CC BY
22OPTIMIZATION METHODS AND WAYS TO INCREASE THE EFFICIENCY OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE VARICOTROMBLEBITIS
Poseryaev A.,
State Healthcare Institution Ulyanovsk State Clinical Hospital, Ulyanovsk, Russian Federation
Gumerov I.,
State Healthcare Institution Ulyanovsk State Clinical Hospital, Ulyanovsk, Russian Federation
Krivoschekov E.,
MD
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Samara State Medical University»
of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Elschin E.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Samara State Medical University»
of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ И СПОСОБЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА
Посеряев А.В.,
ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, г. Ульяновск
Гумеров И.И.,
ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, г. Ульяновск
Кривощеков Е.П., д.м.н.
ФГБОУ ВО Самарский Государственный Медицинский Университет Минздрава России, Российская Федерация Ельшин Е.Б.
ФГБОУ ВО Самарский Государственный Медицинский Университет Минздрава России, Российская Федерация
Abstact
The clinical studies involved 107 operated patients with acute varicothrombophlebitis treated in the department of thoracic and vascular surgery of Ulyanovsk State Clinical Hospital 2016-2018. We proved the necessity of control ultrasound examination of veins of lower extremities at the varicothrombophlebitis in 2 and 7 days after admission to the hospital to diagnose the thrombosis progress despite of clinical manifestations of the disease. This allows to carry out the sapheno-femoral crossectomy promptly and to prevent the risk of development of pulmonary thromboembolism.
Аннотация
Клинические исследования охватывали 107 прооперированных больных с острым варикотромбофле-битом, пролеченных в отделении торакальной и сосудистой хирургии ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы в период с 2016 по 2018 гг. Обосновывается необходимость контрольного ультразвукового исследования вен нижних конечностей при варикотромбофлебите через 2 и 7 суток с момента поступления для диагностики прогрессирования тромбоза независимо от клинических проявлений заболевания. Это позволит своевременно выполнить сафено-феморальную кроссэктомию и предотвратить риск развития тромбоэмболии легочной артерии
Keywords: varicothrombophlebitis, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, crossectomy, phlebectomy.
Ключевые слова: варикотромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, кроссэктомия, флебэктомия
Актуальность проблемы. Варикозная болезнь является самым распространённым заболеванием среди всех патологий периферического сосудистого русла во всём мире [1, 2]. Различные осложнения варикозной болезни составляют от 0,3% до 8% [1, 2] от общего числа пациентов, чаще всего встречаются у людей трудоспособного возраста (18-60 лет), что делает эту проблему наиболее актуальной в плане социальной и трудовой реабилитации. Наиболее частым осложнением варикозной болезни как таковой является острый вари-котромбофлебит.
Острый варикотромбофлебит - наиболее частое и самое опасное осложнение варикозной болезни. По данным литературы, частота развития данного осложнения у пациентов, страдающих варикозной болезнью составляет от 30 до 60 % [3]. Эта патология является самым распространенным ургентным сосудистым заболеванием, по поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в хирургические стационары [4, 5]. Прогрессирование тромботического процесса с переходом в глубокую венозную систему приводит к развитию тромбоза глубоких вен (ТГВ) и, при отсутствии должного лечения, к развитию
флотации головки тромба, её отрыву и миграции и, как следствие, к тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Частота развития ТГВ при остром вари-котромбофлебите, по разным данным, составляет от 6 до 44% [6, 7, 8], при этом вследствие развития тяжёлой формы хронической венозной недостаточности (С4-С6 по классификации СЕАР [9]), до 40% случаев пациенты становятся глубокими инвалидами [8]. Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии на почве варикотромбофлебита, развиваясь в 4,5 % больных. Клинические наблюдения показывают, что больные с острым варикотромбофлеби-том в связи с ошибочной или поздней диагностикой не всегда получают адекватное лечение, что ведёт к снижению качества жизни пациентов, лишению их трудоспособности и даже приводит к летальному исходу.
Для определения лечебной тактики при вари-котромбофлебите решающую роль играет ультразвуковая информация о проксимальном уровне тромботического процесса, о распространении тромботических масс на систему глубоких вен через перфорантные вены либо сафено-феморальное или сафено-поплиетальное соустье. Цифровой В-режим и обязательное цветовое допплеровское картирование потоков крови в области створок ости-ального клапана является методом выбора в определении распространенности тромба из поверхностной вены в глубокую систему вен [10].
