CC BY
46
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.12-089-06:616.24]-072.1
Титова И.В., Хрусталева М.В., Пшеничный Т.А., Аксельрод Б.А., Еременко А.А., Богомолова Н.С., Кузнецова С.М.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И САНАЦИОННАЯ БРОНХОСКОПИЯ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ
ФГБНУ РНЦХим. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва
Представлены исследования, проведенные с целью оценки применения диагностической и санационной фибро-трахеобронхоскопии в лечении вентиляторассоциированной пневмонии (ВАП) и трахеобронхита у пациентов кардиореанимации. В работе изложены результаты изучения и сравнения инвазивных методов взятия материала из дыхательных путей для бактериологического анализа. Изучены результаты исследования "фоновой" флоры и исходного состояния дыхательных путей кардиохирургических пациентов в интраоперационном периоде и возможные меры профилактики ВАП и трахеобронхита в послеоперационном периоде с помощью бронхоскопии. Кроме того, представлены данные о влиянии бронхоскопии на дыхательную и сердечно-сосудистую системы у кардиохирургических пациентов, находящихся на ИВЛ.
Ключевые слова: вентиляторассоциированная пневмония; кардиохирургические пациенты; фибротрахеобронхоскопия. Для цитирования: Титова И.В., Хрусталева М.В., Пшеничный Т.А., Аксельрод Б.А., Еременко А.А., Богомолова Н.С., Кузнецова С.М. Диагностическая и санационная бронхоскопия у кардиохирургических пациентов в интра- и послеоперационном периодах. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 124-127. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-124-127
Titova I.V., Khrustaleva M.V., Pshenichnyy T.A., Aksel'rod B.A., Eremenko A.A., Bogomolova N.S., Kuznetsova S.M. DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC BRONCHOSCOPY IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY
IN INTRA- AND POSTOPERATIVE PERIODS
Petrovskiy Russian research center of surgery, Moscow, Russia The article presents research conducted to evaluate the use of diagnostic and therapeutic fiberoptic bronchoscopy in the treatment of ventilator-associated pneumonia (VAP) and tracheobronchitis in patients in cardiac ICU. The paper presents the results of the study and comparison of invasive techniques for sampling from the respiratory tract for bacteriological analysis. We studied the bacterial profile of ICU, original content of the respiratory tract of cardiac patients in the intraoperative period and possible ways for prevention of VAP and tracheobronchitis in the postoperative period using bronchoscopy. In addition data on the effect of bronchoscopy on the respiratory and cardiovascular systems in cardiac surgical patients undergoing mechanical ventilation presented.
Keywords: ventilator-associated pneumonia; cardiac patients; fiberoptic bronchoscopy.
For citation: Titova I.V., Khrustaleva M.V., Pshenichnyy T.A., Aksel'rod B.A., Eremenko A.A., Bogomolova N.S., Kuznetsova S.M. Diagnostic and therapeutic bronchoscopy in patients undergoing cardiac surgery in intra- and postoperative periods. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of.Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(2): 124-127. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-124-127
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 18.12.15 Accepted 06.02.16
Введение. Развитие осложнений дыхательной системы у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является сложной проблемой послеоперационного периода. Наиболее частой причиной осложнений у кардиохирургических больных является пневмония, развивающаяся на фоне проведения ИВЛ - так называемая вентиляторассоциированная пневмония (ВАП). У пациентов с искусственной респираторной поддержкой риск развития этого заболевания возрастает в 6-20 раз [8]. Известно, что под действием ИВЛ страдает дренажная функция трахеобронхиального дерева (ТБД), происходит задержка бронхиального секрета, жидкости в легких, сужение мелких бронхов и бронхиол, а следо-
Для корреспонденции:
Титова Ирина Викторовна, аспирант эндоскопического отделения ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва, E-mail: [email protected] For correspondence:
Titova Irina, post-graduate student of the endoscopic department of Federal State Budgetary Institution "Petrovsky National Research Centre of Surgery" under the Russian Academy of Medical Sciences, E-mail: [email protected] 124
вательно, нарушение механических свойств легких, что, безусловно, может привести к возникновению дыхательной недостаточности и риску смертельной опасности для пациента [5]. Несмотря на появление новых моделей аппаратов для ИВЛ, активную тактику ведения больных и меры профилактики легочных осложнений, к сожалению, добиться реальных успехов в предупреждении трахеобронхита и пневмонии у пациентов после операций на сердце пока не удается. Развитие этих осложнений происходит у больных разных групп: с различным объемом оперативного вмешательства, наличием или отсутствием сопутствующей патологии, у пациентов разного возраста. Особый интерес представляют больные с наличием признаков повышенного легочного риска: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хронический бронхит, бронхиальная астма, длительный стаж курения, профессиональные вредности в анамнезе. Развитие острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ сопровождается высокой летальностью - до 40% [10]. Наиболее частые причины резкого ухудшения состояния у этой категории реанимационных больных - трахеобронхит, пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии [3]. Возмож-АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
001: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-124-127 Оригинальная статья
но, наличие у пациентов повышенного легочного риска патологической флоры, патологического секрета, являющегося питательной средой для инфекций, и действие ИВЛ могут быть также факторами развития ВАП в послеоперационном периоде. Исследование причин развития пневмонии, а также путей ее предупреждения при выполнении анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде является актуальной задачей современной науки.
