CC BY
24
ОБЩЕСТВО И РЕФОРМЫ
Деятельность фондов обязательного медицинского страхования в условиях эксперимента по переходу на бюджетирование, ориентированное на результат
Буданов М. В.
Михаил Владимирович Буданов — исполнительный директор Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.
^дной из задач целевого бюджетирования, ориентированного на результат, является направление всех ресурсов медицинского учреждения (в первую очередь финансовых) на реализацию поставленных целей. Однако при использовании данного подхода необходимо решить ряд проблем.
Первая проблема — существующая в настоящий момент схема финансирования медицинских учреждений. Во-первых, она — многоканальна, и имеет несколько источников поступления финансовых средств, в том числе по Территориальной программе государственных гарантий: областной бюджет, местный бюджет, средства обязательного медицинского страхования. Во-вторых, эта схема характеризуется:
■ различными способами получения денежных средств (бюджет — по сметам, ОМС — по счетам за оказанные медицинские услуги);
■ формами отчетности;
3/2006
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
147
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
148
■ различном системой критериев
использования денежных средств;
■ способами контроля.
В ходе эксперимента по переходу на бюджетирование, ориентированное на результат, перед Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования была поставлена задача по объединению финансовых потоков и направлению денежных средств по одному каналу в медицинские учреждения с однообразным способом их получения, и создания единых подходов по расходованию средств, системе отчетности и контроля. Поиск путей одноканального финансирования медицинской помощи осуществлялся в соответствии с задачами, поставленными Президентом Российской Федерации В. В. Путиным в бюджетном послании Федеральному Собранию, в части «необходимости завершения отработки механизмов финансирования медицинской помощи, прежде всего стационарной, ориентированной на конечный результат и поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование медицинских учреждений».
Фонд обязательного медицинского страхования, являющийся самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, средства которого находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат, оказался единственным субъектом, на счетах которого могут быть сосредоточены финансовые средства как областного, так и муниципального бюджетов, а также средства обязательного медицинского страхования.
Фонд ОМС имеет отработанную систему оплаты медицинской помощи с использованием программных продуктов, а также филиалы или представительства в муниципальных образованиях Ленинградской области, позволяющие непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями на территории их нахождения.
Передача средств системы обязательного медицинского страхования со счетов фонда на счета бюджетов и иных организаций считается нецелевым использованием средств и законодательно не предусмотрена, за исключением финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования путем передачи средств страховым медицинским организациям и медицинским учреждениям. В связи с этим использование другой модели одноканального финансирования по Территориальной программе Государственных гарантий и объединение средств на счетах бюджетных структур — невозможно.
Вторая проблема, которую необходимо решить, — это форма передачи бюджетных средств в фонд обязательного медицинского страхования. Здесь было рассмотрено три варианта. Остановимся на наиболее перспективном варианте, сточки зрения фонда. В соответствии с действующим законодательством о медицинском страховании, Типовыми правилами ОМС, средства бюджета поступают на счета фонда в виде страхового платежа на неработающее население по договору страхования и могут использоваться только на финансирование Территориальной программы ОМС. В соответствии с Правилами обязательного медицинского
3/2006
страхования Ленинградской области, договор страхования неработающего населения заключается правительством Ленинградской области, платежи осуществляются комитетом финансов правительства Ленинградской области.
В режиме эксперимента предлагалось увеличить размер средств на неработающее население на сумму, обеспечивающую расширение Территориальной программы ОМС до уровня Территориальной программы государственных гарантий региона, вначале по одному муниципальному району, а далее по всем. Указанная схема передачи средств полностью регламентирована действующими федеральными нормативными документами, однако требует внесения правок в Территориальную программу государственных гарантий по перераспределению сумм по источникам — обязательное медицинское страхование и бюджет, в рамках общей суммы Территориальной программы государственных гарантий. Данная схема была реализована в других регионах Российской Федерации, например в Тюменской области, опыт, которой рекомендован Федеральным фондом обязательного медицинского страхования для распространения.
