CC BY
8Депрессия и цереброваскулярная патология
Боголепова А. Н., Смирнова М. Ю., Сёмушкина Е. Г., Гусев Е. И.
Депрессивные расстройства являются серьезной проблемой, осложняющей течение цереброваскулярной патологии. Частота развития депрессивных расстройств у больных с цереброваскулярной патологией составляет в среднем около 40%, однако в восстановительном периоде инсульта она может достигать 70% и более. Развитие депрессии у таких больных приводит к более значимым нарушениям активности в повседневной жизни, усугублению сопутствующих соматических заболеваний и более тяжелым когнитивным нарушениям, увеличивает риск смерти. Наличие когнитивных расстройств и склонность к хронизации депрессии, вероятно, связаны с морфологическими изменениями и нарушением процессов нейропластичности. Ключевые слова: депрессия, цереброваскулярная патология.
Depression and cerebrovascular pathology
Bogolepova A. N., Smirnova M. Yu., Semushkina E. G., Gusev E. I.
Depressive disorder is a serious problem which aggravates cerebrovascular pathology. On the average, depression affects about 40% of stroke patients, however, it may rise to 70% or higher during the rehabilitation period. Depressive symptoms in these patients can have an adverse effect on the quality of patients' life, aggravate co-existing somatic diseases, induce more severe cognitive disorders, and increase the risk of death. Cognitive disorders and tendency towards chronization of depression are, perhaps, linked to morphologic changes and upset neuroplasticity processes.
Key words: depression, cerebrovascular pathology.
Распространенность депрессивных расстройств
Развитие и увеличение распространенности аффективных расстройств вошли в число важнейших проблем современности. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы депрессия займет одно из лидирующих мест по оценке бремени заболеваний для общества [8].
Нарушения настроения приводят к утяжелению течения самых разнообразных соматических и неврологических заболеваний. Депрессивная симптоматика существенно снижает социальную адаптацию и качество жизни пациента, ухудшает течение основного заболевания, а в ряде случаев повышает риск летального исхода [17]. Инвалидность у больных с сосудистыми депрессиями устанавливается в 4,2 раза чаще, чем у больных, у которых эта патология не выявлена [6]. Кроме того, с присоединением депрессии снижается приверженность пациентов к лечению.
Несмотря на значимое негативное влияние, депрессии относительно редко диагностируются. Это имеет целый ряд причин. Лица с возникшими расстройствами часто либо не знают, к кому обратиться, либо боятся, что просьба о помощи будет расценена как проявление слабодушия, и пытаются самостоятельно справиться с проблемой. Однако большинство больных полагают, что у них «просто плохое настроение». По данным зарубежных исследований, примерно 54,6% больных депрессией не осознают наличие у них медицинской проблемы [29]. Те же больные, которые все-таки консультируются с докторами, часто обращаются не к психиатрам, а к врачам других специальностей.
В общетерапевтической сети депрессивные расстройства являются весьма распространенной проблемой. По данным европейских исследований, только 37% лиц с расстройствами настроения получают какую-либо медицинскую помощь, из них 35% — лишь помощь врачей общей практики. Цифры выявления депрессии врачами общей практики сопоставимы и составляют, по данным европейских исследований, приблизительно 40-60% [23]. В рамках программы КОМПАС наличие депрессивных симптомов было выявлено у 45,9% пациентов, посещающих врача по поводу соматического заболевания [2]. Депрессии часто являются единственной причиной визитов к врачам общей практики.
Однако не всегда осуществляется правильная интерпретация жалоб пациента. Результаты исследования ПАРУС (2006) с участием 5672 пациентов показали, что
из 2327 обследованных пациентов наличие депрессии до включения в программу отмечалось только у 15 (0,6%) человек [5]. Одним из возможных факторов гиподиагностики депрессий является недооценка врачами роли психотрав-мирующих ситуаций, отмеченных у больных в течение года, предшествующего исследованию.
