CC BY
32
Результаты исследований
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12042
Диагностическая эффективность иммунохроматографического набора для качественного определения уровня сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром
^ В.А. Кокорин1, Р.С. Ильченко2, М.Н. Арефьев2, А.Я. Гончарова3, А.А. Яковцова3, И.Г. Гордеев1
1 Кафедра госпитальной терапии № 1 Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова " Департамента здравоохранения города Москвы 3 Научно-исследовательский центр Альянса компетенций "Парк активных молекул", Обнинск
Целью исследования явилось изучение эффективности набора для качественного определения уровня сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК) "КАРД-ИНФО" в сравнении с количественным методом определения сердечного тропонина I (сТн1) у больных с подозрением на острый коронарный синдром. Обследовано 230 пациентов, поступивших с типичным болевым синдромом продолжительностью >20 мин и давностью 1—24 ч. При поступлении наряду с определением уровня сТн1 оценивали концентрацию сБСЖК при помощи иммунохроматографического набора "КАРД-ИНФО". Экспресс-тест "КАРД-ИНФО" продемонстрировал более высокую эффективность в диагностике острого коронарного синдрома, чем тест по определению уровня сТн1. Совместное определение сБСЖК и сТн1 позволяет повысить точность диагностики инфаркта миокарда на 27,8%. Тяжелое нарушение функции почек является фактором, ограничивающим возможности применения экспресс-теста. Ключевые слова: сердечный белок, связывающий жирные кислоты, экспресс-тест, острый коронарный синдром, сердечный тропонин I.
Несмотря на то что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2017 г. снизилась на 5% по сравнению с 2016 г., они по-прежнему остаются главной причиной смерти, составляя 47% в структуре летальных исходов [1].
Контактная информация: Кокорин Валентин Александрович, [email protected]
Современные возможности диагностики и лечения способствовали улучшению прогноза больных с инфарктом миокарда (ИМ). Однако в ряде случаев диагностика заболевания может иметь сложности, особенно при нетипичной клинической картине и наличии состояний, затрудняющих интерпретацию электрокардиограммы (ЭКГ) (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ),
Острый коронарный синдром
искусственные водители ритма и рубцовые изменения миокарда). Рекомендуемые в настоящее время маркеры некроза миокарда (сердечные тропонины и МВ-фракция креатинфосфокиназы) в связи с поздним высвобождением недостаточно информативны в первые часы ИМ, что требует их серийного определения.
Среди предложенных в последние годы маркеров повреждения и некроза миокарда наиболее перспективным и изученным является сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), который содержится в цитоплазме кардиомиоцитов и благодаря небольшим размерам быстро попадает в системный кровоток при их повреждении. Диагностические концентрации сБСЖК при ИМ определяются в крови уже через 1—2 ч после развития клинических проявлений, максимальные уровни сБСЖК отмечаются спустя 6 ч, а возвращение к нормальным значениям происходит уже через 18—24 ч [2].
В ряде отечественных и зарубежных исследований, проведенных в 1990—2000-х годах, была подтверждена высокая эффективность сБСЖК в ранние сроки ИМ, превосходящая в первые 12 ч таковую других маркеров повреждения миокарда [3—6]. В 2007 г. эксперты Национальной академии клинической биохимии (США) включили сБСЖК в список маркеров некроза миокарда, а в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов (2011) указано, что определение сБСЖК позволяет улучшить раннюю диагностику ИМ [7]. Однако вплоть до настоящего времени среди экспертов нет единого мнения в отношении целесообразности определения сБСЖК.
Количественное определение сБСЖК при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) в ранние сроки ОКС является затруднительным, поскольку требует специального оборудования, обученного персонала, значительных временных и финан-
совых затрат. С практической точки зрения больший интерес представляют экспресс-методы качественного определения этого биомаркера, основанные на иммунохрома-тографическом методе, которые позволяют получить результат уже через 5—20 мин. Существенным их достоинством является возможность применения не только в стационарах, но и в амбулаторных условиях.
В РФ наиболее хорошо изучен экспресс-тест "КардиоБСЖК" (НПО "БиоТест", Новосибирск) для оценки уровня сБСЖК в цельной венозной крови, позволяющий определять уровни биомаркера >15 нг/мл. В проведенных исследованиях с применением этого теста, включавших в общей сложности более 3,5 тыс. больных, были продемонстрированы его высокие чувствительность (66—100%) и специфичность (87-100%) [8-11].
