CC BY
191
ЛЕКЦИИ
УДК 616.8-008
ДЕПРЕССИЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
П.А. Воробьев, A.B. Власова
ММА им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: депрессия, пожилой возраст Key words: depression, aged
Депрессия в пожилом возрасте — настолько распространенное состояние, что можно даже говорить об эпидемии сенильной депрессии. По данным ВОЗ, депрессивные симптомы имеют место у 40—45% пациентов преклонного возраста, обратившихся к врачу в связи с различными заболеваниями. Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины, распространенность депрессии гораздо выше среди инвалидов и социально ограниченных людей. Частота этого заболевания вдвое выше среди пациентов, находящихся в больницах и домах инвалидов. Депрессия отрицательно влияет на качество жизни, значительно усугубляет инвалидизацию вследствие соматического заболевания и является основной причиной самоубийства среди лиц пожилого возраста, а по числу самоубийств наша страна занимает 2-е место в мире.
Несмотря на эффективные методы лечения, депрессия, особенно у пожилых, распознается редко и, как правило, плохо лечится. Вместе с тем имеет место и гипердиагностика депрессии с назначением фармакотерапии больным, в ней не нуждающимся. Следует четко отграничить (хотя это часто и не просто) обычную депрессию в бытовом понимании, которой называют практически любое плохое или подавленное, тоскливое настроение, — от заболевания.
Тяжелая депрессия (или клиническая депрессия) может вообще не сопровождаться плохим настроением, подавленностью или тоской — так называемая депрессия без депрессии, или маскированная депрессия, соматизированная депрессия. Для депрессии характерно ощуще-
ние тягостного чувства внутренней пустоты и своей ненужности, оценка всего происходящего как малозначащего и неинтересного, человек уверен, что в будущем его ожидают одни неприятности. Очень часто депрессии сопутствует чувство тревоги. Обычно фаза депрессии сменяется фазой нормального настроения. Если описываемые симптомы длятся больше 2 недель и начинают мешать нормальной жизнедеятельности, социальному функционированию, то это повод заподозрить тяжелую депрессию или депрессивный синдром. Важен при постановке диагноза тяжелой депрессии тот факт, что симптомы заболевания у конкретного пациента нельзя объяснить или приписать другому психическому или соматическому заболеванию или состоянию, поскольку эти симптомы могут наблюдаться при различных психических и соматических заболеваниях и состояниях. В этих случаях депрессивное состояние является вторичным по отношению к основному заболеванию и его обозначают как депрессивный синдром.
Легкой депрессией, или субдепрессией, субклинической депрессией называется депрессивное состояние, не достигающее по тяжести или по формальным диагностическим критериям тяжелой депрессии — либо отсутствуют соответствующие симптомы, либо незначительна их выраженность, без существенного нарушения жизнедеятельности и социального функционирования.
Частота депрессивных состояний в пожилом возрасте нарастает в связи с заметным влиянием факта старения. Играют роль потеря работы
и социального положения с выходом на пенсию, нарастающая физическая немощь, трудности самообслуживания, сложности в общении вследствие не только выраженного ослабления зрения и слуха, но и непонимания молодым окружением, одиночество, болезни, а нередко инвалиди-зация супругов, смерть близких людей. Пожилые люди чрезмерно фиксируются на состоянии своего здоровья, часто беспочвенно: лишь 50% лиц пожилого возраста адекватно относятся к своему физическому состоянию, у 25% наблюдается переоценка тяжести состояния, причем она часто извращенная, ипохондрическая.
Кроме того, депрессия может быть ятроген-ной. В табл. 1 приведен неполный перечень лекарственных препаратов, которые могут вызывать или усугублять депрессию.
Депрессия, особенно у пожилых, может быть вызвана и соматическими заболеваниями, что делает еще более трудной дифференциальную диагностику между собственно депрессией и депрессивным состоянием. К таким заболеваниям относятся
• Эндокринные, обменные заболевания, нарушения функций внутренних органов: гипо- и гипертиреоз, синдром Кушинга, В12-дефи-цитная анемия и дефицит фолиевой кислоты, почечная недостаточность, поражения печени (например, хронический гепатит), системная красная волчанка.