Наличие в структуре депрессии таких жалоб, как общая слабость, изменения сна, аппетита, сексуального поведения, является поводом для визита к неврологу. И, к сожалению, то, что депрессия сопровождается выраженными соматове-гетативными симптомами, которые могут быть проявлением как депрессивных, так и неврологических нарушений, иногда приводит к диагностическим ошибкам. Особые трудности вызывает распознавание «маскированной» депрессии, при которой на первый план выступают нарушения биологического ритма (бессоница, гиперсомния), соматизированные расстройства (вегетососудистая дистония, головокружение, функциональные нарушения внутренних органов, нейродермит, анорексия, булимия, импотенция, нарушения менструального цикла), различные алгические синдромы и т. д.
По данным программы ПАРУС, для пациентов с депрессией, наблюдающихся у неврологов, характерны головокружения, обмороки, проблемы половой жизни, боли разной локализации (в голове, спине, шее, руках), явления гиперестезии (покалывание в различных частях тела, «мурашки» по коже, ее жжение, сухость, стягивание), повышенная утомляемость, упадок сил, вялость, сонливость, ухудшение памяти и внимания, снижение трудоспособности, раздражительность, выраженные симптомы астении. Одновременно у больных, наблюдающихся неврологами, отмечаются нарушения, напоминающие конверсионные (истерические) расстройства: «комок» в горле, озноб, внутренняя дрожь, дрожь в руках или ногах [7].
Коморбидность депрессии и неврологических заболеваний
Особую проблему представляет ситуация, когда депрессивное расстройство сопровождает неврологическое заболевание. В этом случае происходит взаимное потенцирование двух процессов. Связь между ними может быть различной. Депрессия может являться прямым следствием локального поражения головного мозга, что особенно ярко прослеживается у больных с церебральными инсультами, опухолями
№ 4 (55) — 2010 год
и т. д. Поражение ЦНС неизбежно сопровождается развитием неврологического дефицита, приводящего к инвалиди-зации пациента, и аффективные нарушения могут быть вторичными, спровоцированными психологической реакцией на сложившуюся ситуацию. Пациент может также преморбидно страдать депрессией с утяжелением ее течения неврологической патологией [11]. Кроме того, необходимо учитывать, что ряд препаратов, широко используемых у пациентов с це-реброваскулярной патологией, может вызывать депрессию (например, бета-блокаторы, блокаторы Са-каналов, резерпин, дигоксин, ряд гиполипидемических средств), поэтому при выявлении подобных расстройств в ряде случаев необходима коррекция проводимой терапии.
В неврологической практике часто встречаются так называемые органические депрессии, причиной которых являются структурные изменения в головном мозге. Их объединяет доминирование в клинической картине таких признаков, как адинамия, аспонтанность, акинезия, астения, дисфория.
Депрессии при разных формах цереброваскулярной патологии, факторы риска
В связи с бурным ростом распространенности цереброваскулярной патологии особую актуальность приобретает коморбидность ее с депрессивными нарушениями.
В последнее время принято выделять два вида депрессии при цереброваскулярной патологии: постинсультную депрессию, связанную с острым нарушением мозгового кровообращения, и сосудистую депрессию, возникающую на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения. Обе формы ассоциируются с наличием структурных дефектов головного мозга. При хронической недостаточности мозгового кровообращения основная роль отводится поражению пери-вентрикулярного белого вещества (лейкоареозу). При постинсультной депрессии у больного выявляют один или несколько ишемических очагов. Определенную роль в развитии депрессивных расстройств играют корковая атрофия и расширение желудочковой системы. При наличии инсульта в анамнезе постинсультная депрессия также развивается чаще. Зависимость частоты ее возникновения от тяжести очагового неврологического дефицита прослеживается на ранних стадиях после инсульта и отсутствует в отдаленном периоде [13].
Частота развития депрессивных расстройств у больных с цереброваскулярной патологией, по нашим данным, составляет в среднем около 40%, в восстановительном периоде инсульта она может достигать 70% и более [4].
