CC BY
34
А.В. Эырянова, н.н. Ярохно*, К.Ю. николаев
Эффективность иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при ранней дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома
Научно-исследовательский институт терапии СО РАМН, 630089, Новосибирск,
Б. Богаткова, 175/1, [email protected] * Новосибирский государственный медицинский университет, 630091, Новосибирск,
Красный просп., 52, [email protected]
Выполнена оценка эффективности иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), при ранней дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома. Группу исследования составили 108 больных (средний возраст 65,20±1,22 лет), экстренно поступивших с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ) в течение первых суток заболевания. Больным выполнялся качественный иммунохроматографи-ческий экспресс-тест, определяющий диагностический для ОИМ уровень сБСЖК - 15 нг/мл. Проведение ЮС-анализа показало, что данный метод определения сБСЖК имеет высокую достоверность при ОИМ в исследуемой группе больных (А11С 0,898), а также в подгруппе больных без подъема сегмента БТ (АиС 0,860). Зарегистрирована также высокая эффективность данного метода в интервале 1-3 ч (АиС 0,873) и 3-6 ч (АиС 0,877) от начала клинических проявлений ОИМ, когда определение сердечных тропонинов является недостаточно информативным. Ключевые слова: сБСЖК; острый инфаркт миокарда; экспресс-диагностика.
УДК 616.127-005.8-07:616.153.96 ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию 18 августа 2010 г.
© А.В. Зырянова, Н.Н. Ярохно, К.Ю. Николаев, 2010
Современная тенденция к возможно более раннему началу активных методов лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) требует максимально ранней и точной его диагностики. Для решения этой задачи необходима оперативная интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ), а также получение информации об уровнях кардиомаркеров, позволяющих эффективно проводить дифференциальную диагностику у больных острым коронарным синдромом (ОКС). Последнее зависит от того, насколько близко расположена и быстро работает клиническая лаборатория.
Проблема необходимости «прикроватной», в том числе догоспитальной, диагностики ОИМ привела к развитию и широкому внедрению бесприборного анализа уровня тропонинов и миоглобина. В то же время по-прежнему сохраняется повышенный интерес к нашедшему признание международных экспертов кардиальному биомаркеру сердечному белку, связывающему жирные кислоты (сБСЖК), и экспресс-методам его определения [9,
11]. Известно, что этот мелкий цитоплазматический белок кардиомиоцитов обладает наибольшей диагностической ценнос-
тью в первые часы ОИМ из всех известных и рекомендованных на данный момент маркеров некроза миокарда [12, 13]. Экспресс-тесты позволяют провести быструю качественную или полуколичествен-ную оценку уровня сБСЖК и находят все большее применение в клинической практике. Однако исследования их эффективности и достоверности немногочисленны и выполнены на небольших выборках больных [4, 6]. В нашей стране подобные исследования только начинают проводиться [3].
Цель настоящего исследования - оценка эффективности качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК отечественного производства при ранней верификации ОИМ, в том числе при неоднозначной картине заболевания. Кроме того, было необходимо изучить способность методики выявлять острый некроз миокарда в различные временные интервалы.
материал и методы
Исследование иммунохроматографического метода определения сБСЖК по типу «случай-контроль» проводилось с 2008 по
2009 гг. на базе центральной клинической больницы СО РАН, городских клинических больниц № 1 и 25, клинических больниц скорой медицинской помощи № 34 и 2 Новосибирска в соответствии с приказом Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска и решением этического комитета НИИ терапии СО РАМН.
В группу включались последовательные больные, экстренно поступившие в кардиологические отделения с клинической картиной ОКС в промежутке 1-24 ч от начала клинических проявлений заболевания. Критериями исключения были ограничения сБСЖК как кардиального биомаркера: хроническая почечная недостаточность III-IV степени, острое нарушение мозгового кровообращения, тахисистолическая форма фибрилляции и трепетания предсердий, травмы с размозжением мышц, а также такие состояния, как ранний послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования и коронарной ангиопластики, ранний период после электроимпуль-сной терапии, уровень гемоглобина крови менее 70 г/л.