• Органическое поражение головного мозга: сосудистые заболевания головного мозга (в том числе инсульт), опухоли центральной неТаблица 1
Препараты, способные вызвать депрессивный сидром
Препараты, используемые в общей практике
Препараты, используемые в неврологии и психиатрии
Сердечно-сосудистые средства: Р-блокаторы, метил-дофа, блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин), дигоксин
Кортикостероиды (предни-золон и др.)
Анальгетики: кодеин, опио-иды, ингибиторы ЦОГ-2 (например, целекоксиб)
Противопаркинсонические средства: леводопа, аман-тадин, тетрабеназин
Психотропные лекарственные препараты (могут вызывать клиническую картину, напоминающую депрессию): антипсихотические, бензодиазепины
рвной системы, болезни Паркинсона, Альц-геймера.
• Опухоли (в том числе не диагностированные), например, поджелудочной железы, легких.
• Хронические инфекции (хронический пиелонефрит, опоясывающий герпес, бруцеллез). Поскольку человеку, который сам не испытывал тяжелую депрессию или не сталкивался с ней достаточно близко, нелегко понять её серьёзность, он часто воспринимает её как просто «плохое настроение». Но тяжелая депрессия — это нечто гораздо большее, чем просто грусть. При депрессии отмечаются серьёзные изменения в биохимии мозга и общее снижение мозговой активности. Одно из последствий отсутствия понимания со стороны окружающих, в том числе врачей, состоит в том, что пациентов с депрессией часто критикуют за слабохарактерность и нежелание себе помочь. Но в самой природе депрессии так менять мысли и действия человека, что он становится неспособен что-либо сделать для улучшения своего состояния, полностью исчезает «воля к победе».
Развивается депрессия, как правило, медленно, хотя возможно и острое начало, чаще когда снижению настроения предшествует внезапная психическая травма или острое заболевание. Например, пожилая женщина, возвращаясь с прогулки с любимой внучкой, оступилась и ушибла колено, а придя домой, сочла себя никчемной и выпила стакан уксусной эссенции. Пожилым людям свойственно переживать тягостное чувство внутренней пустоты и своей ненужности. Все происходящее сегодня представляется малозначащим и неинтересным, а в будущем ожидаются одни неприятности. Беседа с такими людьми укрепляет догадку о расстройстве их настроения.
Очень часто депрессии сопутствует чувство тревоги. У пожилых больных чаще наблюдаются раздражительность, эмоциональная лабильность, угрюмость и реже — тоска. Им свойственны идеи ущерба и обнищания, ипохондрические, реже, чем у молодых, возникают идеи самообвинения и малоценности.
Тревога в сочетании со свойственным депрессии ощущением бессилия, беспомощности и бесперспективности, присущим старости сознанием ограниченности своих сил, зависимости от других, неуверенности в будущем порождает
бред обнищания. Свойственные пожилым нарушения памяти создают условия для идей ущерба, обкрадывания. Повышенная ранимость и реагирование на незначительные внешние факторы обусловливают «малый размах», бытовой характер бредовых идей. Интенсивная бредовая симптоматика возможна при относительно легкой депрессии.
У пожилых людей с атеросклеротическими изменениями мозга депрессия протекает с картиной сосудистой деменции. Грубые нарушения памяти и интеллекта нередко делают невозможным продуктивный контакт с больным, что затрудняет выявление собственно депрессивной симптоматики и оценку ее роли в структуре синдрома. Лишь после спонтанного окончания депрессивной фазы или применения антидепрессантов обнаруживается, что деменция обратима. Однако при затяжной депрессии или частых повторных эпизодах в последующие светлые промежутки все больше проявляются изменения личности.
Нередко при поздней депрессии на первый план выступают жалобы на плохую память, дезориентацию, трудности в концентрации внимания. Однако при депрессии эти мнестико-ин-теллектуальные нарушения могут не быть признаком деменции и иметь обратимый характер. В состоянии депрессии человек может повредить себе социально, потеряв отношения с друзьями и близкими, профессионально (потеряв работу), финансово и даже физически (вплоть до самоубийства).
Депрессивные фазы в пожилом возрасте имеют тенденцию к затяжному течению и обычно хуже поддаются терапии. При поздней депрессии всегда присутствуют расстройства сна. При соматическом заболевании пожилому человеку его настроение может представляться обычным и вполне естественным, связанным с основным заболеванием: больные жалуются не столько на плохое настроение, сколько на болезненное самочувствие, а плохое настроение можно выявить только при целенаправленном расспросе или с помощью опросников. Родственники бывают удивлены, когда им сообщают, что такое настроение можно расценить, как психическое расстройство, а сами пациенты не допускают мысли о психологической помощи, и прием антидепрессантов они категорически отвергают.