Целью нашего исследования являлось выявление возбудителей ВАП у пациентов кардиореанимации, находящихся в послеоперационном периоде на ИВЛ, а также определение наиболее информативного и менее травматичного метода взятия материала из дыхательных путей для бактериологического посева при ИВЛ-ассоциированной пневмонии. В задачи исследования входило определение «фонового» инфицирования дыхательных путей у пациентов перед кар-диохирургическим лечением, а также оценка влияния фибротрахеобронхоскопии (ФТБС) на гемодинамику и функцию дыхания у пациентов на ИВЛ.
Материал и методы. В период с марта 2014 г по апрель 2015 г было проведено исследование по определению возбудителя пневмонии у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде в ОРИТ. В исследовании приняли участие 26 пациентов отделения кардиореанимации ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (группа А). Все пациенты на момент исследования находились на ИВЛ, имели клинические признаки трахеобронхита и/или пневмонии. Всем пациентам данной группы выполнялась ФТБС с одномоментным взятием материала из дыхательных путей для бактериологического посева с целью оценки возбудителя заболеваний. Исследование выполнялось фибробронхоскопом Pentax-FB 15V. Взятие материала у каждого пациента производилось двумя способами -с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и методом защищенной щетки (ЗЩ) с целью сравнения и определения наиболее оптимального способа. При взятии БАЛ дистальный конец бронхоскопа проводили в один из главных бронхов, в его просвет по каналу эндоскопа вводили 10 мл стерильного физиологического раствора и выполняли его аспирацию в стерильный контейнер. Щеточный метод взятия материала заключается в использовании защищенного катетера-щетки, который выдвигается примерно на 2 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел БД. Если при этом визуализируется патологический секрет, то щетка проворачивается в нем несколько раз; после взятия материала щетка втягивается во внутреннюю канюлю, после чего катетер извлекается из внутреннего канала бронхоскопа. В случае отсутствия в просвете бронха патологического секрета материал для исследования берется методом скарификации при контакте щетки со слизистой.
Первичный посев биоматериалов проводился на кровяной агар, агаризованные среды Эндо и Сабуро. Идентификация микроорганизмов проводилась с помощью компьютерных систем «Микроб» и «Микроб-автомат». Проводилась идентификация энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp. и др.), стафилококков, грибов рода Candida (C. albicans, C. tropicalis). Идентификацию Acinetobacter spp. и определение чувствительности к антибиотикам проводили на анализаторе VITEK 2 Compact (BioMeriex, Франция).