Данный способ в наибольшей мере гарантирует гражданам при возникновении страхового случая — равные возможности получения медицинской помощи в объеме и на условиях программы обязательного медицин- ■ ского страхования, и полностью соответствует нормам, заложенным в Законе «О медицинском страховании
Но реализовать указанный вариант в середине года оказалось проблематично, так как в местном бюджете муниципальных образований на 2006 г, уже были заложены денежные средства на передаваемый в Территориальную программу ОМС раздел Программы здравоохранения, которые не могут быть переданы в середине года на уровень областного бюджета.
Поэтому были рассмотрены еще два варианта по передаче денежных средств Фонду уже с уровня местного бюджета. Один из них — это передача денежных средств от администрации муниципального района в виде дополнительного взноса на неработающее население к уже существующему взносу по неработающему населению муниципального района, который осуществляет правительство Ленинградской области. Применение этого варианта потребовало бы внесения изменений не только в областной закон о Территориальной программе государственных гарантий, но и в Правила обязательного медицинского страхования территории. Необходимо было вводить понятие — «сострахователь» и вносить изменения в договор страхования неработающего населения, делая его трехсторонним:
■ с одной стороны — страхователь (правительство Ленинградской области) и сострахователь (администрация муниципального района);
с другой стороны — страховщик (страховая медицинская организация).
В данном случае в бюджете фон-
граждан в Российской Федерации». да по разделу «Доходы» должны были
3/2006
УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
149
УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
150
появиться две строки по взносам на неработающее население:
■ от правительства Ленинградской
области;
■ от администрации муниципального района.
По данному варианту требуется пять-шесть месяцев на внедрение, так как необходимо внесение изменений в большое количество документов, и поэтому, как и первый вариант, его оказалось проблематичным реализовать в середине года в кратчайшие сроки.
Третий вариант, предложенный комитетом финансов правительства Ленинградской области, по передаче средств от муниципального образования в фонд обязательного медицинского страхования по Соглашению в виде субвенции на Территориальную программу обязательного медицинского страхования Ленинградской области, в части, относящейся к медицинским учреждениям муниципального района, оказался наиболее приемлемым для отработки механизма объединения средств в середине года. Этот вариант не требует внесения изменений в Правила обязательного медицинского страхования, но предполагает утверждение формы Соглашения по передаче средств постановлением губернатора Ленинградской области и внесения изменений и дополнений в Закон о Территориальной программе государственных гарантий Ленинградской области.
В настоящий момент форма Соглашения отработана и составлена, учитывает особенности как бюджетного финансирования, так и системы обязательного медицинского страхования.
В дальнейшем при работе по целевому бюджетированию, ориентированному на результат, по всем районам Ленинградской области и с начала финансового года, предлагается передачу бюджетных средств осуществлять путем увеличения взносов на неработающее население, уплачиваемого правительством Ленинградской области.
Третья проблема, которая решалась с участием фонда в ходе эксперимента, — это определение новых подходов, регламентирующих порядок оплаты медицинской помощи.
Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» предусматривается оплата медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы по тарифам на медицинские услуги, которые должны быть приняты на территории по соглашению пяти сторон — это:
■ Правительство Ленинградской области;
■ Ассоциация медицинских работников и Ассоциация страховщиков;
■ Фонд обязательного медицинского страхования;
■ Представители администраций муниципальных образований, которые образуют так называемую Межведомственную согласительную комиссию.
При включении медицинского учреждения в систему работы по схеме целевого финансирования по бюджетированию, ориентированному на результат, появляется еще один показатель, с учетом которого осуществляется финансирование медицинского учреждения — это исполнение запланированных показателей
3/2006
на соответствующий период по целям, задачам и мероприятиям.