Трудности диагностики депрессии связаны не только с чисто медицинскими проблемами. В соответствии с Законом РФ от 02.07.92 № 3185 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и статьей 19 право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами. Другими словами, установить диагноз и лечить больных с депрессией может только психиатр.
В реалиях нашей страны это означает, что большинство больных останутся без помощи вообще, так как число психиатров в России составляет около 3300 человек. В диспансере работает едва ли половина этого числа. Психиатры-кон-сультантаты физически не могут обеспечить консультацией всех нуждающихся. Кроме того, большинство пациентов в нашей стране не хотят идти к психиатру (стигматизация профессии, боязнь психиатров, сложившиеся исторически). И еще в соответствии с тем же Законом врач, направляющий пациента на консультацию к психиатру, должен взять с пациента письменное согласие на эту консультацию, дабы защитить себя от возможных последствий (есть прецедент, когда пациент, адвокат по профессии, после того, как ему была рекомендована такая консультация, прошел ее, после чего подал на врача, направившего его на консультацию, в суд, считая, что его репутация из-за факта консультации пострадала).
Выходом из сложившейся ситуации можно считать сотрудничество психиатра и врача первичного звена медицинской помощи. Возможный вариант решения проблемы: каждый пациент с депрессией должен быть проконсультирован психиатром, дальнейшую терапию может проводить терапевт (семейный врач) по назначению психиатра.
Диагностировать депрессивное расстройство помогают различные психометрические шкалы оценки депрессии. Одна из них — Шкала депрес-
сии пожилого и старческого возраста (Geriatric Depression Scale). Курсивом выделены ответы, характеризующие возможность депрессии.
1. В целом удовлетворены ли Вы своей жизнью? Да/iern
2. Снизились ли Ваша жизненная активность и жизненный интерес? Да/Нет
3. В основном считаете ли Вы себя счастливым? Да/iern
4. Для Вас предпочтительнее оставаться дома или заниматься чем-то вне дома? Да/Нет
5. Чувствуете ли Вы, что Ваша жизнь стала опустошенной? Да/Нет
6. Вы часто испытываете скуку? Да/Нет
7. Вы часто пребываете в хорошем расположении духа? Да/iern
8. Испытываете ли Вы опасение, что с Вами может произойти что-то плохое? Да/Нет
9. Ощущаете ли Вы себя беспомощным? Да/Нет
10. Считаете ли Вы, что Ваша память хуже, чем у других? Да/Нет
11. Считаете ли Вы, что жить — это прекрасно? Да/iern
12. Чувствуете ли Вы себя сейчас бесполезным? Да/Нет
13. Чувствуете ли Вы себя полным энергией и жизненной силой? Да/iern
14. Ощущаете ли Вы безнадежность той ситуации, в которой находитесь в настоящее время? Да/Нет
15. Считаете ли Вы, что окружающие Вас люди живут более полноценной жизнью в сравнении с Вами? Да/Нет
Может быть использована также Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Опроснику предшествует инструкция, с которой должен ознакомиться пациент: «Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь вам. Этот опросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверж-
дением. Ваша первая реакция всегда будет более верной.