В период с ноября 2014 г по декабрь 2015 г. с целью определения фоновой, исходной флоры пациентов еще до их поступления в ОРИТ 60 кардиохирургическим больным была проведена интраоперационная ФТБС (группа B). Эндоскопическое исследование выполнялось сразу после интубации трахеи. Во время процедуры оценивалось состояние дыхательных путей, наличие патологического секрета в
просвете ТБД и воспалительных изменений слизистой. Для исследования исходной флоры проводилось взятие БАЛ для бактериологического анализа методом, описанным выше. В случае визуализации в просвете бронхов патологического секрета перед проведением БАЛ проводили его удаление. Анализ влияния ФТБС на биомеханику дыхания, газообмен и гемодинамику выполнен у 25 пациентов. ИВЛ проводилась в режиме управления по давлению. Использовали дыхательный объем из расчета 6-10 мл/кг. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) устанавливали на уровне 4-8 см вод. ст. До и после процедуры оценивались сатурация кислорода (SpO2), концентрация СО2 на выдохе (EtCO2), дыхательный объем (ДО), динамическая податливость легких, пиковое давление в дыхательных путях, артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС). Для исключения неадекватности гипнотического компонента анестезии использовали мониторинг биспектрального индекса (BIS).
Результаты. У всех пациентов группы А выполнялись диагностические и санационные ФТБС в течение всего периода трахеобронхита и пневмонии. Сроки течения этих заболеваний составили от 10 до 73 дней. При этом койко-день этих пациентов в отделении кардиореанимации составил от 13 до 146 (7 летальных исходов). Причинами длительного пребывания пациентов в реанимационном отделении являлись не только проблемы, связанные с нарушениями дыхательной системы, но и другие осложнения (сердечно-сосудистая недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, полиорганная недостаточность и др.).
Возбудителями трахеобронхита и пневмонии у всех пациентов данных групп по результатам бактериологического анализа чаще всего являлись Acinetobacter baummanii, Enterobacter aeroginosi, Pseudomonas aeroginosa, грибы рода Candida albicans, Candida tropicalis. При сравнительном анализе 26 бактериологических посевов содержимого бронхов, взятых во время бронхоскопии при помощи БАЛ и ЗЩ, получены следующие результаты: 24 бактериологических посева абсолютно идентичны при обоих вышеуказанных методах; при 2 бактериологических посевах материала бронхов результаты более информативны при использовании ЗЩ.
Результаты исследования возбудителей пневмонии, а также изучение возможностей профилактики этого заболевания потребовали оценки «фонового» инфицирования. Задачей исследования было определить, содержит ли собственная флора пациента возбудителей, становящихся причиной пневмонии в ОРИТ.
При анализе результатов бактериологических исследований БАЛ группы В (интраоперационные исследования) роста патогенной флоры не выявлено ни в одном случае. Из 60 пациентов этой группы у 49 (81,7%) роста микрофлоры не выявлено, а у 11 (18,3%) выявлен рост условно-патогенных и непатогенных бактерий, а именно: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Klebsiella pneumonia, Citrobacter freundii, Pseudomonas putida, Streptococcus viridans, Streptococcus anhaemolyticus, Kocuria rosea, Neisseria sicca. Кроме того, в ходе исследования было обнаружено, что у 12 (20%) пациентов при интраоперационной ФТБС выявлено умеренное или значительное количество вязкого слизистого секрета, обтурирующего просветы некоторых сегментарных и субсегментарных бронхов. При этом у 8 пациентов из анамнеза известно о наличии длительного стажа курения, у 1 пациента
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-124-127 Original article
125
наличие ХОБЛ средней степени тяжести и длительного стажа курения, у 1 пациента наличие профессиональной вредности (сварщик) и длительного стажа курения, у 2 пациентов признаками «повышенного легочного риска» являлась генерализованная бронхиальная обструкция по данным исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Таким образом, все 12 пациентов с наличием секрета в дыхательных путях имели признаки «повышенного легочного риска», что увеличивало вероятность развития пневмонии в послеоперационном периоде. Аспирация патологического секрета, выполненная в ходе интраоперацион-ной ФТБС, улучшила параметры вентиляции легких (рис. 1, 2 на вклейке).
