CC BY
126ДЕТСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ИСТОРИЯ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА В СССР
А.В. Фадеев*
Статья посвящена ключевым моментам истории развития охраны материнства и детства в СССР, приоритетным направлениям развития педиатрии, её место в практическом здравоохранении и влияние положительных и негативных тенденций на показатели уровня детской смертности в СССР.
Ключевые слова: детская смертность, охрана здоровья детей, младенческая смертность
Младенческая смертность в России до сих пор остается одной из самых высоких в Европе. По величине коэффициента младенческой смертности, составившего в 2006 г. 10,2 умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся, Россия примыкает к Азербайджану (10,1%о), Болгарии (9,7%о), Украине (9,6%о) и Черногории (11,0%о). Более высокие показатели отмечаются только в Македонии (11,5%о), Молдавии (11,8%о), Румынии (13,9%о), Армении (13,9%о) и Грузии (15,8%о). Таким образом, в начале XXI в. Россия по уровню младенческой смертности занимает среди европейских стран примерно то же положение, что и 100 лет назад. Тем не менее, ответ на вопрос, почему сегодня младенческая смертность в России почти в 3 раза выше, чем в странах Западной Европы, следует искать в истории последних трех-четырех десятилетий. Действительно, хотя в XIX и до середины XX столетия младенческая смертность в России (и в СССР) была одной из самых высоких на европейском континенте, в 1940-1950-е гг. она снижалась невиданными ранее темпами. В итоге в начале 1960-х гг. по уровню младенческой смертности Россия немногим отличалась от большинства стран Западной Европы
Если в конце XIX - начале XX вв. Россия находилась на старте бурного экстенсивного развития системы здравоохранения, то первая Мировая война и последовавшая за ней революция 1917 г. не только существенно замедлили это развитие, но и вызвали определенную деградацию, обусловленную как разрушением инфраструктуры, так и отсутствием кадров из-за призыва вра-
* Национальный НИИ общественного здоровья РАМН
Фадеев Антон Владимирович - старший научный сотрудник, [email protected]
чей на фронт. С начала 1920-х гг. развитие системы здравоохранения в России (а затем в СССР) получает мощный толчок, обусловленный тем, что магистральные идеи развития охраны народного здравия, созревшие в русском обществе ещё в дореволюционный период, получают институционально-политическую поддержку со стороны правительства. Огромную роль играет энтузиазм врачей, подогретый декларацией блага народа как основной цели нового социалистического государства.
Буквально с первых дней Советской власти охрана материнства и младенчества получает государственный статус. В декабре 1917 г. коллегия Народного комиссариата государственного призрения, возглавляемого А.А. Коллонтай, принимает решение о создании Отдела охраны материнства и младенчества, начавшего функционировать с 1 января 1918 г. во главе с В.П. Лебедевой. По декрету Наркомата государственного призрения от 30 января 1918 г., все учреждения, занимающиеся обслуживанием матери и ребенка, передаются в ведение этого отдела. Поскольку борьба с высокой младенческой смертностью выдвинута на передний план, Отдел разворачивает широкую работу по организации домов младенца, женских домов и детских больниц. К 1920 г. в России было создано 108 домов младенца, 267 приютов для грудных детей и домов ребенка до 3 лет.
После создания Народного комиссариата здравоохранения Отдел охраны материнства и младенчества, а также существовавший до этого в составе Наркомпроса Школьно-гигиенический отдел, объединены в Отдел охраны здоровья детей и подростков. В 1927 г. организация родовспоможения, находившаяся в ведении Лечебного отдела Народного комиссариата здравоохранения, также перешла к Отделу охраны материнства и младенчества. Но в 1932 г. ВЦИК и Совнарком РСФСР принимают специальное постановление о развитии ясельного обслуживания детей в городах и промышленных центрах, совхозах, МТС и колхозах. Созданная к этому времени единая система охраны материнства и младенчества была вновь разделена на управление родовспоможением и ясельное управление. На первое возлагалось руководство женскими консультациями и родильными домами, а на второе - руководство яслями, детскими консультациями, детскими пищевыми станциями, молочными кухнями, а также подготовка кадров и разработка типовых проектов строительства зданий для яслей. Позднее, в 1938 г. Отдел охраны материнства и младенчества будет слит с Отделом охраны здоровья детей и подростков Наркомздрава, который уже в 1939 г. войдет в состав Управления лечебно-профилактической помощи Наркомздрава. В 1953 г. будет создано Главное
управление лечебно-профилактической помощи женщинам и детям Минздрава СССР, которое и сосредоточивает всю работу по охране материнства и детства, от планирования семьи до охраны здоровья подростков.
