CC BY
10
X. Huang, J. Cortes, H. Kantarjian. - Text : unmediated // Cancer. - 2012. -118 (12). - P. 3123-7. - URL: https://doi.org/10.1002/cncr.26679.
7. Lauseker, М. Improved survival booSs the prevalence of chronic myeloid leukemia: Predictions from a population-based Sudy / M. Lauseker, R. Gerlach, M. Tauscher, J. Hasford. - Text : unmediated // J Cancer Res Clin Oncol. -2016. - 142 (7). - P. 1441-7. - URL: https://doi.org/10.1007/s00432-016-2155-y.
8. Куликов, С. М. Вклад социально-демографических параметров в долгосрочный прогноз выживаемости больных хроническим миелоидным лейкозом / С. М. Куликов, О. В. Лазарева, А. Г. Туркина [и др.]. - Текст : электронный // Гематология и трансфузиология. - 2021. - Т. 66. - №№ 3. -С. 346-361. - URL: https://doi.org/10.35754/0234-5730-2021-66-3-346-361.
9. ChriSel, C. L. Needs for information and reasons for (non)adherence in chronic myeloid leukaemia: Be aware of social activities diSurbing daily routines / C. L. ChriSel, M. Boons, L. Harbers, L. Timmers [et al.]. - Text : unmediated // Eur J Haematol. - 2018. - 101 (5). - P. 643-653. - URL: https:// doi.org/10.1111/ejh.13155.
10. Hochhaus, А. European LeukemiaNet 2020 recommendations for the treating chronic myeloid leukemia / A. Hochhaus, M. Baccarani, R. T. Silver [et al.]. - Text : unmediated // Leukemia. - 2020. - 34. - P. 966-984. - URL: https://doi.org/10.1038/s41375-020-0776-2.
11. Pfirrmann, M. Prognosis of long-term survival considering disease-specific death in patients with chronic myeloid leukemia / M. Pfirrmann, M. Baccarani,
■ УДК 617.735-007.281
S. Saussele [et al.]. - Text : unmediated // Leukemia. - 2016. - 30 (1). - P. 4856. - URL: https://doi.org/10.1038/leu.2015.261.
12. Туркина, А. Г. Результаты терапии больных хроническим миелолей-козом по данным Российской части международного многоцентрового популяционного исследования EUTOS population - based Sudy (EUTOS-PBS) / А. Г. Туркина, О. В. Лазарева, Е. Ю. Челышева [и др.]. - Текст : электронный // Гематология и трансфузиология. - 2019. - Т. 64. - №№ 2. -С. 106-121. - URL: https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-2-106-121.
13. Hoffmann, V. S. The EUTOS population-based regiSry: incidence and clinical characteriSics of 2904 CML patients in 20 European Countries / V. S. Hoffmann, M. Baccarani, J. Hasford [et al.]. - Text : unmediated // Leukemia. - 2015. - 29 (6). - P. 1336-43. - URL: https://doi.org/10.1038/ leu.2015.73.
14. Давыдкин, И. Л. Опыт применения ингибиторов тирозинкиназы у больных хроническим миелолейкозом в Самарской области / И. Л. Давыдкин, И. И. Сиротко, Г. А. Егорова [и др.]. - Текст : непосредственный // Эффективная фармакотерапия. - 2013. - 46. - C. 14-19.
15. Bower, Н. Life expectancy of patients with chronic myeloid leukemia approaches the life expectancy of the general population / H. Bower, M. Bjorkholm, P. W. Dickman [et al.]. - Text : unmediated // Journal of Clinical Oncology. -2016. - 34. - P. 2851-7. - URL: https://doi.org/10.1200/JCO.2015.66.2866.