При проведении интраоперационной ФТБС не отмечено существенных изменений в параметрах легочного газообмена и гемодинамики пациентов. Насыщение крови кислородом (SpO2) было в пределах нормальных значений (98,7±1,07% до ФТБС против 98,2±1,97% после ФТБС; p > 0,05). Максимальное уменьшение SpO2 на 4% зарегистрировано у 3 пациентов, а у остальных пациентов (88%) сатурация не снижалась более чем на 2%. После выполнения ФТБС выявлен рост EtCO2 (c 33,5±3,5 до 38,7±3,7 мм рт. ст.; p < 0,0001). При этом у 75% пациентов EtCO2 увеличивалось более чем на 10%. ДО после процедуры не менялся (585,2±57,3 мл против 576,8±60 мл; p = 0,526). Снижение ДО более чем на 10% от исходного было зарегистрировано у 4 (16%) пациентов. Динамическая податливость легких значительно не изменялась (63,5±11,6 мл/см вод. ст. против 58,0±13,4 мл/см вод. ст.; p = 0,227). Пиковое давление в дыхательных путях после ФТБС не возрастало (с 17,0±1,7 до 17,8±1,8 см вод. ст.; p = 0,24). У 3 (12%) пациентов этот показатель увеличивался более чем на 10%. По данным анализа BIS, гипнотический компонент был адекватен. ЧСС после ФТБС не изменялась (64,7±6,2 против 68,3±5,4; p > 0,05). У 4 (16%) пациентов наблюдали увеличение систолического АД на 15-30 мм рт. ст., при этом диастоличе-ское АД значительно не изменялось.
Попытки исследовать развитие пневмонии у пациентов повышенного легочного риска в послеоперационном периоде оказались несостоятельны, поскольку ни у одного из пациентов группы В не отмечено развития пневмонии или трахеобронхита. Койко-день в ОРИТ у данных пациентов составил от 1 (у 45 пациентов - 70%) до 7 (у 3 пациентов - 5%).
Обсуждение. Мнение о роли инвазивных диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на нозокомиальную пневмонию (НП) остается противоречивым. Несмотря на то что в последние годы ФТБС активно применяется в ОРИТ для лечения пневмонии и трахеобронхита с целью санации ТБД и определения возбудителя заболеваний, ряд авторов отмечают и негативные стороны данной процедуры. Пожилой возраст, наличие исходной патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем и «постбронхоскопическое респираторное угнетение» часто приводят к ишемии миокарда, нарушению ритма и проводимости, что особенно негативно может сказываться на состоянии больных, перенесших кар-диохирургические вмешательства [1, 7, 10]. Основными методами бактериологического исследования для
подбора антибактерильной терапии являются БАЛ и посев материала, взятого ЗЩ.
При исследовании образца, полученного при проведении БАЛ, можно судить о микробной обсеменен-ности большого числа альвеол. Чувствительность и специфичность исследования образца БАЛ при титре микробных тел > 104 КОЕ/мл составляют 63-100 и 66-96% соответственно. Однако, несмотря на данные показатели, имеются и негативные стороны этого метода: при определенной локализации очага инфекции или однолегочном процессе во время взятия лаважа может происходить контаминация легочной ткани, в том числе другого легкого. По мнению ряда зарубежных авторов, бронхоскопия с проведением БАЛ противопоказана пациентам с дыхательной недостаточностью (гиперкапния > 44 мм рт. ст., гипоксия < 60 мм рт. ст.), с тяжелым состоянием сердечно-сосудистой системы, а также при нарушении гемодинамических показателей и снижении сатурации во время эндоскопической процедуры, хотя этот метод важен для постановки диагноза и уточнения этиологии пневмонии [11]. Поэтому применение БАЛ у таких пациентов должно быть тщательно взвешено.
В последнее время для определения возбудителя пневмонии используется метод взятия материала из бронхов с помощью ЗЩ, которая предотвращает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей. Диагностически значимым уровнем микробной обсемененности, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр >103 КОЕ/мл. При этом чувствительность и специфичность метода достигают 58-86 и 71-100% соответственно [2, 4, 6]. Однако существует мнение, что взятие материала ЗЩ не столь эффективно в сравнении с БАЛ, поскольку ограничено определенной областью ТБД и не позволяет судить о распространенности патологического процесса [12].
В то же время следует иметь в виду, что взятие БАЛ требует ассистента, тогда как забор материала ЗЩ менее обременительный и позволяет получить инфицированный секрет без помощи ассистента и без контаминации остальных отделов легких.
