CC BY
26ACUTE VARICOTHROMBOPHLEBITIS: DIAGNOSTIC AND TREATMENT TACTICS
Poseryaev A.
State Healthcare Institution Ulyanovsk State Clinical Hospital,
Ulyanovsk, Russian Federation Gumerov I.
PhD State Healthcare Institution Ulyanovsk State Clinical Hospital,
Ulyanovsk, Russian Federation Krivoschekov E.
MD Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Samara State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Elschin E.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Samara State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТОМ
Посеряев А.В. к.м.н.
ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, г. Ульяновск
Гумеров И.И. к.м.н.
ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, г. Ульяновск
Кривощеков Е.П.
д.м.н.
ФГБОУ ВО Самарский Государственный Медицинский Университет Минздрава России,
Российская Федерация Ельшин Е.Б.
ФГБОУ ВО Самарский Государственный Медицинский Университет Минздрава России,
Российская Федерация
Abstact
The results of the diagnosis and treatment 108 patients with acute varicothrombophlebitis (AVTF) of lower extremities were analyzed in article. Conducting a comprehensive clinical and instrumental examination allowed finally establish the diagnosis in all cases and choose the best method of treatment. Authors prefer a two-stage treatment of AVTF, in first stage- the only preventive crossectomy with conservative therapy, and subsequently, after inflammatory processes decreasing, in second sage - radical phlebectomy is performed. The chosen treatment strategy enabled to achieve good results in 94,7% of patients in a remote period.
Аннотация
В работе проанализированы результаты диагностики и лечения 108 больных с острым варикотромбо-флебитом нижних конечностей. Проведение комплексного клинико-инструментального обследования больных позволило во всех случаях окончательно установить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения. Авторы предпочитают двухэтапное лечение острого варикотромбофлебита, при этом на первом этапе проводится только профилактическая кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) с последующей консервативной терапией, и после стихания воспалительных процессов в венах поражённой конечности, на втором этапе выполняется радикальная флебэктомия по методике Бебкокка - Нарата - Кок-кета. Выбранная тактика лечения позволила в отдалённом периоде достичь хороших результатов у 93,4% больных.
Keywords: varicothrombophlebitis, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, crossectomy, phlebectomy.
Ключевые слова: варикотромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, кроссэктомия, флебэктомия
Актуальность проблемы. Варикозная болезнь (ВБ) является самым распространённым сосудистым заболеванием во всём мире [1, 2]. Различные осложнения варикозной болезни составляют от 0,3% до 8%[1, 2] от общего числа больных, чаще всего встречаются у пациентов трудоспособного возраста (18-60 лет), что делает эту проблему ещё более актуальной в плане социальной и трудовой
реабилитации. Самым грозным и жизнеугрожаю-щим осложнением варикозной болезни является острый варикотромбофлебит, частота встречаемости которого составляет до 13 %[4, 5]. Прогресси-рование тромботического процесса с переходом в глубокую венозную систему приводит к развитию тромбоза глубоких вен (ТГВ) и, при отсутствии должного лечения, к развитию флотации головки
тромба, её отрыву и миграции и, как следствие, к тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Частота развития ТГВ при остром варикотромбофлебите, по разным данным, составляет от 6 до 44% [4, 6, 7], при этом вследствие развития тяжёлой формы хронической венозной недостаточности (С4-С6 по классификации СЕАР [18]), до 40% случаев пациенты становятся глубокими инвалидами [8]. Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии на почве варикотромбофлебита, развиваясь в 4,5 % больных [6, 8, 9]. Клинические наблюдения показывают, что больные с острым варикотромбофлебитом в связи с ошибочной или поздней диагностикой не всегда получают адекватное лечение, что ведёт к снижению качества жизни пациентов, лишению их трудоспособности и даже приводит к смерти [6, 11]. Несмотря на возросший интерес к этой проблеме, до сих пор нет единого мнения относительно показаний к выбору метода и объёма лечения. Некоторые авторы являются сторонниками консервативной терапии [10], другие же [4, 5, 11] подтверждают, что только хирургические операции, приводят к профилактике и минимизации риска развития ТЭЛА.
Цель работы: выбор и оптимизация диагностической и лечебной тактики при остром вари-котромбофлебите нижних конечностей.
Материал и методы. Работа основана на результатах диагностики и лечения 108 больных с острым варикотромбофлебитом нижних конечностей, находившихся в отделении торакальной и сосдистой хирургии ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница в период с 2016 по 2018 гг. Мужчин было 35 (32,4%), женщин - 73 (67,6%). Возраст больных колебался от 23 до 88 лет, в среднем составляя 41,8±2,6 года.
