CC BY
39
II. ХИРУРГИЯ
УДК 616-001.4-039.22
ОБ АВТОРАХ
Жамашев Дармен Куатович -
врач-комбустиолог больницы скорой и неотложной помощи г. Алматы, кандидат медицинских наук, e-mail: [email protected]
Сагатов Инкар Ергалиевич -
главный научный сотрудник Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова, доктор медицинских наук, e-mail: [email protected]
Ключевые слова
дерматомная аутодермопла-стика, 0,05%-раствор октенидин дигидрохлорида.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Жамашев Дэрмен Цуатулы -
Алматы каласы жедел ш±ыл квмек кврсету ауруханасынын дар1гер1, медицина Fылымдарыныц кандидаты
Саратов Щкар Ерталиулы -
А.Н.Сызганов атындаFы Улттык Fылыми хирургия орталь^ыныц а^а Fылыми кызметкер1, медицина Fылымдарыныц докторы
ДЕРМАТОМНАЯ АУТОДЕРМОПЛАСТИКА ПРИ ОБШИРНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАНАХ С ПРИМЕНЕНИЕМ 0,05%-РАСТВОРА ОКТЕНИДИН ДИГИДРОХЛОРИДА
Сейдуманов М.Т., Алимжанов А.К., Головня М.А., Жамашев Д.К., Сагатов И.Е.
Больница скорой и неотложной помощи, Алматы, Казахстан
Аннотация
При травматических дефектах кожи и мягких тканей, с последующими гнойно-некротическими осложнениями, усугубляющими первичное повреждение, необходимо: 1) после первичной хирургической обработки раны госпитализировать в отделение хирургической инфекции в виду высокой вероятности гнойных осложнений; 2) 0,05%-раствора октенидин дигидрохлорида является антисептиком выбора при гнойно-некротических процессах; 3) свободную пересадку кожи следует считать методом выбора, а строгое и последовательное соблюдение принципов хирургического лечения позволяет добиваться хороших функциональных и косметических результатов лечения у большинства пострадавших.
Дерматомды аутодермопластикны келемд1 жаракаттан кейщп ipiœfli некрозды жараларда октенидин дигидрохлоридтщ 0,05-лк ертндюн колдану
Сейдуманов М.Т., Алимжанов А.К-, Головня М.А., Жамашев Д-К-> Сагатов 1.Е.
Алматы каласы К.ШККА, К,азак,стан
Туйш сездер
дерматомды аутодермопласти-ка, октенидин дигидрохлоридтщ 0,05-т1к ертндю.
Ацдатпа
Жаракаттан кей1гнп жумсак тшн'щ кемшл/пнде Iр1щд1-некрозды жарамен аскынFанда келес шараларды колдану керек: 1) Жараны б/рншЫк хирургиялык вщдеуден кемн наукасты хирургиялык инфеция бвл1мшес!не жаткызу; 2) Октенидин дигидрохлорид 0,05%-тк ертндмн Iр1щд1-некротикалык урд 'сте непзп антисептик болып табылады; 3) Терн квш!р1п орналастырып хирургиялык емдеу, зардап шеккен наукастардыщ тез жаылып жаксы функционалдык косметикалык нэтижеге жетуге мумюншшк бередi.
ABOUT THE AUTHORS
Zhamashev Darmen Kuatovitch -
MD of hospital of a fast emergency aid of Almaty, Candidate of Medical Sciences
Sagatov Inkar Yergalievitch -
Chief researcher of National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Doctor of Medical Sciences
Keywords:
dermatome autodermoplasty, 0,05% solution of the octenidine dehydrochloride
Dermatome autodermoplasty in extensive posttraumatic purulent-necrotic wounds with the use of a 0,05% solution of octenidine dihydrochloride
Seidumanov M.T., Alimzhanov A.K., Golovnya M.A., Zhamashev D.K., Sagatov I.Ye.
Emergency Hospital of Almaty, Kazakhstan Summary
In traumatic defects of the skin and soft tissues with following purulent-necrotic complications, aggravating the primary injury it is necessary: 1) to hospitalize into the department of the surgical infection after primary surgical processing of a wound in view of high probability of the purulent complications. 2) 0,05%solutionofthe octenidine dehydrochloride is an antiseptic of the choice in purulent-necrotic processes. 3) a free skin transplantations hould be considered to be a method of the choice, and strict and consecutive keeping the principles of the surgical treatment allows to reach good functional and cosmetic results of a treatment in majority of victims.
Введение
Оценка эффективности аутодермопласти-ки, регрессивные метаморфозы кожных трансплантатов, свободная аутодермопластика расщеплёнными кожными лоскутами занимает центральное место в комплексе мероприятий, направленных на стабилизацию состояния пациента с обширными глубокими гнойно-некротическими поражениями кожи и мягких тканей после травм и ожогов, и на сокращение сроков госпитализации у пациентов с ограниченными глубокими поражениями [1-8]. Многочисленность операций при закрытии обширных кожных дефектов считается неотъемлемой принадлежностью хирургии при гнойно-некротических процессах и ожогах. Косметические дефекты и деформации в местах гнойно-некротических повреждений длительно заживающих ран, самостоятельной эпителиза-ции и рубцевания ожогов III Б-№ степени имеет место в 100% случаев. Существенно уменьшить эти отрицательные моменты и увеличить вероятность выздоровления пациента с критическим поражением можно, если гнойно-хирургическое лечение своевременно, адекватно и эффективно, что всё ещё остаётся основной проблемой современной отечественной гнойной хирургии. Вопросы своевременности и адекватности решаются совместно с реанимационной и анестезиологической службами, эффективность операции - прерогатива хирургической службы.