Наше исследование показало, что взятие содержимого бронхов при помощи ЗЩ является оптимальным методом получения материала для бактериологического посева во время бронхоскопии у пациентов с признаками ИВЛ-ассоциированной пневмонии в отделении ОРИТ. Взятие БАЛ предполагает под собой введение в просвет ТБД физиологического раствора, аспирация которого в полном объеме, как известно, невозможна, что не только приводит к существенному дискомфорту для пациента, увеличивает объем контаминации легочной ткани, но и усугубляет имеющиеся у больного явления дыхательной недостаточности. Взятие материала ЗЩ, по нашему мнению, более оправдано, поскольку не вызывает у пациента вышеописанных проблем и не уступает по информативности БАЛ.
Бактериологическое исследование, проведенное в послеоперационном периоде у пациентов кардиореа-нимации, находящихся на ИВЛ (группа А), показало, что причиной развития у них пневмонии явилась патогенная флора. Среди наиболее часто выявляемых возбудителей пневмонии и трахеобронхита - Acineto-
126
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-124-127 Оригинальная статья
bacter baummanii, Enterobacter aeroginosi, Pseudomonas aeruginosa и грибы рода Candida. Интересно, что практически у 40% пациентов в исследуемой группе из анамнеза известно о наличии каких-либо особенностей или патологических изменений дыхательной системы (признаки ХОБЛ, бронхиальная астма, длительный стаж курения, нарушения вентиляционной способности легких по данным ФВД).
Определение места бронхоскопии в лечении ВАП, создание алгоритма применения данной процедуры для пациентов ОРИТ послужили поводом для исследования влияния ФТБС на гемодинамику и дыхательную систему у больных, находящихся на ИВЛ. Исследование причин возникновения пневмонии в послеоперационном периоде потребовало оценки исходной флоры пациента, а также состояния его дыхательных путей. С этой целью выполнялась интраоперационная ФТБС с анализом ее влияния на биомеханику дыхания и гемодинамические показатели. В ходе эндоскопического исследования выполнялся забор материала для бактериологического исследования, а при необходимости проводились санационные мероприятия.
Анализ материала дыхательных путей, взятого при помощи БАЛ во время интраоперационной ФТБС у кардиохирургических пациентов (группа В), убедительно доказал, что исходная, «фоновая флора» не является причиной развития ВАП в послеоперационном периоде у данных больных, поскольку роста патогенной флоры не выявлено ни в одном случае. В небольшом числе наблюдений выявлен рост условно-патогенных и непатогенных бактерий, а у большинства пациентов дыхательные пути оказались стерильны.
Наибольший интерес в группе В представляют пациенты с наличием признаков «повышенного легочного риска» и присутствием патологического секрета в просвете ТБД. Как показали результаты исследования, аспирация патологического секрета из просвета ТБД с помощью интраоперационной ФТБС у данных пациентов улучшила параметры вентиляции в ходе оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода, что подтвердилось отсутствием у них ВАП в отделении кардиореанимации. В ходе интраоперационных исследований нами не выявлено существенного влияния ФТБС на гемодинамику и газообмен в легких у пациентов при искусственной вентиляции. Учитывая тенденцию к росту EtCO2 после ФТБС, во избежание значительной гиперкапнии следует, по возможности, сокращать время проведения процедуры. Учитывая незначительную гемоди-намическую реакцию, интраоперационную ФТБС можно рекомендовать для санации дыхательных путей у кардиохирургических пациентов «повышенного легочного риска».
ВЫВОДЫ
1. Наиболее частыми возбудителями пневмонии и трахеобронхита в ОРИТ являются патогенные бактерии Acinetobacter baummanii, Enterobacter aeroginosi, Pseudomonas aeruginosa и грибы рода Candida. Исходная, «фоновая флора» дыхательной системы кар-диохирургических пациентов не является причиной развития ВАП в послеоперационном периоде.
2. Взятие содержимого бронхов при помощи ЗЩ является оптимальным методом получения материала
для бактериологического посева во время бронхоскопии у пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ.
