) женщин. Преобладала слабость родовой деятельности (у 15), терапия которой в большинстве случаев (у 11) была успешной, и роды завершились естественным путем, что согласуется с известными характеристиками антигес-тагенного препарата мифепристона как средства, повышающего чувствительность миометрия к действию утеротоников и результативность терапии нарушений сократительной деятельности матки. Высокая частота патологического прелиминарного периода и дискоординированной родовой деятельности наблюдалась во 2-й группе. Результаты исследований других авторов также указывают на раннее появление сократительной активности матки (до созревания шейки) и гиперстимуляции при местном применении динопрос-тона [1, 2]. Гипоксия плода отмечалась во 2-й группе в 1,4, а в 3-й — в 1,9 раза чаще, чем в 1-й. Как правило, она сочеталась с аномалиями родовой деятельности.
В 1-й группе у 51 (79,7%) женщины роды завершились через естественные родовые пути, у 13 (20,3%) — с помощью кесарева сечения, во 2-й группе — соответственно у 29 (67,5%) и 14 (32,5%), в 3-й — у 29
(66%) и 19 (34%).
Высокая частота абдоминального ро-доразрешения среди пациенток, получавших динопростон и палочки ламинарий, объясняется значительным числом осложнений в этих группах. Основными показаниями к кесареву сечению были гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, а также клинически узкий таз и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У 3 беременных 1-й группы с высоким перинатальным риском кесарево сечение было произведено из-за неэффективности родо-возбуждения.
У 32 беременных применялись различные способы подготовки шейки матки: мифепристон и динопростон, мифепри-стон и палочки ламинарий, динопрос-тон и ламинарии, ламинарии и дино-простон, ламинарии и мифепристон. У 11 (40,7%) из них роды завершились операцией кесарева сечения из-за неэффективности родовозбуждения или возникших осложнений. Более эффективным по сравнению с другими сочетаниями оказалось последовательное применение мифепристона и палочек ламинарий, наименее эффективным — ламинарий + гель динопростон, мифепристон + гель динопростон. Необходимость в дополнительном использовании других средств подготовки родовых путей, вероятно, свидетельствует об отсутствии биологической готовности организма к родам и целесообразности коррекции акушерской тактики с учетом степени перинатального риска. В нашем исследовании у 40,7% женщин роды были завершены путем кесарева сечения. Перинатальные исходы родов представлены в табл. 1.
Состояние детей при рождении в обследованных группах
Оценка новорожденных по шкале Апгар, баллы Группы
1-я 2-я 3-я
7 и более 55 (85,9%) 35 (81,3%) 37 (84%)
4—6 8 (12,5%) 6 (13,9%) 5 (11,3%)
3 и меньше 1 (1,5%) 2 (4,6%) 2 (4,5%)
Всего 64 43 44
Проведенное сравнение эффективности трех способов подготовки шейки матки к родам позволило внести ясность в схему ле-
чения: что и при каких условиях следует назначать. При тенденции к перенашива-нию оптимально применение антипрогес-тинов или простагландина Е2. Динопрос-тон наиболее эффективен при повторных родах. Наименьшая частота осложнений родов и кесарева сечения наблюдалась при использовании мифепристона. При введении палочек ламинарий была отмечена высокая частота аномалий сократительной деятельности матки и кесарева сечения. Существенными недостатками применения как ламинарий, так и геля динопростона являются значительная частота патологического прелиминарного периода и начало непродуктивной родовой деятельности при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки.
Важным условием выбора способа подготовки родовых путей является учет состояния влагалищного биоценоза. Цервикальный гель динопростона и палочек ламинарий используется при I и II степени чистоты влагалища. Вместе с тем нарушения микробиоценоза — одно из самых частых состояний, сопровождающих беременность. В этой ситуации показано применение мифепристона.
Введения цервикального геля дино-простона и палочек ламинарий — инвазивные врачебные вмешательства, сопряженные с существенными неудобствами для пациентки. Мифепристон назначается внутрь, и двукратный его прием удобен и не позволяет реализоваться побочным эффектам, свойственным для антигеста-генов при их длительном применении.
Определенным преимуществом ламинарий является их невысокая стоимость. Однако это преимущество нивелируется в случае возникновения осложнений или показаний к кесареву сечению, частота которого оказалась в 1,7 раза выше, чем при применении мифепристона. Вместе с тем
есть основания полагать, что правильный отбор пациенток (учет факторов риска по развитию аномалий родовой деятельности, исходного состояния плода), выбор времени и усовершенствование методики введения палочек ламинарий могут стать существенным резервом для повышения эффективности этого недорогого способа подготовки шейки матки.
Исследование подтвердило такие достоинства мифепристона, как неинвазивный способ введения, возможность применения при нарушенном биоценозе влагалища, хорошая эффективность при незрелой шейке матки, подготовка мио-метрия к последующему применению уте-ротоников и повышение эффективности родостимуляции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзин-ского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -1200 с.
2. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логуто-ва Л.С. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском. Информационное письмо.— М.: Медиабюро «Status Praesens», 2009. — 32 с.
Поступила 01.10.09.
PREPARING THE UTERINE CERVIX FOR
CHILDBIRTH IN WOMEN WITH PROLONGED PREGNANCY
I.F. Fatkullin, F.I. Gafiatullina, G.R. Khairullina, T.G.
Egorova
Summary
Conducted was a comparative evaluation of the efficacy of methods of antenatal preparation of the pregnant women by using an intra-cervical and intravaginal administration of dinoprostone (0.5 mg), mifepristone and laminaria sticks, which were applied intra-cervically. The usage of mifepristone and dinoprostone gel allows to effectively ensuring the maturation of the cervix.
Key words: uterine cervix, mifepristone, dinoprostone, induction of labor.