Наряду с органическими причинами развития депрессии определенную роль играют психогенные и социальные факторы. Вероятность развития депрессии выше у лиц старших возрастных групп, одиноких, имеющих неудовлетворительное материальное положение. Снижение способности к самообслуживанию, связанное с неврологическим заболеванием, приводит к зависимости от окружающих, резкому ограничению социальных контактов. Эти факторы имеют особое значение в группах лиц с так называемыми маркерами менее привилегированного социального положения: с относительно низким уровнем образования, низким доходом, у безработных [23]. Тяжелые соматические заболевания, такие как острое нарушение мозгового кровообращения, могут быть психо-травмирующим фактором, приводящим к развитию реактивной депрессии. Депрессия, начавшись как реактивная, в дальнейшем может утратить связь с вызвавшим ее событием
и протекать по собственным законам, нанося существенный вред пациенту, утяжеляя прогноз основного заболевания [3].
Одним из важнейших предикторов развития постинсультной депрессии является наличие в анамнезе у больного предшествующих депрессивных эпизодов. В популяци-онном проспективном эпидемиологическом исследовании E. M. Whyte и соавт. (2004) исследовалась роль церебровас-кулярных факторов риска (гипертензии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, курения), нарушения активности в повседневной жизни и психиатрического анамнеза в развитии депрессии через 2 года после инсульта у 1134 больных старше 65 лет. По его результатам, у больных, имевших в анамнезе депрессивные эпизоды, депрессия отмечалась в 6 раз чаще. Важно, что эта связь не зависела от функциональных возможностей, возраста, пола, образования и каких-либо других факторов риска.
По данным проведенного нами исследования, к основным факторам риска развития постинсультной депрессии у стационарных больных относятся пожилой возраст и женский пол. Следует отметить, что у больных с незначительным неврологическим дефицитом депрессивная симптоматика отмечалась статистически достоверно реже, чем в других группах больных.
Среди амбулаторных пациентов через 3 года после перенесенного ишемического инсульта депрессия чаще развивалась у лиц женского пола, пожилого возраста, с поражением правого полушария и плохим восстановлением способности к самообслуживанию [1].
Особенности депрессивных расстройств при цереброваскулярной патологии По данным, полученным при исследовании постинсультной депрессии на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (РГМУ), аффективная симптоматика была относительно умеренной. В структуре постинсультной депрессии превалировали нарушения настроения и ипохондрия, снижение работоспособности, психомоторное замедление, соматовегетативная симптоматика с преобладанием расстройств сна, общесоматические симптомы, тревога. Крайне редкими были суицидальные намерения, бредовые идеи виновности, страхи и галлюцинации. Наблюдалась определенная взаимосвязь аффективных проявлений с локализацией ишемического очага: у больных с поражением левого полушария чаще отмечались более выраженные расстройства сна, в то время как у больных с поражением правого полушария несколько более выраженными были симптомы ажитации и снижение критики [10].
Большинство пациентов сохраняли критику к своему состоянию и осознавали наличие нарушений настроения, но связывали их либо с течением основного заболевания, либо с «адекватной» эмоциональной реакцией на развившийся неврологической дефицит.
Влияние депрессии на течение цереброваскулярной патологии Развитие депрессии у больных с цереброваскулярной патологией увеличивает риск смерти, а также приводит к таким негативным последствиям, как более значимые нарушения активности в повседневной жизни, увеличение продолжительности восстановительного периода и функциональной реабилитации, усугубление сопутствующих сома-
8
№ 4 (55) — 2010 год
тических заболеваний и когнитивных нарушений. Особенно важно, что развитие депрессивного расстройства ассоциировано с утяжелением соматических заболеваний, являющихся сосудистыми факторами риска. Депрессия ухудшает течение ишемической болезни сердца, повышает риск развития артериальной гипертензии и нарушений сердечного ритма; при депрессии отмечается более тяжелое течение сахарного диабета, чаще развивается инсулинорезистентность [16, 26].