При остром варикотромбофлебите необходимо, во-первых, предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены, тем самым избежать множества тяжелых осложнений, во-вторых, быстро купировать воспалительные явления в стенках вены и окружающих тканях, тем самым уменьшить субъективные негативные ощущения пациента, улучшить качество жизни и повысить приверженность к лечению, и, в-третьих, исключить рецидив тромбоза варикозно расширенных вен.
Цель работы: оптимизация лечения больных с острым варикотромбофлебитом
Материалы и методы. Клинические исследования охватывали 107 пациентов с острым вари-котромбофлебитом нижних конечностей, у которых он наблюдался на 120 конечностях на фоне варикозной болезни, пролеченных в отделении торакальной и сосудистой хирургии ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы в период с 2016 по 2018 гг. Из них мужчин было 35 пациентов (32,4%), женщин - 73 (67,6%). Возраст пациентов колебался от 25 до 87 лет, в среднем составляя 41,8±2,6 года. У исследуемых больных варикотром-бофлебитом чаще всего встречалась сопутствующая сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертония - в 40 (37 %) случаях, ишемическая болезнь сердца - в 35 (33,3 %) наблюдениях, хроническая сердечная недостаточность наблюдалась у 32 (29,6 %) больных. Всем пациентам при поступлении до начала лечения наряду с общеклиническими лабораторными методами исследования проводили ультразвуковое цветное дуплексное сканирование венозной системы пораженной и контралатераль-
ной нижних конечностей на диагностическом аппарате «Acussion S2000» фирмы «Siemens» (Германия) датчиками 6 и 10 МГц в режиме серой шкалы (В-режим) и в режиме цветового допплеровского картирования. При ультразвуковом исследовании определяли состоятельность остиального клапана, состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба, протяженность тромбоза, наличие флотирующих элементов проксимальной границы тромба. В случае его перехода на глубокие определяли, фиксирован ли тромб к стенке глубокой вены или флотирует в ее просвете. Всем пациентам назначалась медикаментозная терапия в виде лекарственных средств системного и локального действия. С этой целью применяли нестероидные противовоспалительные средства, дезагреганты, прямые пероральные и парентеральные антикоагулянты, флеботоники, гепа-рин-содержащие гели, эластическое бинтование нижних конечностей 2 класса компрессии. Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым правилам статистического анализа с вычислением средних величин (М), стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего (m), возможной ошибки, коэффициента вариации. При обработке полученных результатов использовались программы для ПК Excel 2003 и Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение. Большая часть пациентов поступила в стационар через 3 суток от начала заболевания. Причинами этого послужили, согласно анамнестическим данным пациентов, попытки самолечения и отсутствие должной маршрутизации пациентов со стороны служб скорой медицинской помощи и врачей-хирургов поликлинического звена. У наблюдаемых пациентов преобладали местные симптомы заболевания в виде гиперемии кожи по ходу венозного ствола, повышение локальной температуры, болезненность по поду пораженных вен.
Общее самочувствие у большинства больных было удовлетворительным. Ценность физикаль-ного обследования для точного установления протяженности тромбоза невысокая. У 35 % больных истинная его граница в поверхностных венах расположена на 15-20 см выше клинически определяемых признаков варикотромбофлебита, поэтому для правильного решения вопросов лечебной тактики необходимо применение инструментальных методов исследования [10]. По данным наших исследований, полученным при ультразвуковом сканировании вен, истинная граница тромба у 40 (37 %) пациентов находилась значительно проксималь-нее, чем по данным клинической картины. В анализах крови наблюдалась умеренная воспалительная реакция присутствовала у 101 (94%) пациента: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение концентрации фибриногена, в коагулограмме был обнаружен сдвиг в сторону гиперкоагуляции (укорочение АЧТВ, снижение МНО, увеличение ПТИ). Из 107 больных 92 были прооперированы в первые сутки лечения. У 50 пациентов из 92 по клиническим данным и результатам ультразвукового дуплексного
сканирования протяженность варикотромбофле-бита была от нижней трети голени до верхней трети бедра, у 34 больных явления тромбофлебита были от средней трети голени до верхней трети бедра, у 5 пациентов - от средней трети бедра до верхней трети бедра, у 3 - от средней трети голени до нижней трети бедра. Всем этим пациентам с целью профилактики возникновения тромбоэмболии легочной артерии была выполнена в экстренном порядке сафено-феморальная кроссэктомия под местной анестезией из пахового доступа. У соматически не-отягощенных пациентов было выполнено радикальное хирургическое вмешательство - комбинированная флебэктомия по Троянову-Тренделен-бургу, Нарату, Коккету, которое направлено не только на ликвидацию угрозы развития венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов. У одного пациента операция была выполнена на 13 -е сутки с момента госпитализации. 9 пациентов из 107 были прооперированы в среднем через 7,6 суток от момента поступления в стационар. Все эти больные поступили в среднем через 5,3 суток от начала заболевания.