Основной причиной заболевания явилось наличие варикозного расширения вен нижних конечностей в течении длительного времени (более 5-и лет). Из общего числа больных правосторонняя локализация варикотромбофлебита наблюдалась у 43 (39,8%) пациентов, левосторонняя - у 59 (54,7%), ещё у 6 (5,5%) - наблюдался двусторонний процесс. В соответствии с классификацией F. Verrel et а1. (1998), все пациенты были, распределены следующим образом:
I тип (п=28) - тромботический процесс не достигал остиальных клапанов большой или малой подкожных вен, при этом распространение тромба наглубокие вены отсутствовало;
II тип (п=65) - проксимальная часть тромбоза находилась на уровне остиальных клапанов;
III тип (п=10) - распространение тромбоза на глубокую венозную систему через сафенофемо-ральное и сафенопоплитеальное соустья;
IV тип (п=5) - распространение тромботиче-ского процесса на глубокую венозную систему через недостаточные перфорантные вены.
Диагноз устанавливали на основании клинических проявлений заболевания и результатов ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. При обследовании больных обращали внимание на анамнез и сроки заболевания, тяжесть его
течения, распространённость воспалительного процесса, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, от которых зависели длительность пребывания больных в стационаре и исход лечения. Для оценки состояния кровотока по магистральным венам нижних конечностей, определения уровня тромботического процесса, характера тромба, а так же наличия флотации головки тромба, его локализации и протяжённости в просвете подкожных вен и состояния глубокой венозной системы, всем пациентам было проведено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС), которое выполнялось с применением стационарного аппарата «Acussion S2000» фирмы «Siemens» (Германия), с линейным датчиком с частотой 5-10 Мгц. С целью выявления признаков тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) всем пациентам была выполнена рентгенография грудной клетки, ЭКГ в стандартных 12-ти отведениях и, при необходимости, компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением на аппарате Toshiba «Aquilion Multi 64» (Япония). Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым правилам статистического анализа с вычислением средних величин (М), стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего (m), возможной ошибки, коэффициента вариации. При обработке полученных результатов использовались программы для ПК Excel 2003 и Statistica 6.0.
Результаты и их обсуждение. Длительность заболевания ВБ варьировала от 5 до 25 лет, в среднем составляя 12+4,8 года. В связи незначительно выраженными клиническими проявлениями варикозной болезни (при котором у пациентов с наличием варикозно-расширенных вен отсутствуют субъективные симптомы, такие как боль, отек, судороги и .т.д.), пациенты долгое время не обращались за медицинской помощью, или же не выполняли рекомендации данные врачами ранее. При изучении анамнеза жизни пациентов выяснилось, что 74,6% из них живут в сельской местности и выполняют тяжёлые физические работы, которые способствовали развитию варикозной болезни и, как следствие, развитию варикотромбофлебита. Сроки поступления пациентов от начала первых клинических признаков варикотромбофлебита варьировались от 1 до 20 суток, в среднем составляя 5,2±1,3 суток. Диагностика варикотромбофлебита особых затруднений не вызывала и базировалась на клинических признаках. При осмотре поражённой конечности, обращали внимание на локализацию, распространение и выраженность местных воспалительных симптомов в зоне тромбированных варикозно-расширенных вен. Наиболее значимыми признаками заболевания явились уплотнения и инфильтрация по ходу большой или малой подкожных вен, гиперемия и повышение температуры кожи над поражёнными участками, болезненность при пальпации тромбированных вен. Как показали результаты ультразвукового сканирования, уровень гиперемии кожи и пальпаторно определяемого тяжа инфильтрации по ходу подкожных вен
обычно не соответствовали уровню тромбоза. Верхушка тромба, при дуплексном сканировании, располагалась выше, на расстоянии от 7 до 10 см от места пальпируемого плотного инфильтрата (тромбо-тического процесса). Распространение тромботического процесса до сафено-фемораль-ного соустья с переходом в общую бедренную вену либо распространение тромботического процесса на глубокие вены через перфорантные вены - у 9,3% больных. Вертикальный рефлюкс по большой или малой подкожным венам, при локализации тромботического процесса в голени, отмечался у 100 % больных, а горизонтальный рефлюкс через систему несостоятельных перфорантных вен при варикотромбофлебите большой подкожной вены на бедре - у 12,3% пациентов. Ультразвуковое ангиос-канирование позволило во всех случаях, уточнить локализацию и протяжённость тромботического процесса, а так же наличие флотации головки тромба, что явилось главным в выборе метода лечения и объёма хирургического вмешательства. Большинство пациентов (94, 7%) были прооперированы в экстренном порядке