Постепенно решается и проблема подготовки квалифицированных кадров. Большой вклад в её решение внесли созданные в 1922 г. в Москве, Харькове, Киеве, Петрограде, а затем и в других городах институты охраны материнства и младенчества, а также институты охраны здоровья детей и подростков, бывшие одновременно научно-исследовательскими и лечебными учреждениями. В 1930 г. во 2-ом Московском медицинском институте был создан факультет охраны материнства и младенчества, который имел акушер-ско-гинекологическое отделение; оно просуществовало до 1936 г., когда факультет был преобразован в педиатрический. В это же время был открыт Медицинский педиатрический институт в Ленинграде, а затем педиатрические факультеты были открыты и во всех союзных республиках.
Несмотря на строгую тенденцию централизма и бюрократизации в советской системе государственного управления, работа по организации системы медицинской и профилактической помощи женщинам и детям сохраняет элементы профессиональной демократии. Этому, по крайней мере, в первое десятилетие Советской власти, способствуют всероссийские, а затем всесоюзные совещания по охране материнства и младенчества, собиравшиеся в 1920, 1923, 1925 и 1929 гг. Эти совещания сыграли важную роль в выборе стратегии развития системы, решении организационных вопросов, решении проблемы подготовки кадров.
С самого начала своего функционирования (в период Гражданской войны и военного коммунизма) система сосредоточила усилия на развитии учреждений закрытого типа, таких, как дома матери и ребенка, дома ребенка и проч., то есть попросту - специализированных больниц. В декабре 1920 г. Первое совещание по охране материнства и младенчества выносит решение о приоритете развития учреждений открытого типа, таких, как ясли, консультации, молочные кухни и проч., что можно считать победой (временной) профилактическо-воспитательного или профилактическо-образовательного направления. После 1920 г. консультации, обслуживавшие детей до одного года, превращаются в школы матерей. Тогда же возникают и консультации для беременных, которые вначале обслуживают только беременных, а затем и всех женщин. С 1924 г. женские консультации начинают выдавать разрешение на бесплатный аборт. Вначале деятельность женских и детских консультаций носит исключительно профилактический характер, но постепенно
они начинают приобретать и лечебные функции. Было очевидно, что взятие консультациями на себя лечебных функций быстро подорвет их профилакти-ческо-образовательную деятельность. Поэтому в продолжение 1920-х гг. ведутся активные дискуссии о перспективах охраны материнства и детства в СССР, в частности, выдвигаются предложения об усилении специализации учреждений путем создания:
• консультаций для беременных;
• гинекологических консультаций (для гинекологических больных);
• консультаций по предупреждению беременности (службы планирования семьи);
• детских консультаций.
Авторы такого рода предложений, как правило, врачи-практики, на собственном опыте доказывали невозможность эффективной работы при непосредственном смешении лечебной и профилактической деятельности. Но их позиция осталась непризнанной, и с 1930 г. на женские консультации была возложена задача лечения гинекологических больных; решение этой задачи стало безусловной доминантой их деятельности. В результате в начале 1930 гг. складывается трехзвенная система, существующая до сегодняшнего дня и включающая:
1. женскую консультацию, которая осуществляет лечение гинекологических больных, наблюдение за беременными, диагностику беременности и выдачу направлений на искусственный аборт;
2. родильные дома, включенные с 1927 г. в систему охраны материнства и младенчества;
3. детские поликлиники, врачи которых наблюдают и лечат детей от момента их прибытия из родильного дома и до 15 лет.
Важнейшим элементом системы становятся учреждения «внесемейного воспитания», то есть детские ясли, в которые женщина могла отдать ребенка в возрасте 2-3 месяцев, и детские сады, предназначенные для детей от трёх до семи лет. Эти учреждения, безусловно, играли позитивную роль в оздоровлении детей и снижении детской смертности, так как и в городах, и в сельской местности санитарные условия содержания в них детей были в среднем намного лучше, чем те, которые существовали в семейных жилищах. В дошкольных учреждениях детям обеспечивался режим жизни и питания, в них регулярно проводились профилактические осмотры и вакцинация. Но
при этом одной из важнейших задач детских яслей было обеспечение своевременного возвращения женщины на рабочее место.