1. Я ИСПЫТЫВАЮ НАПРЯЖЕННОСТЬ, МНЕ НЕ ПО СЕБЕ
3 все время 2 часто
1 время от времени, иногда 0 совсем не испытываю
2. ТО, ЧТО ПРИНОСИЛО МНЕ БОЛЬШОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ, И СЕЙЧАС ВЫЗЫВАЕТ У МЕНЯ ТАКОЕ ЖЕ ЧУВСТВО
0 определенно, это так
1 наверное, это так
2 лишь в очень малой степени это так
3 это совсем не так
3. Я ИСПЫТЫВАЮ СТРАХ, КАЖЕТСЯ, БУДТО ЧТО-ТО УЖАСНОЕ МОЖЕТ ВОТ-ВОТ СЛУЧИТЬСЯ
3 определенно, это так, и страх очень сильный 2 да, это так, но страх не очень сильный 1 иногда, но это меня не беспокоит 0 совсем не испытываю
4. Я СПОСОБЕН РАССМЕЯТЬСЯ И УВИДЕТЬ В ТОМ ИЛИ ИНОМ СОБЫТИИ СМЕШНОЕ
0 определенно, это так
1 наверно, это так
2 лишь в очень малой степени это так
3 совсем не способен
5. БЕСПОКОЙНЫЕ МЫСЛИ У МЕНЯ В ГОЛОВЕ
3 постоянно
2 большую часть времени
1 время от времени, и не так часто
0 только иногда
6. Я ИСПЫТЫВАЮ БОДРОСТЬ
3 совсем не испытываю
2 очень редко
1 иногда
0 практически все время
7. Я ЛЕГКО МОГУ СЕСТЬ И РАССЛАБИТЬСЯ
0 определенно, это так
1 наверное, это так
2 лишь изредка это так
3 совсем не могу
8. МНЕ КАЖЕТСЯ, ЧТО Я СТАЛ ВСЕ ДЕЛАТЬ ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО
3 практически все время 2 часто 1 иногда 0 совсем нет
9. Я ИСПЫТЫВАЮ ВНУТРЕННЕЕ НАПРЯЖЕНИЕ ИЛИ ДРОЖЬ
0 совсем не испытываю
1 иногда
2 часто
3 очень часто
10. Я НЕ СЛЕЖУ ЗА СВОЕЙ ВНЕШНОСТЬЮ 3 определенно, это так
2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 может быть, я стал меньше уделять этому внимания
0 я слежу за собой так же, как и раньше
11. Я ИСПЫТЫВАЮ НЕУСИДЧИВОСТЬ, СЛОВНО МНЕ ПОСТОЯННО НУЖНО ДВИГАТЬСЯ
3 определенно, это так
2 наверное, это так
1 лишь в некоторой степени это так 0 совсем не испытываю
12. Я СЧИТАЮ, ЧТО МОИ ДЕЛА (ЗАНЯТИЯ, УВЛЕЧЕНИЯ) МОГУТ ПРИНЕСТИ МНЕ ЧУВСТВО УДОВЛЕТВОРЕНИЯ
0 точно так же, как и обычно
1 да, но не в той степени как раньше
2 значительно меньше, чем обычно
3 совсем не считаю
13. У МЕНЯ БЫВАЕТ ВНЕЗАПНОЕ ЧУВСТВО ПАНИКИ
3 действительно, очень часто 2 довольно часто 1 не так уж часто 0 совсем не бывает
14. Я МОГУ ПОЛУЧИТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ХОРОШЕЙ КНИГИ, РАДИО- ИЛИ ТЕЛЕПРОГРАММЫ
0 часто
1 иногда
2 редко
3 очень редко
А ТЕПЕРЬ ПРОВЕРЬТЕ, ОТВЕТИЛИ ЛИ ВЫ НА ВСЕ ВОПРОСЫ»
Для расшифровки данных следует иметь в виду следующее: шкала составлена из 14 утверждений, имеющих 2 подшкалы: «тревога» (нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). При интерпретации
данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области значений: 0—7 — норма, 8—10 — субкли-нически выраженная тревога или депрессия, 11 и выше — клинически выраженная тревога или депрессия.
Несмотря на огромное значение шкал в выявлении и оценке депрессии, решающая роль в диагностике принадлежит психиатру.
Многие врачи, особенно первичного звена, рассматривают легкую депрессию у пожилых больных как естественную психологическую реакцию на старение и связанные с ним болезни или социальные факторы и поэтому не заслуживающую их внимания. Представляется этот взгляд не совсем правильным: пожилые больные с малой депрессией нуждаются в медицинской помощи. Другой вопрос, что, вероятно, это помощь в большинстве случаев должна быть немедикаментозной. Кроме того, поскольку часто в пожилом возрасте депрессия имеет соматогенный характер, необходимо искать ее причину, а найдя ее, максимально оптимизировать терапию основного заболевания.
В первую очередь важно помнить, что высказывание больным суицидальных мыслей — основание для экстренной консультации психиатра и перевода в психиатрический стационар. Судить о том, являются ли высказывания демонстративными, не представляется возможным (да и не всегда просто при личном осмотре пациента). По статистике 75% лиц, совершивших суицид, до его совершения высказывали такие намерения. Сегодня считается, что на демонстративные высказывания следует обращать не меньше внимания, чем на «истинные», т. к. демонстративная попытка суицида может кончиться также печально, и, в конечном счете, уже не важно, каковы были при этом намерения пациента.