Всем пациентам было выполнено контрольное ультразвуковое исследование через 2 и 7 суток от поступления в стационар и независимо от метода лечения - кроссэктомия или полная комбинированная флебэктомия. У большинства пациентов не наблюдалось прогрессирования тромботического процесса. Однако, у 3 пациентов, перенесших полную флебэктомию по Троянову-Тренделенбургу, Нарату, Коккету на 7 сутки отмечались явления тромбоза суральных вен без флотации тромботиче-ских масс, что потребовало назначения прямых пе-роральных антикоагулянтов на амбулаторном этапе лечения до 3 -х месяцев.
Клинические данные не могут достоверно определить верхнюю границу распространения тромбоза, это возможно определить только при ультразвуковом исследовании, что позволит выявить прогрессирование процесса и выполнить своевременно операцию. Выполнение ультразвукового исследования вен необходимо проводить при поступлении, на 2-й, 7-й день лечения, даже несмотря на отсутствие клинических признаков проксимального распространения тромбоза, так как в эти сроки мы чаще всего наблюдали прогрессиро-вание процесса по результатам ультразвукового исследования. Также следует отметить, что выполнение радикальной флебэктомии является оправданным при данной патологии. Так как распространение тромба может в некоторых случаях переходить на глубокие вены через несостоятельные перфорантные вены, а операция Коккета является методом выбора, позволяющая предотвратить это состояние, а также предотвращает риск рецидива тромбофлебита.
Выводы. Хирургическая тактика при восходящих и флотирующих тромбозах большой и малой
подкожных вен должна быть активной (перевязка большой или малой подкожной вены у устья; при необходимости - тромбэктомия) с обязательным назначением консервативного лечения.
Своевременно выявить восходящий или флотирующий характер тромбоза и выполнить экстренную сафено-феморальную кроссэктомию, а так же выявить распространение тромботического процесса на систему глубоких вен позволяет проведение контрольного ультразвукового исследования пораженной тромбозом вены при поступлении, на 2-й, 7-й день лечения, независимо от клинических проявлений заболевания.
У лиц молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний необходимо проводить радикальную операцию в объеме комбинированной флебэктомии, что позволяет предотвратить риск перехода тромбоза на глубокие вены не только через сафено-феморальное соустье, но и через перфорантные вены, а также ускорить реабилитацию пациентов и снизить риск развития рецидива варикотромбофлебита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Hamdan A. Management of varicose veins andvenous insuiciency / A. Hamdan // JAMA. - 2012. -V. 308. - P. 2612-2621.
2. Покровский A. B. Клиническая ангиология. Руководство для врачей / A. B. Покровский. -М. :Медицина. - 2004. - Т. 2. - С. 788-809.
3. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Анд-рияш-кин В.В. Острый тромбофлебит // Серия «Опыт клинической практики». - М.: Литтерра, 2006, - 108 с.
4. Савельев В.С. Флебология: руководство для врачей - М.: Медицина, 2001. - 664 с.
5. Соколович А.Г. Сосудистая хирургия и ангиология: учебное пособие - Ростов-на-Дону: Феникс - Красноярск: Издательские проекты, 2006. -176 с
6. Гемодинамический механизм развития острого варикотромбофлебита голени в бассейне-большой подкожной вены / А. В. Шаталов [и др. ] //Флебология. - 2010. - № 3. - С. 34-38.
7. Treatment of supericial vein thrombosis to preventdeep vein thrombosis and pulmonary embolisma systematic review / I. M. Wichers [et al. ] //Hae-matologica. - 2005. - V. 90, N 5. - Р. 672677.
8. The incidence of deep venous thrombosis in-patients with supericial thrombophlebitis of thelower limbs / G. O. Jorgensen [et al. ] // J. Vasc. Surg. -1993. - V. 18. - P. 7073.
9. Варикозная болезнь нижних конечностей в общехирургической практике. Корымасов Е.А., Бо-гачев В.Ю., Кривощеков Е.П., Романов В.Е. -Москва: ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России, 2016 - С. 31-40
10. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ультразвуковая флебология - М.: ЗАО «Эники», 2005. - 176 с.