Надо отметить с самого начала, что, с приходом к власти большевиков, отношение к охране материнства и детства принимает более политизированный оттенок, так как речь начинает идти об охране здоровья "женщины-работницы" и создании возможностей сочетания женщиной производственного труда с материнством. Переломным моментом в развитии системы охраны материнства и детства в СССР стал 1936 г., когда было принято знаменитое постановление от 26 июля о запрещении абортов. В действительности оно носило более широкий характер и называлось: «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, о расширении сети родильных домов, детских яслей и детских домов, об усилении наказания за неплатеж алиментов и некоторых изменениях в законодательстве об абортах». После этого постановления в развитии системы начинается настоящий бум: с 1936 по 1938 г. было развернуто 52,5 тыс. коек в родильных домах, в том числе 41,3 тыс. в сельской местности. Было открыто 14,4 тыс. акушерских пунктов на селе, создано более 1 млн. мест в постоянных детских яслях и около 5 млн. во временных сезонных яслях в сельской местности, открылось 800 новых молочных кухонь. Особое значение придавалось так называемым колхозным роддомам, число мест в которых увеличилось с 1936 по 1938 г. почти в два раза, причем особенно быстро оно росло в Средней Азии и в Закавказье - в 5 раз за три года. В результате к 1940 г. 97% рождений в городах и 26,3% в сельской местности были охвачены системой родовспоможения. Быстрый рост доступности квалифицированного родовспоможения, замедлившийся во время войны 1941-1945 гг., вновь ускорился в 1950-х гг. и достиг пика к началу 1960-х г., когда большинство родов, как в городах, так и в сельской местности происходило в родильных домах.
Кроме обеспеченности врачами, на уровень смертности с конца 1930-х гг. существенно влияет внедрение новых медицинских технологий и препаратов, в частности сульфамидов и антибиотиков, которые позволяют кардинально снизить младенческую смертность даже в годы войны. Многие авторы справедливо отмечают положительное влияние внедрения в медицинскую практику новых препаратов на снижение младенческой смертности. Но, безусловно, успех от внедрения новых технологий был во многом обеспечен развитой инфраструктурой и хорошо организованной системой распределения этих препаратов, созданной в конце 1930-х гг. С середины 1930-х гг. ускоря-
ется и рост числа учреждений внесемейного воспитания для детей младшего возраста. Если в 1918 г. число мест в постоянных и сезонных детских яслях составляло в целом по СССР чуть более 25 тыс., то к 1929 г. их число увеличилось в 100 раз, в 1936 г. их уже 4,7 млн., а в 1938 г. - 7,3 млн. Большую часть из них составляли места в сезонных яслях, которые открывались в деревнях на время летних сельскохозяйственных работ, зимой же крестьянские дети проводили весь день в семье. Но и число мест в постоянных яслях и детских садах растет очень быстро вплоть до 1970 гг. (рис.), когда уже примерно 50% всех детей в возрасте моложе 7 лет посещают эти учреждения. Этот уровень обеспеченности местами стабильно сохраняется до распада СССР. К середине 1960-х гг. развитие системы вширь существенно замедляется, если не останавливается. Это относится не только к СССР в целом, но и ко всем союзным республикам. К концу 1980-х гг. все союзные республики были более или менее равномерно насыщены услугами системы родовспоможения, хотя в 1918 г. и в 20-30-е гг. доступность медицинской помощи была крайне неравномерной: в основном она концентрировалась в городах Европейской части России и на Украине. В Закавказье в 1918 г. были только 142 специализированные родильные койки, в Средней Азии - 58, из которых 11 было в Туркмении и 47 - в Узбекистане. На территории Таджикистана, Казахстана и Киргизии их вообще не было. Конечно, это не означает, что на территории этих республик медицинское родовспоможение не существовало вовсе. Отсутствовали лишь специализированные оборудованные места, но родовспоможение по мере возможности обеспечивали врачи и фельдшеры общей практики, которых, впрочем, было крайне мало. В начале 1960-х гг. скорость экстенсивного развития родовспоможения замедлилась в Европейской части, но продолжала оставаться довольно высокой в Средней Азии. При этом надо иметь в виду, что если в Европейской части СССР уровень рождаемости в 1960-е гг. начал резко понижаться, то в республиках Средней Азии он не только продолжал оставаться высоким, но и даже проявлял тенденцию к росту. Поэтому нагрузка на одну врачебную и акушерскую койку для беременных и рожениц в Средней Азии была значительно выше, чем в Европейской части СССР. Влияние развития системы медицинской помощи женщинам и детям на уровень младенческой смертности в Средней Азии -более сложный вопрос, чем это кажется на первый взгляд, и требует дополнительных исследований. Действительно, с конца 1950-х - начала 1960-х гг. и до конца 1980-х гг. коэффициент младенческой смертности заметно увеличивался в Таджикистане, Туркмении и Узбекистане. Этот рост можно частично