Всем больным проводилась постановка качественного иммунохроматографического экспресс-теста «Кардио-БСЖК» производства ООО НПО «БиоТест», Россия (экспресс-тест сБСЖК), определяющего уровень сБСЖК с чувствительностью 15 нг/мл. В овальное окно теста вносили 100-150 мкл цельной гепаринизирован-ной крови, затем в прямоугольном окне оценивали результат визуально качественно в течение 5-25 мин. «Положительный» результат (две окрашенные линии) свидетельствовал об уровне сБСЖК выше диагностического, «отрицательный» (одна окрашенная линия) -об уровне сБСЖК ниже диагностического для ОИМ.
Динамический контроль МВ-КФК проводился по методу иммуноингибирования с измерением активности по NAC-активации на автоанализаторе «Cobas Integra 400 plus» с использованием реагентов «Rosh Diagnostics» (Герма-
ния, Швейцария), а также на биохимическом анализаторе «Abbot-Spectrum» с использованием реагентов «Biozyme®» (США). Уровень тропонина I плазмы крови определялся методом усиленной ферментативной иммунохемилюминесцен-ции на анализаторе закрытого типа «IMMULITE ONE» производства «DPC USA LA» с использованием наборов «IMMULITE® Troponin I» (США). Референсное значение лаборатории для диагностического уровня тропонина I при ОИМ составляло 1,5 нг/мл и более. Методики определения кардиальных биомаркеров были стандартизованы во всех больницах.
Постановка экспресс-теста сБСЖК не влияла на обследование и лечение больных. Значения теста - «положительные» и «отрицательные» - сопоставлялись с заключительным диагнозом, свидетельствующим о наличии или отсутствии у больного ОИМ. Диагноз ОИМ верифицировался на основании комплексной оценки показателей тропонина I, серии МВ-КФК, общей клинической картины, ЭКГ-дина-мики и данных других инструментальных обследований.
Группу обследуемых больных составили 108 пациентов (средний возраст 65,20±1,22 лет): 61 мужчина (средний возраст 59,56±1,60 лет) и 47 женщин (средний возраст 7 2,51±1,24 лет). У 58 больных имел место ОКС с подъемом сегмента ST (ОКС ПС ST), а у 50 больных - ОКС с отсутствием подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКС БПС ST). Время постановки экспресс-теста сБСЖК от начала клинических проявлений у больных ОКС - 4,7 (3 и 9) ч, а в подгруппе больных ОКС БПС ST - 4 (2,5 и 8) ч. Анализ частоты постановки теста по временным интервалам от начала клинических проявлений показал, что большинство больных ОКС (86%) поступили в стационар в первые 12 часов от начала заболевания (рисунок).
Анализ заключительных основных диагнозов позволил установить, что у 76 больных был верифицирован ОИМ (70,4%), Q-позитивный - у 58 (53,7%), ¿-негативный - у 18 больных (16,67%). Кроме того, у 26 боль-
Анализ частоты постановки теста сБСЖК по временным интервалам от начала клинических проявлений ОКС.
%
Часы
ных диагностирована нестабильная стенокардия (24,1%), ухудшение течения артериальной гипертонии - у двух больных (1,8%). По одному больному (0,9%) пришлось на тромбоэмболию легочной артерии, мио-кардиодистрофию, синкопальное состояние неясной этиологии и ИБС, фибрилляцию предсердий.
Из осложнений ОИМ наиболее часто встречалась острая сердечно-сосудистая недостаточность I ФК - 42,9% и II ФК - 22,1%. Примерно с равной частотой встречались отек легких и кардиогенный шок (9,1 и 10,4% ). Блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ зарегистрированы в 14,2% случаев. Частота летальных исходов в группе составила 5,2%.
Из сопутствующих заболеваний и состояний преобладали артериальная гипертония - 79,2%, постин-фарктный кардиосклероз - 29,9%, сахарный диабет второго типа - 19,5%, хроническая ишемия головного мозга - 14,3% и нормосистолическая форма фибрилляции или трепетания предсердий - 13%.