с использованием местной анестезии или спинального обезболивания. Пациентам, у которых проксимальная граница тромбо-тического процесса находилась на уровне верхней трети бедра, была выполнена профилактическая кроссэктомия в области сафено-феморального соустья, с последующей консервативной терапией. Кроссэктомия и аспирационная тромбэктомия из-общей бедренной вены были выполнены 8% пациентов при распространении тромба в общую бедренную вену через сафено-феморальное соустье. У пациентов со стихшим воспалительным процессом, поздно обратившихся в стационар, кроссэктомию сочетали с радикальным иссечением тромбирован-ных венозных стволов и конгломератов (радикальная флебэктомия по Троянову-Тренделенбургу -Бебкокку - Нарату - Коккету). При сочетании тромбофлебита подкожных и глубоких вен пациентам проводился полный курс стандартной консервативной терапии в стационарных условиях в течение 8 - 12 дней, аналогично терапии при тромбозе глубоких вен в рамках клинических рекомендаций по профилактике ВТЭО. Всем пациентам, независимо от места локализации процесса и объёма операции, проводились курсы стандартной консервативной терапии с применением антикоагулянтов (Гепарин 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки, Клексан® 0,4 -0,8 п/к 2 раза в сутки), антиагрегантов (Ацекардол® 100 мг 1 раз в сутки, ТромбоАСС® 100 мг 1 раз в сутки), антибиотиков (Цефтриаксон 2,0 в/м 1 раз в сутки, Цефепим 1,0 в/м 2 раза в сутки) и нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак 3,0 в/м 1 раз в сутки). Для купирования воспалительных явлений в стенках вен и окружающих тканях, всем пациентам местно назначались мазевые повязки, содержащие гепарин (Гепариновая мазь, Лиотон 1000®) и комбинированные мази (Доло-бене-гель®). Обязательным компонентом послеоперационной терапии явилась компрессионная терапия, которая продолжалась в течение 10-15 дней
круглосуточно, эластичным бинтом 2 класса компрессии 10 см * 5 метров на обе конечности, независимо от локализации процесса, с последующей его заменой после выписки из стационара на компрессионный трикотаж 2 класса с индивидуальным подбором согласно таблице размеров от производителей. Для профилактики развития тромбоза глубоких вен все пациенты в послеоперационном периоде были рано активированы - в день оперативного вмешательства. После кроссэктомии больные на 812 сутки выписывались на амбулаторное лечение. Следующий этап операции выполнили в плановом порядке после стихания воспалительного процесса, как правило, спустя 2-4 месяца. В послеоперационном периоде раневые осложнения (лимфорея, нагноение) отмечались у 5,9% пациентов, что не влияло на результаты госпитализации. Тромбоэм-болических осложнений и летальных исходов среди оперированных больных не отмечали. Отдалённые результаты изучены у всех больных в сроках от 3 до 36 месяцев. Хороший результат с полным регрессом симптоматики заболеваний отмечен у 86,2% пациентов; удовлетворительный (при сочетании тромбофлебита поверхностных и глубоких вен) -у 6%; и неудовлетворительный результат с развитием варикозного расширения малой подкожной вены до 36 месяцев после удаления большой подкожной вены и её притоков -у 7,8% пациентов.
Выводы. Несмотря на достигнутые успехи в области сосудистой хирургии, некоторые вопросы диагностики и лечения пациентов с ОВТФ остаются открытыми. Во-первых, частота развития острого варикотромбофлебита остаётся на высоком уровне, и по некоторым данным встречается в 13, 1% случаев этого заболевания [4, 5]. Такие жиз-неугрожающие состояния, как ТЭЛА (симптомная и бессимптомная) и тромбоз глубоких вен на фоне варикотромбофлебита, встречаются довольно часто, при этом инвалидность и смертность вследствие их развития остаются достаточно на высоком уровне [4, 68]. Во-вторых, диагностическая ошибка при распознавании острого варикотромбофлебита нижних конечностей, по разным данным, составляет до 10% [6, 11, 12]. Причиной диагностических ошибок являются: низкая информативность врачей некоторых профессией и самих пациентов об осложнениях ВБ, ограниченная доступность к современной диагностической аппаратуре для диагностики сосудистых заболеваний в лечебных учреждениях. В-третьих, в литературе не однозначно обсуждается вопрос о выборе метода лечения больных с острым варикотромбофлебитом. Некоторые авторы являются сторонниками активной хирургической тактики, считая такой подход наилучшим, так как при этом снижается частота ТЭЛА и ТГВ[4, 5, 9, 11]. Вместе с тем, при низкой локализации тромботического процесса, некоторые авторы являются сторонниками выжидательной тактики, рекомендуя сначала провести консервативную терапию, потом радикальную хирургическую операцию, при которой частота осложнений составляет от 0,57% до 1,3% [8, 12]. Анализ литературы и результаты наших работ доказывают, что в
остром периоде ОВТФ необходимо произвести только профилактическую кроссэктомию с консервативной терапией. Радикальную коррекцию вари-котромбофлебита следует производить после полного стихания воспалительных процессов, спустя 12 месяцев от начала заболевания.