отнести к улучшению статистического учета рождений и смертей, в чем развитие системы здравоохранения сыграло немаловажную роль. Повышение рождаемости, наблюдавшееся в то время в среднеазиатских республиках, также могло быть фактором повышения младенческой смертности при прочих равных условиях. Неизученным остается и влияние на младенческую смертность практики планирования семьи, которая начала распространяться в коренном населении среднеазиатских республик в 1960-80е гг. Как известно, при относительно высокой рождаемости планирование семьи не обязательно ведет к понижению младенческой смертности. Вероятно, если бы не развитие системы здравоохранения в Средней Азии в 1960-1980-е гг., то повышение младенческой смертности в этом регионе было бы намного более выраженным. Хотя конкретной статистической проверки такого рода гипотезы, кажется, никогда проведено не было, мы можем строить такие предположения лишь на основании того факта, что снижение младенческой смертности в Средней Азии было более быстрым, чем снижение рождаемости.
В середине 1970-х гг. в республиках с низким уровнем рождаемости и стабильным, компактным населением (Прибалтика и Белоруссия) обеспеченность населения больничными койками достигает того предельного уровня эффективности, когда увеличение этого показателя перестает оказывать существенное влияние на уровень младенческой смертности, и основная нагрузка ложится на факторы поведенческого характера или факторы образа жизни. В Средней Азии, напротив, значение экстенсивного развития системы здравоохранения в качестве фактора, снижающего младенческую смертность, сохраняет свою роль до самого распада СССР и, возможно, - до сегодняшнего дня.
Схематичный обзор истории охраны материнства и младенчества в СССР 1920-х - начала 1930-х гг. наводит на мысль, что это была «история постановлений», руководящих указаний, даваемых центральным органом управления и обязательных для исполнения. Эти постановления не подкреплялись существенным финансированием и другими ресурсами, поэтому их эффект был незначителен. Как отмечали исследователи, изменения младенческой смертности в это время происходили в основном вследствие изменения всего уклада жизни, а не благодаря специальным мероприятиям. Тем не менее, в этот период были созданы основные контуры системы охраны материнства и младенчества в СССР. Была налажена подготовка медицинских кадров, создана система централизованного управления и концепция, определены функции и задачи отдельных звеньев системы.
На втором этапе развития, со второй половины 1930-х гг. и особенно в конце 1940-х и в 1950-х гг., система наполняется реальными ресурсами; в этот период ее эффективность в деле снижения младенческой смертности была очень велика. Именно благодаря этой развитой и хорошо организованной системе, внедрение во врачебную практику сульфамидных препаратов, бактериофагов и антибиотиков произошло весьма быстро и привело к существенному увеличению выживаемости детей, начиная с конца 1940-х гг. К концу 1960-х гг. потенциал фактора, который можно условно назвать прямая медицинским обслуживанием, и на эксплуатацию которого и была в основном рассчитана советская система здравоохранения, оказался в основном исчерпанным. Трудно сказать, можно ли назвать это положение кризисом советской системы здравоохранения, но правдоподобным кажется то, что она достигла предела своей эффективности. Возможности влияния на новые определяющие факторы младенческой смертности, такие, как образ жизни или экологическая ситуация, были весьма ограничены. Этим, видимо, и обусловлено начало стагнации уровня младенческой смертности в СССР.
Литература
1. Баткис Г.А. Организация здравоохранения. - М., 1948.
2. Шушерин П.П. Демографическая статистика. - М., 1955.
3. Новосельский С.А. Основы демографической и санитарной статистики. - М., 1929.