Зарегистрированный в 2011 г. набор "КАРД-ИНФО" (ООО "ОФК-Кардио", Обнинск) имеет более низкий диагностический порог (7 нг/мл) и позволяет определять концентрацию сБСЖК в капиллярной крови, что упрощает процедуру проведения теста. До проведения настоящей работы данные о клинической эффективности тест-набора у больных с различными формами ОКС отсутствовали.
Цель исследования: изучить диагностическую эффективность набора для качественного определения уровня сБСЖК "КАРД-ИНФО" в сравнении с количественным методом определения сердечного тропонина I (сТн1) у больных, госпитализированных с подозрением на ОКС, а также оценить возможности совместного определения биомаркеров.
Материал и методы
В исследование включено 230 пациентов (152 мужчины (66,1%), 78 женщин (33,9%); средний возраст 63,3 ± 13,4 года), поступивших в отделение анестезиологии и реанимации № 9 городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова с на-Лечебное дело 3.2018
Результаты исследований
Анамнестические характеристики обследованных
Характеристика Количество больных
абс. %
Перенесенный ИМ 70 30,4
Стенокардия напряжения 73 31,7
Артериальная гипертония 194 84,3
Предшествующие чрескожные 36 15,7
коронарные вмешательства
Перенесенное аортокоронарное 10 4,3
шунтирование
Фибрилляция предсердий 44 19,1
Хроническая сердечная 42 18,3
недостаточность
Активные курильщики 80 34,8
Ожирение
I степени 69 30,0
II степени 13 5,7
III степени 3 1,3
Сахарный диабет 42 18,3
Атеросклероз периферических 7 3,0
артерий
Гиперхолестеринемия 56 24,3
Перенесенный инсульт 26 11,3
или транзиторные
ишемические атаки
Хронические бронхолегочные заболевания 21 9,1
Хронические заболевания 34 14,8
почек
Анемия 15 6,5
правительным диагнозом ОКС, наличием типичных ангинозных болей продолжительностью >20 мин и сроком от начала болевого синдрома 1—24 ч, подписавших информированное согласие. В исследование не включали пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, острой ишемией конечностей или других органов, электроимпульсной терапией, тяжелыми травмами, обширными ожогами и хирургическими вмешательствами на сердце в течение предшествующего месяца.
Основные анамнестические характеристики обследованных представлены в таблице.
У всех пациентов наряду с серийным (минимум двукратным, с интервалом в 3—6 ч) определением уровня сТн1 при поступлении проводился забор капиллярной крови для качественной оценки уровня сБСЖК при помощи иммунохромато-графического набора "КАРД-ИНФО" (ООО "ОФК-Кардио", Обнинск) с диагностическим порогом 7 нг/мл, а также цельной венозной крови для количественной оценки уровня биомаркера в сыворотке крови путем ИФА с использованием набора реагентов "БСЖК-ИФА-БЕСТ" (АО "Вектор-Бест", Новосибирск). За порог диагностики ИМ при количественном определении сБСЖК принималось то же значение, что и при качественной оценке (7 нг/мл).
Тест для качественного определения сБСЖК проводили непосредственно после взятия крови. Результат оценивался визуально через 15—20 мин независимым исследователем, не имевшим информации об анамнезе, данных ЭКГ и лабораторных показателях пациента. Тест считался положительным при появлении двух окрашенных линий любой интенсивности — тестовой и контрольной, отрицательным — при появлении только контрольной линии. Образцы крови для ИФА центрифугировали, отделяли сыворотку и замораживали при —20°C до проведения анализа. Уровень сТн1 определяли количественным иммунологическим методом на анализаторе IMMULITE 2000 XPi (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., США) с порогом определения маркера 0,2 нг/мл. В соответствии с референсными значениями лаборатории диагностически значимыми уровнями сТн1 для больных ИМ считались значения >0,5 нг/мл.
Диагноз ИМ устанавливали согласно Третьему универсальному определению ИМ на основании выявления типичной динамики уровня сТн1 в сочетании хотя бы
Острый коронарный синдром
с одним из следующих признаков: симптомы ишемии миокарда; диагностически значимая элевация сегмента ST либо впервые выявленная БЛНПГ; патологический зубец Q на ЭКГ; выявление зон гипокинеза или акинеза по данным эхокардиографии (ЭхоКГ); наличие коронарного тромбоза при ангиографическом или патолого-ана-томическом исследовании [12].
Диагностическую эффективность биомаркеров оценивали по показателям чувствительности (доля положительных результатов теста у больных ИМ), специфичности (доля отрицательных результатов теста у больных без ИМ), точности (доля истинно положительных и истинно отрицательных результатов среди общего количества результатов теста), положительной предсказательной значимости (вероятность того, что больные с положительным результатом теста действительно имеют ИМ) и отрицательной предсказательной значимости (вероятность того, что больные с отрицательным результатом теста действительно не имеют ИМ) в целом по выборке, а также в зависимости от времени, прошедшего с начала клинических проявлений, и данных ЭКГ.
