CC BY
27
2. Использование иммунотерапии интерферонами-а с целью элиминации HPV с последующим двухкратным ПЦР-контролем в течение 6 месяцев после окончания лечения.
Электроконизация шейки матки -эффективный метод лечения цервикаль-ных интраэпителиальных неоплазий и микроинвазивного рака шейки матки, но почти в половине случаев он не позволяет добиться элиминации вирусной инфекции. У женщин с персистирующей HPV-инфекцией после хирургического лечения остаётся высокий риск развития рецидива заболевания. Использование молекулярно-генетических методов диагностики позволило разработать алгоритм постлечебного мониторинга за пациентками с CIN 1-3 (рис. 2). Используя метод количественной ПЦР в режиме реального времени можно оценить риск персистенции папилломавирусов до операции, определив уровень вирусной нагрузки. Полученные результаты указывают на целесообразность усовершенствования подходов к постхирургическому наблюдению за пациентами с CIN и доказывают важность молекулярно-генети-ческих методов диагностики в дополнение к клиническим методам.
Радикально прооперированных пациенток, у которых произошла полная элиминация HPV после эксцизии шейки
матки, при получении двух отрицательных HPV-тестов в течение 6 месяцев после операции можно считать излеченными, снять с диспансерного учета и наблюдать как здоровых женщин. Это позволит экономить средства, которые затрачиваются на контрольные осмотры и цитологические исследования каждые 3 месяца в течение 1 -го года и каждые полгода в течение 2-го года наблюдения. Выявление HPV-инфекции в эпителии шейки матки после радикального иссечения патологического очага приводит к необходимости пролонгировать сроки наблюдения с целью своевременной диагностики рецидива заболевания и предупреждения развития цервикального рака.
Выводы
1. У 73 (49,32±0,58%) из 148 обследованных при радикальном иссечении патологического очага шейки матки вирус папилломы человека продолжал персис-тировать, что может привести к развитию рецидива заболевания.
2. В 19,17±1,05% случаев у радикально прооперированных пациенток с персисти-рующей HPV-инфекцией в период от 1 до 3 лет развился рецидив заболевания.
3. Персистенция HPV-инфекции после ДЭЭ достоверно выше в группе пациенток с уровнем вирусной нагрузки до операции выше 6 lg геномных эквивалентов на 100 000 клеток (р<0,02).
4. Получены достоверные разли-
чия в частоте персистенции HPV-16 и HPV-33 типов после электроэксцизии патологического очага шейки матки по сравнению с элиминацией этих же генотипов - 65,45±0,79% против 34,54±1,09% и 63,15±1,39% против 36,84±1,82% случаев соответственно (р<0,05). Для других генотипов HPV не получено достоверных различий в частоте персистенции и элиминации.
5. ПЦР тестирование позволяет объективно определить группу риска по прогрессии заболевания и возникновению рецидива CIN среди женщин, которым проведено радикальное хирургическое лечение, и своевременно начать терапию, направленную на элиминацию вируса папилломы человека для предотвращения неблагоприятных исходов лечения пред-рака и раннего рака шейки матки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Злокачественные новообразования в Беларуси 1999-2008 / С.М. Поляков, Л.Ф. Левин, Н.Г. Ше-беко, О.Ф. Щербина; под ред. И.В. Малаховой, И.В. Залуцкого. - Минск: РНПЦ МТ 2009. - 205 с.
2. Houfflin Debarge V/, Collinet P., Vinatier D, Ego A. // Gynecol. Oncol. - 2003. - Vol. 90, I. 3. - P. 587-592.
3. NarducciF, Occelli B, Boman F, Vinatier D. at al. // Gynecol. Oncol. - 2000. - Vol. 76, I. 3. - P. 311-314.
4. Nam K, Chung S, Rim J. et al. // J. Gynecol. Oncol. - 2009. - Vol.20, I. 2. - P. 91-95.
5. Wieland U, PfisterH. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenetic role. In: Gross, Barasso Eds. Human Papilloma Virus. -Clinical atlas. - Ullstein Mosby, 1997. - P. 1-18.