И. В. ЛАСЬКОВА, А. А. КРАВЧЕНКО, Д. И. УСКОВ, Е. В. ЛОПИНА
ДЕСТРУКЦИЯ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ СОЕДИНЕНИЙ МАКУЛЯРНОЙ СЕТЧАТКИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АУТОЛОГИЧНОЙ КОНДИЦИОНИРОВАННОЙ ПЛАЗМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ БОЛЬШОГО ДИАМЕТРА
ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
I. V. LASKOVA, A. A. KRAVCHENKO, D. I. USKOV, E. V. LOPINA
DESTRUCTION OF CHORIORETINAL CONNECTIONS OF THE MACULAR RETINA AND THE USE OF AUTOLOGOUS CONDITIONED PLASMA IN THE SURGICAL TREATMENT OF LARGE-DIAMETER MACULAR HOLES
SAHI «Orenburg Regional Clinical Hospital»
Резюме. В настоящее время золотым стандартом лечения МР является витрэктомия с полным удалением внутренней пограничной мембраны. Исследования последних лет показывают, что применение АКП в качестве адгезивного компонента при лечении данной патологии считается наиболее приемлемым. Однако способы сближения его краев играют немаловажную роль в послеоперационной анатомии фовеолярной зоны. Цель работы - изучить эффективность деструкции хориоретинальных соединений макулярной сетчатки и использование аутологичной кондиционированной плазмы при хирургическом лечении макулярных разрывов большого диаметра. Материалы и методы исследования. Проспективно наблюдались 92 пациента, прооперированные по поводу сквозного макулярного разрыва диаметром более 400 мкм. После стандартной трехпортовой витрэктомии (25 Ga) выполнялось удаление задней гиалоидной мембраны, пилинг внутренней пограничной мембраны. При помощи физиологического раствора добивались кругового разделения связей между краями разрыва и пигментным эпителием. После удаления субретинальной жидкости и прилегания индуцированной локальной центральной отслойки сетчатки область разрыва орошалась АКП. После чего производилась замена воздуха на силиконовое масло. Результаты. У 90 оперирован-ныхудалось добиться анатомического восстановления фовеолярной зоны, что составило 97,8 % от общего числа больных.
Зрительные функции оценивали спустя 1,5месяца (после удаления силиконового масла). Корригированная острота зрения у пациентов составила от 0,1 до 0,5. Вывод. Высокая эффективность использования аутологичной кондиционированной плазмы в лечении сквозных макулярных разрывов позволяет достигать высоких анатомо-функциональныхрезультатов.
Ключевые слова: макулярный разрыв, аутологичная кондиционированная плазма, силиконовая тампонада, витрэктомия, внутренняя пограничная мембрана.
Summary. Currently, the gold standard of macular hole treatment is vitrectomy with ILM peeling. The frequency of MH closure after this procedure, according to various authors, ranges from 58 to 96.4 %. Domestic andforeign studies of recent years show that the use ofACP as an adhesive component in the treatment of this pathology is considered the most acceptable. However, in addition to the effective «gluing» of the macular hole, the convergence of its edges plays an important role in the postoperative anatomy of the foveolar zone. Objective: to study the effectiveness of the use of autologous conditioned plasma in the surgical treatment of full-thikness macular hole. Materials and methods ofresearch. 92 рatients who underwent surgery for a full-thikness macular hole with a diameter of more than 400 microns were prospectively observed. All patients in the preoperative and postoperative periods underwent a comprehensive ophthalmological examination. After a standard three-port vitrectomy (25 Ga), the posterior hyaloid
membrane was removed, and the ILM was peeled. With the help of a saline solution, a circular separation ofthe bonds between the edges of the gap and the pigment epithelium was achieved. After the subretinalfluid was removed and the induced local central retinal detachment was attached, the tear area was irrigated by ACP. After that, the air was replaced with silicone oil. Results. In 90 operated patients, anatomical restoration of the foveolar zone was achieved. Corrected visual acuity ranged from 0.2 to 0.5. Conclusion. The high efficiency of the use of autologous conditioned plasma in the treatment offull-thikness macular holes allows us to achieve high anatomical andfunctional results.
Key words: macular hole, autologous conditioned plasma, silicone tamponade, vitrectomy, internal limiting membrane.