Для изучения диагностической эффективности тропонинового теста использовались результаты только первого определения сТн1, выполненного при поступлении в стационар. Также сравнение диагностической ценности тестов осуществлялось при помощи ROC-анализа (ROC — receiver operating characteristic (рабочая характеристика приемника)) с построением ROC-кривых и оценкой площади под ROC-кривой (area under the ROC curve, AUC). Для сопоставления ROC-кривых для качественного определения сБСЖК и количественного теста на сТн1 результаты последнего были переведены в бинарные значения в зависимости от того, достигали они уровня диагностического порога ИМ или нет.
Наблюдение за больными продолжалось до момента выписки из стационара. Ста-
тистический анализ проводили с использованием программ Excel (2013 г.) и SPSS (версия 22). Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля (в процентах). Количественные показатели с нормальным распределением представлены в виде М ± SD (среднее ± ± стандартное отклонение). Для определения достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для количественных переменных и критерий %2 для качественных переменных (с поправкой Йейтса в случае малых выборок). Различия считали достоверными при р < 0,05.
Проведение исследования было одобрено независимыми этическими комитетами городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова и Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Результаты и их обсуждение
Давность клинических проявлений на момент определения биомаркеров составляла 5,9 ± 4,5 ч (1—3 ч — в 76 случаях (33%), от 3 до 6 ч — в 80 (34,8%) и свыше 6 ч — в 74 (32,2%)). Окончательный диагноз ИМ был установлен у 133 пациентов (57,8%), нестабильной стенокардии — у 76 (30,4%), в 10 случаях (4,3%) были верифицированы другие заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы, в 11 (4,8%) — внесердеч-ная патология.
На ЭКГ в 103 случаях (44,8%) отмечалась элевация сегмента ST, в 57 (24,8%) — депрессия сегмента ST, в 50 случаях (21,7%) изменения отсутствовали или носили неспецифичный характер, в 12 (5,2%) — регистрировалась полная БЛНПГ или ар-тифициальный ритм, в 8 (3,5%) — впервые выявлен патологический зубец Q без отклонений сегмента ST.
За период госпитализации ЭхоКГ была выполнена 217 больным (94,2%), корона-роангиография — 160 (69,6%). По результатам ЭхоКГ зоны гипокинеза/акинеза были
Результаты исследований
выявлены у 173 пациентов (79,7%), аневризма левого желудочка — у 53 (24,4%), показатель фракции выброса левого желудочка составил 51,6 ± 11,9%. По данным коро-нароангиографии одно- и двухсосудистое поражение коронарного русла отмечалось в 77 случаях (48,1%), многососудистое — в 69 (43,1%), у 14 больных (8,8%) гемодина-мически значимых поражений коронарных артерий не было выявлено.
За период наблюдения умерли 17 пациентов (7,4%). Причиной смерти в 9 случаях явилась острая сердечная недостаточность, в остальных случаях — разрыв сердца, асистолия, рецидив ИМ, пневмония, желудочно-кишечное кровотечение и терминальная почечная недостаточность. У всех умерших пациентов с ИМ диагноз был подтвержден на аутопсии. Средняя продолжительность госпитализации составила 9,5 ± 5,5 дня.
Чувствительность экспресс-теста
"КАРД-ИНФО" составила 75,2%, теста на сТн1 — 60,9% (р = 0,013), специфичность — 91,8 и 79,4% соответственно (р = 0,025), диагностическая точность — 82,2 и 68,7% соответственно (р < 0,001), положительная предсказательная значимость — 92,6 и 80,2% соответственно (р = 0,016), отрицательная предсказательная значимость — 68,5 и 51,7% соответственно (р = 0,005).
Результаты качественного и количественного определения сБСЖК совпали в 191 случае (80,3%). Во всех случаях расхождения данных отмечался положительный (или слабоположительный) результат качественного теста при количественном содержании сБСЖК <7 нг/мл.
При оценке результатов тестов у больных, поступивших в сроки от 1 до 3 ч с момента начала клинических проявлений, чувствительность качественного определения сБСЖК составила 62,2%, теста на сТн1 — 46,7% (р = 0,139), в сроки 3,1—6 ч — 87,2 и 59,6% соответственно (р = 0,006), свыше 6 ч — 75,6 и 78,0% соответственно (р = 0,79).