Поступила 08.06.2011 г.
Булацкая Т.В., Панкова В.Б, Меркулова Е.П., Качинский А.Н., Лихачев С.А., Левая-Смоляк А.М., Даниленко Н.Г.
Центральная поликлиника Белорусской железной дороги, Минск Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора Белорусский государственный медицинский университет РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ Институт генетики и цитологии НАН Беларуси
Диагностическая значимость методов исследования лабиринта в алгоритме
W I W
ранней диагностики профессиональной сенсоневральной тугоухости у работников локомотивных бригад
- тшшт-
The article discusses various tests in expert assessment of the functional labyrinth status in rairway engine drivers and determines their diagnostic significance. The most informative test for professional selection of the above mentioned specialists have been defined and characterized. BULATSKAYA TV!, PANKOVA VB., MERKULOVA E.P., KACHYNSKI A.N., LIKHACHEV S.A., LEVAYA-SMALIAK A.M., DANILENKO N.G. Diagnostic relevance of labyrinth examination methods in the algorithm of early professional sensorineural hearing loss diagnostics in rairway engine drivers
Железнодорожный транспорт -важная отрасль народного хозяйства Республики Беларусь,
а здоровье работников железной дороги - составная часть эффективного и безопасного функционирования транс-
порта. Требования к состоянию здоровья сотрудников железной дороги при поступлении на работу, учебу и в ходе служ-
бы регламентируются нормативно-правовыми актами в зависимости от характера выполняемой работы. Самые высокие требования к состоянию здоровья предъявляются к работникам локомотивных бригад: машинистам и их помощникам, то есть к работникам тех профессиональных групп, труд которых непосредственно связан с обеспечением безопасности перевозочного процесса и движения поездов. По данным российских авторов, именно машинисты и их помощники составляют основную часть сотрудников ЖД, страдающих профессиональными заболеваниями [3, 4].
Медицинское обеспечение сохранения здоровья и трудоспособности работников регламентируется статьей 38 Закона Республики Беларусь «О железнодорожном транспорте». Профессиональная пригодность машинистов и их помощников регламентируется приказом № 119-Н начальника БЖД от 28.09.2000 г. [6]. Особое внимание уделяется функциональному состоянию органа слуха. Приказом определена реабилитационная группа - лица с сенсоневральной тугоухостью 1-2-й степени (по классификации Остапкович). При потере функции органа слуха 3-й степени констатируется непригодность машинистов и их помощников к поездной работе. Если учесть, что на подготовку высококвалифицированного машиниста необходимо затратить 10-15 лет, то проблема профессиональной сенсоневральной тугоухости (ПСНТ) приобретает еще и важное экономическое значение.
Особое место в профпатологии занимают субклинические и ранние формы профессиональной тугоухости. При современном уровне развития диагностических технологий будущее медицины принадлежит поиску генных мутаций, которые, в частности, позволят прогнозировать чувствительность внутреннего уха к вредным воздействиям [10]. Исследования различных этнических групп показали, что около 50% рецессивной несиндромной потери слуха определяется мутациями в одном гене GJB2 (DFNB1 локус), в котором выявлено уже более 90 различных мутаций. В популяциях пациентов с дефектами слуха из Европы, Америки, Средиземноморья наиболее часто с потерей слуха ассоциируется делеция гуанина в серии из шести гуанинов в 30-35-й позициях (35СеЮ мутация) второго экзона гена GJB2, кодирующего коннексин 26 [5].
Сведений о генетических нарушениях у лиц, подвергающихся воздействию профессиональных факторов, в литературе
мало, а у работников локомотивных бригад - и вовсе нет.
Цель исследования - определение диагностической значимости различных тестов в экспертной оценке функционального состояния ушного лабиринта машинистов и их помощников Белорусской железной дороги.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов обследования 224 работников локомотивных бригад (ЛБ) станции Минск Белорусской железной дороги. Из них 164 человека М с диагностированной профессиональной тугоухостью и 60 человек без нарушения слуха. Группу сравнения составили 56 лиц мужского пола, по состоянию здоровья отнесенных к здоровым.