Актуальность. Симптоматика повреждения центральной зоны сетчатки у пациентов с макулярным разрывом представляет собой комплекс изменений, приводящих к явному субъективному дискомфорту и социальной дезадаптации. Ухудшение центрального зрения, искажение предметов, «выпадение» текста при чтении являются наиболее ощутимыми.
N. Kelly и R. Wendel в 1991 году впервые обосновали возможность хирургического лечения макулярного разрыва - удаление стекловидного тела с тампонадой газовоздушной смесью [1]. В 1997 году C. Eckardt с соавторами дополнили эту хирургию пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) вокруг ИМР [2]. Эти работы и стали фундаментальными в макулярной хирургии, определив в будущем разработку самых различных хирургических технологий для лечения этой патологии. Частота закрытия МР после данной процедуры, по данным разных авторов, составляет от 58 до 96,4 % [3].
В 2013 году исследователи международной группы по изучению витреомакулярной тракции макулярные разрывы классифицировали по следующим [4] признакам: по диаметру - малый (> 250 мкм), средний (250-400 мкм), большой (> 400 мкм); наличию витреомакулярной адгезии; по этиологии: первичный (идиопатический) или вторичный. Наиболее сложной задачей является достижение анатомо-реконструктивного и функционального результата при разрывах большого и среднего диаметра. Давность и диаметр разрыва достоверно влияют на анатомические и функциональные результаты лечения. Кроме того, на функциональные результаты оказывает значимое влияние качество закрытия МР.
В офтальмохирургии в последние годы применению аутологичной кондиционированной плазмы (АКП) отдается большее предпочтение в отличие отБоТП [5-9]. Более доступная и простая в использовании замкнутая система и почти полное отсутствие лейкоцитов определяют очевидность преимущества использования АКП. А большее количество получаемого материала (в среднем 5 мл) особенно важно при хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки, повреждениях глазного яблока [6-8].
ИМР не является исключением. Применение АКП в качестве «склеивающего» компонента при этой патологии считается наиболее приемлемым, что подтверждается многочисленными отечественными и зарубежными ис-
следованиями. Однако в анатомическом восстановлении фовеа и улучшении зрительных функций, в особенности при сквозных макулярных разрывах большого диаметра, немаловажная роль отводится различным способам сближения его краев [10, 11]. Для этих целей мы используем, на наш взгляд, наиболее щадящую методику - разделения хориоретинальных спаек в области краев макулярного отверстия [1, 12-15].
Цель исследования — изучить эффективность деструкции хориоретинальных соединений макулярной сетчатки и использование аутологичной кондиционированной плазмы при хирургическом лечении макулярных разрывов большого диаметра.
Материалы и методы исследования. Наблюдались проспективно пациенты, перенесшие оперативное лечение по поводу сквозного макулярного разрыва. Во всех случаях диаметр разрыва был более 400 мкм. Всего пролечено 95 больных. Возраст пациентов составил от 51 года до 88 лет. Среди них 38 мужчин, 57 женщин. Сроки наблюдения составили от 1,5 месяца до 1,5 года. В 76 случаях макулярный разрыв был первичным (идиопатический). У 19 пациентов он был вторичным, на фоне эпиретинального фиброза.
В дооперационном и послеоперационном периодах проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, бесконтактная тонометрия, периметрия, авторефрактометрия, обратная офтальмоскопия, ультразвуковая биомикроскопия. По результатам оптической когерентной томографии (STRATUS OCT, ZEISS; RTVue-100 XR (Optovue, США)) по протоколам RASTER LINES, 3D WIDEFIELD оценивали состояние фовеа. Техника хирургического вмешательства: после трехпо-ртовой витрэктомии (25 Ga) выполнено удаление ЗГМ. Удаление внутренней пограничной мембраны выполняли после ее окраски трепановым синим в пределах сосудистых аркад. При помощи канюли 25 Ga с силиконовым наконечником выполнено нагнетание физиологического раствора в область макулярного отверстия. Добивались кругового разделения связей между его краями и пигментным эпителием. Далее водная среда заменялась на воздушную с одновременной эвакуацией жидкости из центральной ямки канюлей 25 Ga. После удаления субретинальной жидкости и прилегания индуцированной локальной центральной отслойки сетчатки область разрыва орошалась АКП. Обычно ограничивались 0,2 мл. После чего производилась замена воздуха на силиконовое масло, которое удаляли через 1,5 месяца. Наскле-ротомии накладывались узловые швы (викрил 8-0).