Программа ВОЗ по депрессии для врачей-непсихиатров особенно подчеркивает, что, хотя пациенты старческого возраста реже говорят о суициде, они его относительно чаще совершают, более того, один из пиков суицида приходится на старческий возраст, причем риск выше особенно у пациентов с инвалидизирующими соматическими заболеваниями. Врач, подозревающий у больного депрессию, должен не стесняясь, напрямую задать вопрос о суицидальных мыслях у пациента!
Общение с больными депрессией требует особого внимания. Совершенно нецелесообразно
пытаться во что бы то ни стало вызвать у них хорошее настроение. Лечебные мероприятия должны направлять пациента на получение удовольствия. Необходимо поощрять пожилых людей устанавливать новые социальные отношения и восстанавливать старые, способствовать возрождению старых или формированию новых интересов, к домашней деятельности или даже к посещению церкви. Вопреки предубеждениям, возрастные изменения психики не снижают эффективности проводимой терапии. Поддержка и понимание облегчают страдание и переживание вины, помогают восстановить самоуважение.
Благотворное действие оказывает активное участие во взаимопомощи и жизни других людей. В некоторых странах существуют специальные программы взаимопомощи, когда старики работают фактически социальными работниками, оказывая помощь своим немощным сверстникам. Это помогает не только инвалиду получить более приемлемую ему по форме помощь, включая общие воспоминания и беседы на интересные обеим сторонам темы, но и активной стороне чувствовать свою полезность, нужность как конкретному подопечному, так и обществу в целом. В России примеры такого ухода реализуются в ряде программ благотворительных обществ. Очевидно, что развитие этого направления снизит условия для развития депрессий у пожилых.
Лечение депрессивного расстройства у лиц пожилого возраста должно быть комплексным, включающим, наряду с решением социальных проблем, физические и психологические методы. В идеале оно проводится с участием психотерапевта, медицинских сестер, социальных работников и специалистов в области терапии занятостью, а также в случае необходимости диетологов, логопедов и ортопедов. Некоторые цели лечения и способы их достижения, принятые в мире, представлены в табл. 2.
В лечении депрессии лучше всего зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая терапия, к тому же получены данные об эффективности этого метода у больных пожилого возраста. Однако в большинстве исследований применение когнитивно-поведенческой терапии рассматривалось у пациентов без когнитивных нарушений и со стабильным соматическим здоровьем, следовательно, ее эффективность за пределами этой группы полностью не установлена. В некрупных исследованиях и сообщениях об отдельных слу-
Таблица 2
Принципы лечения депрессии
Цель
Способ достижения цели
Снижение риска самоубийства или собственной запущенности
Полное устранение всех симптомов депрессии (резиду-альные симптомы повышают риск хронического течения заболевания)
Оптимизация процесса
Профилактика рецидива и обострения
Оценивать риск и контролировать его (регулярно проверять). В неотложных случаях гарантировать немедленное направление (в службах первичного звена медицинской помощи и соматических отделениях) к специалисту
Обеспечивать соответствующее лечение (антидепрессанты, психотерапия). Своевременно просвещать пациента и поддерживающих его лиц, обеспечивающих уход за ним, относительно депрессии
Лечить сопутствующие соматические заболевания. Уделять внимание нарушению сенсорных органов. Облегчать доступ к соответствующим организациям, оказывающим помощь (наглядная информация)
Побуждать пациента принимать лекарственные препараты после выздоровления. Продолжать лечение в течение 12 мес после выздоровления. Проводить поддерживающее лечение, если оно показано
чаях заболевания указывается, что когнитивно-поведенческую терапию можно адаптировать для пациентов с физической дряхлостью и лиц с легкими когнитивными нарушениями, однако необходимы дополнительные исследования.
Межличностная психотерапия также эффективна в предотвращении рецидивов. Просветительская работа по вопросам психиатрии в этой возрастной группе также была весьма успешной. Например, в одном исследовании групповой курс обучения тому, как справляться с депрессией и тревогой, оказался эффективным в снижении показателей по шкале депрессии позднего возраста. Наконец, семейная терапия успешно адаптирована для лиц пожилого возраста, в том числе с депрессией, но данные контролируемых исследований относительно ее эффективности не публиковались.