В ходе исследования использовались аудиологические тесты: тональная пороговая аудиометрия (ТПА) конвенциональная; ТПА в расширенном диапазоне частот (10-16 кГц); ТПА шагом 1 дБ [11]. Тесты проведены на аудиометре АС-40 фирмы МегасоизИсиэ (Дания).
Для углубленного изучения функционального состояния вестибулярной части лабиринта нами проведена компьютерная стабилометрия у машинистов и их помощников в РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ Беларуси. Статокинети-ческая функция проанализирована у 30 машинистов: 14 работников, страдающих сенсоневральной тугоухостью и 16 отологически здоровых. Одновременно была обследована группа здоровых мужчин (N=56 чел.).
Использован метод оценки функционирования вестибулярной системы с помощью компьютерного стабилоана-лизатора на неподвижной платформе «Стабилан - 01-2». Проведены две пробы с открытыми и закрытыми глазами. Для оценки результатов применялись стаби-лометрические показатели:
1. Средний разброс общего центра масс (СрРаз) - средний радиус отклонения центра давления. Показатель определяет средний суммарный разброс колебаний, увеличение его значений говорит об уменьшении устойчивости пациента в обеих плоскостях, единица измерения - мм/с.
2. Площадь доверительного эллипса (ПлЭ) - основная часть площади, занимаемой статокинезиграммой, которая характеризует рабочую поверхность площади опоры человека (площадь опорного круга). Увеличение площади говорит об ухудшении устойчивости, единица измерения - мм2.
Для динамической стабилометрии использована подвижная платформа
«Гравистат» в режиме зрительной биологической обратной связи (БОС).
Данные оценивались по следующим параметрам:
1. Количество отклонений общего центра масс за пределы заданных параметров в горизонтальной плоскости (СКО).
2. Совокупное время нахождения общего центра масс за пределами заданных параметров возможного отклонения (СВО), единица измерения - с.
3. Частота ошибок в единицу времени (ЧО), единица измерения - Гц.
4. Среднее время постурального ответа (СВПО) - как быстро исследуемый реагирует на совершенную ошибку, единица измерения - с.
Молекулярно-генетическое исследование на носительство мутации 35delG в гене GJB2 проведено у 89 работников локомотивного депо с профессиональной сенсоневральной тугоухостью 1-й и 2-й степени. Выбор поиска данной мутации обусловлен тем, что она является основной причиной развития наследственной несиндромальной глухоты у жителей различных стран Европы. Генотипиро-вание проведено в лаборатории нехромосомной наследственности института генетики и цитологии НАН Беларуси. Образцы для молекулярно-генетическо-го исследования представлены каплей периферической крови, взятой из пальца на целлюлозный носитель. Использованы микрометод выделения ДНК с помощью протеиназы К и фенол-хлороформной депротеинизации, ПЦР-ПДРФ анализ [1].
Статистическая обработка данных проведена непараметрическим методом Уилкоксона и Клоппера-Пирсона.
Результаты и обсуждение
Для оценки диагностической ценности методов оториноларингологического обследования при выявлении ранних признаков профессиональной сенсоневраль-ной тугоухости нами проведен анализ конвенциональных ТПА на момент постановки диагноза тугоухости у 164 работников локомотивных бригад. Проанализировано 328 результатов обследований (n). Все пациенты с впервые выявленной ПСНТ были взяты на диспансерный учет оториноларингологом железнодорожной поликлиники.