Материалы и методы
Дерматомная кожная пластика является основным оперативным пособием при травматических дефектах кожи и мягких тканей. К настоящему времени техника дерматомной пересадки кожи в основном усилиями специалистов - ком-бустиологов доведена до совершенства. Возможно, поэтому пострадавшие вследствие гнойно-некротических процессов дефектами кожи и мягких тканей довольно часто лечатся в отделениях хирургических инфекций и ожоговых стационарах. Имея 5-летний опыт оперативного лечения подобных пациентов в условиях отделения хирургических инфекций и термических поражений больницы скорой и неотложной помощи (БСНП) г. Алматы мы смогли выявить ряд особенностей дерматомной пересадки кожи. Свободная пересадка кожи на травматические дефекты была выполнена 50 пациентам (из них 28 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 15 до 84 лет. Наиболее часто были поражены нижние (35 пациентов) и верхние (15 пациентов) конечности. Бытовая травма имела место у 49 (98,0%) пациентов, производственная - у 1(2,0%). Площадь травматических дефектов составляла от 10 до
1200 см2. Свободные пересадки кожи у всех 50 пациентов выполнялись на гранулирующие раны в сроки от 16 до 50 суток с момента травмы. Подготовка ран к пластическому закрытию осуществлялась частой сменой повязок с различными лекарственными препаратами в зависимости от состояния раневого ложа. Остатки нежизнеспособных тканей удалялись механически после проведенного химического некролизиса, ежедневной сменой повязок с 0,05%-раствором ок-тенидин дигидрохлорида. 0,05%-раствор окте-нидин дигидрохлорида хорошо зарекомендовал активным адсорбированием гнойного отделяемого, способствовал уменьшению интоксикации и тем самым улучшению общего состояния пациентов при обширных дефектах. Для подавления патогенной микрофлоры при использовании 0,05%-раствора октенидин дигидрохлорида нет необходимости использовать антисептические растворы (фурацилин, хлоргексидин, йодови-дон, повидон-йод, диоксидин и др.). Наряду с удобством применения, малой травматичностью при смене повязок у всех пациентов отмечалось уменьшение гнойного отделяемого с раневой поверхности уже после 7 перевязок, снижение уровня бактериальной обсемененности раны, улучшение характера грануляционной ткани. При избыточных грануляциях, появляющихся в поздние сроки после травмы, для их оздоровления успешно применяли мази, содержащие гидрокортизон. Подобные препараты способствовали уплотнению и оседанию грануляций, сглаживанию грубой зернистости, исчезновению отека. К удалению грануляций прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться их хорошего состояния консервативными методами.
Степень готовности раневого ложа к восприятию кожного лоскута оценивалась визуально, противопоказанием для аутодермопластики считали наличие в ране Ь-гемолитического стрептококка и большую обсемененность ран микрофлорой. У подавляющего числа пациентов (98%) применяли сплошные кожные аутотранспланта-ты. При тяжелом состоянии пациента, вызванном обширным дефектом кожи и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, использовали сетчатые трансплантаты. Большое значение для получения хороших функциональных и косметических результатов лечения имеет правильный выбор толщины срезаемого кожного лоскута. Если для закрытия ран функционально пассивных областей вполне достаточен лоскут толщиной 0,3-0,4 мм, то для закрытия области суставов используем лоскуты толщиной 0,5-0,6 мм, а на опорных и постоянно подвергающихся механическому воздействию поверхностях (стопы, ладонная поверхность
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТДМ № 3-2017
53
кистей, культи бедер и голеней) использовали аутотрансплантаты толщиной 0,7-0,8 мм. Сроки заживления донорских ран после срезания лоскутов такой толщины увеличиваются до 33,5 недель вместо 1,52 недель при срезании более тонких трансплантатов. В связи с большей подверженностью толстого трансплантата инфекции для профилактики нагноения в послеоперационном периоде трансплантаты защищаем наложением повязок с антисептическими растворами или антибиотиками. Косметический и функциональный результат зависит также от сроков проведения аутодермопластики: чем раньше выполнено пластическое закрытие раневого дефекта, тем лучше результат лечения. Проиллюстрировать вышесказанное можно следующими клиническими примерами.
Пример: Пациент Т., 15 лет, доставлен БСНП бригадой скорой медицинской помощи.