В России пациентам пожилого возраста с депрессией редко предлагают психологические методы лечения. Изменение установок в обществе и повышение осведомленности, по-видимому, могут изменить такое положение дел. Из психотерапевтических методик чаще всего используется гипносуггестивная и когнитивная терапия. При психотерапевтической работе важно подчеркивать прошлые достижения и положитель-
ные взаимодействия, успокаивать и вселять надежду, не уставая повторять, что депрессия — это временное болезненное состояние и обязательно пройдет.
В крупном исследовании в службе первичного звена медицинской помощи пациентам пожилого возраста с депрессией предлагали выбрать метод лечения: 50% из них предпочли психологический метод, а не лекарственную терапию. Кроме того, появляются данные о том, что у лиц старшей возрастной группы с легкой или умеренно выраженной депрессией эффективность психологического вмешательства такая же, как и эффективность лекарственной терапии.
Социальные ограничения, обусловленные заболеванием, тесно связаны с депрессией позднего возраста. Поэтому такие социальные факторы, как доступность транспорта и сокращение преступности, в целом могут оказывать положительное влияние на снижение частоты депрессии. Как правило, одних психотерапевтических мероприятий при депрессии в пожилом возрасте бывает недостаточно. В этих случаях широко применяются психотропные препараты — антидепрессанты: селективные ингибиторы или стимуляторы обратного захвата серотонина и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы, оказывающие минимальное побочное действие.
В 21 исследовании сравнивалась эффективность лекарственных препаратов и плацебо. В 9 плацебо-контролируемых исследованиях показано, что трициклические антидепрессанты снижали суммарный показатель выраженности депрессии в большей степени, чем плацебо. Препараты других групп были менее эффективны, чем плацебо (исключение составили антидепрессанты флуоксетин, тразодон и фенелзин). В целом антидепрессанты оказались не более эффективны, чем плацебо. В 17 исследованиях проводилась сравнительная оценка эффективности лекарственных препаратов разных групп, никаких различий между ними не выявлено. Эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов оказалась одинаковой.
При назначении антидепрессантов пожилым лучше следовать совету «начинай с низкой дозы, отменяй постепенно».
Меньше проблем возникает с антидепрессантами нового поколения, для которых начальная и терапевтическая дозы идентичны. Однако в испытания по их изучению часто не включают
очень старых и очень дряхлых пациентов, поэтому наши знания о применении препаратов в пожилом возрасте неполные. Хотя не требуется подбирать дозы многих новых антидепрессантов для пожилых пациентов, нарушенные функции почек и печени у них вынуждают соблюдать осторожность при назначении любого антидепрессанта. Чтобы у пациентов молодого возраста появились признаки терапевтического эффекта, достаточно 4 недель, у пациентов пожилого возраста этот период чаще составляет 6—8 недель и дольше. Самое сложное — убедить пациента в необходимости приема антидепрессантов, ведь все они начинают действовать через несколько недель, а плохо пациенту сейчас и результат он ждет сейчас. Кроме того, у пожилых больных чаще развиваются побочные эффекты лекарственных препаратов.
Таким образом, при амбулаторном лечении пожилых больных с легкой или умеренной депрессией антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, а рациональная психотерапия более эффективна, чем отсутствие всякого лечения.
Открытым остается вопрос о том, сколько времени продолжать поддерживающее лечение. Большинство врачей назначают непрерывное лечение пациента как минимум в течение года, а пациентам с тремя рецидивами и более большинство специалистов рекомендуют долгосрочное лечение. Как и в других возрастных группах, важно проводить поддерживающее лечение пациента лекарственными препаратами по той же схеме, которая привела его к ремиссии.
После эпизода депрессии примерно у 60% пациентов, получающих специализированную психиатрическую помощь, либо сохранялось хорошее самочувствие, либо возникали излечимые рецидивы. Примерно у 1 из 5 заболевание приобретает хронический характер. По данным ме-таанализа, максимум 1 из 5 пациентов с депрессией, лечившихся в соматических и хирургических отделениях, выздоравливал, причем низкие показатели диагностики и недостаточная эффективность лечения частично объясняют плохие результаты. Депрессия в пожилом возрасте ассоциируется с хроническим течением и высоким риском рецидива после наступления выздоровления. Среди страдающих депрессией пациентов пожилого возраста отмечается высокая смертность — в значительной степени из-за сопутствующих соматических заболеваний.
Поступила 10.01.2007