3. Выполнение интраоперационной санационной ФТБС у кардиохирургических пациентов «повышенного легочного риска» (прежде всего с наличием длительного стажа курения, признаков ХОБЛ) улучшает условия ИВЛ, является профилактикой развития ВАП в послеоперационном периоде. У пациентов с неотя-гощенным легочным анамнезом бронхоскопия существенно не влияет на гемодинамику и дыхательные функции в процессе ИВЛ. Интраоперационная сана-ционная ФТБС может быть рекомендована в качестве дополнительного метода анестезиологического пособия у кардиохирургических пациентов «повышенного легочного риска».
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 7-12 см. R E F E R E N C E S)
1. Авдеев С.Н. Сердечно-сосудистые осложнения при фибро-бронхоскопии.2004. Available at: http://www.rmj.ru/articles_2038. htm. (Accessed 20.02.2011).
2. Демещенко В.А., Багин В.А., Розанова С.М. Особенности этиологической структуры и фенотипа резистентности возбудителей к антибиотикам вентилятор-ассоциированной пневмонии, развившейся на фоне абдоминального сепсиса ICJ. Интенсивная терапия. 2008; (2): 3-6.
3. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Еременко А.А., Сапичева Ю.Ю. Вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016: 665-6.
4. Ковалишена О.В. Роль различных отделений многопрофильного ЛПУ в поддержании эпидемического процесса госпитальных инфекций. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2008; (2): 498-9.
5. Можаев Г.А., Носов В.В. Влияние искусственной вентиляции легких на мукоцилиарный аппарат и местный иммунитет дыхательной системы. Анестезиол. иреаниматол. 1985; (4): 52-5.
6. Руднов В.А., Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. М.; 2009.
R E F E R E N C E S
1. Avdeev S.N. Cardiovascular complications of fiberoptic bronchoscopy. 2004. Available at: http://www.rmj.ru/articles_2038.htm. (Accessed 20 February 2011). (in Russian)
2. Demeshchenko V.A., Bagin V.A., Rozanova S.M. Features etiological structure and phenotype of resistance of pathogens to antibiotics ventilator-associated pneumonia developed against abdominal sepsis ICJ. Intensivnaya terapiya. 2008; (2): 3-6. (in Russian)
3. Kassil' V.L., Vyzhigina M.A., Eremenko A.A., Sapicheva Yu.Yu. Lung Ventilation in Anesthesia and Intensive Care. [Ventilyatsiya legkikh v anesteziologii i intensivnoy terapii]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016: 665-6. (in Russian)
4. Kovalishena O.V. The role of various departments multidisciplinary health facility in maintaining the epidemic of hospital infections. Vestnik Rossiys-koy voenno-meditsinskoy akademii. 2008; (2): 498-9. (in Russian)
5. Mozhaev G.A., Nosov V.V. Influence of mechanical ventilation on the mucociliary apparatus and the local immunity of the respiratory system. Anesteziol. i reanimatol. 1985; (4): 52-5. (in Russian)
6. Rudnov V.A., Chuchalin A.G., Avdeev S.N. Nosocomial Pneumonia in Adults: Russian National Recommendations. [Nozokomial'nayapnev-moniya u vzroslykh: Rossiyskie natsional'nye rekomendatsii]. Moscow; 2009. (in Russian)
7. Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D., Behera D., Jindal S. Etiology and outcomes of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury. ARDS in a respiratory ICU in North India. 2006; 130 (3): 724-9.
8. Augustyn B. Ventilator-associated pneumonia: risk factors and prevention. Crit. Care Nurse. 2007; 27 (4): 32-9.
9. Hanson C.W., Marshall B.E., Frash H.F., Marshall C. Causes of hyper-carbia with oxygen therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit. Care. Med. 1996; 24 (1): 23-8.
10. Herridge M.S. et al. One-year outcomes in survivors of acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2003; 348 (8): 683-93.
11. Meduri G.U., Baseiski V. The Role of bronchoalveolar lavage in diagnosing nonopportunistic bacterial pneumonia. Chest. 1991; 100: 179-90.
11. Peikert T., Rana S., Edell E.S. Safety, diagnostic yield, and therapeutic implications of flexible bronchoscopy in patients with febrile neutropenia and pulmonary infiltrates. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2008; 52 (6): 518-23.
Поступила 18.12.15 Принята в печать 06.02.16
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-124-127 Original article
127