Депрессивные расстройства также способствуют прогрес-сированию цереброваскулярной патологии, благодаря негативному воздействию на систему гемостаза. Гиперкортизоле-мия является фактором риска развития атерогенеза. Повышение содержания катехоламинов приводит к вазокон-стрикции и активации тромбоцитов [22]. Гиперкортизолемия может вызвать повышение фактора VIII и фактора Виллибранда и снижение фибринолитической активности, в то время как повышение катехоламинов ассоциируется с увеличением и коагуляции, и фибринолиза. Отмечается дисфункция серотонинергических рецепторов тромбоцитов. Несмотря на то что сам серотонин является слабым агонистом тромбоцитов, он, возможно, усиливает их реакции на другие агонисты и активирует тромбоцитарную агрегацию [20, 22]. Проведение адекватной терапии антидепрессантами позволяет нормализовать агрегацию тромбоцитов [24].
Роль депрессии в развитии когнитивного дефицита
Следует отметить, что вопрос о влиянии аффективных расстройств на состояние когнитивных функций активно дискутируется в литературе. Достаточно общими для всех депрессивных расстройств являются нарушения памяти, трудности мышления и концентрации внимания, часто в сочетании с общим снижением когнитивных возможностей. Часто отмечаются расстройства исполнительных функций, которые в значительной степени нарушаются также при цереброваскулярной патологии [14].
У пациентов с депрессиями, наблюдавшихся неврологами, отмечали симптомы, свидетельствующие об идеаторной заторможенности и снижении трудоспособности [7]. Степень когнитивных нарушений при депрессии зависит от тяжести депрессивного расстройства, возраста больного и сопутствующей церебральной патологии. Роль сосудистого поражения, и особенно гиперинтенсивности белого вещества, является определяющей в возникновении когнитивных расстройств при депрессиях [12].
Предполагается, что наличие депрессивных расстройств является фактором риска развития выраженных когнитивных нарушений. Трехлетнее наблюдение за 114 больными с умеренными когнитивными расстройствами амнестиче-ского типа показало развитие деменции в 51,7% случаев. Деменция возникала у 85% больных, страдавших депрессией, и у 32% — без депрессии (относительный риск — 2,6; 95% CI 1,8-3,6). Было продемонстрировано также, что у лиц с депрессией деменция развивается раньше. Больные с плохим ответом на антидепрессанты представляют особую группу риска развития деменции [21].
Однако не все больные с депрессией имеют когнитивные нарушения, степень когнитивного снижения не обязательно коррелирует с тяжестью депрессии. Проспективное обследование 543 больных на протяжении трех лет показало, что нарушения памяти на фоне аффективных расстройств у больных не являлись предикторами дальнейшего когнитивного нарушения или деменции [28].
В исследовании, проведенном на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ, у больных с постинсультной депрессией были выявлены нарушения всех основных когнитивных функций, которые были особенно значимыми в восстановительном периоде инсульта. В наибольшей степени у больных с постинсультной депрессией были нарушены спонтанная активность, программирование и контроль за выполнением заданий, нейродинамические характеристики. Ряд нарушений определялся степенью выраженности депрессивных расстройств: с нарастанием тяжести последних у больных отмечались достоверное замедление мотивационных процессов (спонтанной активности), ухудшение нейродинамических характеристик и определенных видов праксиса, выполнение которых требовало внимания и активного включения больного в исследование [10].
Течение постинсультной депрессии Исследования показали, что течение постинсультной депрессии может быть достаточно длительным, причем независимо от характера депрессивного расстройства. Симптомы постинсультной депрессии сохранялись по крайней мере на протяжении 18 месяцев [25]. Существует предположение о более длительном течении постинсультной депрессии при поражении системы средней мозговой артерии, чем при поражении задних отделов больших полушарий. У больных с субкортикальными, церебеллярными и стволовыми очагами депрессии также менее продолжительны, чем у лиц с поражением передних отделов больших полушарий.