В табл.1 приведены диагностические признаки при впервые выявленных нарушениях слуха. Таким образом, первые нарушения слуха были выявлены у работников локомотивного депо только на основании результатов тональной пороговой аудиометрии (ТПА). У всех работников тугоухость носила двусторонний ха-
Таблица 1| Диагностические признаки профессиональной сенсоневральной тугоухости у работников локомотивных бригад (N=164, п = 328)
Симптом или вид обследования Диагностический признак Встречаемость признака у пациента Встречаемость признака при ЛОР обследовании
Абс. число ДО % Абс. число (п) %
Субъективные жалобы Снижение слуха 5/164 3,0 10/328 3,0
Шум в ушах 27/164 16,5 54/328 16,4
Акуметрия Снижение восприятия шепотной речи -ШР 18/164 10,9 36/328 10,9
Исследование камертоном Нарушения проб камерто-нальных 0 0 0 0
Отоскопия Изменения барабанной перепонки 0 0 0 0
Таблица 2 Встречаемость позитивных результатов при проведении различного вида ТПА при обследовании слуха у работников локомотивных бригад (N=224)
Вид исследования Встречаемость позитивного теста у пациентов с тугоухостью Встречаемость позитивного теста у пациентов без тугоухости
Абс. число (п) % Абс. число (п) %
Конвенциональная ТПА 328/328 100,0 0/120 0,0
ТПА в расширенном диапазоне частот 328/328 100,0 58/120 48,3
ТПА с шагом в 1 дБ 40/40 100,0 0/40 0,0
Примечание: п - число исследований, где числитель - позитивный тест, знаменатель - общее число проведенных исследований.
рактер, при этом 320 аудиограмм (97,6%) имели У-образный или и-образный пик повышения порогов.
Степень тугоухости при первичной диагностике определена согласно классификации профессиональных нарушений слуха Остапкович В.Е. и Пономаревой Н.И. и составила 1-ю степень (N=164) [6]. Следует отметить высокую интенсивность звукового порога, зарегистрированную при первичной диагностике заболевания. Анализ ТПА показал, что первые изменения порога восприятия звука находились в пределах от 15 до 30 дБ, то есть по результатам ТПА не представляется возможным говорить о ранних изменениях функции слуха, тем более о донозологической форме заболевания [7].
Для определения диагностической ценности разного вида ТПА нами проведен сравнительный анализ трех видов
методов: конвенциальной ТПА, ТПА в расширенном диапазоне частот, ТПА с шагом 1 дБ.
Для определения возможного использования метода определения порога слуха в расширенном диапазоне частот особый интерес представляли лица (N=60), у которых по данным ТПА порог восприятия соответствовал нормальному слуху, то есть пороги восприятия имели горизонтальный тип кривой и находились в пределах от «аудиологического нуля» до 5 дБ. В то же время в 58 из 120 (п) обследований в расширенном диапазоне частот обнаружены выраженные изменения звуковоспринимающего аппарата на частотах 10, 12 и 16 кГц. У работников с тугоухостью изменения в расширенном диапазоне частот установлены в 100% случаев. Данные приведены в табл. 2.
Результаты, полученные при наблюдении за работниками ЛБ в динамике.
Через 2 года у 17 обследованных (п=34) появились изменения не только на частотах 10, 12, 16 кГц, но и на конвенциальной ТПА на частотах 4 и 6 кГц. Чаще всего зарегистрированные виды ТПА соответствовали «У-образному» виду аудиограммы с повышением порога восприятия звука на частоте 4 кГц (N=11). Реже появлявшиеся изменения на ТПА соответствовали «и-образному» типу аудиограммы (N=6).
ТПА проводится шагом 5 дБ. В диагностике нарушений слуха ряд исследователей рекомендуют ТПА шагом 1 дБ [10]. Обследовано 20 работников ЛБ, страдающих ПСНТ и 20 отологически здоровых. Из обследованных нами 20 отологически здоровых водителей локомотива ни у кого нарушений слуховой чувствительности не выявлено, пороги восприятия имели горизонтальную конфигурацию и находились в пределах от 2 до 7 дБ. Данная методика требует больших затрат времени, что отображено на рисунке, который демонстрирует медианы и квартили времени трех сравниваемых аудиологических методов у пациентов с тугоухостью и без нее.