Результаты исследования и их обсуждение. По результатам ОКТ, во всех случаях диагностирован макуляр-ный разрыв более 400 мкм с максимальным диаметром 1600 мкм. Острота зрения вдаль с коррекцией составила от 0,04 до 0,3. Во всех случаях, согласно офтальмоскопической картине, интраоперационно удалось добиться полного закрытия макулярного отверстия. Макулярный отек после удаления ВПМ разрешался в течение 2 недель после операции. У 93 оперированных удалось добить-
ся анатомического восстановления фовеолярной зоны (данные оптической когерентной томографии), что составило 97,9 % от общего числа больных. После удаления силиконового масла рецидивов за все время наблюдения у этих пациентов не наблюдалось. У двух больных (с диаметром отверстия 1200 и 950 мкм) в первые сутки после операции, согласно данным ОКТ, клиническая картина вернулась к исходной. Зрительные функции оценивали спустя 1,5 месяца (после удаления силиконового масла). Корригированная острота зрения у прооперированных пациентов составила от 0,1 до 0,5. Отсутствие и уменьшение метаморфопсий наблюдалось у всех пациентов с закрывшимися макулярными отверстиями.
На рисунках представлены клинические примеры пациентов, оперированных в нашей клинике (рис. 1, рис. 2, рис. 3).
Рис. 1 - Пациентка К. До операции (МР диаметр 726 мкм), 1 сутки после операции
Рис. 2 - Пациентка И. До операции (МР диаметр 1200 мкм), 1-е сутки и 1 месяц после операции
Рис. 3 - Пациентка К. До операции (МР диаметр 1620 мкм), 5-е сутки после операции
На рисунке 1 представлены снимки пациента да операции с диаметром макулярного разрыва 726 мкм до опе-
рации с интраретинальными кистозными изменениями. На первые сутки после операции анатомическая целостность макулярной сетчатки восстановлена. В области фовеа определяются остатки нерассосавшейся плазмы. Острота зрения до операции 0,03 н/к с жалобами на ме-таморфопсии. Острота зрения после удаления силиконового масла составила 0,2 н/к, жалобы на «искажение» предметов отсутствуют.
На рисунке 2 диаметр отверстия до операции - 1200 мкм, интраретинальные изменения менее выражены, остатки плазмы в области фовеа. Острота зрения до операции 0,04 н/к. После удаления силиконового масла корригированная острота зрения составила 0,2 н/к.
На третьем рисунке представлено повреждение центрального отдела с самым большим диаметром - 1600 мкм. В этом случае также удалось добиться анатомического восстановления фовеолы. Однако повышение зрительных функций с 0,02 н/к до 0,1 н/к полностью не исключило жалоб на метаморфопсии в послеоперационном периоде.
Вывод. Высокая эффективность деструкции хориоретинальных соединений макулярной сетчатки и использование аутологичной кондиционированной плазмы при хирургическом лечении макулярных разрывов большого диаметра позволяет достигать высоких анатомо-функциональных результатов.
_ Литература:_
1. Kelley, N. E. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: Results of a pilot Sudy / N. E. Kelley, R. T. Wendell. - Text : unmediated // Arch. Ophrhalmol. -1991. - Vol. 109. - P. 654-659.
2. Felfeli, Т. Macular hole hydrodissection: Surgical Technique for the Treatment of PersiSent, Chronic, and Large Macular Holes / Т. Felfeli, E. Mandelcorn. -Text : unmediated // Retina. - 2018. - Vol. 38. - P. 152-189.