Чувствительность тестов у больных с эле-вацией сегмента ST или БЛНПГ на ЭКГ со-
ставила 80,9% для сБСЖК и 58,5% для сТн1 (р < 0,001), без элевации сегмента ST — 61,5 и 65,8% соответственно (р = 0,815), специфичность тестов у пациентов с подъемом сегмента ST или БЛНПГ составила 90,5 и 85,0% соответственно (р = 0,634), у пациентов без подъема сегмента ST — 92,1 и 77,6% соответственно (р = 0,024).
При ROC-анализе АиС составила 0,836 ± 0,028 (95% доверительный интервал 0,781—0,890) для качественного теста на сБСЖК и 0,700 ± 0,035 (95% доверительный интервал 0,631—0,768) для теста на сТн1 (р = 0,003).
Совместное определение биомаркеров позволило выявить ИМ в 118 из 133 случаев, что повысило показатель чувствительности до 88,7% против 60,9% при использовании только тропонинового теста (р < 0,001) без существенного снижения специфичности (79,4 и 73,2% соответственно; р = 0,312). Преимущество определения обоих биомаркеров отмечалось у пациентов со всеми сроками продолжительности болевого синдрома: в интервале от 1 до 3 ч чувствительность увеличилась с 46,7 до 77,8% (р = 0,003), от 3 до 6 ч — с 59,6 до 87,2% (р = 0,006), свыше 6 ч — с 78,0 до 97,6% (р = 0,019).
В 3 из 8 случаев положительный тест у больных без ИМ, вероятнее всего, был обусловлен тяжелой патологией почек со снижением скорости клубочковой фильтрации <10 мл/мин/1,73 м2. Повышенный уровень сБСЖК у этих пациентов был подтвержден при количественном определении. В остальных случаях ложноположи-тельный результат экспресс-теста не соответствовал данным ИФА, а его причиной, по-видимому, послужили гипертонический криз (в 2 случаях), нарушения ритма сердца (в 2 случаях) и онкопатология (в 1 случае).
Таким образом, в проведенном нами исследовании качественное определение сБСЖК при помощи набора "КАРД-ИНФО" продемонстрировало в целом большую диагностическую эффективность по основным характеристикам, чем количественное определение сТн1.
Острый коронарный синдром
Диагностические характеристики теста соответствуют таковым аналогичного экспресс-теста "КардиоБСЖК" [13].
Более низкая чувствительность теста у больных без элевации сегмента ST в сравнении с пациентами с элевацией сегмента ST или БЛНПГ, вероятно, обусловлена меньшими размерами некроза миокарда и, соответственно, меньшими концентрациями сБСЖК в крови.
Выводы
1. Иммунохроматографический экспресс-тест "КАРД-ИНФО" для качественного определения сБСЖК продемонстрировал достаточно высокую эффективность, превосходившую таковую количественного определения сТн1, в диагностике ОКС, достигавшую максимума в интервале от 3 до 6 ч с момента возникновения клинических проявлений.
2. Результаты качественного определения содержания сБСЖК соответствовали результатам количественного метода в 80,3% случаев. Положительный результат теста "КАРД-ИНФО" в остальных случаях свидетельствует о его способности выявлять сБСЖК в сыворотке крови и при более низких концентрациях.
3. Совместное определение сБСЖК и сТн1 позволяет повысить выявляемость ИМ на 27,8% без значимого снижения специфичности.
4. Тяжелое нарушение функции почек со снижением скорости клубочковой фильтрации <10 мл/мин/1,73 м2 является фактором, ограничивающим возможности применения экспресс-теста.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Diagnostic Efficacy of Qualitative Immunochromatographic Test for Heart-type Fatty Acids-binding Protein in Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome V.A. Kokorin, R.S. Ilchenko, M.N. Arefiev, A.Ya. Goncharova, A.A. Yakovtsova, and I.G. Gordeev The study was aimed to assess the efficacy of CARD-INFO qualitative test for heart-type fatty acids-binding protein (hFABP) comparing with cardiac troponin I (cTnl) in patients with suspected acute coronary syndrome. The study included 230 patients with typical chest pain lasting >20 min with onset from 1 to 24 hours. At admission in addition to routine cTnI evaluation blood samples were also collected for CARD-INFO immunochromatographic test. In patients with acute coronary syndrome CARD-INFO test showed higher diagnostic efficacy compared to cTnI. Combined evaluation of both markers increased accuracy of diagnosis of myocardial infarction by 27.8%. Severe kidney dysfunction limits test usage.
Key words: heart-type fatty acids-binding protein, point-of-care test, acute coronary syndrome, cardiac troponin I.