Исходя из полученных данных и затраченного на обследование времени, можно сделать заключение, что ТПА с шагом 1 дБ не является значимой для ранней диагностики тугоухости и, более того, на её проведение затрачивается больше времени.
Принимая во внимание структурное и физиологическое единство лабиринта, дальнейшим этапом наших исследований стало изучение функционального состояния вестибулярного анализатора. Согласно приказу 119-Н, для исследования вестибулярного анализатора на БЖД используется вращательная проба в кресле Барани. Оценка диагностической ценности вращательной пробы показала, что почти у всех работников ЛБ с профессиональной сенсоневральной тугоухостью (N=161/164; 98,1%) нарушений вестибулярного анализатора нет. Только у 4 работников (N=3/164; 1,8%) определено угнетение функции, что выражалось уменьшением времени поствращательного нистагма (менее 20 секунд).
Для получения представления о возможности использования метода стабилометрии для экспертной оценки состояния органа равновесия нами обследованы две группы. Основная группа - работники локомотивных бригад (N=30). Контрольная группа - практически здоровые люди (N=56).
Ни один из обследованных не предъявлял жалоб на головокружение и нару-
Рисунок
Сравнение медиан времени, затраченного на выполнение различных видов ТПА (длительность в минутах)
ьзльные
□
□
И
5 fl£ F»ClllH(4t*<b№
|дЕ 5д6
дщпззон
Медиана времени конвенциональной ТПА - 20.0 ({17.0, 21.0}); в расширенном диапазоне - 21.0 ({19.75, 22.25}); с шагом в 1 дБ - 37.0 ({34.0, 39.3}).
шение равновесия. Спонтанный нистагм не был выявлен. Вращательная проба у всех обследуемых свидетельствовала о нормальной функции вестибулярного анализатора. Все обследованные осмотрены неврологом и кардиологом, патологии не выявлено.
Сравнительный анализ параметров, характеризующих состояние вертикальной позы в покое (на неподвижной стаби-лоплатформе) представлен в табл. 3.
В группах сравнения не установлено статистически значимых отличий. Поэтому следующим этапом нашего исследования стала оценка функции равновесия на подвижной стабилоплатформе. Для этого нами использованы тест в режиме зрительной биологической обратной связи (БОС), данные представлены в табл. 4.
Анализ результатов показал, что в группе машинистов, так же как и у здоровых, в режиме зрительной БОС регистрируется одинаковое число отклонений общего центра масс (совокупное количество ошибок - СКО), что подтверждено статистически (р = 0,128 при зрительной БОС).
Ориентируясь на совокупное время ошибки (СВО) и совокупное время посту-рального ответа (СВПО), как показатели скорости реакции в секундах, следует отметить, что у машинистов в зрительном режиме тестирования замедляется обработка информации. При зрительном контроле медиана у машинистов СВО - 47,00 (у здоровых - 36,50). При зрительном контроле медиана у машинистов СВПО -0,59 (у здоровых - 0,48).
Таким образом, оценка состояния функции равновесия с помощью стабильной платформы не выявила нарушения поддержания вертикальной позы у ма-
шинистов. Использование стабилометрии на подвижной платформе выявило нарушение динамической стабилизации вертикального положения тела в виде снижения способности сохранять баланс тела у машинистов по сравнению со здоровыми.
Для определения целесообразности использования генетически-молекулярного исследования, особенно в ранней диагностике тугоухости и ее прогнозировании при профотборе, нами проведено молекулярно-генетическое обследование работников ЛБ (N=89), страдающих ПСНТ.
LH
Исследование проведено в лаборатории нехромосомной наследственности института генетики и цитологии НАН Беларуси и включало установление наиболее часто встречающейся 35delG мутации в гене GJB2. Группу сравнения составили жители различных регионов Беларуси, которые ранее были обследованы в Институте генетики и цитологии НАН Беларуси (N=750). По данным этого института, частота мутации в среднем по стране составила 5,35%, что превышает уровень носительства этой мутации для жителей всех исследованных ранее европейских стран.