Обработка результатов исследования проводилась с помощью программы БРББ 11.05. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова - Смирнова. При отсутствии нормального распределения вычисляли медианы и квартильные интервалы (25 и 75%) и сравнивали независимые выборки с использованием и-критерия Манна -Уитни. Анализ диагностической ценности экспресс-теста сБСЖК при ОИМ выполнялся с помощью ЮС-анализа и по общепринятым в медицинской статистике фор-
мулам. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.
результаты
Изучение диагностических показателей экспресс-теста сБСЖК проводилось не только в общей группе больных с клинической картиной ОКС, но и в подгруппах больных ОКС ПС ST и ОКС БПС ST на ЭКГ. Для исключения факторов, способных оказать влияние на результат тестирования, было проведено сравнение данных подгрупп, которое показало их статистически незначимые различия и сопоставимость (р>0,05). Результаты экспресс-теста сБСЖК представлены в виде четырехпольных таблиц (табл. 1).
Установленные диагностические показатели представлены в табл. 2. В группе больных ОКС (n = 108) чувствительность составила 92,1%, специфичность - 87,5% , положительная прогностическая ценность - 94,6%, отрицательная прогностическая ценность - 82,4%, а также зарегистрированы высокие показатели правдоподобия как положительного, так и отрицательного результата (7,37 и 0,09). Выполнение ROC-анализа показало, что значение площади под ROC-кривой (Area Under Curve, AUC) в данной группе больных составило 0,898; что соответствует «очень хорошему качеству» полученной модели, пограничному с «отличной».
Изучение эффективности экспресс-теста сБСЖК у больных ОКС ПС ST и ОКС БПС ST позволило установить, что данная методика имеет высокие показатели чувстви-
Таблица 1
Результаты теста сБСЖК в отношении ОИМ у больных ОКС
Таблица 2
Показатели диагностической ценности экспресс-теста сБСЖК в отношении ОИМ у больных ОКС и подгруппах ОКС ПС ST иОКСБПСST
Результат теста Больные ОИМ Больные без ОИМ Всето больных
сБСЖК
Группа больных ОКС (n = 108)
Положительный 70 4 74
Отрицательный 6 28 34
Подгруппа больных ОКС ПС ST (n = = 58)
Положительный 52 0 52
Отрицательный 3 3 6
Подгруппа больных ОКС БПС ST (n = 50)
Положительный 18 4 22
Отрицательный 3 25 28
Показатель Больные ОКС Подгруппа больных ОКС БПС ST ОКС ПС ST
Чувствительность, % 92,1 85,7 94,5
Специфичность, % 87,5 86,2 100
Положительная прогностическая ценность, % 94,6 81,8 100
Отрицательная прогностическая ценность, % 82,4 89,3 50,0
Отношение правдоподобия положительного результата 7,37 6,21 94,5
Отношение правдоподобия отрицательного результата 0,09 0,166 0,055
Показатель АиС (ЮС-анализ) 0,898 0,86 0,973
Таблица З Показатели диагности- Показатель 1-3 ч 3-б ч б-12 ч Более 12 ч
ческой ценности экспресс-теста сБСЖК в отношении ОИМ Кол-во больных 31 31 30 15
Чувствительность, % 93,3 92 95,2 85,7
у больных ОКС Специфичность, % 81,3 83,3 100 100
в различные временные Положительная прогностическая ценность, % 82,4 95,8 100 100
интервалы Отрицательная прогностическая ценность, % 92,8 71,5 89,9 33,4
Отношение правдоподобия положительного результата 4,99 5,50 95,2 85,7
Стношение правдоподобия отрицательного 0,082 0,09б 0,048 0,143
результата
Показатель AUC (ROC-анализ) 0,873 0,877 0,97б 0,929
тельности (94,5 и 85,7%), специфичности (100 и 86,2% ) и прогностической ценности в обеих подгруппах. Следует отметить, что показатель отрицательной прогностической ценности у больных ОКС ПС БТ - 50% связан с большим числом ОИМ в подгруппе (55 больных с ОИМ из 58 больных). Несмотря на то что значение АиС в подгруппе больных ОКС БПС БТ - 0,86 («очень хорошее качество» модели) уступает таковому в подгруппе больных ОКС ПС БТ - 0,973 («отличное качество» модели), оно свидетельствует о высокой информативности экспресс-теста сБСЖК в отношении ОИМ при сомнительной ЭКГ-картине.