Известно, что пациент попал в дорожно-транспортное происшествие, был сбит автомашиной. Диагноз: Сочетанная травма, обширная рвано-ушибленная рана левого бедра, ягодицы и промежности с размозжением наружной порции 4-х главой мышцы (5% поверхности тела). Закрытый перелом седалищной кости слева без смещения. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга Ушиб мягких тканей лица. Постгеморрагическая анемия, тяжелой степени. Травматический шок 2-3ст. При осмотре выявлено отсутствие кожи по наружно-задней поверхности левого бедра. Дном раны являлись подкожно-жировая клетчатка, мышцы, фасция, бедра. Произведена хирургическая обработка раны и наложена повязка с 0,05%-раствором октенидин дигидрохлорида (рис. 1). Проведены противошоковые мероприятия. На 3-и сутки у пациента развилась гнилостная анаэробная
Рис.1.
Хирургическая обработка раны и повязка с 0,05%-раствором октенидин дигидрохлорида
Рис. 2.
На 15-е сутки: очищение ран от гнойно-некротических масс с появлением участков грануляций
флегмона левого бедра с некрозом кожи латеральной поверхности бедра с распространением гнойного процесса на переднюю брюшную стенку, спину. В условиях операционной под внутривенным наркозом произведено вскрытие и дренирование гнилостной флегмоны левого бедра, ягодица, поясничной области, передней брюшной стенки.
В дальнейшем ежедневно проводились расширенные перевязки под в/в наркозом с иссечением гнойно-некротических тканей, с нанесением контрапертурных разрезов гнойных затеков, с дальнейшим постоянным орошением ран растворами антисепиков, перевязки с октенидином. Озонотерапия, гипербарическая оксигенация. На 15-е сутки у пациента отмечалось очищение ран от гнойно-некротических масс с появлением участков грануляций (рис. 2). На 40-е сутки произведена дерматомная пересадка кожи. Раны полностью закрыты сплошными транспланта-
Литература
1. Барыкина Н. В. Хирургия - Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.
2. Гришкевич В.М., Морозов В.Ю. Устранение обширных дефектов мягких тканей - Москва - 2010г.
3. Худяков, В.В. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран. Автореф. дис. ... к. м. н. -Москва - 2005 - 26с.
4. Столяров Е.А., Грачев Б.Д. Термическая травма: учебное пособие. Самара. СГМУ - 1995.
5. Уракова, Д.С. Морфологическое и бактериологическое обоснование выбора способа некрэктомии в клинике и эксперименте. Дис. ... к.м.н. -Москва
- 2010 - 96 с.
6. Юрова, Ю.В. Диагностика готовности гранулирующих ожоговых ран к свободной аутодермопласти-ке. Автореф. дис. ... к.м.н. - С-Петербург 2014
- 24с.
7. Artz C.P. Early grafting of the Burn Patient. J med Ass Georgia - 1960. -V. 49. - T. 3. - P.95-98.
8. Hautier A. Surgical treatment of acute burns and post burn skin contractures. J Annals of Physical & Rehabilitation Medicine - 2014 - V. 57. - P.212-214.
тами. Достигнуто полное приживление кожных лоскутов. Наблюдался в течение 2 лет. Движения в тазобедренном суставе практически в полном объеме. Кожные покровы в хорошем состоянии.
Таким образом, при травматических дефектах кожи и мягких тканей с последующими гнойно-некротическими осложнениями, усугубляющими первичное повреждение, необходимо: 1) после первичной хирургической обработки раны госпитализировать в отделение хирургических инфекций в виду высокой вероятности гнойных осложнений; 2) 0,05%-раствор октенидин диги-дрохлорида является антисептиком выбора при гнойно-некротических процессах; 3) свободную пересадку кожи следует считать методом выбора, а строгое и последовательное соблюдение принципов хирургического лечения позволяет добиваться хороших функциональных и косметических результатов лечения у большинства пострадавших.
References
1. Barykina N. V. Hirurgija - Rostov-na- Donu: Feniks, 2007.
2. Grishkevich V.M., Morozov V.Ju. Ustranenie ob-shirnyh defektov mjagkih tkanej - Moskva - 2010g.
3. Hudjakov, V.V. Hirurgicheskaja obrabotka granuliru-jushhih ozhogovyh ran. Avtoref. dis. ...k. m. n. -Moskva - 2005 - 26s.
4. Stoljarov E.A., Grachev B.D. Termicheskaja travma: uchebnoe posobie. Samara. SGMU - 1995.
5. Urakova, D.S. Morfologicheskoe i bakteriologiches-koe obosnovanie vybora sposoba nekrjektomii v klinike i jeksperimente. Dis. ... k.m.n. -Moskva-2010 - 96 s.
6. Jurova, Ju.V. Diagnostika gotovnosti granulirujush-hih ozhogovyh ran k svobodnoj autodermoplastike. Avtoref. dis. ... k.m.n. - S-Peterburg 2014 - 24s.
7. Artz C.P. Early grafting of the Burn Patient. J med Ass Georgia - 1960. -V. 49. - T. 3. -P.95-98.
8. Hautier A. Surgical treatment of acute burns and post burn skin contractures. J Annals of Physical & Reha-bilitation Medicine - 2014 - V. 57. - P.212-214.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 3-2017
55