Разработка стоимостных критериев для оплаты вышеуказанных результатов не относится к компетенции Межведомственной согласительной комиссии. Поэтому внедрение новой схемы финансирования учреждений здравоохранения привело к необходимости разработки новой организационной формы в сфере здравоохранения — Контрольной комиссии по здравоохранению, состоящей из представителей: Комитета финансов правительства Ленинградской области; администраций муниципальных образований; комитета по здравоохранению; Ленинградского областного фонда ОМС.
Основными задачами, которые должна решить комиссия, стали:
■ согласование и утверждение плановых показателей деятельности учреждения здравоохранения по целям, задачам, мероприятиям и их корректировка;
■ контроль достижения плановых значений показателей на основании фактических данных и принятие решения о выплате остатка финансирования;
■ принятие решения о продолжении деятельности учреждения здравоохранения в пилотном режиме.
В рамках проекта разработан полный комплект нормативных и организационно-распорядительных документов, необходимых для внедрения разработанной схемы деятельности Контрольной комиссии.
Четвертая проблема — это определение порядка взаимоотношений между фондом обязательного меди-
цинского страхования и медицинским учреждением по оплате медицинской помощи, с учетом запланированных показателей по целям, задачам и мероприятиям.
В результате проведенного анализа нескольких вариантов была предложена поэтапная схема оплаты. Фонд осуществляет оплату медицинской помощи по тарифам, утвержденным в системе ОМС. При этом вводится стимулирующая система оплаты по выполнению запланированных показателей, включающая два этапа: основную оплату; стимулирующую оплату.
Контрольная комиссия в соответствии с регламентом работы подводит итоги по достижению утвержденных показателей — ежеквартально. Поэтому фондом в течение квартала, до подведения итогов, осуществляется основная оплата в размере 90% от утвержденных тарифов по статьям ОМС. Медицинское учреждение ежеквартально по факту достижения показателей по целевым результатам представляет отчет Контрольной комиссии, которая готовит заключение для Межведомственной согласительной комиссии с предложениями по доплатам оставшихся 10% тарифа, так называемой стимулирующей оплате. На основании вышеуказанных решений фонд направляет медицинскому учреждению денежные средства в размере — 10% от ежеквартальной суммы за достигнутые результаты.
Контроль качества, как и ранее, осуществляется экспертами страховых медицинских кампаний. Также существует перечень «критических показателей», утвержденный Прика-
3/2006
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
151
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИрОВАНИЕ
152
зом комитета по здравоохранению, которые не должны быть ухудшены. «Критические показатели» учитываются во время принятия решения Контрольной комиссией по стимулирующей оплате.
В тех муниципальных районах, где в Территориальную программу ОМС включены все виды медицинской помощи и статьи затрат, ранее финансируемые из бюджета:
■ по переданным в систему ОМС видам медицинской помощи первоначально оплата осуществляется по месячному нормативу затрат (без уточнения кодов и статей затрат по бюджетной классификации), в дальнейшем планируется разработка тарифов на услугу;
■ по статьям затрат, ранее финансируемым из бюджета, по видам медицинской помощи, входящим в Территориальную программу ОМС, вводится коэффициент индексации на бюджетную составляющую. Фонд гарантирует своевременное перечисление денежных средств, полученных из муниципального района в полном объеме на финансирование медицинских учреждений этого
района. Механизмы по аккумулированию и отдельному учету средств, полученных от муниципального района, у фонда есть.
В результате решения вышеуказанных проблем на базе существующей системы оплаты медицинских услуг в обязательном медицинском страховании была создана более совершенная схема, учитывающая не только стоимостные показатели, но и качественные критерии деятельности лечебно-профилактических учреждений, направленные на достижение целей, принятых и поставленных органами управления здравоохранения с целью улучшения качественных показателей здоровья населения. Предложенные пути решения поставленных задач поднимают взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования на новый качественный уровень, позволяют запустить новую схему целевого финансирования по бюджетированию, ориентированному на результат, в рамках пилотного эксперимента, и в процессе практической реализации усовершенствовать и найти более оптимальные подходы.
3/2006