Диагностические показатели экспресс-теста сБСЖК при ОИМ в различные временные интервалы с момента начала последнего болевого приступа, предшествующего госпитализации, представлены в табл. 3. Установлено, что экспресс-тест сБСЖК обладает высокой чувствительностью уже в первые 3 часа ОИМ - 93,3%, при этом наивысшая чувствительность теста - 95,2% зафиксирована во временном промежутке 6-12 часов. Специфичность метода увеличивалась с удлинением времени от начала клинических проявлений и составила 81,3% в первые 3 часа, 83,3% в интервале 3-6 ч и 100% после 6 ч от начала заболевания.
Показатели прогностической ценности, а также показатели отношения правдоподобия результата имели высокие значения во всех временных интервалах, за исключением значения отрицательной прогностической ценности после 12 ч от начала ОКС, что связано с малым количеством наблюдений (п = 15). Показатель АиС имел наиболее высокое значение в интервале 6-12 ч на начало ОКС и составил 0,976 - что соответствует «отличному качеству» полученной модели. Однако следует отметить, что данный показатель имел очень высокие значения и в первые 3 часа заболевания - 0,873, а также в интервале 3-6 ч - 0,877.
обсуждение
Большинство научных работ, посвященных сБСЖК и его диагностическим возможностям в ранней верифика-
ции ОИМ, было выполнено при помощи иммунофермент-ного анализа (ИФА) [1, 2, 10, 11]. Несмотря на то что данный метод определения дает количественную оценку сБСЖК, он теряет свою актуальность в такой экстренной ситуации, как ОИМ. В этой связи особую актуальность приобретают портативные экспресс-методы определения этого кардиомаркера, которые могут быть использованы не только в стационаре, но и на догоспитальном этапе, когда возникает наибольшее количество сложностей при проведении дифференциальной диагностики ОИМ.
Сравнение установленных нами диагностических показателей экспресс-теста сБСЖК в группе больных ОКС с результатами исследований, выполненных посредством ИФА, позволило продемонстрировать его сопоставимо высокую информативность. Качественная оценка сБСЖК в группе больных ОКС, выполненная, как упоминалось, через 4,7 (3 и 9) ч (медиана (25 и 75% квартили)) имела значение AUC 0,898; близкое к результатам T. Nakata [2003], установившим в сходном периоде значение AUC, равное 0,936 (среднее время до ИФА сБСЖК 6 ч), а также результатам J. Ishii [1997] - AUC
0,898 (среднее время до ИФА сБСЖК - 3,5 ч) [10, 11 ].
Диагностические показатели экспресс-теста сБЖСК в подгруппе больных ОКС ПС ST имели чрезвычайно высокие значения, однако при этом диагноз ОИМ уже не вызывал сомнения у большинства больных подгруппы. С практической же точки зрения особенно важной представляется высокая эффективность изучаемой методики в подгруппе больных ОКС БПС ST (AUC 0,860), так как в этом случае именно биохимическая диагностика позволяла выявить мелкоочаговый ОИМ. Полученные нами результаты не противоречат данным И.Р. Трифонова с коллегами [2003], которые показали, что чувствительность и специфичность сБСЖК (ИФА, ВНГ>12 нг/мл) у больных с ОКС БПС ST в первые 6 часов ОИМ составляла 58 и 85% соответственно, а тропонина I (ВНГ>0,4 нг/мл) 29 и 100% соответственно. Авторы сделали вывод, что первые часы ОИМ сБСЖК значительно превосходил тропонин I по чувствительности, хотя и уступал ему в специфичности [2].