3. Егоров, А. В. Анализ результатов хирургического лечения макулярных разрывов методом перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны с применением 3D-визуализации / А. В. Егоров, О. В. Коленко, А. Ю. Худяков, В. В. Егоров. - Текст : непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2021. - № 2. - С. 31-35.
4. Иойлева, Е. Э. Микропериметрия при оптическом неврите вследствие рассеянного склероза / Е. Э. Иойлева, М. С. Кривошеева. - Текст : непосредственный // Офтальмохирургия. - 2016. - № 3. - С. 77-80.
5. Акулов, С. Н. Применение аутологичной кондиционированной плазмы в хирургическом лечении отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом / С. Н. Акулов, Е. В. Кабардина, Н. С. Бронникова. - Текст : непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. -2020. - № 1. - С. 88-90.
6. Арсютов, Д. Г. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы (в том числе аутологичной кондиционированной плазмы) в хирургии регматогенной отслойки сетчатки с центральным, парацентральным и периферическими разрывами / Д. Г. Арсютов. - Текст : непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2020. - № 4. - С. 281.
7. Арсютов, Д. Г. Использование аутологичной кондиционированной плазмы при сквозных ранениях глаза / Д. Г. Арсютов. - Текст : непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2020. -№ 1. - С. 91-95.
8. Арсютов, Д. Г. Использование нового типа обогащенной тромбоцитами плазмы - аутологичной кондиционированной плазмы (ACP) в хирургии регматогенной отслойки сетчатки с большими и множественными разрывами, отрывом от зубчатой линии / Д. Г. Арсютов. - Текст : непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. -2019. - № 1. - С. 22-26.
9. Бикбов, М. М. Результаты применения аутологичной кондиционированной плазмы крови в хирургии больших и рецидивирующих макулярных разрывов / М. М. Бикбов, Р. М. Зайнуллин, Т. Р. Гильманшин, А. А. Зиннатуллин, А. В. Гиззатов. - Текст : непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2020. - № 1. - С. 107-110.
10. Белый, Ю. А. Новый подход к хирургии больших идиопатических ма-кулярных разрывов / Ю. А. Белый, А. В. Терещенко, Д. О. Шкворченко и др. - Текст : непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2015. - № 1 (5). - С. 24-27.
11. Зотов, А. С. Выбор метода хирургического лечения макулярного разрыва / А. С. Зотов, А. М. Марухненко, Т. Г. Ефремова, Е. С. Нестерова, А. Э. Ахмедов, Ю. Ю. Хзарджан, С. В. Балалин. - Текст : непосредственный // Современные технологии в офтальмологии. - 2019. - .№ 1. - С. 62-65.
12. Felfeli, Т. Macular hole hydrodissection: Surgical Technique for the Treatment of PersiSent, Chronic, and Large Macular Holes / Т. Felfeli, E. Mandelcorn. -Text : unmediated // Retina. - 2018. - Vol. 38. - P. 335-369.
■ УДК 616.127-005.8
13. Oliver, A. Macular Detachment for Treatment of Persi^ent Macular Hole. / A. Oliver, E. J. Wojcik. - Text : unmediated // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2011. - Vol. 42 (6). - P. 516-518.
14. Szigiato, A. Induction of macular detachment for the treatment of persi^ent or recurrent idiopathic macular holes / A. Szigiato, F. Gilani, M. Walsh, E. Mandelcorn, H. Muni Rajeev. - Text :: unmediated // Retina. - 2016. -Vol. 36. - Issue 9. - P. 1694-1698.
15. Wong, R. Retina expansion technique for macular hole apposition report 2: Efficacy, Closure Rate, and Risks of a Macular Detachment Technique to Close Large Full-Thickness Macular Holes / R. Wong, C. Howard, G. Orobona. -Text : unmediated // Retina. - 2018. - Vol. 38. - Iss. 4. - P. 660-663.