По данным некоторых авторов, в отдалённом периоде, вследствие развития ХВН (С4-С6 по CEAP) на фоне ТГВ, до 40% больных становятся инвалидами [7, 8]. Такая высокая частота инвалидности диктует поиск новых путей решения этой проблемы. В наших же исследованиях, несмотря на позднее поступления пациентов, частота развития тяжёлой формы ХВН составила всего лишь 4%. Таким образом, проблема своевременной диагностики и выбор методов лечения ОВТФ на сегодняшний день остаются нерешёнными, что требует продолжения исследования в этом направлении. Преимуществом двухэтапного лечения ОВТФ, является то, что при проведении профилактической кроссэктомии с консервативной терапией уменьшаются продолжительность пребывания больных в стационаре и связанные с ней материальные расходы. Проведение радикальной флебэктомии после стихания воспалительных процессов позволяет в отдалённом периоде достичь хороших результатов у большинства пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Hamdan A. Management of varicose veins andvenous insuiciency / A. Hamdan // JAMA. - 2012. -V. 308. - P. 26122621.
2. Покровский A. B. Клиническая ангиология. Руководство для врачей / A. B. Покровский. -М. :Медицина. - 2004. - Т. 2. - С. 788809.
3. Гемодинамический механизм развития острого варикотромбофлебита голени в бассейне-большой подкожной вены / А. В. Шаталов [и др. ] //Флебология. - 2010. - № 3. - С. 34-38.
4. Пустовойт А. А. Тактика лечения острого восходящего тромбофлебита / А. А. Пустовойт, С. Г. Гаврилов, И. А. Золотухин // Флебология. - 2011. - № 3. - С. 4652.
5. Treatment of supericial vein thrombosis to preventdeep vein thrombosis and pulmonary embo-lism:a systematic review / I. M. Wichers [et al. ] //Hae-matologica. - 2005. - V. 90, N 5. - Р. 672677.
6. The incidence of deep venous thrombosis in-patients with supericial thrombophlebitis of thelower limbs / G. O. Jorgensen [et al. ] // J. Vasc. Surg. -1993. - V. 18. - P. 7073.
7. Vernato F. An unexpectedly high rate ofpul-monary embolism in patients with supericialthombo-phlebitis of the thigh / F. Vernato, P. Zucchenato, P. Prandoni // Vasc. - 1999. - V. 30, N6. - P. 113115.
8. Surgical management of ascending saphe-nousthrombophlebitis / A. P. Murgia [et al. ] // Int. An-giol. -1999. - V. 18, N 4. - P. 34347. 10. Titon J. P. Therapeutic management of supericialvenouse thrombosis with calcsum nadroparin /J. P. Titon, D. Auger // Ann. Cardiol. 1994. V. 32. P. 397401.
9. Булдышкин В. В. Проблемы варикотром-бофлебитанижних конечностей / В. В. Булдышкин, В. В. Ганжий, А. В. Капшитарь // Таврический ме-дикобиологический вестник. 2012. Т. 15, № 2. Ч. 3 (58). С. 4749.
10. Пешков А. С. Результаты хирургического лечениявосходящего поверхного тромбофлебита нижнихконечностей / А. В. Пешков, С. А. Чукин, С. В. Корелин// УРМЖ. - 2006. - № 9. - С. 64 - 66.
11. Пути оптимизации диагностики и лечения острого варикотромбофлебита / О. Б. Нузова [и др. ] //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4 (86), Часть 2. - С. 8991.
12. Макарова Н. П. Оценка морфофункцио-нального состояния стенки вены при поверхност-номтромбофлебите в динамике / Н. П. Макарова, А. В. Пешков, Н. Б. Крохина // Вестник Уральскойме-дицинской академической науки. - 2009. - №3. - С. 2933. 15.
13. Шаталов А. В. Отдалённые результаты хирургического лечения острого варикотромбофле-битав бассейне большой подкожной вены (количественный и качественный анализы) / А. В. Шаталов// Вестник ВолГМУ. - 2006. - № 1 (17). - С. 3238.
14. Комбинированный метод лечения варикозной болезни /Мелкий Д.А., Максин А.А., Земсков В.К., Посеряев А.В. /Ангиология и сосудистая хирургия. - 2016. - 2(22). - С235-236.
15. Варикозная болезнь нижних конечностей в общехирургической практике. Корымасов Е.А., Бо-гачев В.Ю., Кривощеков Е.П., Романов В.Е. -Москва: ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России, 2016 - С. 31-40