Эти данные наглядно демонстрируют низкую вероятность спонтанного регресса аффективных расстройств и необходимость проведения адекватной терапии антидепрессантами.
Морфологические изменения при депрессиях Наличие когнитивных расстройств и склонность к хрони-зации депрессии сейчас связывают с наличием морфологических изменений, которые часто возникают у больных уже после первого депрессивного эпизода. Отмечается снижение размеров и плотности расположения нейронов и глии в ор-битофронтальной и префронтальной коре и гиппокампе, особенно поля СА3 [15, 19]. Наблюдаются атрофия дендри-тов и уменьшение синаптических связей. Снижаются объем и толщина коры поясной и парагиппокампальной извилин, базальных ганглиев и п. асситЬет. Методы функциональной нейровизуализации позволили выявить снижение кровотока и метаболизма глюкозы преимущественно в лобных отделах, амигдале и гиппокампе. Данные метаанализа подтвердили снижение объема гиппокампа и амигдалы по данным нейровизуализации у больных с депрессией [18].
Развитие структурных изменений предположительно является следствием гиперактивности гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой оси и, соответственно, гиперкорти-золемии. У больных также отмечается снижение мозгового нейротрофического фактора BDNF, приводящее к нарушению процессов нейрогенеза [30].
Показана ассоциация степени снижения объема гиппокампа с длительностью депрессии, во время которой больные не получали антидепрессанты [27]. Эти данные демонстрируют возможный нейропротективный эффект терапии антидепрессантами.
Современные подходы к терапии депрессий Назначаемая терапия должна быть эффективной в отношении купирования депрессивной симптоматики и предотвра-
10
№ 4 (55) — 2010 год
DW/LVhJDjpty
щения возможных рецидивов. Желательно использование препаратов, имеющих минимальное количество побочных эффектов и безопасный профиль взаимодействия с другими медикаментозными средствами, особенно с учетом достаточно большого количества медикаментов, назначаемых при цереброваскулярной патологии. Целью терапии деменции является также установление исходного уровня социального функционирования, которое невозможно без восстановления и сохранения когнитивных функций [9]. В связи с этим предпочтительно применение антидепрессантов с минимальным холинолитическим действием. Кроме того, при назначении терапии необходимо учитывать отношение пациента к препарату: у больного может быть собственный негативный опыт либо отрицательное отношение к лечению, сформировавшееся под влиянием родственников или друзей, использовавших препарат. Это может привести к снижению комплаентности больного и, соответственно, к недостаточной эффективности терапии. В подобных ситуациях целесообразно назначение другого антидепрессанта. Формирование позитивного отношения больного к проводимой терапии — это одна из первоочередных задач врача.
Заключение
Развитие депрессивной симптоматики у больных с цереброваскулярной патологией является крайне важной проблемой, требующей особого внимания специалистов. Необходимо проведение более тщательной диагностики аффективных нарушений, особенно в группах больных с высоким риском развития депрессии. Это в первую очередь связано с негативным влиянием депрессии на течение и прогноз основного заболевания, возможностью развития при депрессии более значимых когнитивных нарушений. Своевременное назначение адекватной терапии антидепрессантами позволяет предотвратить нежелательные последствия депрессивного расстройства.
Литература
1. Боголепова А. Н. Критерии диагностики и прогноза ишемиче-ского инсульта (клинико-нейропсихологическое исследование): Дис. ... докт. мед. наук. — М., 2003. — 289 с.
2. Воробьева О. В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы «КОМПАС») // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 6. — № 2. — С. 154-158.
3. Воробьева О. В. Депрессия как фактор, сопутствующий цереброваскулярной болезни// Consilium Medicum. — 2007. — Т. 9. — № 2. — С. 129-132.
4. Гусев Е. И., Боголепова А. Н. Депрессивные расстройства у больных, перенесших инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова (Прил. «Инсульт»). — 2008. — Вып. 22. — С. 10-16.
5. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС) / А. Б. Смулевич [и др.] // Психические расстройства в общей медицине. — 2007. — Т. 2. — № 2. — С. 23-25.
6. Дробижев М. Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. — Т. 4. — № 5. — С. 175-180.
7. Дробижев М. Ю., Макух Е. А. Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9. — № 4. — С. 26-29.
8. Краснов В. Н. Современные подходы к терапии депрессий// Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10. — № 12-13. — С. 553-560.
9. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: Медицина, 2003. — 432 с.
10. Сорокина И. Б. Постинсультная депрессия: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 183 с.
11. Chiu E. (ed.), Ames D., Katona C. Vascular disease and affective disorders. M. D. Ltd., 2002: 276 p.
12. Cognitive impairment in depression is not associated with neuro-pathologic evidence of increased vascular or Alzheimer-type pathology / J. O'Brien [et al.] // Biol. Psychiatry, 2001; 49:130-136.
13. Depression after stroke: a prospective epidemiology study/ E. M. Whyte [et al.] // J. Am. Geriatr. Soc., 2004; 52: 774-778.
14. Executive dysfunction and long-term outcome of geriatric depression / G. S. Alexopolus [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry, 2000; 57: 285-290.
15. Hamidi M., Drevets W. C., Price J. L. Glial reduction in amygdale in major depressive disorder is due to oligodendrocytes // Biol. Psychiatry, 2004; 55: 563-569.
16. Jonas B. S., Lando J. F. Negative affect as a prospective risk factor for hypertension // Psychosom. Med., 2000; 62:188-196.
17. Kanner A. M., Barryb J. J. The impact of mood disorders in neurological diseases: should neurologists be concerned?// Epilepsy end Behavior, 2003; 4 (suppl. 3): 3-13.
18. Lower hippocampal volume in patients suffering from depression: a meta-analysis / St. Campbell [et al.] // Am. J. Psychiatry, 2004; 161: 598-607.
19. Manji H. K., Duman R. S. Impairments of neuroplasticity and cellular resilience in severe mood disorder: implications for the development of novel therapeutics // Psychopharmacol. Bull., 2001; 35: 5-49.
20. Mendelson S. D. The current status of the platelet 5-HT receptor in depression // J. Affect. Disord., 2002; 57:13-24.
21. Modrego P. J., Ferrandez J. Depression in patients with mild cognitive impairment increases the risk of developing dementia of Alzheimer type: a prospective cohort study// Arch. Neurol., 2004; 61: 1290-1293.
22. Musselman D. L., Evans D. L., Nemeroff C. B. The relationship of depression to cardiovascular disease// Arch. gen. Psychiatry, 1998; 55: 580-592.
23. Paykel E. S., Brugha T., Fryers T. Масштабы и бремя депрессивных расстройств в Европе (расширенный реферат обзора) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 3.
24. Platelet reactivity in depressed patients treated with paroxetine: preliminary findings / D. L. Musselman [et al.] //Arch. Gen. Psychiatry, 2000; 57: 875-882.
25. Poststroke depression: an 18-month follow-up/ A. Berg [et al.] // Stroke, 2003; 34: 138-143.
26. Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology, and treatment/ D. L. Musselman [et al.] // Biol. Psychiatry, 2003; 54: 317-329.
27. Sheline Y. I., Gado M. H., Kraemer H. C. Untreated depression and hip-pocampal volume loss // Am. J. Psychiatry, 2003; 160:1516-1518.
28. Subjective memory complaint in relation to cognitive performance and depression: a longitudinal study of rural Chinese population/ S. J. Wang [et al.] // Am. J. Geriatr. Soc., 2000; 48: 295-299.
29. The prevalence and correlates of untreated serious mental illness/ R. C. Kessler [et al.] // HSR: Health Services Research, 2001; 36 (6, part 1): 987-1007.
30. Wayne D. C. Neuroplasticity in mood disorders // Dialogues in clinical neuroscience. Neuroplasticity, 2004; 6:199-216. Ш
№ 4 (55) — 2010 год
11
