CC BY
48
Приложение к № 2’2007
сибирский медицинский журнал
УДК 616 - 089
А.И. Васильев, А.В. Тобохов, В.Н. Николаев, А.В. Николаев, П.А. Неустроев
E-mail: nfa_78@mail.ru
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ АНОМАЛИЙ СОСУДОВ ПОЧКИ У ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ДОНОРОВ
ГОУ ВПО Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова; Медицинский институт
Болезнями мочеполовой системы в Республике Саха (Якутия) страдают 40,4 человека на 1000 населения, что значительно превышает средние показатели по Российской Федерации. Заболеваемость гломерулонефритом составляет 2,6 на 1000. На этом фоне удельный вес хронической почечной недостаточности выше, чем в среднем по России, и составляет 140-170 случаев в год на 1 млн. населения. Современная медицина располагает достаточно освоенными и эффективными методами лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) в виде перитонеального и гемодиализа, пересадки родственной и донорской (трупной) почки. Но, несмотря на успехи лечения больных с ТХПН аппаратным методом, накопленный опыт, развитие медицинской технологии, пациенты часто чувствуют себя плохо. Постоянная слабость и недомогание сохраняются даже при положительных результатах применения эритропоэтина для лечения анемии при хронических заболеваниях почек. Прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы, периферическая и вегетативная нейропатия, заболевания костей, расстройства сексуальной функции сопровождают пациентов, находящихся на диализном лечении. Профессиональная реабилитация и необходимость находиться вблизи от диализных центров делают пациентов зависимыми от членов семьи, других людей в финансовом и эмоциональном отношениях. Поэтому пересадка почки является наиболее предпочтительным методом лечения больных с ХПН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы доноры родственной почки, у которых за период с 2001 по 2005 год была произведена в плановом порядке нефрэктомия с целью пересадки почки их родственникам. На программном гемодиализе в Республиканской больнице №1 - Национальный центр медицины Республики Саха (Якутия) находилось 119 пациентов, из них за период 2000-2005 гг. 30 пациентам была выполнена трансплантация почки от живого родственного донора (3 больных додиализ-ных). У доноров функциональную оценку оставшейся почки проводили по уровню креатинина плазмы и данным нефросцинтиграфии при выписке.
При наличии потенциального донора и стабильном состоянии пациента, после проведения необходимого обследования донора, проведения НЬА-типирования и Сгоээ-тасЬ производим додиализную трансплантацию почки. Потенциальному донору проводится комплексное обследование и оценка совместимости с реципиентом. При этом встречали потенциальных доноров с абсолютными противопоказаниями к нефрэктомии, которым отказывали в донорстве, при этом реципиенты в дальнейшем получают пожизненное диализное лечение или по федеральным квотам направляются в
Таблица 1
Сроки восстановления функции трансплантированной почки в зависимости от архитектоники сосудов почки
(п=30)
Всего почечных трансплантатов (п=30) Нормальная функция почки Отсроченная функция почки Всего
кол-во % кол-во % кол-во %
Без аномалий сосудов 2І 70,0 - - 2І 70,0
Раннее деление сегментарной артерии І 3,3 І 3,3 2 6,7
Добавочная артерия верхнего полюса 2 6,7 І 3,3 3 9,9
Добавочная артерия нижнего полюса 2 6,7 - - 2 6,7
Две вены 2 6,7 - - 2 6,7
Всего 28 93,3 2 6,7 30 І00,0
Таблица 2
Послеоперационные осложнения (n=7)
Ранние послеоперационные осложнения Количество %
Отсроченная функция трансплантата 2 6,7
Некроз дистального отдела мочеточника І 3,3
Спаечная тонкокишечная непроходимость І 3,3
Лимфоцеле 2 6,7
Кровотечение из венозного анастомоза І 3,3
Всего 7 23,3
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
другие региональные центры для проведения пересадки почки от трупного донора. Всем донорам по программе проводили УЗИ почек, реносцинтиграфию, селективную почечную ангиографию (СПАГ) и в 16 случаях проводили мультиспиральную томоангиографию.
Всем реципиентам после пересадки почки по уровню креатинина в плазме крови определяли функциональное состояние трансплантата после пересадки почки, при этом повышение креатинина и нарастание азотемии свидетельствовали о возможном развитии криза отторжения. Во всех случаях на 5-е-6-е сутки проводился УЗИ-мониторинг трансплантата. По данным УЗИ, акцентировали внимание на форме, размерах, резистивных индексах кровотока в магистральной, долевых и сегментарных артериях. Отсроченную функцию трансплантата констатировали в случаях олигоанурии в ближайшем послеоперационном периоде в течение недели. В этот период пациентам проводились сеансы гемодиализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
При иммунологической оценке пар на пересадку родственной почки был выбран метод ДНК-генотипи-рования. Исследования проводились с использованием наборов фирмы «Протранс» (Германия), в основу которых заложен ББР-метод. Данная фирма предоставила наборы для проведения всех этапов типирования и полное оснащение лаборатории, а также компьютерную программу для обработки полученных данных.
Всего нами проведено типирование 38 реципиентов и 48 потенциальных доноров. Из 48 потенциальных доноров отобрано на нефрэктомию 30, при этом отказ в выполнении операции наблюдался у 8 пар, который был связан с реальным риском возможных осложнений со стороны реципиента. В результате произведенного обследования 38% респондентам отказано в донорстве (рис. 1).