При анализе 89 водителей локомотива, страдающих сенсоневральной тугоухостью, у 7 (7,8%) мутация 35 delG обнаружена в гетерозиготном состоянии, у 82 (92,1%) мутация 35 delG не найдена. В гомозиготном состоянии мутация не найдена. Нами отмечена нецелесообразность использования молекулярно-гене-
Таблица 3 | Параметры стабилограммы на неподвижной платформе в группе машинистов (N=30) и здоровых (N=56)
Параметр (ед. измерения) Группа Квартили Медиана Квартили Достоверность
0% 25% 50% 75% 100% p
СрРаз.О (мм/с) здоровые 1,44 2,48 3,18 4,20 7,60 0,978
машинисты 1,90 2,51 3,22 3,86 7,76
СрРаз.З (мм/с) здоровые 1,33 3,35 4,06 4,90 8,70 0,129
машинисты 1,68 2,99 3,66 4,21 7,79
ПлЭ.О (мм2) здоровые 12,90 41,80 87,30 131,33 278,10 0,344
машинисты 26,90 46,73 69,65 96,55 340,00
ПлЭ.З (мм2) здоровые 14,70 73,28 117,75 190,28 478,30 0,079
машинисты 19,40 58,98 95,90 119,48 487,50
Примечание: Изучаемые параметры маркированы «О» и «З», что означает открытые и закрытые глаза.
Таблица 4^ Параметры динамической стабилограммы в группе машинистов (N=30) и здоровых (N=56)
Параметр (ед. измерения) Группа Квартили Медиана Квартили Достоверность
0% 25% 50% 75% 100% р
СКО (абс. числа) здоровые 19,00 54,75 69,00 78,25 147,00 0,128
машинисты 41,00 64,75 74,50 82,75 112,00
СВО (с) здоровые 6,00 25,00 36,50 42,00 50,00 < 0,001
машинисты 26,00 38,75 47,00 48,75 53,00
ЧО (Гц) здоровые 1,08 1,68 2,11 2,57 3,67 < 0,001
машинисты 0,84 1,52 1,68 1,92 2,42
СВПО (с) здоровые 0,27 0,39 0,48 0,60 0,92 < 0,001
машинисты 0,41 0,52 0,59 0,66 1,20
П р и м е ч а н и е: СКО - совокупное количество ошибок, СВО -ошибки, СВПО - совокупное время постурального ответа, ЧО -
совокупное время частота ошибок.
тического обследования лиц, претендующих на работу на железной дороге, так как встречаемость мутаций 35 СеЮ среди пациентов с ПСНТ (7,8%) соответствует общепопуляционной (5,35%) в Республике Беларусь; тест Клоппера-Пирсона, р > 0,05 [2, 9].
Показанное нами преимущество использования ТПА в расширенном диапазоне частот соответствует принципам доказательной медицины, и в частности принципу «стоимость - эффективность», так как при высокой диагностической информативности он не требует дополнительной аппаратуры.
Установленное диагностическое преимущество метода динамической стаби-лометрии перед статической позволяет рекомендовать его в качестве метода экспертной оценки функционального состояния вестибулярного анализатора, так
как этот метод позволил выявить нарушения функции равновесия у работников локомотивных депо. Метод рационально использовать при профессиональном отборе на специальность машиниста и помощника машиниста, а также для решения экспертных вопросов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Даниленко, Н.Г. Протокол ДНК-диагностики мутации 35DELG гена GJB2, приводящей к несиндро-мальной сенсоневральной тугоухости / Н.Г. Даниленко, М.Г. Синявская. - Минск, 2010. - 8 с.
2. Даниленко Н.Г, Синявская М.Г, Левая-Смоляк АМ и др. // Журн. академИ медичних наук Украни (Тез. науч.-практ. конф. «Генетическая и регенеративная медицина: проблемы и перспективы» 14-15 окт. 2010 г., Киев, Украина). - 2010. - Т. 16, доп. -С. 50-51.