А. Б. ПОПОВ, В. О. РОЖКОВ
РЕЗУЛЬТАТЫ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОМ СТЕНОКАРДИЕЙ
ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» A. B. POPOV, V. O. ROZHKOV
RESULTS OF CARDIAC SURGERY TREATMENT OF PATIENTS WITH UNSTABLE ANGINA
SAHI «Orenburg Regional Clinical Hospital»
Резюме. Патология сердечно-сосудистой системы занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности населения. Около 52 % летальности приходится на долю ИБС. Основными направлениями в лечении нестабильной стенокардии и инфарктов миокарда с подъемом ST и без подъема ST являются: медикаментозная терапия, чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование и их комбинации. В нашем исследовании мы оценили результаты кардиохирургического лечения пациентов с нестабильной стенокардией. Анализ проводился по 304 случаям. В 91,8 % оперативное лечение выполнялось в сроки 7-10 дней после выполнения КАГ. В 8,2 % случаях операции были выполнены в срок 0-3 дня на фоне некупирующегося медикаментозно болевого синдрома. Согласно полученным данным, выполнение операции коронарного шунтирования в период 7-10 дней, приусловии стабилизации состояния пациента на фоне предшествующего лечения, дает возможность максимально адекватно выполнить подготовку пациента к операции, позволяет полноценно оценить состояние миокарда и клапанного аппарата сердца, выполняется как плановое хирургическое вмешательство с полнойреваскуляризациеймиокарда, минимальным временем искусственного кровообращения и ишемии миокарда. Кроме того, сопровождается меньшим количеством осложнений, в том числе и ранних послеоперационных кровотечений, на фоне заблаговременной отмены препаратов из группы антиагрегантов.
Ключевые слова: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема ST, инфаркт миокарда c подъемом ST, аортокоронарное шунтирование.
Summary. Cardiovascular pathologies occupies thefirst place in the structure of morbidity and mortality of the population. Approximately 52 % of mortality is caused by coronary artery disease. The main treatment of unstable angina and myocardial infarction with ST elevation and without ST elevation includes drug therapy, percutaneous coronary interventions, coronary artery bypass grafting and their combinations. In our study, we evaluat-
ed the results of our chosen tactics - cardiac surgery in patients with unstable angina in the late period. The analysis was carried out in 304 cases. In 91,8 %, surgical treatment was performed within 7-10 days after coronary angiography. In 8.2 % of cases, the operations were performed within 0-3 days with non-stopping drug-inducedpain syndrome. According to the results of the study, coronary artery bypass surgery performed within 7-10 days, when the patient's condition has stabilized due to previous treatment, gives us the opportunity to adequately prepare the patientfor surgery, correctly assess the condition of the myocardium and valvular apparatus of the heart. It is performed as a planned surgical intervention with the full myocardial revascularization, minimal time of cardiopulmonary bypass and myocardial ischemia. And it is accompanied by a minimum number of complications, including early postoperative bleeding, against the background of early discontinuation of drugs from the group of antiplatelet agents.
Key words: un&able angina, non-ST elevation coronary syndrome, ST elevation coronary syndrome, coronary artery bypass grafting.
Актуальность. Во всем мире патология сердечнососудистой системы занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности населения. На долю ише-мической болезни сердца (ИБС) приходится около 52 % от общего количества летальных исходов болезней системы кровообращения. Распространенность стенокардии, как самой часто встречающейся формы ИБС в популяции, увеличивается с возрастом у лиц обоего пола - с 5-7 % среди женщин в возрасте 45-64 лет до 10-12 % среди женщин в возрасте 65-85 лет, и с 4-7 % среди мужчин в возрасте 45-64 лет до 12-14 % среди мужчин в возрасте 45-64 лет. Острый коронарный синдром (ОКС) - период обострения ишемической болезни сердца, характеризующийся определенными патофизиологическими механизмами, появлением или изменением клинических характеристик приступов стенокардии, развитием инфаркта миокарда (ИМ) и других осложнений, связанных