Наивысшая чувствительность экспресс-теста сБСЖК в первые 12 ч ОИМ является следствием особенностей динамики сБСЖК при остром некрозе миокарда с характерным значительным повышением его уровня в крови через 1-3 ч, пиком концентрации через 4-6 ч и элиминации из кровотока к 12-48-му часу заболевания [7, 13]. Особенно ценным является высокая эффективность теста в интервалах 1-3 и 3-6 ч, когда определение сердечных тропонинов считается малоинформативным даже при использовании высокочувствительных диа-гностикумов [5]. Полученные нами данные согласуются и с результатами многоцентрового клинического исследования ЕиЮСАКР! (ИФА, 1997), а также с результатами Р. Есо11ап [2005] и М. Alhashemi [2006], которые установили, что диагностические показатели сБСЖК, определенного полуколичественным иммунохромато-графи-ческим методом («Cardiodetect», Германия), превышают таковые тропонина I в первые 6 часов ОИМ [4, 6, 8].
Следует отметить, что из-за более низкой специфичности кардиального маркера сБСЖК специфичность имму-нохроматографического метода его определения в целом несколько уступает тропонинам. Данный факт объясняется тем, что сБСЖК является более чувствительным маркером «необширных» повреждений миокарда в связи с его малой молекулярной массой, цитоплазматическим расположением, относительно низкой концентрацией в плазме здоровых доноров и высоким содержанием в миокарде [13]. Однако на ранних этапах контакта с больными чувствительность является предпочтительной, так как несвоевременная диагностика ОИМ напрямую связана с высокой частотой летальных исходов.
выводы
1. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК по своей эффективности в ранней верификации ОИМ не уступает иммунофер-ментному методу определения данного кардиального биомаркера.
2. Новый метод обладает высокой диагностической ценностью в группе больных ОКС (АиС 0,898). Его применение у больных с ОКС без подъема сегмента БТ позволяет с высокой степенью достоверности выявить мелкоочаговый ОИМ (АиС 0,860).
3. В первые 6 часов острого некроза миокарда им-мунохроматографический метод определения сБСЖК обладает значительно большей чувствительностью (92%), чем тропонины, и при этом достаточно высокой специфичностью (83,3%). Наивысшие показатели
диагностической ценности методики регистрируются в интервале 6-12 ч от начала клинических проявлений ОИМ.
список литературы
1. Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А. // Бюл. СО РАМН. 2005. № 3 (117). С. 26-29.
2. Трифонов И.Р., Катруха А.Г., Явелов И.С., Аверков О.В., Грацианский Н.А. // Кардиология. 2003. № 5. С. 4-8.
3. Штегман О.А. // Врач скорой помощи. 2010. № 3. С. 46-55.
4. Alhashemi J.A. // Am. J. Emerg. Med. 2006. V. 24. P. 149-155.
5. Ebell M.H., Flewelling D., Flynn C.A. // J. Fam. Pract. 2000. V. 49.
P. 550-556.
6. Ecollan P., Boon G., Fievet M.L. et al. // J. Europeennes Societe française cardiologie (JESCF). 22 janvier 2005.
7. Glatz J.F.C., Kleine A.H., Van Nieuwenhoven F.A., et al. // Br. Heart J. 1994. V. 71. P. 135-140.
8. Glatz J.F.C., Haastrup B., Hermens W.T. et al. // Circulation. 1997.
V. 96. (I). P. 215 (abstract).
9. Heidenreich P., Allogiamento Т., Hagan V. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. V. 35. P. 267.
10. Ishii J., Wang J.H., Naruse H. et al. // Clin. Chem. 1997. V. 43.
P. 1372-1378.
11. Nakata T., Hashimoto A., Hase M. et al. // Cardiology. 2003. V. 99.
P. 96-104.
12. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markersin Acute Coronary Syndromes // Circulation. 2007. V. 115. P. 356-375.
13. Pelsers M.M. Fatty acid-binding protein as plasma marker for tissue injury. Maastricht, The Netherlands, 2004. Р. 13-43.
зырянова Анна Владимировна - младший научный сотрудник лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний научно-исследовательского института терапии СО РАМН (Новосибирск).
Ярохно Иаталья Ииколаевна - доктор медицинских наук, доцент кафедры неотложной терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск).
Ииколаев Константин Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний научно-исследовательского института терапии СО РАМН (Новосибирск).