Обследованных потенциальных доноров по причинам отказа мы разделили на три группы. В первую группу вошли респонденты, имеющие те или иные медицинские противопоказания в 8 (44,4%) случаях по состоянию здоровья, вторая группа представлена респондентами, не совместимыми по НЬА-типирова-нию в 8 (44,4%) случаях, и третью группу составили респонденты, которым отказано по причине противопоказания к операции трансплантации реципиентам в 2 (11,1%) случаях. Таким образом, наибольший отсев потенциальных доноров происходит по медицинским показаниям и НЬА-типированию.
Как представлено на рис. 1, из 48 потенциальных доноров после тщательного обследования операции по пересадке почки произведены только 30 парам. По сравнению с изъявившими желание стать донорами и выбранными донорами отказ в основном был среди родителей реципиентов. Родственные отношения доноров по отношению к реципиентам представлены на рис. 2.
Как представлено на рис. 2, в большинстве случаев (83%) донорами становились братья -16 (53%) и сестры - 9 (30%), матери и отцы составили 17%. Это объясняется тем, что при проведении обследования доноров у матерей и отцов было больше причин в отказе ввиду сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы
30; 62%
18; 38%
ПЛ отказано в донорстве Ш выполнена нефрэктомия
Рис. 1. Отказано потенциальным донорам
Ш отец И мать □ брат Ш сестра 16; 53%________________________________ 9; 30%
2; 7% 3; 10%
Рис. 2. Родственные отношения донора (п=30)
В 21 (70%) случае изымаемая почка имела одну артерию и одну вену, однако в 9 (30%) случаях имелись аномалии почечных артерий и вен:
• раннее деление почечных артерий на 2 долевые в 2 (6,7%) случаях,
• верхнеполюсные - в 3 (9,9%);
• нижнего полюса - в 2 (6,7%);
• имелись добавочные вены - в 2 (6,7%) .
В одном (3,3%) случае при раннем делении и в 1 (3,3%) при добавочной верхнеполюсной артерии при выполнении операции получили отсроченную функцию трансплантата, это связано с удлинением времени операции и увеличением срока тепловой ишемии.
Во всех наблюдениях при трансплантации почки применялась различная техника наложения сосудистых анастомозов. Чаще всего использовали бифуркацию внутренней подвздошной артерии для наложения артерио-артериальных анастомозов по типу «конец в конец» с обеими артериями трансплантата.
В двух случаях имелся локальный стеноз среднего сегмента почечной артерии до 50%, диагностированный при СКТ. Перед наложением анастомоза с внутренней подвздошной артерией проводили эверсион-ную эндартерэктомию из почечной артерии.
А.И. Васильев, А.В. Тобохов, В.Н. Николаев и др.
АНОМАЛИИ СОСУДОВ ПОЧКИ У ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ДОНОРОВ
В двух наблюдениях встретили удвоение почечной вены, в обоих случаях накладывали анастомозы с наружной подвздошной веной по типу «конец вены трансплантата в бок наружной подвздошной вены», добиваясь максимальной васкуляризации, так как обе вены имели равнозначный диаметр.
Со стороны ЧЛС в 3 (10%) случаях имелась пие-лэктазия. В 3 (10%) случаях при пересадке использовались почки с кистой в кортикальном слое в одном (3%) случае и в паренхиме почки - в 2 (7%) случаях.
При наличии сосудистых аномалий выполнялась их реконструкция экстракорпорально или во время трансплантации, это приводило к увеличению времени вторичной тепловой ишемии и влияло на восстановление функции при реперфузии трансплантата. Отсроченная функция трансплантата нами получена в 2 (6,7%) случаях именно после длительного времени тепловой ишемии.
За весь период нашей работы мы ни разу не столкнулись с какими-либо серьезными, угрожающими жизни и здоровью донора осложнениями. Все они в дальнейшем возвратились к исходной профессиональной деятельности.
И они были выписаны из стационара на 10-12-е сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольное обследование, проведенное в каждом случае через 3, 6 и 12 месяцев после операции, признаков нарушения функции почки и каких-либо проявлений расстройства здоровья не выявило.
ВЫВОДЫ
1. Аномалия сосудов почки у доноров родственной почки встречается в 30% случаев и характеризуется ранним делением полюсных артерий (6,7%) добавочными артериями и венами почки (23,3%).
2. Аномалии сосудов почки усложняет технику выполнения операции, но не ухудшает отдаленных результатов трансплантации.
3. Для расширения пула доноров на трансплантацию родственной почки мы считаем возможным использование потенциальных доноров с аномалиями развития сосудов почки.
THE DIAGNOSTIC IMPORTANCE OF VESSELS’ ANOMALIES OF A KIDNEY AT POTENTIAL DONORS
A.I. Vasilyev, A.V. Tobokhov, V.N. Nikolayev, A.V. Nikolayev, P.A. Neustroyev
SUMMARY
The authors held combined examination of 48 potential donors; at 30 of them a related kidney was transplanted. At that, anomalies of kidney’s vessels were detected at 30% of the surveyed ones. Remote results at the transplanted patients have been retraced at term from 6 months to 5 years. The anomalies of kidney’s vessels have complicated execution manner of the surgery, but have not worsened the remote results after transplantation. The authors consider possible using the potential donors with anomalies of kidney’s vessels for expansion of their pool to transplant a related kidney.
Информация для читателя
Обратите внимание!
В редакцию журнала продолжают поступать книги от авторов с целью опубликования рецензии.
Напоминаем, что в журнале будут обязательно опубликованы ОТЗЫВ или КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ об издании (учебник, монография и т.д.) на каждую присланную в редакцию «СМЖ» книгу.
Редакция журнала