3. Диагностика, экспертиза трудоспособности, реабилитация и профилактика нарушений слуха у работников «шумоопасных» профессий железнодорожного транспорта: метод. рук. / под ред. В.Б. Пан-кова. - М.: 2004. - 88 с.
4. Железнодорожная медицина: энциклопедия / под ред. О.Ю. Атькова, А.З. Цфасмана. - М., 2007. -1051 с.
5. Маркова Т.Г. // Мед. генетика. - 2004. - Т. 3, № 2. - С. 63-69.
6. Остапкович, В.Е. // М-лы VIII съезда оториноларингологов СССР. - М., 1982. - С. 149-150.
7. Панкова, В.Б. // М-лы XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - С. 122-123
8. Сборник приказов начальника Белорусской железной дороги, регламентирующих порядок проведения обязательных медицинских осмотров и медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с безопасностью движения поездов. - Минск, 2001. - 123 с.
9. СинявскаяМ.Г, Левая-Смоляк А.М., ОлейникО.А. и др. // М-лы междунар. науч. конф., посвящ. 45-летию основания Института генетики и цитологии НАН Беларуси (Минск, 25-29 октября 2010 г.) / редкол.: А.В. Кильчевский и др. - Минск: Право и экономика, 2010. - С. 22.
10. Cotanche D.A. // J. Commun. Disord. - 2008. -Vol. 41, № 5. - P. 421-443.
11. Database for a hearing conservation program / I.V Pyykko [et al.] // Scand. Audiol. - 2000. - Vol. 29, № 1. - P. 52-58.
Поступила 19.07.2011 г.
- ЧИТАЙТЕ В ЩДУЮЩШ НОМЕРЕ -
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Выхристенко Л.Р., Смирнова О.В. - Иммунотерапия бронхиальной астмы
Шмак А.И., Ревтович М.Ю. - Целесообразность симультанных сосудистых резекций при радикальном хирургическом лечении протоковой аденокарциномы поджелудочной железы
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В. - Лабораторное исследование выпотных жидкостей
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О недобросовестной практике научных медицинских исследований
Фоменко А.Г. - Медицинские ошибки: правовые, этические и организационно-методические аспекты проблемы ТЕХНОЛОГИЯ ТВОРЧЕСТВА
Михайлов А.Н. - Принципы лидерства и бюрократизма в медицинской практике
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
«Медицинские новости» №9 (204) 2011 г. Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц
Учредитель
Частное издательское
унитарное предприятие ЮпокомИнфоМед
Юридический адрес:
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5
УНП191350993
Редакция
Шарабчиев Юрий Талетович (гл. редактор, директор)
Третьякова Ирина Георгиевна (отв. секретарь, реклама)
Марковка С.Н., Пручковская О.Н. (редакторы) Шусталик М.В. (дизайн) Колоницкая О.М. (верстка) Вашкевич С.В. (зам. директора) Гордеева О.К. (маркетолог)
Адрес редакции:
220030, Минск, пл. Свободы, 23-72. Тел./ факс (+375-17) 226-03-95, 227-07-54 (гл. редактор), моб. (029) 695-94-19 (Velcom).
Е-mail: redakcia@tut.by www.mednovosti.by
Для сведения
Рукописи рецензируются независимыми специалистами.
C информацией «К сведению авторов» можно ознакомиться на сайте www.mednovosti.by
Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы.
Перепечатка материалов только с разрешения редакции. Рукописи не возвращаются.
Подписано в печать 29.09.2011 r.
Формат 60х84 1/8.
Гарнитура Helvetica Narrow.
Уч.-изд. л. 12,92. Тираж 1265 экз. Заказ 1730
Цена свободная.
Подписка: по каталогу РУП «Белпочта» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); по каталогу ОАО «Агентство Роспечать» индекс: 74954
Типография ООО «Поликрафт» Лицензия №02330/0494199 от 03.04.09 Минск, ул. Кнорина, 50
